• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку проведення моніторингу та здійснення контролю за реалізацією проектів технологічних парків

Кабінет Міністрів України  | Постанова, Форма типового документа, Звіт, Порядок від 21.03.2007 № 517
|Придбано патентів: | | |
|--------------------------+----------+--------------------------|
|одиниць | | Х |
|--------------------------+----------+--------------------------|
|у вартісному виразі, | | Х |
|тис. гривень | | |
|--------------------------+----------+--------------------------|
|Придбано ліцензій: | | |
|--------------------------+----------+--------------------------|
|одиниць | | Х |
|--------------------------+----------+--------------------------|
|у вартісному виразі, | | Х |
|тис. гривень | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник виконавця проекту ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 3
до Порядку
УЗАГАЛЬНЕНИЙ ЗВІТ
про реалізацію проекту технологічного парку
____________________________________
(найменування технологічного парку)
за ________________
(квартал, рік)
Проект технологічного парку ______________________________________
(найменування проекту, серія, номер
__________________________________________________________________
свідоцтва про реєстрацію проекту, стадія освоєння - виробництво
__________________________________________________________________
розпочато/не розпочато/припинено, наявність субсидій на кінець
__________________________________________________________________
звітного періоду - використовуються/не використовуються/
__________________________________________________________________
скасовані через порушення)
------------------------------------------------------------------
| | Показник | Плановий | Фактично |
| | | показник | |
| | |---------------+-----------------------------|
| | |за весь | на | за |наростаючим|наростаючим|
| | | час |поточ-|звіт-|підсумком з| підсумком |
| | | реалі- | ний | ний | початку |за весь час|
| | | зації | рік | пе- | 20__ року |реалізації |
| | |проекту | |ріод | (поточний | проекту |
| | | | | | рік) | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|1. |Кількість | | | | | |
| |виконавців | | | | | |
| |проекту, | | | | | |
| |суб'єктів | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|2. |Сума | | | | | |
| |інвестицій, що| | | | | |
| |передбачена | | | | | |
| |проектом, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|3. |Сума одержаних| | | | | |
| |інвестицій, | | | | | |
| |усього, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |у тому числі | | | | | |
| |іноземних | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|4. |Сума одержаних| | | | | |
| |кредитів, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|5. |Сума коштів, | | | | | |
| |одержаних з | | | | | |
| |державного | | | | | |
| |бюджету, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|6. |Фінансова | | | | | |
| |підтримка, | | | | | |
| |усього, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |у тому числі: | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |повне або | | | | | |
| |часткове | | | | | |
| |безвідсоткове | | | | | |
| |кредитування | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |повна або | | | | | |
| |часткова | | | | | |
| |компенсація | | | | | |
| |відсотків, | | | | | |
| |сплачуваних | | | | | |
| |банкам та | | | | | |
| |іншим | | | | | |
| |фінансово- | | | | | |
| |кредитним | | | | | |
| |установам за | | | | | |
| |кредитування | | | | | |
| |проектів | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|7. |Загальна сума | | | | | |
| |витрат за | | | | | |
| |проектом, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|8. |Витрати на | | | | | |
| |НДДКР та | | | | | |
| |виробництво | | | | | |
| |дослідних | | | | | |
| |зразків, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|9. |Обсяг | | | | | |
| |реалізованої | | | | | |
| |інноваційної | | | | | |
| |продукції з | | | | | |
| |ПДВ, усього, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |у тому числі | | | | | |
| |реалізовано на| | | | | |
| |внутрішньому | | | | | |
| |ринку без ПДВ | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |з них: | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |нараховано ПДВ| | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |реалізовано на| | | | | |
| |зовнішньому | | | | | |
| |ринку | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|10.|Валові доходи | | | | | |
| |від реалізації| | | | | |
| |проекту, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|11.|Валові витрати| | | | | |
| |за проектом, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|12.|Отримано | | | | | |
| |прибуток від | | | | | |
| |реалізації | | | | | |
| |проекту, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|13.|Отримано | | | | | |
| |цільові | | | | | |
| |субсидії у | | | | | |
| |вигляді | | | | | |
| |ввізного мита,| | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|14.|Митна вартість| | | | | |
| |імпортованих | | | | | |
| |товарів, | | | | | |
| |усього, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |у тому числі | | | | | |
| |митна вартість| | | | | |
| |використаних | | | | | |
| |імпортованих | | | | | |
| |товарів | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|15.|Зараховано на | | | | | |
| |спеціальні | | | | | |
| |рахунки | | | | | |
| |ввізного мита,| | | | | |
| |усього, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |у тому числі: | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |на спеціальний| | | | | |
| |рахунок | | | | | |
| |технологічного| | | | | |
| |парку | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |на спеціальні | | | | | |
| |рахунки | | | | | |
| |виконавців | | | | | |
| |проекту | | | | | |
| |(окремо по | | | | | |
| |кожному | | | | | |
| |виконавцю) | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|16.|Використано | | | | | |
| |коштів зі | | | | | |
| |спеціального | | | | | |
| |рахунка | | | | | |
| |виконавця | | | | | |
| |проекту, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|17.|Перераховано | | | | | |
| |платежів до | | | | | |
| |бюджетів та | | | | | |
| |державних | | | | | |
| |цільових | | | | | |
| |фондів, | | | | | |
| |усього, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |у тому числі: | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |до бюджетів, | | | | | |
| |усього | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |з них: | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |податок на | | | | | |
| |прибуток | | | | | |
