Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України

Особи з підвищеним артеріальним тиском підлягають стаціонарному обстеженню у спеціалізованому лікувальному закладі. Стадія гіпертонічної хвороби встановлюється з урахуванням рівня АТ та наявності об'єктивних ознак ураження органів-мішеней. Експертний діагноз гіпертонічної хвороби формулюється з визначенням її стадії та характеру ураження органів-мішеней.

До пункту "а" належать:

гіпертонічна хвороба III стадії;

злоякісна (швидкопрогресуюча) форма гіпертонічної хвороби;

симптоматичні артеріальні гіпертензії з підвищенням артеріального тиску до 3 ступеня;

поєднання симптоматичної артеріальної гіпертензії будь-якого ступеня з асоційованими клінічними станами.

Асоційовані клінічні стани:

а) інфаркт міокарда, коронарна реваскуляризація;

б) СН II-А - III ст.;

в) інсульт, транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна енцефалопатія, хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії, судинна деменція;

г) крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диска зорового нерва або без нього;

ґ) ниркова недостатність з концентрацією креатиніну в плазмі в чоловіків вище за 133 мкммоль/л ( або > 1,5 мг/дл), у жінок - вище за 124 мкмоль/л (або > 1,4 мг/дл);

д) протеїнурія більше 300 мг за добу;

е) розшаровуюча аневризма аорти;

є) симптоматичне ураження периферичних судин.

При III стадії гіпертонічної хвороби є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней із симптомами з їх боку та порушенням функції. Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту або інших ознак III стадії слід установлювати лише в тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на фоні тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).

Показники артеріального тиску можуть бути знижені в осіб, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт та отримують адекватну гіпотензивну терапію.

До пункту "б" належать:

гіпертонічна хвороба II стадії;

симптоматичні артеріальні гіпертензії з підвищенням артеріального тиску до 2 ступеня;

Для II стадії характерні об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції:

гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ (ознака Соколова-Лайона - більше 38 мм, Корнельський добуток (сума амплітуд зубця S (V3) та R (aVL) х тривалість (мс) комплексу QRS (aVL) у мм х мс - більше ніж 2440), ЕХО-КГ (індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) для чоловіків - більше 125 г/кв.м, для жінок - більше 110 г/кв.м), рентгенографії), або генералізоване звуження артерій сітківки, або УЗД-ознаки потовщення інтими - медії сонної артерії > 0,9 мм, або наявність атеросклеротичної бляшки, або наявність мікроальбумінурії (30-300 мг/добу), або відношення альбумін - креатинін у сечі для чоловіків рівне або більше за 22 мг/г (2,5 мг/ммоль), для жінок - рівне або більше за 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (для чоловіків - 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл), для жінок - 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл), або зниження швидкості клубочкової фільтрації (< 60 мл/хв/1,73 кв.м) чи кліренс креатиніну (< 60 мл/хв), або швидкість каротидно-стегнової пульсової хвилі більше 12 м/с, або ступнево-плечовий індекс кров'яного тиску менше 0,9.

У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби II стадії необхідно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки тощо). У хворих з протеїнурією в діагнозі слід указати на наявність гіпертензивного ураження нирок (якщо відсутня інша причина протеїнурії).

До пункту "в" належить гіпертонічна хвороба I стадії з підвищеними показниками артеріального тиску (у спокої: систолічного - 140 мм рт.ст. та вище, діастолічного - 90 мм рт.ст. та вище). При І стадії об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней та асоційовані клінічні стани відсутні.

Для діагнозу артеріальної гіпертензії в осіб старше 18 років рекомендовано однаково застосовувати показники як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску. При цьому діагноз повинен засновуватись на результатах багаторазових вимірювань ( не менше 2 разів через 1-2 хв) артеріального тиску в положенні сидячи під час декількох візитів до лікаря. Таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях артеріального тиску (не менше ніж 2-3 рази в різні дні протягом 3-4 тижнів). Спонтанна нормалізація тиску можлива (під час відпочинку, перебування у відпустці тощо), але вона нетривала, настає повільно.

Діагноз гіпертонічної хвороби під час огляду за графами I, II, III повинен бути підтверджений стаціонарним обстеженням.

У кожному випадку гіпертонічної хвороби проводиться диференційна діагностика із симптоматичними гіпертензіями. Медичний огляд ВЛК особам із симптоматичною АГ проводиться також за основним захворюванням.

Наявність IXС повинна бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами дослідження (обов'язкові: ЕКГ у спокої та з навантажувальними пробами, ЕХО-КГ, визначення ліпідного спектра; додаткові - холтерівське моніторування ЕКГ, навантажувальні тести з ЕХО-КГ контролем, коронароангіографія тощо).

