Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

У кожному випадку гіпертонічної хвороби проводиться диференційна діагностика із симптоматичними гіпертензіями. Медичний огляд ВЛК особам із симптоматичною АГ проводиться також за основним захворюванням.

3. Стаття 40: наявність IXC повинна бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами дослідження (обов'язкові: ЕКГ у спокої та з навантажувальними пробами, ЕХО-КГ, визначення ліпідного спектра; додаткові - холтерівське моніторування ЕКГ, навантажувальні тести з ЕХО-КГ контролем, коронароангіографія тощо).

Визначення стадії СН та важкості, стійкості порушень серцевого ритму та провідності викладено в статті 38.

1) до пункту "а" належать захворювання серця і судин:

стенокардія напруги III - IV функціональних класів;

аневризма серця, великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда незалежно від стадії СН або порушень ритму та провідності;

поєднання стенокардії напруги ФК II із СН IIА стадії та вище;

стани після аортокоронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності стенокардії II ФК та вище або СН IIА стадії та вище;

стани після імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з'єднання тощо) за наявності рецидивуючих порушень ритму та провідності або СН вище за IIА стадію;

раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності;

шлуночкові тахікардії (три чи більше послідовних шлуночкових комплексів з частотою більше ніж 100 за хв);

стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла (постійна, стійка синусова брадикардія із ЧСС <50/хв та/або відсутність зростання ЧСС понад 90/хв під час фізичних навантажень, паузи ритму >3 с в активний період доби внаслідок СА-блокади/зупинки синусового вузла, постійні або інтермітивні симптомні періоди вислизаючих ритмів, синдром брадитахікардії), які супроводжувались синкопальним станом;

синоаурикулярна або AV-блокада III ступеня;

стійка, резистентна до лікування синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня, яка супроводжується паузами тривалістю понад 2,5 - 3 секунд, що вважається загрозливим щодо виникнення нападів Морганьї - Адамса - Стокса, СН IIА та вище або синкопальними станами;

трьохпучкова блокада серця;

синдром Фредеріка;

набутий синдром подовженого інтервалу Q-T із синкопальними станами;

будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувались синдромом Морганьї - Адамса - Стокса;

абзац шістнадцятий підпункту 1 пункту 2 розділу IX виключено

безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 Вт.

2) до пункту "б" належать:

стенокардія напруги II функціонального класу;

вазоспастична стенокардія;

надшлуночкові тахікардії;

фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі;

стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, який не супроводжувався синкопальним станом (крім зупинки синусового вузла);

набутий синдром подовженого інтервалу Q-T без синкопальних станів;

стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій;

безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 - 100 Вт;

дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що супроводжується порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю або стенокардією;

стійка шлуночкова екстрасистолія: часта (більше 40/год), алоритмія, поліморфна, парна або рання;

парасистолія;

двопучкові блокади серця, стійкі, за наявності QRS ? 0,12 секунд;

безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу;

блокада ніжок пучка Гіса, в поєднанні з AV-блокадами і клінічною симптоматикою;

фібриляція або тріпотіння передсердь постійні.

3) до пункту "в" належить:

стенокардія напруги I функціонального класу;

безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні 125 Вт і більше;

дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що не супроводжується серцевою недостатністю I стадії або стенокардією I ФК;

стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій без серцевої недостатності;

безсимптомна синоаурикулярна або AV-блокада I ступеня;

повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності або в поєднанні з AV-блокадою I ступеня за відсутності клінічної симптоматики;

стійка міграція надшлуночкового водія ритму;

двопучкові блокади серця неповні або минучі;

вислизаючі комплекси та ритми;

екстрасистолія: передсердна, атріовентрикулярна, поодинока шлуночкова (до 40 ектопічних комплексів за одну годину).

Функціональні класи стабільної стенокардії визначаються вираженістю симптомів та підтверджуються за допомогою навантажувальних проб.

Характеристика функціональних класів:

I функціональний клас - звичайна діяльність не спричиняє стенокардії. Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 125 Вт та більше;

II функціональний клас - незначне обмеження звичної діяльності. Стенокардія виникає під час ходьби або швидкого підйому сходами, під час ходьби вгору або навантаження після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декількох годин після пробудження. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 75 - 100 Вт;

III функціональний клас - значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 1 - 2 кварталів (100 - 200 метрів) по рівній поверхні або при підйомі на один поверх сходами з нормальною швидкістю за нормальних умов. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 50 - 75 Вт;

IV функціональний клас - неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою. Не часті напади стенокардії у стані спокою не є обов'язковою підставою для віднесення хворого до IV функціонального класу. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 25 Вт та нижче.