| |підприємств | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |податок на | | | | | |
| |додану | | | | | |
| |вартість | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |податок з | | | | | |
| |доходів | | | | | |
| |фізичних осіб | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |плата за землю| | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |інші | | | | | |
| |(детально) | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |до державних | | | | | |
| |цільових | | | | | |
| |фондів, усього| | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |з них: | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |Фонд | | | | | |
| |страхування на| | | | | |
| |випадок | | | | | |
| |безробіття | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |Фонд | | | | | |
| |страхування на| | | | | |
| |випадок втрати| | | | | |
| |працездатності| | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |Фонд | | | | | |
| |страхування | | | | | |
| |від нещасних | | | | | |
| |випадків на | | | | | |
| |виробництві | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |Пенсійний фонд| | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|18.|Заборгованість| | | | | |
| |з платежів до | | | | | |
| |бюджетів усіх | | | | | |
| |рівнів, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|19.|Заборгованість| | | | | |
| |з платежів до | | | | | |
| |державних | | | | | |
| |цільових | | | | | |
| |фондів, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|20.|Заявлено до | | | | | |
| |відшкодування | | | | | |
| |ПДВ, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|21.|Фактично | | | | | |
| |відшкодовано | | | | | |
| |ПДВ, | | | | | |
| |тис. гривень | | | | | |
|---+--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
|22.|Кількість | | | | Х | Х |
| |робочих місць,| | | | | |
| |усього | | | | | |
| |--------------+--------+------+-----+-----------+-----------|
| |з них створено| | | | | |
| |нових | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник технологічного парку ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 118 від 02.02.2011 )
Додаток 4
до Порядку
ЗВІТ
про діяльність технологічного парку
___________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний
________________________________________
код згідно з ЄДРПОУ)
за ______________
(квартал, рік)
------------------------------------------------------------------
| | Показник | За звітний | Наростаючим | Наростаючим |
| | | період | підсумком з | підсумком за |
| | | | початку | весь час |
| | | | 20__ року | реалізації |
| | | |(поточний рік)| проекту |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 1. |Кількість | | | |
| |зареєстрованих| | | |
| |проектів, штук| | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 2. |Кількість | | | |
| |проектів, що | | | |
| |виконуються, | | | |
| |штук | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 3. |Кількість | | | |
| |виконавців | | | |
| |проектів | | | |
| |суб'єктів | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 4. |Сума | | | |
| |інвестицій, що| | | |
| |передбачена | | | |
| |проектами, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 5. |Сума одержаних| | | |
| |інвестицій, | | | |
| |усього, | | | |
| |тис. гривень | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |у тому числі | | | |
| |іноземних | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 6. |Сума одержаних| | | |
| |кредитів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 7. |Сума одержаних| | | |
| |коштів | | | |
| |державного | | | |
| |бюджету, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 8. |Фінансова | | | |
| |підтримка | | | |
| |проектів | | | |
| |технологічних | | | |
| |парків, | | | |
| |усього, | | | |
| |тис. гривень | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |у тому числі: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |повне або | | | |
| |часткове | | | |
| |безвідсоткове | | | |
| |кредитування | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |повна або | | | |
| |часткова | | | |
| |компенсація | | | |
| |відсотків, | | | |
| |сплачуваних | | | |
| |банкам та | | | |
| |іншим | | | |
| |фінансово- | | | |
| |кредитним | | | |
| |установам за | | | |
| |кредитування | | | |
| |проектів | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
| 9. |Загальна сума | | | |
| |витрат на | | | |
| |виконання | | | |
| |проектів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|10. |Витрати на | | | |
| |НДДКР та | | | |
| |виробництво | | | |
| |дослідних | | | |
| |зразків, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|11. |Загальний | | | |
| |обсяг | | | |
| |реалізованої | | | |
| |інноваційної | | | |
| |продукції з | | | |
| |ПДВ, усього, | | | |
| |тис. гривень | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |у тому числі: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |реалізовано на| | | |
| |внутрішньому | | | |
| |ринку без ПДВ | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |з них: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |нараховано ПДВ| | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |реалізовано на| | | |
| |зовнішньому | | | |
| |ринку | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|12. |Валові доходи | | | |
| |від реалізації| | | |
| |проектів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|13. |Валові витрати| | | |
| |на реалізацію | | | |
| |проектів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|14. |Отримано | | | |
| |прибутку від | | | |
| |реалізації | | | |
| |проектів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|15. |Отримано | | | |
| |цільові | | | |
| |субсидії у | | | |
| |вигляді | | | |
| |ввізного мита,| | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|16. |Митна вартість| | | |
| |імпортованих | | | |
| |товарів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |з них | | | |
| |використаних | | | |
| |товарів | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|17. |Зараховано на | | | |
| |спеціальні | | | |
| |рахунки | | | |
| |ввізного мита,| | | |
| |усього, | | | |
| |тис. гривень | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |у тому числі: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |на спеціальні | | | |
| |рахунки | | | |
| |технопарку | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |на спеціальні | | | |
| |рахунки | | | |
| |виконавців | | | |
| |(окремо по | | | |
| |кожному | | | |
| |виконавцю) | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|18. |Використано | | | |
| |коштів зі | | | |
| |спеціальних | | | |
