Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

1. Стаття 1: до пункту "а" належать: стійке бактеріоносійство збудників шигельозу, черевного тифу та паратифів більше 3 місяців, паразитоносійство, коли протягом 2 місяців зберігаються стійкі зміни у функціональному стані органу або системи, формуються різноманітні ускладнення, хронічні рецидивуючі інфекційні хвороби, які важко піддаються лікуванню.

За наслідками тяжких та ускладнених гострих форм інфекційних та паразитарних захворювань (протягом одного року після завершення курсу лікування) у разі збереження стійких порушень функцій органів та систем експертне рішення щодо ступеня придатності до військової служби слід розглядати разом з відповідними статтями Розкладу хвороб.

Слід розрізняти інфекційний початок та наслідки токсичної дії укусу тварин, плазунів, комах, що належить до класу травм та отруєнь. Під час встановлення наслідків токсичної дії укусу, що підтверджено документально, причинний зв'язок виноситься, як при травмі.

2. Стаття 2:

1) до пункту "а" належать:

усі форми туберкульозу легень, респіраторної системи з бактеріовиділенням і (або) розпадом легеневої тканини;

генералізований туберкульоз (міліарний) з ураженням органів та систем незалежно від характеру перебігу, давності захворювання та його наслідків;

фістульозна (норицева) форма туберкульозного бронхоаденіту, фістульозні ураження бронхів;

великі залишкові зміни в легенях, плеврі із зміщенням межистіння або без нього, що супроводжуються значними порушеннями ФЗД;

наслідки хірургічного лікування туберкульозу легень, які супроводжуються значними порушеннями ФЗД;

туберкульоз мозкових оболонок, головного та спинного мозку;

прогресуючий туберкульоз хребта, кісток та суглобів, що супроводжується розладом функцій, наявністю парезів, паралічів, а також напливних абсцесів та нориць;

туберкульоз очей з прогресуючим зниженням зорових функцій;

поширені форми туберкульозу шкіри;

туберкульоз перикарда, очеревини, брижових лімфатичних вузлів, шлунку, кишечнику, печінки, селезінки, ЛОР-органів;

туберкульоз сечостатевої системи з розпадом та (або) бактеріовиділенням;

метатуберкульозний нефросклероз, залишкові зміни та наслідки перенесеного туберкульозу органів сечостатевої системи, стан після видалення нирки та іншого хірургічного лікування нирок і сечовивідних шляхів із значними порушеннями функцій та наявності ХНН;

рубцеві зміни сечового міхура із значними порушеннями сечовипускання;

відсутність обох яєчок внаслідок їх видалення з приводу туберкульозу.

2) до пункту "б" належать:

усі форми активного туберкульозу легень, респіраторної системи без бактеріовиділення та розпаду легеневої тканини;

порожнини розпаду, трансформовані внаслідок лікування в тонкостінні кістоподібні порожнини (загоєння каверн за відкритим типом);

великі залишкові зміни в легенях, плеврі, які супроводжуються помірними порушеннями ФЗД;

стани та наслідки хірургічного лікування органів дихання, які супроводжуються помірними порушеннями ФЗД;

активний обмежений туберкульоз хребта, кісток та суглобів, сечостатевих органів, іншої позалегеневої локалізації в стадії згасання без напливних абсцесів та нориць;

залишкові зміни або наслідки перенесеного туберкульозу органів статевої системи;

стани та наслідки після хірургічного лікування туберкульозу нирок та сечовивідних шляхів з помірними порушеннями функцій нирок та сечовипускання;

стани та наслідки після хірургічного лікування туберкульозу інших органів з помірними порушеннями функцій.