Визначення стадії СН та важкості, стійкості порушень серцевого ритму та провідності викладено в статті 38.

До пункту "а" належать захворювання серця і судин:

стенокардія напруги III-IV функціональних класів;

аневризма серця, великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда незалежно від стадії СН або порушень ритму та провідності;

поєднання стенокардії напруги ФК II із СН II-А стадії та вище;

стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності важких чи середньої важкості порушень ритму та провідності або СН II-А стадії та вище;

стани після імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з'єднання тощо) за наявності рецидивуючих порушень ритму та провідності або СН вище за II-А стадію;

раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності;

шлуночкові тахікардії;

стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, які супроводжувались синкопальним станом;

сино-аурикулярна або AV-блокада III ступеня;

стійка, резистентна до лікування сино-аурикулярна або AV- блокада II ступеня, яка супроводжується клінічною симптоматикою;

трипучкова блокада серця;

синдром Фредеріка;

набутий синдром подовженого інтервалу Q-T із синкопальними станами;

будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувались аритмогенним шоком або синдромом Морганьї-Адамса-Стокса;

безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 Вт.

До пункту "б" належать:

стенокардія напруги II функціонального класу;

вазоспастична стенокардія;

надшлуночкові тахікардії;

фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі;

стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, який не супроводжувався синкопальним станом (крім зупинки синусового вузла);

набутий синдром подовженого інтервалу Q-T без синкопальних станів;

стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності легких порушень ритму та провідності або СН I стадії;

безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75-100 Вт;

дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що супроводжується порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю або стенокардією;

стійка шлуночкова екстрасистолія: (часта - 30 і більше ектопічних комплексів за одну годину), алоритмія, поліморфна, парна або рання;

парасистолія;

двопучкові блокади серця, стійкі, за наявності QRS >= 0,12 сек;

безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу;

блокада ніжок пучка Гіса, яка супроводжується порушенням AV- провідності або клінічною симптоматикою.

До пункту "в" належить:

стенокардія напруги I функціонального класу,

безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні 125 Вт і більше;

дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що не супроводжується порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю або стенокардією;

стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій без порушень серцевого ритму, провідності, серцевої недостатності;

дифузний кардіосклероз;

відсутність визначеної хвороби серця за наявності порушень серцевого ритму та провідності або СН I стадії;

безсимптомна синоаурикулярна або AV- блокада I ступеня;

повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності або в поєднанні з AV-блокадою I ступеня за відсутності клінічної симптоматики;

стійка міграція надшлуночкового водія ритму;

двопучкові блокади серця неповні або минучі;

вислизаючі комплекси та ритми;

екстрасистолія: передсердна, атріовентрикулярна, поодинока шлуночкова (до 30 ектопічних комплексів за одну годину).

Функціональні класи стабільної стенокардії визначаються вираженістю симптомів та підтверджуються за допомогою навантажувальних проб.

Характеристика функціональних класів:

I функціональний клас - звичайна діяльність не спричиняє стенокардії. Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 125 Вт та більше;

II функціональний клас - незначне обмеження звичної діяльності. Стенокардія виникає під час ходьби або швидкого підйому сходами, під час ходьби вгору або навантаження після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декількох годин після пробудження. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 75-100 Вт;

III функціональний клас - значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 1-2 кварталів (100-200 метрів) по рівній поверхні або при підйомі на один поверх сходами з нормальною швидкістю за нормальних умов. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 50-75 Вт;

IV функціональний клас - неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою. Нечасті напади стенокардії у стані спокою не є обов'язковою підставою для віднесення хворого до IV функціонального класу. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 25 Вт та нижче.

До пункту "а" належать:

повторні інсульти незалежно від ступеня порушення функцій;

стійкі випадіння функцій нервової системи, що виникли внаслідок гострого порушення мозкового або спинального кровообігу;

виражені неврологічні порушення при дисциркуляторній енцефалопатії III стадії (дискоординаторні, пірамідні, аміостатичні, псевдобульбарні, паркінсонічні, пароксизмальні (знепритомнення, епілептичні напади) порушення, геміплегії, глибокі парези, розлади мови, зниження критики, інтелекту, порушення функцій тазових органів тощо).

До пункту "б" належать:

множинні артеріальні аневризми після їх виключення з кровообігу;

артеріовенозні аневризми після емболізації, штучного тромбування або інтракраніального вилучення;

судинні ураження головного та спинного мозку зі сприятливим перебігом та помірною вираженістю осередкових випадінь;

часті (два рази на рік і більше) транзиторні ішемічні напади, що підтверджуються медичними документами, у тому числі й стаціонарним лікуванням;

явища дисциркуляторної енцефалопатії II стадії при церебральному атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, дисметаболічних порушеннях (емоційно-вольові порушення, виснажливість, апатія, депресія, емоційна лабільність, порушення сну, головний біль, запаморочення, зниження працездатності);

наявність окремих стійких органічних ознак з боку центральної нервової системи (пірамідні ознаки, чітка анізорефлексія, координаторна дисфункція, симптоми орального автоматизму);

легкі порушення функцій тазових органів у вигляді частого сечопускання.