4. Стаття 41:

1) до пункту "а" належать:

стійкі виражені випадіння функції нервової системи, що виникли внаслідок гострого порушення мозкового або спінального кровообігу, а також при дисциркуляторній енцефалопатії III стадії (плегії або парези гемі-, моно-, тетра-, пара-), синдром паркінсонізму, бульбарний та псевдобульбарний синдроми з порушенням акту ковтання, виражена атаксія, моторна, сенсорна або змішані форми афазії, агнозія, апраксія, геміанопсія, виражений психорганічний синдром внаслідок судинного ураження головного мозку, порушення функції тазових органів);

часті епілептичні напади (4 та більше разів на рік) внаслідок судинного ураження головного мозку;

ураження черепно-мозкових нервів зі значним порушенням функції внаслідок судинного ураження головного мозку;

наявність множинних артеріальних аневризм, артеріовенозних мальформацій судин головного та спинного мозку, кавернозних ангіом, ускладнених гострим порушенням мозкового або спінального кровообігу, що не підлягають оперативному лікуванню (мікрохірургічному, рентгенендоваскулярному тощо) або при письмовій відмові хворого від оперативного лікування;

2) до пункту "б" належать:

помірно виражені випадіння функції нервової системи внаслідок гострого порушення мозкового або спінального кровообігу, а також при дисциркуляторній енцефалопатії II стадії (пірамідна недостатність, помірно виражені дискоординаторні розлади, чітка анізорефлексія, помірно виражені емоційно-вольові порушення, помірне когнітивне зниження, церебрастенічний синдром, помірно виражені розлади чутливості);

часті (два рази на рік і більше) транзиторні ішемічні атаки, що підтверджуються медичними документами, у тому числі і стаціонарним лікуванням;

наявність артеріальних аневризм, артеріовенозних мальформацій судин головного та спинного мозку, кавернозних ангіом без порушення мозкового або спінального кровообігу при можливості їх оперативного лікування;

нечасті епілептичні напади (менше 4 разів на рік) внаслідок судинного ураження головного мозку;

3) до пункту "в" належать:

незначно виражені порушення функції нервової системи, що виникли на фоні дисциркуляторної енцефалопатії I стадії (розсіяна дрібновогнищева симптоматика, незначно виражені дискоординаторні розлади, псевдоневрастенічний синдром);

нечасті (не більше 1 разу на рік) транзиторні ішемічні атаки, що підтверджуються медичними документами, у тому числі і стаціонарним лікуванням, що супроводжуються нестійкими осередковими розладами з боку центральної нервової системи, які продовжуються не більше доби та проходять без порушень функцій нервової системи;

наслідки порушень спінального кровообігу у вигляді незначно виражених розладів чутливості.

Особи після перенесеного транзиторного ішемічного нападу, після проходження стаціонарного обстеження та лікування, при повному відновленні функцій центральної нервової системи - оглядаються за статтею 44.

Під час оцінювання придатності до військової служби осіб, оперованих з приводу аневризми судин головного мозку, інших судинних уражень головного та спинного мозку, ураховується радикальність операції, її ефективність, динаміка відновлення функцій. За наслідками оперативного втручання особи, відповідно до граф I, II, III, оглядаються за пунктами "а", "б" цієї статті".

5. Стаття 42: за наявності показань громадянам та військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування. При незадовільних результатах лікування або відмові від нього придатність до військової служби визначається залежно від вираженості патологічного процесу.

1) до пункту "а" належать:

артеріальні та артеріовенозні аневризми (аневризматичне розширення) магістральних та периферичних судин незалежно від ступеня порушення кровообігу;

оклюзія та стеноз більше 75 % загальної та внутрішньої сонної артерії, а також хребцеві артерії, що підтверджено об'єктивними методами дослідження;

стеноз загальної та внутрішньої сонної артерії, а також хребцеві артерії, відносно здорової ділянки артерії з наявністю гіпоехогенної нестабільної бляшки, виразкоутворення атеросклеротичної бляшки, наявністю в анамнезі транзиторних ішемічних атак або гострих порушень мозкового кровообігу;

облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт, тромбангіїт та аортоартеріїт з помірним та значним порушенням кровообігу кінцівок (тяжка переміжна кульгавість до 200 м, біль спокою та гангренозно-некротична стадія), що відповідає IIБ, III та IV стадіям ішемії нижніх кінцівок за модифікованою клінічною класифікацією Fontaine (Second European Consensus Document, 1991);

атеросклероз черевного відділу аорти з частковою або повною облітерацією просвіту її вісцеральних гілок, ниркових артерій, здухвинних артерій з різкими порушеннями функцій органів та дистального кровообігу;

посттромботична хвороба нижньої, верхньої порожнистої та ворітної вени незалежно від ступеня порушення кровообігу;

посттромботична і варикозна хвороба нижніх кінцівок, індуративно-виразкова форма з хронічною венозною недостатністю C4, C5, C6 (згідно з Міжнародною клінічною класифікацією СЕАР від 2004 року з доповненнями F. Lurie та M. Passman 2020 року, а саме недостатність клапанів глибоких, підшкірних та комунікантних вен з наявністю постійного набряку, гіперпігментації, екземи та витончення шкіри, індурації, дерматиту, активних виразок та виразок, що загоїлись);

наявність імплантованого кава-фільтра;

лімфедема III, IV ступеня;

наслідки реконструктивних операцій на великих магістральних судинах (висхідна, грудна та черевна аорта, здухвинні (клубові) артерії, гілки дуги аорти, ворітна або порожниста вена) з приводу захворювань та поранень незалежно від ступеня порушення кровообігу;

втрата кінцівки внаслідок поранень та захворювань магістральних та периферичних судин;

наслідки реконструктивних операцій на периферичних судинах (стегнова, підколінна артерія та вена, задня та передня артерії гомілки та глибокі вени гомілки, пахвинна, плечова артерія та вена, променева та ліктьова артерія, глибокі вени передпліччя) за наявності значного та помірного порушення кровообігу і при прогресуючому перебігу захворювання;