3) до пункту "в" належать:

усі форми туберкульозу легень, респіраторної системи після успішного тривалого (не менше 2 - 3 місяців) стаціонарного та санаторно-курортного лікування, внаслідок чого досягнуто клініко-рентгенологічне визначення хвороби (зникнення симптомів інтоксикації, припинення бактеріовиділення, загоєння порожнин розпаду, розсмоктування інфільтрації в легенях та резорбція рідини в плевральних порожнинах);

великі залишкові зміни в легенях, плеврі, які супроводжуються незначними порушеннями функції зовнішнього дихання або без них;

наслідки хірургічного лікування, які супроводжуються незначними порушеннями функції зовнішнього дихання або без них;

туберкульоз позалегеневої локалізації після успішно завершеного стаціонарного та санаторно-курортного лікування.

Наявність ексудативного плевриту, інших серозитів туберкульозної етіології, крім клінічних, обов'язково повинна бути підтверджена одним із перерахованих методів: цитологічним, мікробіологічним, імунологічним, а в окремих випадках за можливості та наявності показань - гістологічним (за допомогою пункційної біопсії).

Діагноз туберкульозу позалегеневої локалізації повинен бути також підтверджений одним із методів: цитологічним, гістологічним, мікробіологічним та іншими клініко-інструментальними методами.

Після завершення курсу стаціонарного лікування або в разі відмови військовослужбовця від лікування за направленням начальника закладу охорони здоров'я (установи) проводиться медичний огляд ВЛК з метою визначення ступеня придатності до військової служби.

До великих залишкових змін належать: множинні (більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона) і кальциновані лімфовузли розміром 1,5 см і більше;

одиночні (до 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона) і кальциновані лімфовузли розміром 1 см і більше;

множинні (більше 5), інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром 1,5 см і більше;

одиночні та множинні інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром 1 см і більше (туберкуломи, у тому числі з розпадом) та фокуси розміром 1 см і більше;

поширений фіброз (більше 3 сегментів);

циротичні зміни будь-якої протяжності;

масивні плевральні нашарування (з кальцинацією плеври і без неї);

зміни після резекції сегмента чи частки легені за наявності післяопераційних змін у легеневій тканині та плеврі;

зміни після резекції сегмента чи частки легені, після пульмонектомії, торакопластики, плевроектомії, каверноектомії, екстраплеврального пневмолізу.

4) до пункту "г" належать малі залишкові зміни після вилікуваного (у тому числі спонтанно) туберкульозу легень та позалегеневої локалізації після завершення повного курсу лікування без порушень функцій.

До малих залишкових змін належать:

одиночні (не більше 5) компоненти первинного комплексу (вогнище Гона і кальциновані лімфатичні вузли) розміром менше 1 см;

одиночні (не більше 5) інтенсивні, чітко окреслені вогнища розміром менше 1,5 см;

обмежений фіброз у межах до трьох сегментів;

Поєднання трьох і більше ознак, характерних для малих залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.

Основний курс лікування (стаціонарне, санаторно-курортне, амбулаторне) залежно від форми, тяжкості перебігу туберкульозу повинен складати не більше 12 місяців. У разі потреби термін лікування може бути продовжений у визначеному порядку.

Переогляд з метою медичної та професійної реабілітації офіцерів, вилікуваних від туберкульозу легень, проводиться після обстеження у стаціонарах для хворих на туберкульоз, але не раніше ніж через 3 роки після клінічного одужання.

Особи, контактні по туберкульозу та яким проводиться специфічна профілактика, тимчасово непридатні до вступу до ВВНЗ, у військові (військово-морські, військово-спортивні) ліцеї, до призову до завершення курсу специфічної профілактики.

За умови клінічно діагностованого туберкульозу та відсутності небезпеки для оточуючих військовослужбовці можуть проходити ВЛК у закладах охорони здоров'я в системі Міністерства оборони України, у яких відсутні протитуберкульозні підрозділи, з дотриманням експертних вимог цього Положення.

3. Стаття 3: громадянам та військовослужбовцям у разі виявлення інфекційних хвороб, що передаються статевим шляхом, проводиться обов'язкове стаціонарне лікування.

