охорону праці, особистої безпеки, вимоги яких були порушені;
довідка про матеріальну шкоду, заподіяну нещасним випадком
(якщо матеріальна шкода була заподіяна);
довідки лікувального закладу, де проходили лікування
потерпілі;
довідки про надання потерпілим чи членам їхніх сімей
матеріальної допомоги (якщо матеріальна допомога надавалась);
копії наказів керівництва органу чи установи
кримінально-виконавчої служби про притягнення до дисциплінарної
відповідальності винних посадових осіб та вжиття заходів щодо
недопущення подібних випадків у подальшому.
3.14. Перший примірник матеріалів розслідування залишається в
органі чи установі кримінально-виконавчої служби та зберігається
КВС КВС
протягом 45 років. Копії акта форми Н-1 (або акта форми НПВ )
КВС
та акта форми Н-5 долучаються до особових справ потерпілих.
Потерпілому або членам його сім'ї, довіреній особі
КВС КВС
надсилаються затверджені акт форми Н-5 , акт форми Н-1 (або
КВС
акт форми НПВ ).
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 1
до пункту 1.5 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
КВС
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
____________________________
або керівника, який
призначив комісію)
_____________ _____________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(год, хв)
2. Найменування підприємства, працівником
якого є потерпілий -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства,
працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
район -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
населений пункт -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Форма власності -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Орган, до сфери управління якого
належить підприємство, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства
(страхувальника) у Фонді соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
дата реєстрації -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
установлений клас професійного
ризику виробництва -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний випадок, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
число, місяць, рік
народження -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
професія (посада) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
розряд (клас) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи загальний -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи за професією
(посадою) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок, -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
первинного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
повторного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
цільового -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи,
під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки),
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих
або небезпечних факторів -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
5. Проходження медичного огляду:
попереднього -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
періодичного -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид події -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Шкідливий або
небезпечний фактор
та його значення -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
7. Причини нещасного
випадку:
основна -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
супутні: -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
___________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
9. Діагноз: -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці:
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_________________________________________________________________,
порушення вимог законодавства про охорону праці із
------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
__________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування заходу | Строк | Виконавець |Відмітка про|
|з/п | | виконання | | виконання |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
ПОЯСНЕННЯ
КВС
для заповнення актів форми Н-1
КВС
та актів форми НПВ
Акт складається з текстової і кодової частин, які
заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів
з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
КВС КВС
Кодування відомостей актів форми Н-1 та актів форми НПВ
обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно
до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами,
наприклад:
дата "1 грудня 1998 року" кодується так:
-----------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
-----------------------
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався
нещасний випадок, наприклад:
час "22 год 30 хв" кодується так:
---------------
|2 | 2 | 3 | 0|
---------------
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до
Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України
(ЄДРПОУ).
Місце знаходження підприємства кодується відповідно до
Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою
України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого
класифікатора "Система позначення органів державного управління
(СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого
класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається
назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку
підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується
число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
Наприклад:
------
45 років - | 45 |
------
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються
відповідно до класифікатора професій (ДК 003:2005) ( vb375609-05 ),
( vc375609-05 ), затвердженого наказом Держспоживстандарту України
від 26 грудня 2005 року N 375 ( v0375609-05 ).
У разі, коли потерпілий має кілька професій, зазначається та,
під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи
(загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений
потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний
випадок.
Наприклад:
------
20 років - | 20 |
------
------
15 років - | 15 |
------
------
5 років - | 5 |
------
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається
кількість місяців (днів), а кодується, наприклад так:
------
9 місяців 2 дні - | 00 |
------
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про
порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони
праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці України від 26
січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві
юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511. Наприклад:
04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за
професією, вступного, первинного, повторного або цільового
інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -
-----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
-----------------------
У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції
------
навпроти неї ставляться нулі - | 00 |
------
Пункт 5. Заповнюється відповідно до Порядку проведення
медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого
наказом МОЗ України від 21 травня 2007 року N 246 і
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року
за N 846/14113.
Дата кодується, як у пункті 1.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається
стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається
послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного
випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто
керував роботою або організував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно
до розділу 1 наведеного нижче класифікатора.
Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його
значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та
шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного
випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче класифікатора.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується
першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини
зазначаються лише в текстовій частині акта.
Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до розділу 3
наведеного нижче класифікатора. Наприклад:
------
верстати металорізальні - |381 |
------
------
устатковання гірничошахтне - |314 |
------
Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з документом
лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до
Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених
проблем здоров'я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи
------
наркотичного сп'яніння кодується - | 1 |
------
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем,
який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому
числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні
особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону
праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою
причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці
кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і
галузевих нормативних актів про охорону праці, затвердженого
наказом Держгірпромнагляду України від 20 червня 2006 року N 108.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити
до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
КЛАСИФІКАТОР
Розділ 1. Вид події, що призвела до нещасного випадку:
01 - дорожньо-транспортна пригода,
у тому числі:
01.1 - наїзд транспортних засобів,
02 - падіння потерпілого,
у тому числі:
02.1 - під час пересування,
02.2 - з висоти,
02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо;
03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів,
пород, ґрунту тощо,
у тому числі:
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів,
03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо;
04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються,
обертаються,
у тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей
обладнання, машин і механізмів,
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або
руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у
вакуумі;
05 - ураження електричним струмом,
у тому числі:
05.1 - у разі доторкання до ліній електропередач та обірваних
проводів;
06 - дія підвищених температур (крім пожеж);
07 - дія шкідливих і токсичних речовин;
08 - дія іонізуючого випромінювання;
09 - показники важкості праці;
10 - показники напруженості праці;
11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами,
ішими представниками фауни, а також флори;
12 - утоплення;
13 - асфіксія;
14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
15 - стихійне лихо;
16 - пожежа;
17 - вибух;
18 - інші види.