множинні інтракраніальні атеросклеротичні стенози судин головного мозку з ознаками перенесених ішемічних інсультів (клінічно та нейровізуалізаційно - МРТ, СКТ, ЦАГ);

2) до пункту "б" належать:

стеноз 30 - 75 % загальної та внутрішньої сонної артерії, а також хребцеві артерії, відносно здорової ділянки артерії з наявністю гіперехогенної стабільної бляшки;

поранення та атеросклероз загальної та внутрішньої сонної артерії, а також хребцевих артерій, з незначним порушенням кровообігу;

облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, аортоартеріїт і атеросклероз судин нижніх кінцівок II та IIА стадії (переміжна кульгавість, яка виникає на відстані від 200 м до 1000 м) згідно з модифікованою клінічною класифікацією Fontaine (Second European Consensus Document, 1991), з незначним порушенням кровообігу;

посттромботична і варикозна хвороба нижніх кінцівок з ознаками венозної недостатності, з незначним порушенням кровообігу, що відповідають C2 - C3 (згідно з Міжнародною клінічною класифікацією СЕАР від 2004 року з доповненнями F. Lurie та M. Passman 2020 року, а саме набряклість стоп та гомілок, яка зникає повністю за час нічного відпочинку, свербіння, варикозно-розширені підшкірні вени);

лімфедема II ступеня;

варикозне розширення вен сім'яного канатика II - III стадії (розширення вен сім'яного канатика і яєчка видно неозброєним оком);

наслідки реконструктивних операцій на периферичних судинах з приводу поранень та захворювань (стегнова, підколінна артерія та вена, задня та передня артерії гомілки та глибокі вени гомілки, пахвинна, плечова артерія та вена, променева та ліктьова артерія, глибокі вени передпліччя, підшкірні вени нижніх кінцівок) за наявності незначного порушення кровообігу і без прогресуючого перебігу захворювання;

локальні (поодинокі) інтракраніальні атеросклеротичні стенози судин головного мозку без ознак перенесених ішемічних інсультів (клінічно та нейровізуалізаційно - МРТ, СКТ, ЦАГ) за неможливості хірургічного лікування або у разі письмової відмови пацієнта від хірургічного лікування;

3) до пункту "в" належать:

стеноз до 30 % загальної та внутрішньої сонної артерії, а також хребцеві артерії відносно здорової ділянки артерії з наявністю гіперехогенної стабільної бляшки;

поранення та атеросклероз загальної та внутрішньої сонної артерії, а також хребцеві артерії без порушення кровообігу;

облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, аортоартеріїт і атеросклероз судин нижніх кінцівок I стадія (безбольова форма або переміжна кульгавість, яка виникає на відстані більше 1000 м) згідно з модифікованою клінічною класифікацією Fontaine (Second European Consensus Document, 1991), без порушення кровообігу;

посттромботична і варикозна хвороба нижніх кінцівок без порушення кровообігу, що відповідають C0 - C1 (згідно з Міжнародною клінічною класифікацією СЕАР від 2004 року з доповненнями F. Lurie та M. Passman 2020 року, а саме телеангіоектазії та ретикулярні вени);

лімфедема I ступеня;

варикозне розширення вен сім'яного канатика I стадії (при пальпації в положенні лежачи та/або в положенні стоячи визначаються розширені вени, а також варикозне розширення вен виявляється тільки при проведенні інструментальних досліджень (доплерографія, УЗД));

наслідки реконструктивних операцій на периферичних судинах з приводу поранень та захворювань (стегнова, підколінна артерія та вена, задня та передня артерії гомілки та глибокі вени гомілки, пахвинна, плечова артерія та вена, променева та ліктьова артерія, глибокі вени передпліччя, підшкірні вени нижніх кінцівок) без порушення кровообігу і без прогресуючого перебігу захворювання.

Діагноз захворювань та наслідків пошкоджень судин повинен відображати стадію процесу та ступінь функціональних порушень. Постанова приймається після клінічного обстеження із застосуванням методів, що дають об'єктивні показники (ультразвукове дуплексне ангіосканування судин, реовазографія з нітрогліцериновою пробою, ангіо-, флебо-, лімфографією, МСКТ-ангіографією тощо).

Ультразвукове дуплексне ангіосканування судин має виконуватися з визначенням таких показників, як тип та швидкість кровотоку в артерії, вимірювання діаметру просвіту артерії при її стенозі, визначення кісточково-плечового індексу, визначення спроможності клапанного апарату глибоких та поверхневих вен з визначенням тривалості рефлюксу та ступеня реканалізації при тромбозі.

6. Стаття 43: за наявності показань призовникам та військовослужбовцям пропонується хірургічне або консервативне лікування. У разі незадовільних результатів лікування або відмови від нього огляд проводиться за пунктами "а", "б" або "в" - залежно від вираженості вторинної анемії, частоти загострень та стадії випадіння гемороїдальних вузлів. До частих загострень геморою належать випадки, коли оглянутий перебуває двічі-тричі на рік на стаціонарному лікуванні з довгими (один місяць і більше) строками госпіталізації з приводу кровотечі, тромбозу, запалення або випадіння гемороїдальних вузлів II - III ступенів, а також коли захворювання ускладнюється повторними кровотечами, що потребують стаціонарного лікування.