До пункту "в" належать:

поодинокі артеріальні аневризми після внутрішньочерепного клепування або виключення з кровообігу за допомогою балонізації або штучного тромбування;

нечасті (не більше одного разу на рік) транзиторні ішемічні напади, що супроводжуються нестійкими осередковими симптомами з боку центральної нервової системи (парез, парастезії, розлади мови, мозочкові явища), які утримуються не більше доби та проходять без порушень функцій нервової системи;

наслідки порушень спинального кровообігу у вигляді нерізких розладів чутливості або легкого парезу кінцівок.

Цей пункт включає прояви дисциркуляторної енцефалопатії I стадії (головний біль, запаморочення, шум у голові, дратівливість, підвищена втомлюваність, порушення сну, зниження пам'яті та працездатності). Ураження нервової системи легкі органічні, але стійкі: пожвавлення сухожильних рефлексів, анізорефлексія, асиметрія обличчя, недостатність конвергенції, симптоми орального автоматизму, неврозоподібні порушення астенічного типу.

Особи, що оглядаються за графою I Розкладу хвороб, після перенесеного первинного (нетравматичного) підпавутинного крововиливу за умови точно встановленого діагнозу в стаціонарі, оглядаються за пунктом "а", оглянуті за графами II, III Розкладу хвороб - за пунктом "б".

Оглянуті за графами II, III після вперше перенесеного транзиторного ішемічного нападу при повному відновленні функцій ЦНС оглядаються за статтею 44 Розкладу хвороб.

У разі аневризм судин головного мозку, які є причиною порушення мозкового кровообігу, і за неможливості оперативного лікування або відмови від нього огляд проводиться за пунктом "а" незалежно від ступеня вираження залишкових явищ порушень мозкового кровообігу та функцій нервової системи.

Під час оцінювання придатності до військової служби осіб, оперованих з приводу аневризми судин головного мозку, інших судинних уражень головного та спинного мозку, ураховуються радикальність операції, її ефективність, динаміка відновлення порушених функцій. За наслідками оперативного втручання особи, оглянуті за графами I, II, III, оглядаються за пунктами "а", "б" чи "в" цієї статті.

За наявності показань громадянам та військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування. При незадовільних результатах лікування або відмові від нього придатність до військової служби визначається залежно від вираженості патологічного процесу.

До пункту "а" належать:

артеріальні та артеріовенозні аневризми магістральних судин;

облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт, тромбангіїт та аортоартеріїт при декомпенсованих ішеміях кінцівок (гангренозно-некротична стадія);

атеросклероз черевного відділу аорти з частковою або повною облітерацією просвіту її вісцеральних гілок, здухвинних артерій з різкими порушеннями функцій органів та дистального кровообігу;

тромбоз воротної або порожнистої вени;

часто рецидивний тромбофлебіт, флеботромбоз;

посттромботична і варикозна хвороба нижніх кінцівок, індуративно-виразкова форма з хронічною венозною недостатністю III ступеня (недостатність клапанів глибоких, підшкірних та комунікантних вен з наявністю постійного набряку, гіперпігментації та витончення шкіри, індурації, дерматиту, виразок та післявиразкових рубців);

наявність імплантованого кава-фільтра;

слоновість IV ступеня;

наслідки реконструктивних операцій на великих магістральних (аорта, здухвинна, стегнова, брахіоцефальна артерії, воротна або порожниста вена) та периферичних судинах за наявності вираженого порушення кровообігу і при прогресуючому перебігу захворювання.

До пункту "б" належать:

облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, аортоартеріїт і атеросклероз судин нижніх кінцівок II стадії;

посттромбофлебітична або варикозна хвороба, набряково-індуративна форма з хронічною венозною недостатністю III ступеня (набряклість стоп та гомілок, яка не зникає повністю за час нічного відпочинку, свербіння, гіперпігментація, витончення шкіри, відсутність виразок);

слоновість III ступеня;

наслідки реконструктивних операцій на магістральних та периферичних артеріях з незначним порушенням кровообігу;

варикозне розширення вен сім'яного канатика III стадії (канатик опускається нижче нижнього полюса атрофованого яєчка, наявність постійного больового синдрому, порушення сперматогенезу). Особи, що оглядаються за графами II, III Розкладу хвороб, за наявності варикозного розширення вен сім'яного канатика III ступеня оглядаються за пунктом "в".

