____________
* Нумерація починається з першого запису, закінчується останнім.
Директор Департаменту державної
соціальної допомоги |
В. Музиченко |
( додаток 2 у редакції наказу Міністерства соціальної політики України від 07.09.2015 р.
№ 898 )
Додаток 3
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(пункт 3.2 глави 3)
МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Види допомоги (код)
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Пов'язані справи: | |
N особової справи _________________
отримувач ________________________
місце
проживання _______________________
N особової справи __________________
отримувач ________________________
місце
проживання ________________________ | N особової справи _____________
отримувач ____________________
місце
проживання
N особової справи _____________
отримувач ____________________
місце
проживання ___________________ |
ОСОБОВА СПРАВА
N _________________________
одержувача допомоги
Прізвище ____________________________________________________________________________
Ім'я _________________________________________________________________________________
По батькові __________________________________________________________________________
Місце проживання ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
N телефону, факсу, електронна адреса ____________________________________________________
Закрито ____________________________________ у зв'язку з ________________________________
Рішення начальника Управління від _____________________________________________________ |
_________________________________
(підпис) | ______________________
(посада) |
Зняття з обліку ______________________
(дата)
Підстава ____________________________
Виплати проведено за ________________
М. П. _______________________________
(підпис) | Зняття з обліку ______________________
(дата)
Підстава ____________________________
Виплати проведено за ________________
М. П. _______________________________
(підпис) |
Зняття з обліку ______________________
(дата)
Підстава ____________________________
Виплати проведено за ________________
М. П. _______________________________
(підпис) | Зняття з обліку ______________________
(дата)
Підстава ____________________________
Виплати проведено за ________________
М. П. _______________________________
(підпис) |
ВІДМІТКА ПРО ІНВЕНТАРИЗАЦІЮ
Кількість аркушів
в особовій справі ____________
Дата _______________________
Прізвище, ініціали ___________________________
Посада _____________________ | Кількість аркушів
в особовій справі ___________
Дата _____________________
Прізвище, ініціали __________________________
Посада ____________________ | Кількість аркушів
в особовій справі __________
Дата _____________________
Прізвище, ініціали _________________________
Посада __________________ |
Кількість аркушів
в особовій справі ___________
Дата ______________________
Прізвище, ініціали ___________________________
Посада ____________________ | Кількість аркушів
в особовій справі ___________
Дата _____________________
Прізвище, ініціали __________________________
Посада ___________________ | Кількість аркушів
в особовій справі __________
Дата ____________________
Прізвище, ініціали _________________________
Посада ___________________ |
( додаток 3 у редакції наказу Міністерства соціальної політики України від 17.07.2019 р.
№ 1106 )
Додаток 4
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(пункт 4.3 глави 4)
Журнал
реєстрації заяв / особових справ та прийнятих рішень
N *
з/п | Дата | Прізвище, ім'я, по батькові заявника | Місце проживання (реєстрації) | Номер особової справи | Вид допомоги | Дата передання особової справи на перевірку | Дата прийняття рішення | Термін надання допомоги | Розмір допомоги |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Усього опрацьовано особових справ, усього прийнято рішень протягом місяця |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
____________
* Нумерація починається з першого запису, закінчується останнім.
( додаток 4 у редакції наказу Міністерства соціальної політики України від 17.07.2019 р.