7. Стаття 44: передбачає стани після перенесених гострих запальних уражень серця (перикардит, міокардит, ендокардит, ревматизм), метаболічної кардіоміопатії, гострих форм ІХС (інфаркт, нестабільна стенокардія), гіпертонічних криз, тромбоемболії легеневої артерії, травм серця, операцій реваскуляризації, операцій на клапанному апараті серця, імплантації стимуляторів, кардіовертерів, хірургічного лікування аритмій, захворювань магістральних артерій або вен, стану після гострого порушення мозкового кровообігу за умови порушень функцій тимчасового характеру.

Громадяни, які направляються для проходження базової військової служби, приймаються на військову службу за контрактом, вступають до ВВНЗ, визнаються тимчасово непридатними.

Щодо військовослужбовців, які оглядаються за графами II - III Розкладу хвороб з приводу вищезазначених станів, направляються на реабілітаційне лікування, після завершення якого, за потреби, приймається постанова про потребу у відпустці для лікування у зв'язку з хворобою.

Військовослужбовцям, які оглядаються за графами II - III Розкладу хвороб, після загострення хронічної ІХС (тривалі напади стенокардії, минущі порушення серцевого ритму та провідності, минущі форми серцевої недостатності), гіпертонічної хвороби (стан після гіпертензивних кризів), проведення електроімпульсної терапії для лікування аритмій серця надається звільнення від виконання службових обов'язків.

1. Стаття 45:

1) до пункту "а" належать: озена; стенози гортані; парези і паралічі гортані зі значним порушенням функції голосоутворення та дихання; тяжка форма спастичної дисфонії. Діагноз встановлюється у закладах охорони здоров'я (установах) з використанням інструментальних методів обстеження.

Стенози гортані призводять до дихальної недостатності, гіпоксії і тяжкого стану пацієнтів. Парези і паралічі гортані та тяжка спастична дисфонія призводять до дихальної недостатності різного ступеня і значного порушення голосоутворення. Спастична дисфонія має ремітуючий перебіг, виникнення і тривалість фази погіршення не піддається надійному прогнозуванню. Тяжка спастична дисфонія практично не має тривалих періодів ремісії. Пацієнти зі стенозами, парезами та паралічами гортані, тяжкою спастичною дисфонією не можуть виконувати фізичні навантаження, існує ризик задухи.

2) до пункту "б" належать:

гнійні або поліпозні синусити, поліпози слизової оболонки носа з порушенням носового дихання, хронічні гнійні та поліпозні синусити без ускладнень, які протікають з частими (не менше двох разів на рік) загостреннями та втратою працездатності, а також гнійні синусити з хронічним декомпенсованим тонзилітом;

хронічні негнійні захворювання навколоносових пазух (катаральні, серозні, вазомоторні та інші негнійні форми синуситів) без ознак дистрофії тканин верхніх дихальних шляхів, без частих загострень, пов'язаних з втратою працездатності;

хронічний декомпенсований тонзиліт;

парези і паралічі гортані з помірним порушенням функції голосоутворення та дихання; середня форма спастичної дисфонії.

Діагноз встановлюється у закладах охорони здоров'я (установах) з використанням інструментальних методів обстеження.

Під час огляду військовослужбовців, які страждають на хронічний гнійний синусит, враховуються перебіг захворювання, частота загострення не менше двох разів на рік та безуспішність лікування в стаціонарних умовах.

Діагноз хронічного гнійного захворювання навколоносових пазух (придаткові пазухи носа) повинен бути підтверджений риноскопічними даними (гнійні виділення), даними ендоскопії порожнини носа, комп'ютерної томограми навколоносових пазух (ННП), рентгенографією пазух у двох проекціях, а для верхньощелепної пазухи, крім того, діагностичною пункцією.

Викривлення носової перетинки, за умови вільного носового дихання, залишкові явища після операції, не є перешкодою для навчання у ВВНЗ, як і пристінне потовщання слизової оболонки верхньощелепних пазух, зниження пневматизації на комп'ютерній томограмі або рентгенограмі, якщо під час діагностичної пункції не одержано патологічного вмісту та збережена прохідність верхньощелепної пазухи.

Під хронічним декомпенсованим тонзилітом слід розуміти одну із форм хронічного тонзиліту, яка характеризується частими загостреннями (2 - 3 рази на рік), втягненням у запальний процес білямигдаликової тканини, регіонарних лімфовузлів та наявністю патологічного вмісту у лакунах мигдаликів. При декомпенсованому тонзиліті пропонується хірургічне лікування.

Інші форми хронічного тонзиліту не дають підстав для застосування цієї статті, не перешкоджають проходженню військової служби, навчанню у ВВНЗ, військових ліцеях.

Стійкий характер порушення барофункції вуха визначається за даними повторних інструментальних досліджень. Найбільш достовірні дані одержуються після додаткового функціонального дослідження у барокамері (рекомпресійній камері). Порушення барофункції навколоносових пазух встановлюється на підставі скарг обстежуваного, стану носової порожнини, отоскопії, випробовування у барокамері на витривалість перепадів тиску з рентгенологічним дослідженням навколоносових пазух до та після випробування, даних медичної та службової характеристик.