| |рахунків | | | |
| |виконавців | | | |
| |проектів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|19. |Використано | | | |
| |коштів зі | | | |
| |спеціального | | | |
| |рахунка | | | |
| |технологічного| | | |
| |парку, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|20. |Перераховано | | | |
| |платежів до | | | |
| |бюджетів та | | | |
| |державних | | | |
| |цільових | | | |
| |фондів, | | | |
| |усього, | | | |
| |тис. гривень | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |у тому числі: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |до бюджетів, | | | |
| |усього | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |з них: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |податок на | | | |
| |прибуток | | | |
| |підприємств | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |податок на | | | |
| |додану | | | |
| |вартість | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |податок з | | | |
| |доходів | | | |
| |фізичних осіб | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |плата за землю| | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |інші | | | |
| |(детально) | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |до державних | | | |
| |цільових | | | |
| |фондів, усього| | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |з них: | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |Фонд | | | |
| |страхування на| | | |
| |випадок | | | |
| |безробіття | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |Фонд | | | |
| |страхування на| | | |
| |випадок втрати| | | |
| |працездатності| | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |Фонд | | | |
| |страхування | | | |
| |від нещасних | | | |
| |випадків на | | | |
| |виробництві | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |Пенсійний фонд| | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|21. |Заборгованість| | | |
| |з платежів до | | | |
| |бюджетів усіх | | | |
| |рівнів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|22. |Заборгованість| | | |
| |з платежів до | | | |
| |державних | | | |
| |цільових | | | |
| |фондів, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|23. |Заявлено до | | | |
| |відшкодування | | | |
| |ПДВ, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|24. |Фактично | | | |
| |відшкодовано | | | |
| |ПДВ, | | | |
| |тис. гривень | | | |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|25. |Кількість | | Х | Х |
| |робочих місць,| | | |
| |усього | | | |
| |--------------+--------------+--------------+--------------|
| |з них | | | |
| |створено нових| | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник технологічного парку ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 118 від 02.02.2011 )
Додаток 5
до Порядку
УЗАГАЛЬНЕНИЙ ЗВІТ
щодо впровадження нових прогресивних технологічних процесів і нових видів продукції, придбання нових технологій, патентів та ліцензій під час реалізації проектів технологічного парку
_______________________________________
(найменування технологічного парку)
за _________________
(квартал, рік)
------------------------------------------------------------------
| Вид діяльності | Номер | Кількість, |Найменування,|
| | та серія | одиниць | тип, марка, |
| | проекту, | | шифр |
| | дата | | продукції, |
| | реєстрації | | процесу, |
| | | | об'єкта |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Впроваджено | | | |
|інноваційної продукції| | | |
|(товарів, послуг), | | | |
|усього | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у тому числі за | | | |
|рахунок державних | | | |
|цільових субсидій | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Впроваджено нових | | | |
|технологічних | | | |
|процесів, усього | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у тому числі за | | | |
|рахунок державних | | | |
|цільових субсидій | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Отримано прав на | | | |
|об'єкти | | | |
|інтелектуальної | | | |
|власності, усього | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у тому числі: | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на патенти на винаходи| | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на патенти на | | | Х |
|промислові зразки і | | | |
|корисні моделі | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на свідоцтва на знаки | | | Х |
|товарів і послуг | | | |
|(товарні знаки) | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Подано заявок: | | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на патенти | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на свідоцтва | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Продано ліцензій: | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|одиниць | | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у вартісному | | | Х |
|виразі, тис. гривень | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Кількість | | | |
|виставок/конференцій/ | | | |
|семінарів/інших | | | |
|заходів, що проходили | | | |
|за участю виконавця | | | |
|проекту, включаючи | | | |
|участь, фінансування | | | |
|та організацію заходів| | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Кількість | | | |
|підготовлених і | | | |
|виданих книг/наукових | | | |
|статей з питань | | | |
|науково-технічної та | | | |
|інноваційної | | | |
|діяльності | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Придбано обладнання | | | |
|для виконання | | | |
|проектів, усього | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у тому числі: | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на внутрішньому ринку:| | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|одиниць | | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у вартісному виразі, | | | Х |
|тис. гривень | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|на зовнішньому ринку: | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|одиниць | | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у вартісному виразі, | | | Х |
|тис. гривень | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Придбано патентів: | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|одиниць | | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у вартісному | | | Х |
|виразі, тис. гривень | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Придбано ліцензій: | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|одиниць | | | Х |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|у вартісному | | | Х |
|виразі, тис. гривень | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник технологічного парку ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.