№ 1106 )
Додаток 5
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(пункт 4.5 глави 4)
РОЗРАХУНОК
середньомісячного сукупного доходу для призначення усіх видів соціальної допомоги
| N з/п | | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Родинний зв'язок | Реєстраційний номер облікової картки платника податків | Вид доходу | Усього |
| 1 | Заявник | | | | | |
| | помісячно | 1-й міс. | 2-й міс. | 3-й міс. | 4-й міс. | 5-й міс. | 6-й міс. |
| 2 | Член сім'ї | | | | | | |
| | помісячно | 1-й міс. | 2-й міс. | 3-й міс. | 4-й міс. | 5-й міс. | 6-й міс. |
| 3 | Член сім'ї | | | | | | |
| | помісячно | 1-й міс. | 2-й міс. | 3-й міс. | 4-й міс. | 5-й міс. | 6-й міс. |
| 4 | Член сім'ї | | | | | | |
| | помісячно | 1-й міс. | 2-й міс. | 3-й міс. | 4-й міс. | 5-й міс. | 6-й міс. |
| Сукупний дохід сім'ї | _________________________ |
| Середньомісячний сукупний дохід сім'ї | _________________________ |
Середньомісячний сукупний дохід на одного
члена сім'ї | _________________________ |
| Спеціаліст з опрацювання заяв | _____________ | дата | ____________ |
| Головний спеціаліст з опрацювання заяв | _____________ | дата | ____________ |
( додаток 5 у редакції наказу Міністерства соціальної політики України від 04.01.2022 р. № 1 )
Додаток 6
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(пункт 4.5 глави 4)
РОЗРАХУНОК
розміру соціальної допомоги
| N з/п | Отримувач соціальної допомоги / члени сім'ї | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Дата народження | Родинний зв'язок | Категорія
(одинока мати, законний представник, дитина до 18 років, утриманець, особа з інвалідністю тощо) | Рівень забезпечення прожиткового мінімуму | Розмір допомоги |
| 1 | Заявник | | | | | | |
| 2 | Член сім'ї | | | | | | |
| 3 | Член сім'ї | | | | | | |
| 4 | Член сім'ї | | | | | | |
Прожитковий мінімум сім'ї
(заповнюється у випадках,
передбачених законодавством) |
_______________________ |
Рівень забезпечення прожиткового
мінімуму сім'ї |
_______________________ |
Середньомісячний сукупний дохід сім'ї
(відповідно да законодавства) |
_______________________ |
| Розмір допомоги для сім'ї | _______________________ |
| Періоди призначення допомоги з ____________ до ____________ |
| Спеціаліст з опрацювання заяв | _____________________
(власне ім'я, прізвище) | _______________
(підпис) |
| Головний спеціаліст з опрацювання заяв | _____________________
(власне ім'я, прізвище) | _______________
(підпис) |
| Начальник Управління | _____________________
(власне ім'я, прізвище) | _______________
(підпис) |
| ___ ____________ 20__ року | | |
Рішення
про призначення (відмову в призначенні) соціальної допомоги від ____________
Дата звернення ___________________________________________ Звернення первинне / повторне
N реєстрації ________________________ № особового рахунку_______________________________
Заявник / уповноважений представник сім'ї
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________________________
Місце проживання (фактичного проживання) ______________________________________________ |
| N з/п | Член сім'ї | Родинний зв'язок | Дата народження | Підстави |
| 1 | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | | | |
| 2 | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | | | |
| Призначити соціальну допомогу: |
| N з/п | Вид допомоги | Щомісячний розмір | Термін |
| 1 | | | з ____________ до ____________ включно |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| 4 | | | |
Виплата:
[_] через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги
відділення № _________________________________________________________________________;
[_] на рахунок у банку
IBAN ____________________________________________ найменування банку _________________.
Номер вкладу
_____________________________________________________________________________________
Не призначено соціальну допомогу з таких підстав:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Спеціаліст з опрацювання заяв | _______________
(власне ім'я, прізвище) | _______________
(підпис) |
| Головний спеціаліст з опрацювання заяв | _______________
(власне ім'я, прізвище) | _______________
(підпис) |
| Начальник Управління | _______________
(власне ім'я, прізвище) | _______________
(підпис) |
| ___ ____________ 20__ року | | |
( додаток 6 у редакції наказів Міністерства соціальної політики України від 17.07.2019 р.
№ 1106, від 04.01.2022 р. № 1 )
Додаток 7
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(пункт 4.5 глави 4)
РОЗРАХУНОК
житлової субсидії на оплату житлово-комунальних послуг
Додаток 7 виключено
( додаток 7 у редакції наказів Міністерства соціальної політики України від 17.07.2019 р.
