Скарги __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження ___________________________________
_________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних,
рентгенологічних, інструментальних та інших) _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Діагноз _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувального закладу _________________
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується думка штатної військово-лікарської комісії.
Додаток 11
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Номенклатурний
номер _______________
Код _________________
СВІДОЦТВО
про хворобу N _____
"___" __________ 20___ року ВЛК _________________________________
_________________________________________________________________
за розпорядженням _______________________________________________
(вказати посадову особу, дату, номер документа)
___________________________________________________ провела огляд
1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________
_________________________________________________________________
2. Рік народження ____________, у Збройних Силах ________________
(місяць та рік)
3. Військове звання ___________ військова професія ______________
4. Військова частина ___________
5. Прийнятий (призваний) на військову службу ____________________
_________________________________________________________________
(вказати район, місто, область)
6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг.
Окружність грудей _________ см.
7. Скарги _______________________________________________________
8. Короткий анамнез _____________________________________________
(вказати, коли виникло захворювання;
_________________________________________________________________
за яких обставин одержано травму, поранення, контузію, каліцтво;
наявність або відсутність довідки командира
_________________________________________________________________
військової частини про обставини одержання
травми, поранення, контузії,
_________________________________________________________________
каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання
службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати,
лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за
станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо).
9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________
(вказати військовий (цивільний)
_________________________________________________________________
лікувальний заклад та термін лікування в ньому)
10. Дані об'єктивного дослідження _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних,
лабораторних, інструментальних та інших) _________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання,
поранення, контузії, каліцтва ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за
військовою спеціальністю тощо.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб ______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне
закреслити) ______________________________________________________
(вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид
транспорту та порядок проїзду)
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Місцезнаходження комісії ________________________________________
Постанова штатної ВЛК ___________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу N _________
_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
рік народження, військова частина)
________________________________________________________________
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Примітки:
1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.
2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).
3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК, поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша.
Додаток 12
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Місце для
фотокартки
КАРТКА
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ
____________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Рік народження ___________________________
3. Постійне місце проживання ____________________________________
(для військовослужбовців - адреса
і умовне найменування частини)
------------------------------------------------------------------
| | Медичний огляд |
| |------------------------------|
| |первинний|повторний|остаточний|
|---------------------------------+---------+---------+----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|1 |Скарги | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|2 |Перенесені захворювання і | | | |
| |травми | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|3 |Антропометричні дані: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |зріст | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |вага тіла | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |спірометрія | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |динамометрія: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |права кисть | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |ліва кисть | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |станова сила | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|4 |Дані хірургічного обстеження: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |загальний фізичний розвиток | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |шкіра і видимі слизові | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
| |лімфатичні вузли | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |сечостатева система | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |анус і пряма кишка | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. хірурга, | | | |
| |печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|5 |Дані обстеження внутрішніх | | | |
| |органів: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |ендокринна система | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |серце: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |межі | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |тони | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Функціональні проби | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Пульс | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Артеріальний тиск | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Органи дихання | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Органи травлення | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Печінка | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Селезінка | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Нирки | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |терапевта, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|6 |Дані обстеження нервової | | | |
| |системи: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |черепні нерви | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |рухова сфера | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |рефлекси | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |чуттєвість | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |вегетативна нервова система | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |невропатолога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|7 |Дані обстеження психічного | | | |
| |стану | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Свідомість | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Увага | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Пам'ять | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Мислення | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Інтелект | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Емоційно-вольова сфера | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |психіатра, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|8 |Дані обстеження органу зору: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |кольоровідчуття (за Рабкіним) | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |гострота зору|праве око | | | |
| |без корекції |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |гострота зору|праве око | | | |
| |з корекцією |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |рефракція |праве око | | | |
| |скіаскопічна |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Бінокулярний зір | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Найближча |праве око | | | |
| |точка |----------------+---------+---------+----------|
| |ясного зору |ліве око | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Слізні шляхи | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Повіки і кон'юнктива | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Положення і рухомість очних | | | |
| |яблук | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Зіниці і їх реакція | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Оптичні |праве око | | | |
| |середовища |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Очне дно |праве око | | | |
| | |----------------+---------+---------+----------|
| | |ліве око | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |офтальмолога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|9 |Дані обстеження ЛОР-органів | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Мова | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Носове |справа | | | |
| |дихання |----------------+---------+---------+----------|
| | |зліва | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Нюх |справа | | | |
| | |----------------+---------+---------+----------|
| | |зліва | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Гострота |справа | | | |
| |слуху |----------------+---------+---------+----------|
| |(шепітна |зліва | | | |
| |мова) | | | | |
| |-------------+----------------+---------+---------+----------|
| |Барофункція |справа | | | |
| |вуха |----------------+---------+---------+----------|
| | |зліва | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Функція вестибулярного апарату| | | |
| |(подвійний дослід | | | |
| |з обертанням) | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |отоларинголога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|10|Дані обстеження зубів і | | | |
| |ротової порожнини: | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |прикус | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |слизова порожнини рота | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |зуби | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |ясна | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |стоматолога, печатка | | | |
|--+------------------------------+---------+---------+----------|
|11|Дані дерматовенерологічного | | | |
| |обстеження | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Діагноз | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Висновок | | | |
| |------------------------------+---------+---------+----------|
| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |
| |дерматовенеролога, печатка | | | |
------------------------------------------------------------------
4. Постанова ВЛК
а) Первинний медичний огляд ВЛК при _____________________________
___________________________"_____"_____________________20___ року
_________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат)
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
_______________________________________ до вступу
(вказати, придатний чи непридатний)
_________________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)
Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________
М.П.