4. Стаття 46. За цією статтею оглядаються особи із:

хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ);

бронхоектатичною хворобою;

інтерстиційними захворюваннями легень (ідіопатичний легеневий фіброз, підгострий та хронічний перебіг гіперсенситивного пневмоніту, легеневий альвеолярний протеїноз, гемосидероз, гістіоцитоз-Х тощо);

пневмоконіозами;

хворобами плеври (фіброторакс, плевральні злуки, бляшки тощо);

наслідками гострих захворювань легень із згадкою про фіброз;

синдромом альвеолярної гіповентиляції легень у хворих із ожирінням.

Ступінь придатності визначається за пунктами "а", "б" або "в" в залежності від ступеня порушень функції зовнішнього дихання (ФЗД). Ступінь порушення ФЗД та інші інструментальні показники для прийняття експертного рішення визначаються поза загостренням захворювання.

Оцінка функціонального стану апарату зовнішнього дихання проводиться поза загостренням захворювань за допомогою спірометрії.

Під час оцінки ФЗД у разі ХОЗЛ слід орієнтуватись передусім на показник ОФВ1. Також для цих захворювань характерне співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ менше 70 %. Діагноз ХОЗЛ (хронічного бронхіту чи емфіземи легень) для молодих людей віком до 30 років є винятком. У таких хворих перш за все при обстеженні необхідно виключити інші найчастіші причини хронічного кашлю: бронхіальну астму, гастроезофагеальний рефлюкс або захворювання верхніх дихальних шляхів тощо. Якщо все-таки в молодих людей буде наявний симптомокомплекс ХОЗЛ (клініко-функціональна картина незворотної бронхообструкції), обов'язковим є виключення вроджених його причин, таких як дефіцит альфа 1-антитрипсину, муковісцидоз чи вроджені вади розвитку легень.

При оцінці ФЗД при бронхоектатичній хворобі, інтерстиційних захворюваннях легень, пневмоконіозах, хворобах плеври, наслідках гострих захворювань легень із згадкою про фіброз, синдромі альвеолярної гіповентиляції легень слід орієнтуватись у першу чергу на показники ЖЕЛ, PaO2, SaO2.

3. Стаття 47: для бронхіальної астми характерна гіперреактивність бронхів, що проявляється рецидивними симптомами свистячого дихання, нападами ядухи, скутості в грудній клітці, кашлем, особливо вночі та вранці. При бронхіальній астмі бронхообструкція варіабельна, зменшується спонтанно або під впливом лікування. Діагноз бронхіальної астми, крім анамнезу та клінічної картини, повинен бути підтверджений дослідженням ФЗД з медикаментозними пробами (проба з бронхолітиком або провокаційна проба з бета-блокатором, фізичним навантаженням, гіпертонічним розчином NaCl).

Вірогідним інструментальним підтвердженням діагнозу вважається:

приріст після проби з бронхолітиком (або зменшення у разі провокаційної проби) показника ОФВ1 (?12 % та 200 мл) або пікової обсягової швидкості видиху (ПОШвид) (?20 % або 60 л/хв);

надмірні коливання легеневої функції між візитами ОФВ1 ?12 % та 200 мл або ПОШвид ?20 % або 60 л/хв;

приріст показника ОФВ1 ?12 % та 200 мл або ПОШвид ?20 % після курсу терапії ІГКС протягом 4 тижнів (в період поза респіраторної інфекції).

Метою лікування бронхіальної астми є досягнення за допомогою протиастматичної терапії контролю над симптомами захворювання. Після призначення стартової базисної терапії оцінка контролю над симптомами проводиться не раніше ніж через 2 - 3 місяці від початку лікування.

Недостатній контроль над бронхіальною астмою характеризується наявністю денних симптомів БА більше 2 разів на добу, нічними пробудженнями через напади ядухи, потреба у бета-агоністах короткої дії більше 2 разів на тиждень, обмеження активності через симптоми бронхіальної астми на тлі прийому базисної терапії.

У разі відсутності контролю чи частковому контролі над симптомами БА проводиться розширення терапії до тих пір поки не буде досягнуто повний контроль над симптомами (кроки 1 - 5 у схемі лікування БА).

Ступінь придатності осіб з бронхіальною астмою проводиться за пунктами "а", "б" та "в" в залежності від досягнення контролю над симптомами на тлі призначеної базисної терапії.

1) до пункту "а" належить персистуюча бронхіальна астма контроль над якою неможливо досягти на 4 - 5 кроці терапії (високі дози ІГКС в комбінації з бета-агоністами тривалої дії, холінолітиками тривалої дії).

Обов'язковим інструментальним підтвердженням відсутності контролю є збереження низьких показників ОФВ1 ?60 % та збереження гіперреактивності бронхів (приріст ОФВ1 ?12 % або 200 мл) при спірометрії.

Необхідно диференційовано підходити до хворих, які, крім БА, мають інші захворювання, що супроводжуються зниженням показника ОФВ1 (ХОЗЛ, ХСН, синдром альвеолярної гіповентиляції легень тощо).

Важливо проводити диференційну діагностику БА та ХОЗЛ, спираючись на наявну клінічну картину (вік, фактори ризику, сімейний анамнез, супутні захворювання) та показники спірометрії. Можлива наявність у хворого одночасно БА та ХОЗЛ. Достовірним критерієм наявності БА у хворого на ХОЗЛ є високі показники зворотності та варіабельності бронхіальної обструкції (приріст ОФВ1 ?400 мл) при постбронходилятаційному співвідношенні ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7.

2) до пункту "б" належить персистуюча бронхіальна астма, щодо якої вдалося досягти часткового контролю над симптомами на 4 - 5 кроці терапії.