До пункту "в" належать:

облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, атеросклероз судин нижніх кінцівок I стадії;

посттромботична або варикозна хвороба нижніх кінцівок з явищами хронічної венозної недостатності II ступеня (періодична набряклість стоп, гомілок після довготривалого ходіння або стояння, яка зникає після денного або нічного відпочинку);

слоновість II ступеня;

варикозне розширення вен сім'яного канатика II стадії.

До пункту "г" належать:

варикозна хвороба нижніх кінцівок без ознак венозної недостатності (I ступеня);

слоновість I ступеня (незначний набряк тилу ступні, що зменшується або зникає в період нічного або денного відпочинку).

Розширення вен нижніх кінцівок на окремих ділянках у вигляді циліндричних або звивистих еластичних вип'ячувань без ознак венозної недостатності, варикоцеле I ступеня не є підставою для застосування цієї статті, не перешкоджають проходженню військової служби, навчання у ВВНЗ.

Після травм, поранень та інших пошкоджень великих магістральних артерій з повним відновленням кровообігу та функцій для осіб, які оглядаються за графою I Розкладу хвороб, застосовується пункт "в", а за графами II, III Розкладу хвороб - пункт "г" цієї статті.

Діагноз захворювань та наслідків пошкоджень судин повинен відображати стадію процесу та ступінь функціональних порушень. Постанова приймається після клінічного обстеження з застосуванням методів, що дають об'єктивні показники (реовазографія з нітрогліцериновою пробою, ангіо-, флебо-, лімфографією тощо).

За наявності показань призовникам та військовослужбовцям пропонується хірургічне або консервативне лікування. У разі незадовільних результатів лікування або відмови від нього огляд проводиться за пунктами "а", "б" або "в" - залежно від вираженості вторинної анемії, частоти загострень та стадії випадіння гемороїдальних вузлів. До частих загострень геморою належать випадки, коли оглянутий перебуває 2-3 рази на рік на стаціонарному лікуванні з довгими (1 місяць і більше) термінами госпіталізації з приводу кровотечі, тромбозу, запалення або випадіння гемороїдальних вузлів II-III ступенів, а також коли захворювання ускладнюється повторними кровотечами, що потребують стаціонарного лікування.

Передбачає стани після перенесених гострих запальних уражень серця (перикардит, міокардит, ендокардит, ревматизм), метаболічної кардіоміопатії, гострих форм ІХС (інфаркт, нестабільна стенокардія), гіпертонічних криз, тромбоемболії легеневої артерії, травм серця, операцій реваскуляризації, операцій на клапанному апараті серця, імплантації стимуляторів, кардіовертерів, хірургічного лікування аритмій, захворювань магістральних артерій або вен, стану після гострого порушення мозкового кровообігу за умови порушень функцій тимчасового характеру.

Громадяни, які призиваються на строкову військову службу, приймаються на військову службу за контрактом, вступають до ВВНЗ, визнаються тимчасово непридатними.

Щодо військовослужбовців, які оглядаються за графами II-III з приводу вищезазначених станів, направляються на реабілітаційне лікування, після завершення якого, за необхідності, приймається постанова про потребу у відпустці за станом здоров'я.

Військовослужбовцям, які оглядаються за графами II-III, після загострення хронічної ІХС (тривалі напади стенокардії, минущі порушення серцевого ритму та провідності, минущі форми серцевої недостатності), гіпертонічної хвороби (стан після гіпертензивних кризів), проведення електроімпульсної терапії для лікування аритмій серця надається звільнення від виконання службових обов'язків.

До пункту "б" належать: гнійні або поліпозні синусити, поліпози слизової оболонки носа з порушенням носового дихання, хронічні гнійні та поліпозні синусити без ускладнень, які протікають з частими (не менше 2 разів на рік) загостреннями та втратою працездатності, а також гнійні синусити з хронічним декомпенсованим тонзилітом.

Під час огляду громадян та військовослужбовців, які страждають на хронічний гнійний синусит, ураховуються перебіг захворювання, частота загострення та безуспішність лікування за стаціонарних умов.

Діагноз хронічного гнійного захворювання біляносових пазух повинен бути підтверджений риноскопічними даними (гнійні виділення), рентгенографією пазух у двох проекціях, а для верхньощелепної пазухи, крім того, - діагностичною пункцією.

До пункту "в" належать хронічні негнійні захворювання біляносових пазух (катаральні, серозні, вазомоторні та інші негнійні форми синуситів) без ознак дистрофії тканин верхніх дихальних шляхів, без частих загострень, пов'язаних з утратою працездатності.

Викривлення носової перетинки, за умови вільного носового дихання, не є перешкодою для навчання у ВВНЗ, як і пристінне потовщання слизової оболонки верхньощелепних пазух, якщо під час діагностичної пункції не одержано гною або транссудату та збережена прохідність верхньощелепної пазухи.

