• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

Міністерство оборони України  | Наказ, Протокол, Свідоцтво, Акт, Картка, Висновок, Форма типового документа, Розклад, Перелік, Положення від 14.08.2008 № 402
Редакції
Реквізити
  • Видавник: Міністерство оборони України
  • Тип: Наказ, Протокол, Свідоцтво, Акт, Картка, Висновок, Форма типового документа, Розклад, Перелік, Положення
  • Дата: 14.08.2008
  • Номер: 402
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство оборони України
  • Тип: Наказ, Протокол, Свідоцтво, Акт, Картка, Висновок, Форма типового документа, Розклад, Перелік, Положення
  • Дата: 14.08.2008
  • Номер: 402
  • Статус: Документ діє
Редакції
Документ підготовлено в системі iplex
2. Повсякденне медичне майно
Медикаменти (на 50 оглянутих протягом дня) - розчини: дикаїну 0,25 % - 2,0, фурациліну 1:1000 - 1000,0, гоматропіну 1 % - 2,0 (або 0,5 % - 2,0 або платифіліну 2 % - 2,0), атропіну 1:5000 - 5,0, атропіну 1 % - 2,0, флюоресцину 2 % - 2,0 (або коларголу 3 % - 2,0); пілокарпіну 1 % (або езеріну 0,2 % - 2,0); арміну 1:20000 - 2,0, риванолу 1:1000 - 1000,0, аміаку 10 % - 50,0, йоду 5 % - 10,0, спирту етилового медичного - 50,0, водного розчину брильянтової зеленки 1 % - 10,0.
Вата гігроскопічна, серветки стерильні малі у пакетах, рукавиці гумові, вазелін медичний, лейкопластир.
Стандартні розчини для досліджень:
а) нюху - розчин оцтової кислоти 0,5 %, чистий винний спирт - 5,0;
б) смаку - розчин цукру 4 %, 10 % та 40 % - по 5,0; кухонної солі 2,4 %, 5 % і 10 % - по 5,0; лимонної кислоти 0,01 %, 0,02 % і 0,03 % - по 5,0; хініну сульфату 0,00002 %, 0,00003 % - по 5,0.
3. Господарське майно
Халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило - за кількістю лікарських кабінетів; тарілки фарфорові - 4 шт., таз емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні - 6 шт., столи, стільці, вішалки для одягу, халатів, шафи для зберігання інструментів та медикаментів, указка, термометри кімнатні за кількістю кабінетів.
 
Додаток 7
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Кутовий штамп
ТЦК та СП
(реєструється за порядковим номером
у журналі реєстрації призовників, які
прибули для проходження медичного огляду) 
ВИСНОВОК ЛІКАРЯ _____________________________
                                      (спеціальність лікаря)
Призовник __________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові)
______________________________________________________________, 19__ року народження
Скарги _____________________________________________________________________________
Анамнез ________________________________ (обов'язково вказується, у якому лікувальному закладі лікувався або перебував під наглядом, дата та терміни лікування, з приводу чого лікувався у зазначені терміни, коли виникло захворювання, перебіг основного захворювання за останні три роки)
Дані об'єктивного дослідження (місцевий статус) _________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (обов'язково вказується, у якому лікувальному закладі проводилось дослідження, його номер за обліковими книгами, дата проведення)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025): ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Висновок лікаря про придатність до військової служби
На підставі статті(тей) ________________ графи I Розкладу хвороб визнаний (придатним, непридатним) до військової служби.
Придатний за графами ТДВ
 
     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10     11
                                   (непотрібне закреслити) 
Лікар _______________________________________________________________________________
                                                                    (підпис, ім'я та прізвище, особиста печатка лікаря) 
"___" ____________ 20__ року.
Лікар, член районної комісії з питань направлення для проходження базової військової служби ___________________________________________________
                                             (підпис, ім'я та прізвище, печатка ТЦК та СП) 
Пояснення до заповнення висновку лікаря
Висновок лікаря заповнюється чітким розбірливим почерком. Не допускається застосування скорочень та відображення назв хвороб, не передбачених Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям, 10-го перегляду.
Дані об'єктивного обстеження, місцевого статусу, результати спеціальних досліджень розкриваються в повному обсязі з обов'язковим відображенням назви лікувального закладу, де проводилось дослідження, дати проведення дослідження, номера за журналом обліку.
Якщо об'єктивний статус та результати спеціальних досліджень повною мірою відображені у витягу з історії хвороби або акті обстеження, то дані у висновку лікаря відображаються в стислій формі з посиланням на відповідний витяг з історії хвороби або акт обстеження стану здоров'я з обов'язковим зазначенням лікувального закладу, дати обстеження, номера історії хвороби або номера за журналом обліку амбулаторного хворого.
Діагноз відображається повністю. При цьому обов'язково вказуються дати отримання травм, перенесених гострих станів, хвороб, ступені функціональних порушень органів та систем. Не допускається подвійне трактування ступенів та стадій процесу (наприклад: 1 - 2 стадії). Вказується конкретна стадія або ступінь, площа ураження.
Після підпису висновку лікар обов'язково розбірливо вказує своє прізвище та ініціали, ставить свою особисту печатку лікаря, дату огляду та реєструє останній у журналі реєстрації призовників. Якщо висновок заповнюється на підставі отриманих медичних документів, без огляду призовника (наприклад - на інваліда), також проводиться реєстрація в журналі, але ставиться відмітка "без призовника, за наданими документами".
У разі коли для відображення даних у висновку лікаря недостатньо місця, вони відображаються на додатковому аркуші, який додається до висновку.
( додаток 7 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства оборони України від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
  