Обов'язковим інструментальним підтвердженням часткового контролю є показників ОФВ1 від 61 % до 79 % та збереження гіперреактивності бронхів (приріст ОФВ1 ?12 % або 200 мл) при спірометрії.

До цього ж пункту відносять персистуючу бронхіальну астму, щодо якої за допомогою терапії вдалося досягти повного контролю над симптомами,

Спірометричним критерієм повного контролю є показник ОФВ1 ?80 % та відсутність гіперреактивності бронхів.

3) до пункту "в" відносять інтермітуючу бронхіальну астму, якій характерні непостійні епізодичні короткотривалі денні симптоми. Хворий не потребує призначення контролюючої терапії.

Якщо бронхоспастичний синдром є ускладненням інших захворювань, то ступінь придатності до військової служби визначається залежно від перебігу основного захворювання за відповідними статтями розкладу хвороб.

4. Стаття 48: рішення про потребу військовослужбовця у відпустці для лікування у зв'язку з хворобою та вирішення питання про надання відстрочки призовнику приймається лише за умови ускладненого перебігу гострих респіраторних інфекцій верхніх та нижніх дихальних шляхів, грипу, пневмонії тощо (деструкція, пара- та метапневмонічний ексудативний плеврит, емпієма плеври, ателектаз, інфекційно-токсичний шок, інфекційний міокардит, тривала нефропатія (понад тиждень), токсичний гепатит, виражена асенізація тощо). Щодо реконвалесцентів після неускладненого перебігу пневмонії (графи I - III Розкладу хвороб), загострення хронічних захворювань (графи II - III Розкладу хвороб) - тяжкого загострення бронхіальної астми (астматичного статусу), загострення ХОЗЛ, що потребувало тривалої оксигенації, приймається постанова про потребу у звільненні від виконання службових обов'язків.

За цією самою статтею оглядаються громадяни та військовослужбовці після хірургічного втручання на органах грудної клітки, верхніх дихальних шляхів з приводу захворювань за умови неповного функціонального відновлення організму після закінчення стаціонарного лікування.

1. Стаття 49: пункт "в" застосовується у випадках, коли сума каріозних, пломбованих та видалених зубів більше 9 і при цьому - не менше 4 зубів з клінічними або рентгенологічними ознаками хронічного запалення з ураженням пульпи і періодонта, включаючи зуби з пломбованими кореневими каналами.

2. Стаття 50: діагноз пародонтиту, пародонтозу встановлюється після ретельного дослідження всієї зубощелепної системи з рентгенографією та виявленням супутніх захворювань.

3. Стаття 51:

1) до пункту "а" належать:

дефекти нижньої щелепи після хірургічного лікування, незаміщені трансплантатами;

дефекти, деформації щелепно-лицевої ділянки, а також хронічні, що часто загострюються (більше 2 разів на рік), захворювання щелеп, слинних залоз, скронево-нижньощелепових суглобів;

анкілози скронево-нижньощелепних суглобів;

контрактури та несправжні суглоби нижніх щелеп за відсутності ефекту від лікування або за відмови від нього;

актиномікоз щелепно-лицевої ділянки, який не піддається лікуванню.

2) до пункту "б" належать:

аномалії прикусу 2 - 3 ступенів з роз'єднанням прикусу більше 5 мм або з жувальною ефективністю менше 60 % за М. Г. Агаповим;

хронічні сіалоаденіти з частими загостреннями;

актиномікоз щелепно-лицевої ділянки із задовільними результатами лікування;

хронічний остеомієліт щелеп з наявністю секвестральних порожнин та секвестрів.

В окремих випадках залежно від фактичної працездатності, умов служби, думки командування частини військовослужбовці за контрактом з набутими вадами та деформаціями щелепно-лицевої ділянки після ортопедичних методів лікування із задовільними результатами можуть бути оглянуті за пунктом "в".

3) до пункту "в" належать аномалії прикусу, що супроводжуються роз'єднанням прикусу на 5 мм і менше, з жувальною ефективністю більше 60 % за М. Г. Агаповим. Кандидатам, які вступають до ВВНЗ з такою патологією, пропонується лікування. Огляд після лікування проводиться через 6 - 9 місяців залежно від його результатів, а також ступеня порушення дихальної, жувальної, мовної та слиновидільної функцій. У разі відмови від лікування за цим самим пунктом приймається постанова про непридатність до навчання у ВВНЗ.

Призовники з указаними захворюваннями після постановки на військовий облік направляються на лікування. Щодо військовослужбовців після лікування постанова приймається за статтею 56 Розкладу хвороб. Якщо хірургічне лікування не застосовувалось, то огляд проводиться за відповідними пунктами цієї статті.

4. Стаття 52:

1) до пункту "а" належать:

набуті стравохідно-трахеальні або стравохідно-бронхіальні свищі, які не оперовані або з незадовільним результатом лікування;

рубцеві звуження або нервово-м'язові захворювання стравоходу зі значними клінічними проявами, що потребують систематичного бужування, балонної дилатації або хірургічного лікування;

тяжкі форми хронічних неспецифічних виразкових колітів, ентеритів (у тому числі і хвороба Крона) з вираженим занепадом живлення (ІМТ менше 18,5);

спайковий процес у черевній порожнині зі значним порушенням моторно-евакуаторної функції (спайковий процес повинен бути підтверджений даними рентгенологічного дослідження);

наслідки резекції тонкої або товстої кишки у вигляді стійкого, значного занепаду живлення або порушення функцій;

випадіння усіх шарів прямої кишки під час ходьби або переміщення тіла у вертикальне положення (III стадія);

протиприродний задній прохід, кишковий або каловий свищ як завершений етап хірургічного лікування;

недостатність сфінктера заднього проходу III ступеня;

хронічний парапроктит зі стійкими або такими, що часто відкриваються та важко піддаються лікуванню, свищами.