Після проведення повного курсу лікування хворим на сифіліс військовослужбовцям вони визнаються придатними до військової служби незалежно від результатів серологічних досліджень. Призовники, громадяни, що приймаються на військову службу за контрактом, а також кандидати на вступ до ВВНЗ, визнаються придатними за наявності негативного серологічного дослідження на сифіліс.

У разі ураження сифілісом внутрішніх органів, нервової системи, кісток тощо медичний огляд проводиться за відповідними статтями Розкладу хвороб.

Після проведення хворим повного курсу лікування інших венеричних захворювань, вказаних у статті 3 Розкладу хвороб, в разі зникнення клінічних ознак та наявності трикратного негативного результату при лабораторному контролі вони визнаються придатними до військової служби, до навчання у ВВНЗ.

4. Стаття 4 передбачає хронічні вірусні гепатити B, C, D (ВГВ, ВГС, ВГД), вірусні гепатити F, G, TTV. Діагностика, лікування та моніторинг хронічних ВГС та ВГВ здійснюються у відповідності до прийнятої в Україні нормативно-правової бази.

Ступінь порушення функції печінки визначається за клінічними, лабораторними, інструментальними даними, що свідчать про стійкість ураження печінки.

1) до пункту "а" належать:

хронічні вірусні гепатити з вираженою та стійкою цитолітичною активністю - підвищення АЛТ e 10 верхніх меж визначення, впродовж щонайменше одного місяця, що важко лікуються чи мають стійкі порушення вуглеводної, білкової, пігментної функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок d50 г/л, альбумін d35 %, загальний білірубін e50 мкмоль/л, протромбіновий індекс d60 %), а також прояви печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому.

За наявності цирозу печінки чи гепатоцелюлярної карциноми асоційованих з ВГС, ВГВ, експертне рішення слід приймати за відповідними статтями Розкладу хвороб.

2) до пункту "б" належать хронічні вірусні гепатити з помірною цитолітичною активністю - підвищення АЛТ < 10 верхніх меж визначення впродовж щонайменше одного місяця, та з помірним порушенням функцій печінки (наявність щонайменше двох з наведених показників: загальний білок d65 г/л, альбумін d45 %, загальний білірубін до 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс d70 %).

3) до пункту "в" належать хронічні вірусні гепатити з незначною цитолітичною активністю - підвищення АЛТ < 5 верхніх меж визначення впродовж щонайменше одного місяця, та з незначним порушенням функцій печінки (загальний білірубін до 30 мкмоль/л).

4) до пункту "г" належить хронічний перебіг вірусних гепатитів без порушення функції печінки та з мінімальною цитолітичною активністю - підвищення трансаміназ до 1,5 верхніх меж визначення.

Медичний огляд військовослужбовцям за графами II, III Розкладу хвороб доцільно проводити після проведення противірусної терапії хронічного ВГС - не раніше 12 - 24 тижнів після завершення лікування (досягнення стійкої вірусологічної відповіді - СВВ12/СВВ24), а хронічного ВГВ - через 12 місяців від початку лікування. Призовники з хронічним ВГС підлягають лікуванню із застосуванням препаратів прямої противірусної дії з наступним визначенням СВВ12/СВВ24 та винесенням експертного рішення через 6 місяців після завершення лікування. Військовослужбовцям (графи II, III Розкладу хвороб) та призовникам, яким проведено курс противірусної терапії хронічного ВГС, що призвів до досягнення СВВ12/СВВ24, при наявності anti-HCV та відсутності РНК ВГС при дослідженні крові методом полімеразної ланцюгової реакції (якісної або кількісної), медичний огляд за даною статтею не проводиться. Постанова про придатність до військової служби згідно Таблиць додаткових вимог (додаток 3) у таких випадках виноситься на загальних підставах.

