__________________________________________________________________
Підписи батьків:
Батько _________________________ Мати _______________________
"___"____________ 20__ р.
Примітка. У разі подання заяви одним з батьків відомості щодо відсутнього другого з батьків прокреслюються та зазначаються дані документа, який підтверджує його відсутність.
Додаток 7
до пункту 2.17 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До __________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
_____________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
управління юстиції повідомляє, що до актового запису про
______________ N ______, складеного "___"_______________ ______ р.
(вид запису)
__________________________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на підставі ______________________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
унесені зміни, доповнення (потрібне підкреслити), зокрема:
__________________________________________________________________
(перелічити, які внесені зміни, доповнення та до яких саме граф)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
та ________ видано повторне свідоцтво про _____ серії ___ N ______
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику
зазначеного актового запису.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка
Додаток 8
до пункту 2.17 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До __________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
_____________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису про народження у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
"___"____________ 20__ р. ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
на підставі рішення суду _________________________________________
(назва та дата постановлення рішення суду)
унесені зміни до актового запису N ____ від "___"________ 20__ р.,
складеного ______________________________________________________,
(назва державного органу реєстрації актів
цивільного стану)
про народження: __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові до усиновлення)
у зв'язку з її усиновленням /удочерінням/ (потрібне підкреслити):
------------------------------------------------------------------
|УСИНОВИТЕЛЬ |УСИНОВИТЕЛЬКА |
|---------------------------------+------------------------------|
|1. Прізвище ____________________ |______________________________|
|---------------------------------+------------------------------|
|2. Власне ім'я _________________ |______________________________|
|---------------------------------+------------------------------|
|3. По батькові _________________ |______________________________|
|---------------------------------+------------------------------|
|4. Дата народження _____________ | |
|---------------------------------+------------------------------|
|"___"____________ 19__ р. |"___"____________ 19__ р. |
|---------------------------------+------------------------------|
|5. Місце проживання ____________ |______________________________|
|________________________________ |______________________________|
|---------------------------------+------------------------------|
|6. Громадянство ________________ |______________________________|
------------------------------------------------------------------
Відповідно до рішення суду __________________________________
(назва суду)
від "___"____________ 20__ р. усиновителі повинні бути вказані в
актовому записі про народження батьками, усиновленому присвоїти
прізвище усиновителя ____________________________________________,
та по батькові присвоїти за ім'ям усиновителя ___________________,
а також змінити ім'я дитини на ___________________________________
Зворотний бік повідомлення
Усиновлений(на) _____________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини
до усиновлення)
народився(лася) "___"_______________________ 20__ р.
Народження зареєстровано ____________________________________
(назва державного органу реєстрації
актів цивільного стану)
__________________________________________________________________
Актовий запис N _____________ від "___"______________ 20__ р.
Шлюб усиновителів зареєстровано _____________________________
(назва державного органу реєстрації
актів цивільного стану)
_________________________________________________________________,
актовий запис N _________ від "___"_____________ 20__ р.
Нове свідоцтво про народження серії ______ N ________________
видано _______________
(дата видачі)
Просимо внести відповідні зміни в другий примірник актового
запису про народження усиновленого.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка
Додаток 9
до пункту 2.17 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До _______________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін та доповнень до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
"___"____________ 20__ р. ___________________________________
(назва відділу реєстрації актів
цивільного стану)
унесено зміни до актового запису у зв'язку з визнанням батьківства
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи, яка визнає
себе батьком)
відносно дитини (повнолітнього) (необхідне підкреслити) __________
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
на підставі:
1) заяви батька, матері "______" _______________ _____ р.
2) заяви батька "______" _______________ _____ р.
3) рішення суду ____________________________________________,
(найменування суду, дата винесення рішення)
народження якої зареєстровано "___"__________ 20___ р. ___________
__________________________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про народження N _________
Відповідно до статей 125, 126 Сімейного кодексу України
просимо внести до актового запису про народження дитини такі
відомості про батька:
1. Прізвище _________________________________________________
2. Власне ім'я ______________________________________________
3. По батькові ______________________________________________
4. Дата народження __________________________________________
5. Громадянство _____________________________________________
6. Місце проживання (адреса повна) __________________________
7. Паспорт або паспортний документ, який посвідчує особу:
__________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, яким органом і коли виданий)
По батькові дитині присвоїти за іменем батька ______________,
прізвище вказати за прізвищем батька ____________________________,
а також виправити дошлюбне прізвище матері з _____________________
на шлюбне прізвище ______________________________________________,
обране нею при реєстрації шлюбу з батьком дитини.
Шлюб зареєстрований "___"______________ 20___ р.