2) до пункту "б" належать хронічні рецидивуючі неспецифічні виразкові коліти, хвороба Крона (крім тих, що зазначені в пункті "а");

ГЕРХ з виразковим езофагітом, з позастравохідними проявами, що потребує повторного тривалого стаціонарного лікування (два та більше разів на рік), з помірним порушенням функції травлення, стравохід Баррета. ГЕРХ повинна бути підтверджена ендоскопічним та/або рентгенологічним дослідженнями (обов'язково в горизонтальному положенні);

дивертикул стравоходу великих розмірів (більше 2 см), що погано спорожнюється і супроводжується дисфагією та не потребує хірургічного лікування, або множинні дивертикули (> 2) стравоходу та шлунку, дивертикул з явищами дивертикуліту;

дивертикулярна хвороба кишечнику; часто рецидивні (більше 2 разів на рік);

наслідки резекції тонкої або товстої кишки з незначними проявами демпінг-синдрому;

спайковий процес у черевній порожнині з помірним або незначним порушенням моторно-евакуаторної функції (спайковий процес повинен бути підтверджений даними рентгенологічного дослідження);

дивертикули стравоходу з клінічними проявами, що не потребують хірургічного лікування;

рубцеві звуження та нервово-м'язові захворювання стравоходу при задовільних результатах консервативного лікування;

хвороби стравоходу, кишечнику, спайкова хвороба з незначним порушенням функцій;

ГЕРХ з виразковим езофагітом та нечастими загостреннями;

випадіння прямої кишки при фізичному навантаженні (I - II стадія);

недостатність сфінктера заднього проходу I, II ступеню;

випадіння прямої кишки при дефекації (I стадія);

недостатність сфінктера заднього проходу I ступеню;

хронічний парапроктит з частими (два рази і більше на рік) загостреннями;

хронічний парапроктит, що протікає з нечастими загостреннями без утворення зовнішнього свища.

У разі випадіння прямої кишки, наявності кишкових або калових свищів, звуження заднього проходу або недостатності його сфінктера, наявності хронічного парапроктиту військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування. Після оперативного лікування медичний огляд проводиться на підставі статті 56 Розкладу хвороб. Придатність до військової служби, до навчання у ВВНЗ визначається залежно від результатів лікування. У разі рецидиву захворювання або відмови від хірургічного лікування постанова приймається за пунктом "а" чи "б".

3) до пункту "в" належать:

ГЕРХ з ерозивним або катаральним езофагітом та нечастими загостреннями;

синдром подразнення товстої кишки;

хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту без порушення функції.

5. Стаття 53: наявність виразкової хвороби обов'язково повинна бути підтверджена ендоскопічним та/або рентгенологічним дослідженнями в умовах штучної гіпотонії. При виразковій хворобі та наявності рентгенологічного підтвердження за останні 3 - 5 років експертні висновки можуть бути зроблені на підставі ендоскопічних досліджень.

1) до пункту "а" належать:

екстирпація шлунка або його субтотальна резекція;

наслідки резекції шлунка, накладення шлунково-кишкового анастомозу з порушенням функції шлунково-кишкового тракту;

наслідки стовбурової або селективної ваготомії, ушивання (висічення) перфоративної виразки з наявністю ускладнень у вигляді демпінг-синдрому, порушення живлення II - III ступеня, рецидивуючих анастомозитів, виразки анастомозу;

виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнена пенетрацією, стенозом пілоробульбарної зони (затримкою контрастної речовини в шлунку більше 24 годин), що супроводжується занепадом живлення за наявності протипоказань до оперативного лікування або відмови від нього.

2) до пункту "б" належать:

виразкова хвороба з виразками, що довго не рубцюються (з локалізацією в шлунку протягом трьох місяців і більше, з локалізацією в дванадцятипалій кишці протягом двох місяців і більше);

виразкова хвороба з частими (два рази і більше на рік) рецидивами виразки, що потребують тривалого стаціонарного лікування (більше двох тижнів);

виразкова хвороба з гігантськими (3 см і більше в шлунку або 2 см і більше у дванадцятипалій кишці) виразками;

виразкова хвороба дванадцятипалої кишки із позацибулинною локалізацією виразки;

виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки з множинними (дві та більше) виразками за останні 5 років;

виразкова хвороба, ускладнена кровотечею з розвитком постгеморагічної анемії (лікована консервативно) або перфорацією (протягом 5 років після зазначених ускладнень);

виразкова хвороба, ускладнена грубою рубцевою деформацією цибулини дванадцятипалої кишки при помірних порушеннях евакуаторно-моторної функції. Грубою деформацією дванадцятипалої кишки вважається деформація, яка виявляється при повноцінно виконаній дуоденографії в умовах штучної гіпотонії, що супроводжується сповільненою евакуацією (затримка контрастної речовини в шлунку більше 2 годин);

наслідки стовбурової або селективної ваготомії, резекції шлунка, накладення шлунково-кишкового анастомозу без ускладнень;

За графами I - III Розкладу хвороб з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки за наявності незначної деформації цибулини дванадцятипалої кишки з нечастими (раз на рік і рідше) загостреннями, без порушення функції травлення особи оглядаються за пунктом "в". За цим самим пунктом оглядаються особи за графами II - III Розкладу хвороб:

з виразковою хворобою, яка була ускладнена кровотечею (лікованою консервативно), перфорацією, а також множинними виразками за умови стійкої ремісії більше п'яти років;

з виразковою хворобою, яка була ускладнена кровотечею без розвитку постгеморагічної анемії.