№ 1106, від 04.01.2022 р. № 1, виключено згідно з наказом Міністерства соціальної політики України від 12.12.2022 року
№ 335, у зв'язку з цим додатки 8 - 22 вважати додатками 7 - 21 )
Додаток 7
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України
від 12 грудня 2022 року № 335)
(пункт 4.5 глави 4)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про призначення (відмову в призначенні) соціальної допомоги
N ___________
За заявою ___________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) заявника/уповноваженого представника сім'ї)
який (яка) мешкає _____________________________________________________________________,
(задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування)
особовий рахунок № ______________________________,
призначено допомогу _________________________________________________ на ________ місяців
(вид допомоги)
з _________________________________________ до _______________________________________
включно
в сумі _______________________________ грн (_____________________________ грн _______ коп.)
(цифрами) (словами)
Виплата:
[_] через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги,
відділення № _________________________________________________________________________;
[_] на рахунок у банку
IBAN _______________________________________________найменування банку _______________.
Номер вкладу
_____________________________________________________________________________________
Відмовлено в призначенні соціальної допомоги з таких підстав:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Це рішення може бути оскаржено в установленому законодавством порядку. |
| Начальник Управління | _______________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | _______________
(підпис) |
| ___ ____________ 20__ року |
( додаток 7 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства соціальної політики України від 07.09.2015 р.
№ 898, у редакції наказів Міністерства соціальної політики України від 17.07.2019 р.
№ 1106, від 04.01.2022 р. № 1, від 12.12.2022 р.
№ 335 )
Додаток 8
до Інструкції щодо порядку оформлення і ведення особових справ отримувачів усіх видів соціальної допомоги
(пункт 2.5 глави 2)
| | ________________________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)
________________________________________________ |
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів державної соціальної допомоги
Розділ I. Загальні відомості
1. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника / законного представника заявника /
уповноваженого представника сім'ї)
2. Задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання
_____________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
3. Дані про осіб, які входять до складу сім'ї |
| Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Сімейний стан / сімейний зв'язок | Число, місяць і рік народження | Серія та номер паспорта (за наявності) / свідоцтва про народження дитини / реквізити посвідки на постійне / тимчасове проживання | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) | Примітки* |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Розділ II. Відомості про види та суми доходів осіб, які входять до складу сім'ї, інформація про які відсутня в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов'язкового державного соціального страхування за період (у тому числі закордонні грошові перекази, дивіденди від цінних паперів) з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р. |
| Прізвище, ініціали | Відомості про доходи |
| вид доходу | сума доходу,
грн | найменування організації, у якій отримано дохід |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Розділ III. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу сім'ї, житлових приміщень |
| Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) власника | Вид житлового приміщення | Загальна площа житлового приміщення | Адреса фактичного розташування | Особлива характеристика житлового приміщення:
[1] - розташоване на тимчасово окупованій Російською Федерацією території України, на території територіальних громад, що розташовані в районі проведення воєнних (бойових) дій або які перебувають в тимчасовій окупації, оточенні (блокуванні);
[2] - знищене/непридатне для проживання внаслідок бойових дій, терористичних актів, диверсій, спричинених військовою агресією Російської Федерації, або з інших причин за наявності відповідної інформації у Державному реєстрі майна, пошкодженого та знищеного внаслідок бойових дій, терористичних актів, диверсій, спричинених військовою агресією Російської Федерації, або за умови подання документального підтвердження від органів місцевого самоврядування факту знищення/пошкодження житлового приміщення (квартири, будинку);
[3] - житлове приміщення в гуртожитку;