Залишкові явища після операції на біляносових пазухах (лінійний рубець перехідної складки переддвер'я рота, сполучення оперованої пазухи з носовою порожниною або вуаль на рентгенограмі) не є перешкодою для військової служби, для навчання у ВВНЗ.

Під хронічним декомпенсованим тонзилітом слід розуміти одну із форм хронічного тонзиліту, яка характеризується частими загостреннями (2 - 3 рази на рік), втягненням у запальний процес білямигдаликової тканини, регіонарних лімфовузлів та наявністю гнійно-казеозних пробок у лакунах мигдаликів.

Інші форми хронічного тонзиліту не дають підстав для застосування цієї статті, не перешкоджають проходженню військової служби, навчанню у ВВНЗ, військових ліцеях.

Стійкий характер порушення барофункції вуха визначається за даними повторних досліджень та вушної манометрії. Найбільш достовірні дані одержуються після додаткового функціонального дослідження у барокамері (рекомпресійній камері). Порушення барофункції біляносових пазух встановлюється на підставі скарг оглядаємого, стану носової порожнини, отоскопії, випробовування у барокамері на витривалість перепадів тиску з рентгенологічним дослідженням біляносових пазух до та після випробування, даних медичної та службової характеристик.

Особам, які перенесли гострі респіраторні інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, грип та пневмонію тяжкого ускладненого перебігу, при визначеному результаті захворювання медичний огляд проводиться за пунктом "б" цієї статті, у всіх інших випадках - на підставі статті 48.

Діагнози хвороб, що входять до цієї статті, установлюються після комплексного стаціонарного обстеження.

До пункту "а" належать хронічні неспецифічні захворювання легень (ХОЗЛ - хронічний бронхіт або емфізема легень) та нагноювальні захворювання (бронхоектатична хвороба, абсцес легені та середостіння, піоторакс) зі значним порушенням ФЗД та значною втратою працездатності. За цим самим пунктом оглядаються громадяни та військовослужбовці при інтерстиціальних (дисемінованих) хворобах легень (ідіопатичний фіброзний альвеоліт, легеневий альвеолярний протеїноз, гемосідероз, гістіоцитоз-Х та інші дисеміновані захворювання легень) незалежно від порушення ФЗД.

За графами I, II, III при хворобах легень, спричинених зовнішніми агентами (пневмоконіози, хронічні пневмоніти), нагноювальних захворюваннях (абсцес легені та середостіння, піоторакс) придатність до військової служби визначається за пунктами "а", "б" чи "в" залежно від ступеня порушення ФЗД.

Оцінка функціонального стану апарату зовнішнього дихання проводиться поза загостренням захворювань за допомогою методики "петля потік-обсяг".

При оцінці ФЗД у разі ХОЗЛ слід орієнтуватись передусім на показник ОФВ1. Також для цих захворювань характерне співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ менше 70%. Діагноз ХОЗЛ (хронічного бронхіту чи емфіземи легень) для молодих людей віком до 30 років є винятком. У таких хворих перш за все при обстеженні необхідно виключити інші найчастіші причини хронічного кашлю: бронхіальну астму, гастро-езофагальний рефлюкс або захворювання верхніх дихальних шляхів тощо. Якщо все-таки в молодих людей буде наявний симптомокомплекс ХОЗЛ (клініко-функціональна картина незворотної бронхообструкції), обов'язковим є виключення вроджених його причин, таких як дефіцит альфа 1-антитрипсину, муковісцидоз чи вроджені вади розвитку легень.

Під час оцінки ФЗД при бронхоектатичній хворобі, хворобах легень, спричинених зовнішніми агентами (пневмоконіози, хронічні пневмоніти), інтерстиціальних (дисемінованих) хворобах легень (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, легеневий альвеолярний протеїноз, гемосідероз, гістіоцитоз-Х та інші дисеміновані захворювання легень), хронічних гнійних та некротичних хворобах (абсцес легені та середостіння, піоторакс), наслідках гострих неспецифічних хвороб органів дихання або хірургічного лікування у вигляді обмеженого пневмосклерозу, плевродіафрагмальних чи плеврокостальних шварт (спайок) слід орієнтуватись у першу чергу на показники ЖЄЛ та МВЛ.

Діагноз бронхіальної астми встановлюється після комплексного стаціонарного обстеження. Для бронхіальної астми характерна гіперреактивність бронхів, що проявляється рецидивними симптомами свистячого дихання, задухи, скутості в грудній клітці, кашлем, особливо вночі та вранці. При бронхіальній астмі бронхообструкція варіабельна, зменшується спонтанно або під впливом лікування. Діагноз бронхіальної астми, крім анамнезу та клінічної картини, повинен бути підтверджений дослідженням ФЗД з медикаментозними пробами (проба з бронхолітиком або провокаційна проба з бета-блокатором, фізичним навантаженням). Вірогідним інструментальним підтвердженням діагнозу вважається приріст (або зменшення у разі провокаційної проби) показників, ОФВ1 (>12 % та >200 мл) або пікової обсягової швидкості видиху (ПОШвид) (>20 % або 60 л/хв).

Розподіл за ступенями тяжкості бронхіальної астми (інтермітуюча; персистуюча легка, середньої тяжкості, тяжка), заснований на вираженості симптомів, обмеженні прохідності повітропровідних шляхів, варіабельності функції легень, застосовується лише при первинному контакті з хворим, коли він ще не отримує протиастматичної терапії. Після досягнення контролю бронхіальної астми для визначення тяжкості застосовується класифікація за найнижчим рівнем лікування, необхідного для утримання контролю відповідно до вимог чинного законодавства.

До пункту "а" належить тяжка персистуюча бронхіальна астма, у процесі лікування якої характерне застосування максимально можливого арсеналу засобів (ІГКС у максимальних дозах + b 2-агоністи тривалої дії в максимальних дозах + модифікатори лейкотрієнів або теофіліни пролонгованої дії), яке не призводить до контролю за перебігом захворювання. До цього самого пункту належить бронхіальна астма, для контролю якої потрібне постійне вживання системних глюкокортикостероїдів (крок 5).

До пункту "б" належить персистуюча бронхіальна астма середньої тяжкості, для контролю за перебігом якої хворий повинен щодня приймати комбіновану терапію (низькі дози ІКС+b-агоністи тривалої дії, низькі дози ІКС+модифікатори лейкотрієнів, низькі дози ІКС + теофіліни уповільненого вивільнення) або ІКС в середніх або високих дозах (кроки 3, 4).

До пункту "в" належить легка персистуюча бронхіальна астма, для контролю за перебігом якої хворий повинен щодня приймати базисну монотерапію (низькі дози ІКС або модифікатори лейкотрієнів) (крок 2).

До пункту "г" належить легка інтермітуюча бронхіальна астма, якій характерні непостійні епізодичні короткотривалі денні симптоми. Хворий не потребує призначення контролюючої терапії (крок 1).

Якщо бронхоспастичний синдром є ускладненням інших захворювань, то ступінь придатності до військової служби визначається залежно від перебігу основного захворювання за відповідними статтями розкладу хвороб.

Рішення про потребу військовослужбовця у відпустці за станом здоров'я та вирішення питання про надання відстрочки призовнику приймається лише за умови ускладненого перебігу гострих респіраторних інфекцій верхніх та нижніх дихальних шляхів, грипу, пневмонії тощо (деструкція, пара- та метапневмонічний ексудативний плеврит, емпіема плеври, ателектаз, інфекційно-токсичний шок, інфекційний міокардит, тривала нефропатія (понад тиждень), токсичний гепатит, виражена асенізація тощо). Щодо реконвалесцентів після неускладненого перебігу пневмонії (графи I, II, III), загострення хронічних захворювань (графи II-III) - тяжкого загострення бронхіальної астми (астматичного статусу), загострення ХОЗЛ, що потребувало тривалої оксигенації, приймається постанова про потребу у звільненні від виконання службових обов'язків.

За цією самою статтею оглядаються громадяни та військовослужбовці після хірургічного втручання на органах грудної клітки з приводу захворювань за умови неповного функціонального відновлення організму після закінчення стаціонарного лікування.

Пункт "в" застосовується у випадках, коли сума каріозних, пломбованих та видалених зубів більше 9 і при цьому - не менше 4 зубів з клінічними або рентгенологічними ознаками хронічного запалення з ураженням пульпи і періодонта, уключаючи зуби з пломбованими кореневими каналами.

Підставою для застосування пункту "а" цієї статті є наявність генералізованої форми пародонтиту, пародонтозу з частими загостреннями та абсцедуванням.

Діагноз пародонтиту, пародонтозу встановлюється після ретельного дослідження всієї зубощелепної системи з рентгенографією та виявленням супутніх захворювань. При пародонтиті, пародонтозі призовників беруть на облік та направляють на лікування.

До пункту "а" належить пародонтит з глибиною пародонтальної кишені 5 мм і більше, резорбцією кісткової тканини альвеолярного відростка на 2/3 довжини кореня, рухомістю зуба 2-3-го ступенів.

До пункту "б" належать пародонтити та пародонтози, захворювання слизової оболонки порожнини рота, лейкоплакії та інші захворювання, уключаючи преканцерози. Призовники після постановки на військовий облік, а також військовослужбовці направляються на лікування.