У фазі ремісії захворювання достовірною ознакою перенесеної виразки цибулини дванадцятипалої кишки є післявиразковий рубець при ендоскопічному дослідженні та/або рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки при рентгенографії в умовах штучної гіпотонії, а перенесеної виразки шлунка - післявиразковий рубець при ендоскопічному дослідженні.

При неускладнених симптоматичних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки висновок виноситься за відповідними статтями Розкладу хвороб залежно від тяжкості перебігу основного захворювання. При ускладнених симптоматичних виразках, крім статей основного захворювання, враховуються пункти "а", "б" чи "в" цієї статті залежно від порушень функцій.

6. Стаття 54: стандартом діагностики цирозу печінки є гістологічне дослідження біоптатів печінки, отриманих при черезшкірній чи лапароскопічній біопсії.

При технічних труднощах або відмові пацієнта від проведення дослідження діагноз цирозу печінки може бути підтверджений типовою клінічною картиною, характерною для даного захворювання: наявність портальної гіпертензії, зміни архітектоніки органу, набряково-асцитичного синдрому, порушення білково-синтетичної функції, цитолітичного синдрому, синдрому холестазу, гепаторенального та гепатолієнального синдромів. Обов'язковим є дослідження крові на альфа-фетопротеїн для виключення розвитку гепатоцелюлярного раку.

1) до пункту "а" належать:

цироз печінки (клас "A", "B", "C" за Чайльдом - Пью);

хронічні гепатити (крім вірусних), що мають тяжкий перебіг, важко лікуються або не піддаються лікуванню, зберігаються стійкі (більше 3 місяців) та значно виражені порушення функцій печінки (значна цитолітична активність з підвищенням показників трансаміназ > 10 разів), жовтяниця, стійке порушення білковосинтетичної функції, коагулопатія, печінкова енцефалопатія);

хронічні рецидивуючі панкреатити з тяжким перебігом (значною токсемією, розвитком панкреанекрозу, механічною жовтяницею), що потребують хірургічного лікування, зі значним порушенням функції підшлункової залози, занепадом харчування, значною втратою ваги (ІМТ менше 19), інсулінзалежним панкреатогенним цукровим діабетом;

стан після резекції долі печінки (гемігепатектомії);

післяхолецистектомічний синдром, що супроводжується рецидивуючим холедохолітіазом, стриктурами зовнішніх та внутрішньопечінкових протоків, рецидивуючим холангітом, жовтяницями, частими загостреннями хронічного панкреатиту з важким перебігом та порушенням функцій;

наслідки резекції підшлункової залози з накладанням панкреатодигестивних анастомозів, накладання біліодигестивних анастомозів, ускладнення після хірургічного лікування (жовчні, панкреатичні нориці).

2) до пункту "б" належать:

хронічні гепатити (крім вірусних) з частими загостреннями (більше 2 разів на рік) з помірним порушенням функцій (помірною активністю з підвищенням показників трансаміназ у 5 - 10 разів), минучою гострою печінковою недостатністю, жовтяницею) при задовільних результатах лікування при контрольному обстеженні в терміни до 3 місяців;

наслідки лікування панкреатиту з виходом у псевдокісту підшлункової залози;

стан після сегментарної або атипової резекції печінки;

жовчокам'яна хвороба, холестероз жовчного міхура, що супроводжуються частими загостреннями (більше 2 разів на рік) хронічного холециститу, холангіту та панкреатиту, при відмові від хірургічного лікування.

3) до пункту "в" належать:

хронічні гепатити (крім вірусних) з незначним порушенням функцій та (або) мінімальною активністю (при підвищенні рівня АЛТ до 5 разів);

відсутність жовчного міхура без проявів післяхолецистектомічного синдрому протягом 12 місяців після оперативного лікування;

хронічні безкам'яні холецистит та холангіт з частими (два та більше на рік) загостреннями, що потребують стаціонарного лікування;

хронічні панкреатити з частими (два та більше на рік) загостреннями з незначним порушенням секреторної та інкреторної функції;

безсимптомний перебіг хронічних холециститів з наявністю холестеринових поліпів або конкрементів жовчного міхура;

дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічні панкреатити, холецистити з рідкими загостреннями (менше двох разів на рік), що не потребують стаціонарного лікування при хороших результатах лікування.

7. Стаття 55: за наявності грижі обстежуваним за графами I - III Розкладу хвороб пропонується хірургічне лікування. Після успішного лікування вони придатні до військової служби та до навчання у ВВНЗ.

Підставою для застосування цієї статті є незадовільні результати хірургічного лікування (рецидив захворювання), відмова від хірургічного лікування та протипоказання для його проведення.