Додаток 8
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
КАРТКА
медичного огляду призовника
___________________________" ___" ____________ 20__ року
(республіки, області, міста)
Призовник _________________________________________________________________________
___/___/______ року народження, _______________________________________________________________
         (назва РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)), ТЦК та СП) 
Зріст _____ см, вага ______ кг, пульс _____ в 1 хв., АТ _________ мм рт. ст. 
N п/п  Лікарі  Висновок лікаря  Підпис  Прізвище лікаря 
Рентгенолог  Флюорограмма № ______
від ____________ 
     
Терапевт           
Офтальмолог           
Психіатр           
Невропатолог           
Стоматолог           
Отоларинголог           
Дерматолог           
Хірург           
Висновок голови медичної комісії про придатність до військової служби та призначення:
На підставі статті _____________ графи I Розкладу хвороб Положення
_______________________________________________ до військової служби.
ТДВ     1,     2,     3,     4,     5,     6,     7,     8,     9,     10,     11
(непотрібне закреслити)
Голова комісії _______________________________________________________________________
                                                                                    (підпис, ім'я та прізвище) 
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства оборони України від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
 
Додаток 9
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Кутовий штамп районного
ТЦК та СП 
Довідка
районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки
Призовник ___________________________________________________________________________
            (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону))
___/___/______ року народження, "___" _______________ 20__ року пройшов медичний огляд на ________________________________ районного призовного пункту (дільниці) ____________________ районного (міського) ТЦК та СП ____________________________ області.
Встановлений діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Рішення районної призовної комісії від "___" ____________ 20__ року.
На підставі статті _________ графи I Розкладу хвороб
___________________________________________________________________________________
                                                                                     (вказати рішення комісії) 
Придатний за графами ТДВ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                                                                         (непотрібне закреслити) 
Керівник ТЦК та СП __________________________________________________________________
                                                                                      (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
Лікар, член районної комісії з питань направлення для проходження базової військової служби __________________________________________________
            (назва району, підпис, ім'я та прізвище) 
М. П.
Місцезнаходження ТЦК та СП ______________________________________________
Відмітка про ознайомлення з постановою ВЛК __________________________________________
                                                                                                                (підпис, ім'я та прізвище оглянутого, дата ознайомлення)
Примітка. Номер довідки відповідає порядковому номеру у книзі протоколів призовної комісії. 
( додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 18.08.2023 р. № 490, від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
 
Додаток 10
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Кутовий штамп
цивільного (військового)
лікувально-профілактичного закладу 
АКТ
дослідження стану здоров'я
____________________________________________________________________________________
                                            (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження (у форматі "дата/місяць/рік"), РНОКПП)
перебував за направленням ТЦК та СП, начальника центру рекрутингу (ВЛК)
___________________________________________________________________________________
                                                                     (найменування ТЦК та СП, ВЛК)
від "___" ____________ 20__ року № _____ на стаціонарному, амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні у
___________________________________________________________________________________
                                                     (найменування закладу охорони здоров'я (установи))
____________________________ з ____________ по ____________ 20__ р.
Скарги _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та інших)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувального закладу
___________________________________________________________________________________
                                                                                   (підпис, прізвище, ініціали) 
М. П.
При обстеженні у закладі охорони здоров'я в системі Міністерства оборони України вказується думка штатної військово-лікарської комісії. 
( додаток 10 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства оборони України від 18.08.2023 р. № 490, від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
 