б) Повторний медичний огляд ВЛК при _____________________________
_________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат
республіки, міста, області)
___________________________"_____"_____________________20___ року
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
__________________________________ до вступу ____________________
(вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)
Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________
М.П.
в) Остаточний медичний огляд ВЛК ________________________________
_________________________________________________________________
(назва ВВНЗ)
___________________________"_____"_____________________20___ року
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
________________________________ до вступу у ____________________
(вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)
Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________
М.П.
5. Для запису даних рентгенологічного, лабораторного та інших
досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Додаток 13
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Місце для фотокартки
(фото 3х4 см
без головного убору)
Фотокартка скріплюється
гербовою печаткою
закладу охорони здоров'я
_________________________________________________________________
(вказати заклад охорони здоров'я)
КАРТКА
обстеження та медичного огляду
_________________________________________________________________
(указати категорію особи, що оглядається, та мету медичного огляду)
1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________
2. Дата народження __________________________________________
3. Військове звання _________________________________________
4. Військова частина ________________________________________
5. Військова служба у Збройних Силах ________________________
6. Відомості про підвищену чутливість (неперенесення) до
хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування тощо
_________________________________________________________________
7. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу
хронічних захворювань ___________________________________________
8. Відомості про перебування на обліку (заповнюється щодо
кандидатів на військову службу за контрактом з числа
військовозобов'язаних):
------------------------------------------------------------------
|Найменування диспансеру| Відмітка про облік, штамп медичного |
| | закладу |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Психоневрологічний | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Наркологічний | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Протитуберкульозний | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Дерматовенерологічний | |
------------------------------------------------------------------
9. Результати додаткових методів обстеження
------------------------------------------------------------------
| Назва дослідження | Дата | Результат |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Загальний аналіз крові | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Група крові та резус-фактор | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Біохімічний аналіз крові: | | |
|вміст глюкози | | |
|вміст білірубіну | | |
|вміст АЛТ | | |
|вміст загального білка | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Серологічний аналіз крові на: | | |
|ВІЛ | | |
|антиген до вірусу гепатиту В (НВs Ag) | | |
|антитіла до вірусу гепатиту С (antiHCV) | | |
|реакція мікропреципітації з кардіо- | | |
|ліпіновим антигеном (RW) | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Загальний аналіз сечі | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Флюорографія органів грудної клітки | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|ЕКГ | | |
|-------------------------------------------+-------+------------|
|Інші дослідження | | |
------------------------------------------------------------------
Місце для вклеювання направлення командира військової частини
(військового комісара), характеристик, інших медичних та
додаткових матеріалів, додаткових методів обстеження тощо.
10. Результати медичного обстеження спеціалістами:
------------------------------------------------------------------
| | Дата | Діагноз | Підпис лікаря |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
| 0 | | | |
|Зріст/вага/t тіла | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Терапевт | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Хірург | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Невропатолог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Офтальмолог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|ЛОР | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Дерматовенеролог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Психіатр | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Стоматолог | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Гінеколог | | | |
|(при огляді жінок) | | | |
|---------------------------+--------+----------+----------------|
|Інші лікарі-спеціалісти | | | |
------------------------------------------------------------------
11. Інформація щодо стану мого здоров'я надана мною в повному
обсязі. Попереджений про надання неповної та недостовірної
інформації.
Підпис обстежуваного _________________________.
12. Діагноз та постанова ВЛК: _______________________________
_________________________________________________________________
На підставі статті _______ графи______ Розкладу хвороб,
Таблиці додаткових вимог _________________________________________
(вказати постанову ВЛК)
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
"____" _____________ 20___ року
Додаток 14
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Кутовий штамп
військової частини
(закладу)
Начальнику (командиру)
____________________________
(вказати військовий
лікувальний заклад,
військову частину)
ЗРАЗОК
НАПРАВЛЕННЯ
на медичний огляд військово-лікарською комісією з метою _________
_________________________________________________________________
(вказати мету медичного огляду)
----------------------------------------------------------------------
| N |Військове|Прізвище,| Дата |Місяць і | Яким |Попередній|
|з/п| звання | ім'я, |народження| рік | військовим | діагноз |
| | | по | |прийняття|комісаріатом| |
| | |батькові | |(призову)| прийнятий | |
| | | | | на |(призваний) | |
| | | | |військову|на військову| |
| | | | | службу | службу | |
|---+---------+---------+----------+---------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
----------------------------------------------------------------------
Командир військової частини _______________
_________________________________________________________________
(вказати номер військової частини) (військове звання,
підпис, прізвище та ініціали посадової особи)
М.П.
Додаток 15
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
Штамп лікувального
закладу
(військово-лікарської
комісії)
ДОВІДКА
про вагітність
Видана __________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________
(рік народження, військова частина)
в тому, що вона пройшла медичний огляд у військово-лікарській
комісії __________________________________________________________
(назва комісії і закладу)
_________________________________________________________________
(рік, місяць, дата огляду)
Діагноз: вагітність _____________________________________________
(прописом вказується строк вагітності)
Має право на відпустку у зв'язку з вагітністю з
"___"_________ 20 ____ року.
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Додаток 16
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України
КНИГА
протоколів засідань ВЛК (ЛЛК)
_____________________________________
(назва комісії)
-----------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Прізвище, | Ким |Діагноз. |Постанова|Постанова|
|з/п|засідання| ім'я, по | направлений |Причинний| ВЛК | штатної |
| | ВЛК | батькові, | на ВЛК | зв'язок | |ВЛК, дата|
| | | рік | (N і дата | | | |
| | |народження,|направлення),| | | |
| | | військове | N історії | | | |
| | | звання, | хвороби, | | | |
| | | військова | відділення | | | |
| | | частина, | | | | |