Розділ 2. Причини нещасного випадку:
технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність засобів виробництва;
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність транспортних засобів;
03 - неякісне розроблення або відсутність проектної
документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів,
будівель, споруд, обладнання, устаткування тощо
04 - неякісне виконання будівельних робіт;
05 - недосконалість технологічного процесу, його
невідповідність вимогам безпеки;
06 - незадовільний технічний стан:
06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, територій,
06.2 - засобів виробництва,
06.3 - транспортних засобів;
07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення
гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих
виробничих факторів);
08 - інші;
організаційні:
09 - незадовільне функціонування, недосконалість або
відсутність системи управління охороною праці;
10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці,
у тому числі:
10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу,
10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з
охорони праці;
11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з
охорони праці або їх відсутність;
12 - відсутність у посадових інструкціях визначення
функціональних обов'язків з питань охорони праці;
13 - порушення режиму праці та відпочинку;
14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження
(профвідбору);
15 - невикористання засобів індивідуального захисту через
незабезпеченість ними;
16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами
колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції,
освітлення тощо;
17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю
(професією);
18 - порушення технологічного процесу;
19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання,
устатковання, машин, механізмів тощо;
20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації
транспортних засобів;
21 - порушення правил дорожнього руху;
22 - незастосування засобів індивідуального захисту (за
наявності);
23 - незастосування засобів колективного захисту (за
наявності);
24 - порушення трудової і виробничої дисципліни,
у тому числі:
24.1 - невиконання посадових обов'язків,
24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці;
25 - інші;
психофізіологічні:
26 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне
отруєння;
27 - низька нервово-психічна стійкість;
28 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я;
29 - незадовільний психологічний клімат у колективі;
30 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб;
31 - інші причини.
Розділ 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні
засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку:
311 - устатковання енергетичне;
313 - устатковання для чорної та кольорової металургії;
314 - устатковання гірничошахтне;
315 - устатковання підіймально-транспортне (крани);
316 - устатковання підіймально-транспортне (конвеєри);
317 - устатковання підіймально-транспортне (крім кранів і
конвеєрів);
318 - устатковання і рухомий склад залізниць;
331 - машини електричні малої потужності;
332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт
і більше;
334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові й
електробури;
336 - машини електричні постійного струму;
337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі
електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення;
338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні,
турбо- і гідрогенератори;
341 - трансформатори і трансформаторне устаткування,
апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади
силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного
випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації;
342 - апарати електричні напругою до 1000 В;
343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В;
344 - устатковання спеціальне технологічне, шинопроводи
низької напруги;
345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і
мотор-вагонних поїздів), електроустатковання для електротранспорту
і підіймально-транспортних машин;
346 - устаткування світлотехнічне і вироби
електроустановлювальні, лампи електричні, вироби
культурно-побутового призначення і широкого вжитку;
348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори
електрохімічні та термоелектричн;
361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього;
362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і
запасні частини до нього;
363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі);
364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне,
холодильне, для газополуменевої обробки металів, агрегати вакуумні
і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та
агрегати;
365 - устаткування целюлозно-паперове;
366 - устаткування нафтопромислове, бурове,
геологорозвідувальне і запасні частини до нього;
367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення
лакофарбового покриття на вироби машинобудування;
368 - устаткування нафтогазопереробне;
381 - верстати металорізальні;
382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним
приводами);
383 - устаткування деревообробне;
384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва;
385 - устаткування для гальванопокриття виробів
машинобудування;
386 - устаткування для зварювання тертям, холодного
зварювання і допоміжне зварювальне обладнання;
451 - автомобілі;
452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди,
автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси,
автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди;
472 - трактори;
473 - машини сільськогосподарські;
474 - машини для тваринництва, птахівництва і
кормовиробництва;
481 - машини для землерийних і меліоративних робіт;
482 - машини дорожні, устаткування для приготування
будівельних сумішей;
483 - устаткування і машини будівельні;
484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів;
485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і
торф'яної промисловості, машинобудування комунальне;
486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції;
493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого
водопостачання;
511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для легкої промисловості;
512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для вироблення хімічного волокна;
513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості;
514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ;
515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування,
устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби
культурно-побутового призначення та господарського вжитку;
516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього;
517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для
розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і
отрутохімікатів;
525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та
експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин,
транспортування та складської переробки вантажів, пуску і
налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і
устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також
конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту;
945 - устаткування медичне;
947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і
запасні частини до нього;
968 - устаткування, інвентар та приладдя
театрально-видовищних підприємств і закладів культури.
( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного департаменту України з питань виконання покарань N 229 від 29.08.2008 )
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 2
до пункту 1.6 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
КВС
Форма НПВ
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
____________________________
або керівника органу, який
призначив комісію)
_____________ _____________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
-------------