До пункту "а" належать:

дефекти нижньої щелепи після хірургічного лікування, не заміщені трансплантатами;

дефекти, деформації щелепно-лицевої ділянки, а також хронічні, що часто загострюються (більше 2 разів на рік), захворювання щелеп, слинних залоз, скронево-нижньощелепових суглобів;

анкілози скронево-нижньощелепових суглобів;

контрактури та несправжні суглоби нижніх щелеп за відсутності ефекту від лікування або за відмови від нього;

актиномікоз щелепно-лицевої ділянки, який не піддається лікуванню.

До пункту "б" належать:

аномалії прикусу 2-3 ступенів з роз'єднанням прикусу більше 5 мм або з жувальною ефективністю менше 60 % за М.Г. Агаповим;

хронічні сіалоаденіти з частими загостреннями;

актиномікоз щелепно-лицьової ділянки із задовільними результатами лікування;

хронічний остеомієліт щелеп з наявністю секвестральних порожнин та секвестрів.

В окремих випадках залежно від фактичної працездатності, умов служби, думки командування частини військовослужбовці за контрактом з набутими вадами та деформаціями щелепно-лицевої ділянки після ортопедичних методів лікування із задовільними результатами можуть бути оглянуті за пунктом "в".

До пункту "в" належать аномалії прикусу, що супроводжуються роз'єднанням прикусу на 5 мм і менше, з жувальною ефективністю більше 60 % за М.Г. Агаповим. Кандидатам, які вступають до ВВНЗ з такою патологією, пропонується лікування. Огляд після лікування проводиться через 6-9 місяців залежно від його результатів, а також ступеня порушення дихальної, жувальної, мовної та слиновидільної функцій. У разі відмови від лікування за цим самим пунктом приймається постанова про непридатність до навчання у ВВНЗ.

Призовники з указаними захворюваннями після постановки на військовий облік направляються на лікування. Щодо військовослужбовців після лікування постанова приймається за статтею 56 Розкладу хвороб. Якщо хірургічне лікування не застосовувалось, то огляд проводиться за відповідними пунктами цієї статті.

До пункту "а" належать:

набуті стравохідно-трахеальні або стравохідно-бронхіальні свищі, які не оперовані або з незадовільним результатом лікування;

рубцеві звуження або нервово-м'язові захворювання стравоходу зі значними клінічними проявами, що потребують систематичного бужування, балонної дилатації або хірургічного лікування;

ГЕРХ IV стадії - стравохід Баррета;

тяжкі форми хронічних неспецифічних виразкових колітів, ентеритів (у тому числі і хвороба Крона) із значними порушеннями функцій;

наслідки резекції тонкої або товстої кишки у вигляді стійкого, значного занепаду живлення або порушення функцій;

випадіння усіх шарів прямої кишки під час ходьби або переміщення тіла у вертикальне положення (III стадія);

протиприродний задній прохід, кишковий або каловий свищ як завершений етап хірургічного лікування;

недостатність сфінктера заднього проходу III ступеня;

хронічний парапроктит зі стійкими або такими, що часто відкриваються та важко піддаються лікуванню, свищами.

До пункту "б" належать:

ГЕРХ з виразковим езофагітом, з позастравохідними проявами, що потребує повторного тривалого стаціонарного лікування (два та більше разів на рік), з помірним порушенням функції травлення. ГЕРХ повинна бути підтверджена ендоскопічним і (або) рентгенологічним дослідженнями (обов'язково у горизонтальному положенні). За змогою, проведення pH-моніторування стравоходу;

хронічні рецидивуючі неспецифічні виразкові коліти, хвороба Крона (крім тих, що зазначені в пункті "а");

наслідки резекції тонкої або товстої кишки з незначними проявами демпінг-синдрому;

спайковий процес у черевній порожнині з явищами кишкової непрохідності, який потребує стаціонарного лікування (спайковий процес повинен бути підтверджений даними рентгенологічного дослідження або хірургічного лікування);

випадіння прямої кишки при фізичному навантаженні (II стадія);

недостатність сфінктера заднього проходу I, II ступенів;

хронічний парапроктит з частими (два рази і більше на рік) загостреннями.

До пункту "в" належать:

дивертикули стравоходу з клінічними проявами, що не потребують хірургічного лікування;

рубцеві звуження та нервово-м'язові захворювання стравоходу при задовільних результатах консервативного лікування;

хвороби стравоходу, кишечника, спайкова хвороба з незначним порушенням функцій;

ГЕРХ з виразковим езофагітом та не частими загостреннями;

гастродуоденіти з порушенням секреторної та кислотоутворювальної функцій, із занепадом живлення, частими (два рази і більше на рік) загостреннями, які потребують повторної і тривалої госпіталізації;

випадіння прямої кишки при дефекації (I стадія);

хронічний парапроктит, що протікає з нечастими загостреннями без утворення зовнішнього свища.