Додаток 11
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Номенклатурний номер ______
Код ________ 
Свідоцтво про хворобу № _____
"___" __________ 20___ року ВЛК _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
за розпорядженням __________________________________________________________________
                                                                                        (вказати посадову особу, дату, номер документа)
_______________________________________________________________________ провела огляд
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)) _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Дата народження (у форматі "число/місяць/рік") _____________, у Збройних Силах ______________________________________
                                                                                                                                                           (місяць та рік) 
3. Військове звання ______________________ військова професія ___________________________
4. Військова частина _____________________
5. Прийнятий (призваний) на військову службу ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                              (вказати район, місто, область) 
6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг. Окружність грудей _________ см.
7. Скарги ___________________________________________________________________________
8. Короткий анамнез _________________________________________________________________
                                                                   (вказати, коли виникло захворювання; за яких обставин одержано травму,
____________________________________________________________________________________
                                         поранення, контузію, каліцтво; наявність або відсутність довідки командира
____________________________________________________________________________________
                                         військової частини про обставини одержання травми, поранення, контузії,
____________________________________________________________________________________
каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо).
9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________________________________
                                                                                                                         (вказати військовий (цивільний)
___________________________________________________________________________________
                                                                   лікувальний заклад та термін лікування в ньому) 
10. Дані об'єктивного дослідження _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю тощо.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                 (вказати постанову комісії) 
14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити)
____________________________________________________________________________________
                             (вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид транспорту та порядок проїзду) 
Голова ВЛК _________________________________________________________________________
                                                                                 (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
М. П.
Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
                                                                                  (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
Місцезнаходження комісії: ____________________________________________________________ 
Постанова штатної ВЛК ______________________________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу № _________
____________________________________________________________________________________
                                    (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, військова частина) 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Голова ВЛК _________________________________________________________________________
                                                                                 (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
М. П.
Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
                                                                                 (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
Примітки:
1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.
2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).
3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК, поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці I аркуша. 
( додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства оборони України від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
 
Додаток 12
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Місце
для
фотокартки 
КАРТКА
медичного огляду кандидата на навчання у ВВНЗ
______________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)) ___________________________________________________________
                                                                                                        (для військовослужбовців - військове звання) 
2. Дата народження (у форматі "число/місяць/рік") ___________________________
3. Постійне місце проживання __________________________________________________________
                                                                                   (для військовослужбовців - адреса і умовне найменування частини) 
   Медичний огляд (включаючи код, згідно з чинним НК 026) 
первинний  повторний  остаточний 
Скарги           
Перенесені захворювання і травми          
Антропометричні дані:           
зріст          
вага тіла          
спірометрія          
динамометрія:           
права кисть          
ліва кисть          
станова сила          
Дані хірургічного обстеження:          
загальний фізичний розвиток          
шкіра і видимі слизові           
лімфатичні вузли          
сечостатева система          
анус і пряма кишка          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. хірурга, печатка           
Дані обстеження внутрішніх органів:          
ендокринна система          
серце:          
межі          
тони          
Функціональні проби          
Пульс          
Артеріальний тиск          
Органи дихання          
Органи травлення          
Печінка          
Селезінка          
Нирки          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. терапевта, печатка          
Дані обстеження нервової системи:          
черепні нерви          
рухова сфера          
рефлекси          
чуттєвість          
вегетативна нервова система          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. невропатолога, печатка          
Дані обстеження психічного стану          
Свідомість           
Увага          
Пам'ять          
Мислення          
Інтелект          
Емоційно-вольова сфера          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. психіатра, печатка          
Дані обстеження органу зору:          
кольоровідчуття (за Рабкіним)          
гострота зору без корекції  праве око          
ліве око          
гострота зору з корекцією  праве око          
ліве око          
рефракція скіаскопічна  праве око          
ліве око          
Бінокулярний зір          
Найближча точка ясного зору  праве око          
ліве око          
Слізні шляхи          
Повіки і кон'юнктива          
Положення і рухомість очних яблук          
Зіниці і їх реакція          
Оптичні середовища  праве око          
ліве око          
Очне дно  праве око          
ліве око          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. офтальмолога, печатка          
Дані обстеження ЛОР-органів          
Мова          
Носове дихання  справа           
зліва          
Нюх  справа           
зліва          
Гострота слуху
(шепітна мова) 
справа           
зліва          
Барофункція вуха  справа           
зліва          
Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням)          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. отоларинголога, печатка          
10  Дані обстеження зубів і ротової порожнини:          
прикус          
слизова порожнини рота          
зуби          
ясна          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. стоматолога, печатка          
11  Дані дерматовенерологічного обстеження          
Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)          
Висновок          
Дата, підпис, П. І. Б. дерматовенеролога, печатка          
4. Постанова ВЛК
а) Первинний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________
_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року
____________________________________________________________________________________
                                                                     (військова частина, ТЦК та СП) 
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
_______________________________________ до вступу
                (вказати, придатний чи непридатний)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                                                 (назва ВВНЗ, факультету) 
Голова комісії _______________________________________________________________________
Секретар ___________________________________________________________________________
М. П.
б) Повторний медичний огляд ВЛК при _________________________________________________
_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року
                (військова частина, ТЦК та СП республіки, міста, області) 
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
_______________________________ до вступу ____________________________________________
        (вказати, придатний чи непридатний)                                                                   (назва ВВНЗ, факультету) 
Голова комісії _______________________________________________________________________
Секретар ___________________________________________________________________________
М.П.
в) Остаточний медичний огляд ВЛК ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                                (назва ВВНЗ) 
_________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року
На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог
________________________________ до вступу у _________________________________________
         (вказати, придатний чи непридатний)                                                               (назва ВВНЗ, факультету) 
Голова комісії _______________________________________________________________________
Секретар ___________________________________________________________________________
М. П.
5. Для запису даних рентгенологічного, лабораторного та інших досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
( додаток 12 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства оборони України від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
 
Додаток 13
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Місце для фотокартки
(фото 3 х 4 см без головного убору)
Фотокартка скріплюється
гербовою печаткою закладу
охорони здоров'я 
__________________________________________________________________
(вказати заклад охорони здоров'я)
КАРТКА
обстеження та медичного огляду
__________________________________________________________________
(указати категорію особи, що оглядається, та мету медичного огляду)
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (серія (за наявності) та номер паспорта для осіб, які відмовились від РНОКПП (відповідно до закону)) ___________________________________________________________
2. Дата народження (у форматі "число/місяць/рік") ___________________________________________________________________
3. Військове звання ___________________________________________________________________
4. Військова частина __________________________________________________________________
5. Військова служба у Збройних Силах ___________________________________________________
6. Відомості про підвищену чутливість (неперенесення) до хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування тощо ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу хронічних захворювань
___________________________________________________________________________________
8. Виключено
8. Результати додаткових методів обстеження
Назва дослідження  Дата   Результат (включаючи код, згідно з НК 026) 
Загальний аналіз крові       
Група крові та резус-фактор       
Біохімічний аналіз крові:
вміст глюкози
вміст білірубіну
вміст АЛТ
вміст загального білка 
     
Серологічний аналіз крові на:
ВІЛ
антиген до вірусу гепатиту B (HBs Ag)
антитіла до вірусу гепатиту C (antiHCV)
реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (RW) 
     
Загальний аналіз сечі       
Флюорографія органів грудної клітки       
ЕКГ       
Інші дослідження       
Місце для вклеювання направлення командира військової частини (керівника ТЦК та СП, начальника центру рекрутингу Збройних Сил України), характеристик, інших медичних та додаткових матеріалів, додаткових методів обстеження тощо.
9. Результати медичного обстеження спеціалістами:
   Дата  Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025)   Підпис лікаря 
Зріст/вага/t° тіла          
Терапевт           
Хірург           
Невропатолог           
Офтальмолог           
ЛОР          
Дерматовенеролог          
Психіатр          
Стоматолог          
Гінеколог
(при огляді жінок) 
        
Інші лікарі-спеціалісти          
10. Інформація щодо стану мого здоров'я надана мною в повному обсязі. Попереджений про надання неповної та недостовірної інформації.
Підпис обстежуваного _________________________.
11. Діагноз (включаючи код, згідно чинного НК 025) та постанова ВЛК:
___________________________________________________________________________________
На підставі статті _______ графи ______ Розкладу хвороб, Таблиці додаткових вимог
____________________________________________________________________________________
                                                                                     (вказати постанову ВЛК) 
Голова ВЛК _________________________________________________________________________
                                                                                 (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
Члени ВЛК _________________________________________________________________________
                                                                                 (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
М. П.
Секретар ВЛК _______________________________________________________________________
                                                                                    (військове звання, підпис, ім'я та прізвище) 
"___" ____________ 20__ року 
( додаток 13 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства оборони України від 12.08.2014 р. № 524, від 18.08.2023 р. № 490, від 27.04.2024 р. № 262, від 14.10.2024 р. № 686 )
 
Додаток 14
до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України 
Кутовий штамп
військової частини
(закладу) 
Начальнику (командиру) __________________________________
                                    (вказати військовий лікувальний заклад, військову частину) 
ЗРАЗОК
НАПРАВЛЕННЯ
на медичний огляд військово-лікарською комісією з метою