У випадку відмови військовослужбовця чи призовника від противірусного лікування хронічного ВГС та хронічного ВГВ, а також під час мобілізації в умовах воєнного часу, коли курс лікування ще не закінчений, медичний огляд проводиться за відповідним пунктом статті з урахуванням ступеню порушення функції печінки на момент огляду.

При виявленні HBsAg, anti-HBcor і ДНК ВГВ у крові, та за відсутності клініко-лабораторних ознак активності хронічного ВГВ військовослужбовці та громадяни (призовники) оглядаються за пунктом "г".

5. Стаття 5 передбачає різні клінічні стадії хвороби, зумовленої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) за рубриками B20 - B24, та безсимптомне носійство ВІЛ (Z21).

Під час проведення медичного огляду військовослужбовців за даною статтею обов'язковими є огляд інфекціоністом, імунологічне дослідження сироватки крові на наявність антитіл до ВІЛ, визначення рівнів вірусного навантаження та абсолютного значення CD4 T-лімфоцитів (CD4).

Лабораторне підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться у відповідності до діючої нормативної бази щодо системи управління якістю лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Наявність ВІЛ-інфекції не може виступати дискримінуючим фактором. Антиретровірусна терапія (АРТ) є єдиним способом ефективного контролю за ВІЛ-інфекцією, а досягнутий не визначальний рівень вірусного навантаження (ВН) ВІЛ в крові, унаслідок високої прихильності до прийому АРТ, прирівнюється до нульового ризику передачі ретровірусів здоровим особам. Рівень CD4 є допоміжним результатом обстеження хворого та відіграє прогностичну роль для прийняття експертних рішень.

Клінічні стадії ВІЛ-інфекції визначаються на підставі класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я та діючої нормативно-правової бази. Визначені клінічні стадії ВІЛ-інфекції включають окремі нозологічні одиниці, що шифруються в МКХ-10 кодами B20 - 22 для клінічних стадій II - IV та B23 - 24 для клінічної стадії I, безсимптомного носійства ВІЛ - Z21.

Ступені вираженості T-клітинної імунної недостатності визначаються рівнями CD4 за класифікацією Центрів профілактики та лікування захворювань, а саме: імунна компенсація - CD4 e 500 кл/мкл, імунна субкомпенсація - CD4 200 - 499 кл/мкл, імунна декомпенсація - CD4 < 200 кл/мкл.

Рівень ВН, прийом антиретровірусних препаратів та прихильність до АРТ є допоміжними факторами у прогнозуванні клінічного перебігу ВІЛ-інфекції.

1) до пункту "а" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії IV, а також клінічних стадій II - III, за рівня CD4 < 200 кл/мкл, незалежно від рівня ВН та прийому АРТ.

За наявності ВІЛ-індукованої анемії (гемоглобін < 80 г/л), нейтропенії (< 0,5 Ч 109/л) та/або хронічної тромбоцитопенії (< 50 Ч 109/л) незалежно від рівня CD4 військовослужбовці оглядаються за пунктом "а".

У разі прогнозованого, тривалого стаціонарного лікування або несприятливого прогнозу перебігу захворювання медичний огляд за пунктом "а" проводиться до завершення повного курсу лікування опортуністичного захворювання, за рішенням лікарського консиліуму в найкоротші терміни.

2) до пункту "б" належать захворювання, що входять до переліку нозологій клінічної стадії II - III, з рівнем CD4 e 200 кл/мкл.

Військовослужбовці, з встановленою в минулому клінічною стадією IV, що не мають ознак прогресування ВІЛ-інфекції та віддалених наслідків раніше перенесених бактеріальних, вірусних, грибкових інфекцій та протозойних інфестацій, прихильні до лікування та дотримуються щоденного прийому АРТ, мають рівень CD4 e 200 кл/мкл та не визначальний рівень ВН оглядаються за пунктом "б", а за рівня CD4 e 500 кл/мкл - за пунктом "в".