у ________________________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про шлюб N ________
Нове свідоцтво про народження дитини серії ______ N ________
видано ____________
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка
Додаток 10
до пункту 2.19 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До __________________________________
(назва районного /міського/
_____________________________________
військового комісаріату)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну призовниками і військовозобов'язаними прізвища, власного імені, по батькові, місця і дати народження
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Місце |Документ, який| Прізвище, |
|з/п | власне | проживання | є підставою | власне ім'я, |
| | ім'я, по |(повна адреса)|для зміни або | по батькові, |
| | батькові, | | виправлення | місце і дата |
| | місце і дата | | прізвища, | народження |
| | народження | | власного | після зміни |
| | до зміни або | | імені, по | або |
| | виправлення | | батькові, | виправлення |
| | | | місця і дати | |
| | | | народження, | |
| | | | його номер та| |
| | | |дата складання| |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про
військовий обов'язок і військову службу".
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка
Додаток 11
до пункту 2.20 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
До ___________________________________
(назва органу праці та соціального
______________________________________
захисту населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про визнання батьківства
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що до актового запису N _____ від "___"_______ 20__ р.
про народження ___________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові дитини)
на підставі заяви ________________________________________________
__________________________________________________________________
унесені відомості про батька.
Матері дитини _______________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові) (дата видачі)
була видана довідка для пред'явлення органам праці та соціального
захисту населення.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка
Додаток 12
до пункту 3.1 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану
________________________________________
управління юстиції
________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові
________________________________________
заявника, серія, номер паспорта
________________________________________
або паспортного документа,
яким органом та коли виданий,
________________________________________
місце проживання)
ЗАЯВА
Прошу поновити актовий запис ________________________________
(зазначити назву актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи, осіб, стосовно
якої, яких поновлюється актовий запис)
та видати відповідне свідоцтво. Актовий запис про
________________________ був складений "___"______________ 19__ р.
у ________________________________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів цивільного стану)
Повідомляю про особу, стосовно якої потрібно поновити актовий
запис:
------------------------------------------------------------------
|1. Прізвище | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|2. Власне ім'я | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|3. По батькові | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|4. Громадянство | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|5. Число, місяць, рік народження | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|6. Місце народження (місто, село, селище,| |
|район, область та місце реєстрації | |
|народження) | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|7. Сімейний стан (якщо перебуває у шлюбі,| |
|зазначити дату і місце його реєстрації, | |
|якщо шлюб розірваний, - час і місце | |
|реєстрації розірвання шлюбу) (перелічити | |
|склад сім'ї, а також зазначити час | |
|і місце народження дітей) | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|8. Місце проживання | |
|-----------------------------------------+----------------------|
|9. Відношення до військової служби | |
------------------------------------------------------------------
Заяву прийнято "___"____________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ________
Зворотний бік заяви
10. Зазначити докладно місцевість, де проживав(ла), та період
проживання _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Відомості про батьків (їх прізвище, власне ім'я, по
батькові, рік народження та місце реєстрації народження)
мати - ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
батько - ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Дата та місце реєстрації шлюбу батьків __________________
__________________________________________________________________
13. Відомості про братів і сестер (прізвище, власне ім'я, по
батькові, рік народження, місце реєстрації народження) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. До заяви додаю повідомлення про відсутність актового
запису, який поновлюється, видане ________________________________
_________________________________________________________________,
(яким відділом реєстрації актів цивільного стану видане,
номер та дача видачі)
а також такі документи: __________________________________________
(зазначити конкретні документи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"___"____________ 20__ р. Підпис _____________________
Примітка. Пункти 11-13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.
Додаток 13
до пункту 3.3 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата
_____________________________________
(адреса заявника та прізвище,
_____________________________________
власне ім'я, по батькові)
_____________________________________
_____________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Видане ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________
актового запису __________________________________________________
(вид актового запису)
на _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
у ____________________________ за _______________ рік не виявлено.
(місце реєстрації актового
запису)
Перевірка проведена за _____________________________ років за
первинним та за ______________________________ років за поновленим
актовими записами.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за __________________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення актового запису цивільного стану Ви
можете звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за
місцем проживання.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка
Додаток 14
до пункту 3.5 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
До __________________________________
(назва відділу реєстрації
_____________________________________
актів цивільного стану)
від _________________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові заявника)
_____________________________________
Місце його проживання:
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВА
Прошу зареєструвати народження з пропуском строку та видати
свідоцтво про народження моєї дитини:
Повідомляю про неї:
1. Прізвище ________________ 2. Власне ім'я _________________
3. По батькові ______________________________________________
4. Дата народження __________________________________________
5. Місце народження _________________________________________
6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дата
народження, громадянство:
Мати ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Батько ______________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Паспорти або назви паспортних документів батьків, їх
серії, номери, яким органом та коли видані:
Батька ______________________________________________________
Матері ______________________________________________________
8. Якими документами підтверджується факт народження дитини:
__________________________________________________________________
(назва документа, яким органом та коли виданий)
__________________________________________________________________
9. Причина несвоєчасної реєстрації народження ______________
Про відповідальність за надання недостовірних відомостей
відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на).
"___"_______________ 20__ р.
Підписи:
батько _________________________
мати ___________________________
Заяву прийнято "___"____________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ________
Додаток 15
до пункту 3.11 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
ВИСНОВОК
про поновлення актового запису цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
(назва відділу)
_______________________________________________ управління юстиції
розглянув заяву __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про поновлення актового запису про народження, складеного ________
__________________________________________________________________
(коли і яким державним органом реєстрації актів цивільного
стану складений запис)
Заявник на підтвердження свого прохання подав повідомлення
__________________________________________________________________
(яким відділом реєстрації актів цивільного стану видано
повідомлення про відсутність
__________________________________________________________________
актового запису, його номер та дата видачі)
про відсутність актового запису про народження і, крім цього, такі
документи: ______________________________________________________
(перерахувати всі документи, подані заявником,
__________________________________________________________________
яким органом їх видано, їх номери та дати видачі)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На підставі документів, поданих заявником, і за результатами
перевірки відділу реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________
(районного, районного в місті, міського (міста обласного
значення), міськрайонного)
управління юстиції
установлено:
_________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
його родове прізвище ____________________________________________,
народився(лась) __________________________________________________
(число, місяць, рік народження)
у _______________________________________________________________,
(назва села, району, міста, області, держави)
що підтверджується такими актовими записами цивільного стану:
__________________________________________________________________
(перелічити назви
__________________________________________________________________
актових записів, коли і яким державним органом реєстрації
актів цивільного стану складені)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зворотний бік висновку
Батьки заявника:
батько: ____________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується _______________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують
відомості про батька)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
мати: ______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується _______________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують
відомості про матір)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відповідно до Положення про порядок зміни, доповнення,
поновлення та анулювання актових записів цивільного стану
вважаю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідоцтво про народження для вручення заявнику необхідно
надіслати до відділу реєстрації актів цивільного стану ___________
__________________________________________________________________
(указати назву та місцезнаходження відділу реєстрації
актів цивільного стану
__________________________________________________________________
за місцем проживання заявника)
Примітка. У разі відмови в поновленні у тексті висновку зазначається: "Відмова у поновленні актового запису цивільного стану може бути оскаржена в судовому порядку".
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _____________________
Гербова печатка Дата
Додаток 16
до пункту 4.1 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану
________________________________________
(назва відділу)
управління юстиції
________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
________________________________________
(серія, номер паспорта або паспортного
________________________________________
документа, яким органом та коли виданий)
Місце проживання _______________________
________________________________________
ЗАЯВА
про анулювання актового запису цивільного стану
Я, __________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника,
якщо прізвище, власне ім'я, по батькові раніше
__________________________________________________________________
змінювалось, то коли, де і в зв'язку з чим, указати попередні
прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
Прошу анулювати актовий запис про _____________________, який
(вид запису)
був складений ____________________________________________________
(указати, яким державним органом реєстрації
актів цивільного
__________________________________________________________________
стану складений запис, що підлягає анулюванню)
Про себе повідомляю:
родове прізвище _____________________________________________
дата народження _____________________________________________
(число, місяць, рік)
місце народження ____________________________________________
відношення до військової служби _____________________________
сімейний стан _______________________________________________
(якщо перебуває в шлюбі, указуються прізвище,
власне ім'я, по батькові другого з подружжя,
__________________________________________________________________
дата народження та місце реєстрації шлюбу)
__________________________________________________________________
Повний перелік місцевостей, у яких проживав заявник, із
зазначенням часу проживання ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заяву прийнято "___"____________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ________
Зворотний бік заяви
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підстави для анулювання:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаю такі документи:
1. _____________________________ ____________________________
2. _____________________________ ____________________________
3. _____________________________ ____________________________
4. _____________________________ ____________________________
5. _____________________________ ____________________________
"___"____________ 20__ р. ____________________________
(підпис)
Додаток 17
до пункту 4.7 Положення
про порядок зміни,
доповнення, поновлення
та анулювання актових
записів цивільного стану
ВИСНОВОК
про анулювання поновленого або повторно складеного актового запису цивільного стану
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
(назва відділу)
управління юстиції розглянув матеріали справи про анулювання
актового запису N _______ про ____________________________________
(вид актового запису цивільного стану)
стосовно _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