У разі випадіння прямої кишки, наявності кишкових або калових свищів, звуження заднього проходу або недостатності його сфінктера, наявності хронічного парапроктиту військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування. Після оперативного лікування медичний огляд проводиться на підставі статті 56 Розкладу хвороб. Придатність до військової служби, до навчання у ВВНЗ визначається залежно від результатів лікування. У разі рецидиву захворювання або відмови від хірургічного лікування постанова приймається за пунктом "а", "б" чи "в".

До пункту "г" належать:

ГЕРХ з ерозивним або катаральним езофагітом та нечастими загостреннями;

синдром подразнення товстої кишки;

хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту без порушення функції.

Наявність виразкової хвороби обов'язково повинна бути підтверджена ендоскопічним і (або) рентгенологічним дослідженнями в умовах штучної гіпотонії. При виразковій хворобі та наявності рентгенологічного підтвердження за останні 3 - 5 років за графами II, III експертні висновки можуть бути зроблені на підставі ендоскопічних досліджень. Для призовників, осіб, які приймаються на військову службу за контрактом (за наявності в анамнезі виразкової хвороби), наявність рентгеноскопії в умовах штучної гіпотонії обов'язкова.

До пункту "а" належать:

екстирпація шлунка або його субтотальна резекція;

наслідки резекції шлунка, накладення шлунково-кишкового анастомозу незалежно від ступеня порушення функції;

наслідки стовбурової або селективної ваготомії, ушивання (висічення) перфоративної виразки з наявністю ускладнень у вигляді демпінг-синдрому, порушення живлення II-III ступеня, рецидивуючих анастомозитів, виразки анастомозу;

виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнена пенетрацією, стенозом пілоробульбарної зони (затримкою контрастної речовини в шлунку більше 24 годин), що супроводжується занепадом живлення за наявності протипоказань до оперативного лікування або відмови від нього.

До пункту "б" належать:

виразкова хвороба з виразками, що довго не рубцюються (з локалізацією в шлунку протягом трьох місяців і більше, з локалізацією в дванадцятипалій кишці протягом двох місяців і більше);

виразкова хвороба з частими (два рази і більше на рік) рецидивами виразки, що потребують тривалого стаціонарного лікування (більше двох тижнів);

виразкова хвороба з гігантськими (3 см і більше в шлунку або 2 см і більше у дванадцятипалій кишці) виразками;

виразкова хвороба дванадцятипалої кишки із позацибулинною локалізацією виразки;

виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки з множинними (дві та більше) виразками за останні 5 років;

виразкова хвороба, ускладнена кровотечею з розвитком післягеморагічної анемії (лікована консервативно) або перфорацією (протягом 5 років після зазначених ускладнень);

виразкова хвороба, ускладнена грубою рубцевою деформацією цибулини дванадцятипалої кишки при помірних порушеннях евакуаторно-моторної функції. Грубою деформацією дванадцятипалої кишки вважається деформація, яка виявляється при повноцінно виконаній дуоденографії в умовах штучної гіпотонії, що супроводжується сповільненою евакуацією (затримка контрастної речовини в шлунку більше 2 годин);

наслідки стовбурової або селективної ваготомії, резекції шлунка, накладення шлунково-кишкового анастомозу без ускладнень.

За графами I, II, III з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки за наявності незначної деформації цибулини дванадцятипалої кишки з нечастими (раз на рік і рідше) загостреннями, без порушення функції травлення особи оглядаються за пунктом "в". За цим самим пунктом оглядаються особи за графами II, III:

з виразковою хворобою, яка була ускладнена кровотечею (лікованою консервативно), перфорацією, а також множинними виразками за умови стійкої ремісії більше п'яти років;

з виразковою хворобою, яка була ускладнена кровотечею без розвитку постгеморагічної анемії.

У фазі ремісії захворювання достовірною ознакою перенесеної виразки цибулини дванадцятипалої кишки є післявиразковий рубець при ендоскопічному дослідженні і (або) рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки при рентгенографії в умовах штучної гіпотонії, а перенесеної виразки шлунка - післявиразковий рубець при ендоскопічному дослідженні.

При неускладнених симптоматичних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки висновок виноситься за відповідними статтями Розкладу хвороб залежно від тяжкості перебігу основного захворювання. При ускладнених симптоматичних виразках, крім статей основного захворювання, враховуються пункти "а", "б" чи "в" цієї статті залежно від порушень функцій.

Наявність цирозу печінки та хронічного гепатиту повинна бути підтверджена обстеженням в умовах спеціалізованого відділення за результатами пункційної біопсії, а за неможливості її проведення або відмови від неї - клінічними, лабораторними, інструментальними даними, що свідчать про стабільність ураження печінки.