[4] - отримане дитиною-сиротою, дитиною, позбавленою батьківського піклування, особою з їх числа за рахунок державного чи місцевого бюджету;
[5] - належить на правах спільної сумісної або часткової власності;
[6] - на яке оформлено право на спадщину |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| |
| Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з дати випуску яких минуло менше ніж 15 років (крім мопеда і причепа), що перебувають у власності осіб, які входять до складу сім'ї |
| Прізвище, ініціали власника | Транспортний засіб марки | Державний номерний знак | Рік випуску | Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення / придбані батьками - вихователями дитячих будинків сімейного типу |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Розділ V. Інформація про купівлю земельної ділянки, квартири (будинку), транспортного засобу (механізму), будівельних матеріалів, інших товарів довгострокового вжитку або оплату (одноразово) будь-яких послуг (крім медичних, освітніх та житлово-комунальних згідно із соціальною нормою житла та соціальними нормативами житлово-комунального обслуговування) на суму, яка на дату купівлі, оплати перевищує 50 тисяч гривень, протягом 12 місяців перед зверненням |
| Прізвище, ініціали | Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг | Вартість, грн | Дата придбання майна, товарів або оплати послуг |
| | | | |
| | | | |
| Розділ VI. Відомості про суми аліментів, отримані особами, які входять до складу сім'ї з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р. |
| Прізвище, ініціали отримувача аліментів | Прізвище, ініціали платника аліментів | Сума,
грн | Відмітка про наявність заборгованості понад шість місяців за виконавчим провадженням про стягнення аліментів,
так/ні |
| | | | |
____________
* Інформація про місце проживання / перебування особи за зазначеною адресою, про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення соціальної допомоги, про надання особою соціальних послуг, про тривалу хворобу особи (що підтверджено висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я).
Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу сім'ї, їхні доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні державної соціальної допомоги або припинено її надання. У такому разі зобов'язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму державної соціальної допомоги. |
| ___ ____________ 20__ р. | _____________________
(підпис) |
( додаток 8 у редакції наказів Міністерства соціальної політики України від 17.07.2019 р.
№ 1106, від 04.01.2022 р. № 1 )
Додаток 9
до Інструкції
Журнал видачі довідок та повідомлень
| N з/п* | Дата звернення за довідкою (повідомленням) | П. І. Б. заявника | Місце проживання | Номер особової справи | Вид допомоги | Дата видачі |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| Усього протягом місяця |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
____________
* Нумерація починається з першого запису та закінчується останнім. |
Заступник директора
Департаменту державного
соціального захисту населення |
І. Поліщук |
Додаток 10
до Інструкції
Дата __________ № _________
ДОВІДКА
ПРО ОТРИМАННЯ (НЕОТРИМАННЯ) ДОПОМОГИ
Видана гр. ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(місце реєстрації/фактичного проживання)
про те, що він/вона перебуває (не перебуває) на обліку в управлінні праці та соціального захисту населення ____________________________________________________________________________
та йому/їй відповідно до _________________________________________________________________
(зазначити пункти нормативного акта, відповідно до яких призначено допомогу)
з _____________________________ р. до _____________________________ р. призначено допомогу ______________________________________________________________________________________
(зазначити види допомоги)
Допомогу нараховано в розмірі: |
Місяці
200_ року | Загальна сума усіх видів нарахованої допомоги | у т. ч. сплачені аліменти
(грн.) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Усього | | |
Загальна сума доходу за період з ________ 200_ р. до ______ 200_ р., за винятком аліментів, становить ______________________________________________________________________________________
(сума літерами)
______________________________________________________________________________ гривень.
Довідка видана для пред'явлення за місцем вимоги.
М. П.
Начальник Управління /______________/
"___" ____________ 200_ р. № ________ |
Заступник директора
Департаменту державного
соціального захисту населення |
І. Поліщук |
Додаток 11
до Інструкції
Заявка на підготовку довідки про отримання (неотримання) соціальної допомоги*
Прошу підготувати та передати спеціалістам з приймання довідки про отримання (неотримання) допомоги:
| Номер особової справи | П. І. Б. заявника | Місце проживання |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |