| | фізичної | | (за | осіб) |фізичної | |заявника|
| | особи | |наявності)| | особи | |(%) |
| | власника | | | |власника | | |
| | заявника | | | |заявника**| | |
|---+------------+---------+----------+---------+----------+----------+--------|
| 1 | | | | | | | |
|---+------------+---------+----------+---------+----------+----------+--------|
| 2 | | | | | | | |
|---+------------+---------+----------+---------+----------+----------+--------|
| 3 | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. ____________ (П.І.Б.)
(підпис)
---------------
* Т - торговці цінними паперами, Р - незалежні реєстратори, І - інвестиційні фонди, Д - депозитарії, Б - біржі, С - саморегулівні організації, З - зберігачі, КУА - компанії з управління активами, О - інші юридичні особи, які не є професійними учасниками фондового ринку, СК - страхова компанія, ПФ - пенсійний фонд.
** Для власника, який є нерезидентом - зазначити поштову адресу.
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 3
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про юридичних осіб, у яких заявник має частку понад 5 відсотків статутного (складеного) капіталу цих юридичних осіб
Дата підписання довідки:
--------------------------------------------------------------------
| N | Повне |Іденти- | Символ | Місце- |Частка |Частка |
|з/п| найме- |фікацій- |учасника | знахо- |заявника в |заявника в|
| |нування |ний код | ринку | дження |статутному |статутному|
| |юридичної|юридичної| цінних |юридичної|(складено- |(складено-|
| | особи |особи |паперів* | особи |му) капіта-|му) капі- |
| | | | (для | |лі цієї |талі цієї |
| | | |юридичних| |юридичної |юридичної |
| | | | осіб) | |особи (грн)|особи (%) |
|---+---------+---------+---------+---------+-----------+----------|
| 1 | | | | | | |
|---+---------+---------+---------+---------+-----------+----------|
| 2 | | | | | | |
|---+---------+---------+---------+---------+-----------+----------|
| 3 | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. ___________ (П.І.Б.)
(підпис)
---------------
* Т - торговці цінними паперами, Р - незалежні реєстратори, І - інвестиційні фонди, Д - депозитарії, Б - біржі, С - саморегулівні організації, З - зберігачі, КУА - компанії з управління активами, О - інші юридичні особи, які не є професійними участниками фондового ринку, СК - страхова компанія, ПФ - пенсійний фонд.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 4
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про зареєстровані власні випуски цінних паперів заявника (ліцензіата)
Дата підписання довідки:
------------------------------------------------------------------
| N | Вид |Номінальна|Кількість|Загальна|Номер свідоцтва про|
|з/п|емісійного| вартість | цінних | сума |реєстрацію випуску,|
| |цінного | цінного |паперів, |випуску,|дата, назва |
| | папера | папера, | шт. | грн. |реєструвального |
| | | грн. | | |органу |
|---+----------+----------+---------+--------+-------------------|
| 1 | | | | | |
|---+----------+----------+---------+--------+-------------------|
| 2 | | | | | |
|---+----------+----------+---------+--------+-------------------|
| 3 | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. ________ (П.І.Б.)
(підпис)
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 2342 від 27.12.2007 )
Додаток 5
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про керівних посадових осіб та фахівців заявника (ліцензіата), що безпосередньо здійснюють професійну діяльність на фондовому ринку та сертифіковані в установленому порядку
Дата підписання довідки:
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Іденти- |Посада|Стаж |Телефони|Сертифікат:|Відомості |Назва документа |
|з/п|ім'я, по | фікацій- | |роботи | |номер, дата| щодо |(дата та номер),|
| |батькові | ний | |на ринку| | видачі, |судимості,|яким призначений|
| | | номер | |цінних | |строк дії, |штрафи за | (звільнений) |
| | | фізичної | |паперів | | вид | адміні- | фахівець або |
| | |особи (за | |(фондо- | |професійної|стративні | яким надані |
| | |наявності)| | вому | | діяльності| правопо- | повноваження |
| | | | |ринку) | | з цінними | рушення | безпосередньо |
| | | | | | | паперами | на ринку | здійснювати |
| | | | | | | | цінних | професійну |
| | | | | | | | паперів | діяльність |
|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|
| 1 | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|
| 2 | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|
| 3 | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.)
(підпис)
Додаток 6
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ВІДОМОСТІ
щодо структурних підрозділів заявника (ліцензіата), працівники яких безпосередньо здійснюють окремі види професійної діяльності
Дата підписання довідки:
------------------------------------------------------------------
| N | Повна назва |Посада|Прізвище, ім'я, | Посадові |
|з/п |структурного підрозділу| |по батькові | обов'язки |
|----+-----------------------+------+----------------+-----------|
|1 | |1... | | |
| | |------+----------------+-----------|
| | |2... | | |
| | |------+----------------+-----------|
| | |3... | | |
|----+-----------------------+------+----------------+-----------|
|2 | |1... | | |
| | |------+----------------+-----------|
| | |2... | | |
| | |------+----------------+-----------|
| | |3... | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.)
(підпис)
Додаток 7
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про юридичних осіб, у яких заявник (ліцензіат) має частку у статутному (складеному) капіталі цих юридичних осіб
Дата підписання довідки:
------------------------------------------------------------------
| N | Повне |Іденти- |Символ |Місце- |Частка |Частка |
|з/п| найме- |фікацій- |учасника |знахо- |заявника в |заявника в|
| |нування |ний код | ринку |дження |статутному |статутному|
| |юридичної|юридичної| цінних |юридич-|(складено- |(складено-|
| | особи | особи |паперів* | ної |му) капіта-|му) капі- |
| | | | (для |особи |лі цієї |талі цієї |
| | | |юридичних| |юридичної |юридичної |
| | | | осіб) | |особи (грн)|особи (%) |
|---+---------+---------+---------+-------+-----------+----------|
| 1 | | | | | | |
|---+---------+---------+---------+-------+-----------+----------|
| 2 | | | | | | |
|---+---------+---------+---------+-------+-----------+----------|
| 3 | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.)
(підпис)
---------------
* Т - торговці цінними паперами, Р - незалежні реєстратори, І - інвестиційні фонди, Д - депозитарії, Б - біржі, С - саморегулівні організації, З - зберігачі, КУА - компанії з управління активами, О - інші юридичні особи, які не є професійними учасниками ринку цінних паперів, СК - страхова компанія, ПФ - пенсійний фонд.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 8
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ПЕРЕЛІК ЕМІТЕНТІВ,
ведення реєстрів яких здійснює заявник (ліцензіат)
Дата підписання довідки:
-------------------------------------------------------
| N | Повне |Іденти- | Місце- |Дата та | Дата та |
| з/п |наймену-|фікацій-| знахо- | номер |номер акта |
| | вання |ний код | дження |договору|приймання- |
| |емітента|емітента|емітента| на |передавання|
| | | | |ведення |реєстру від|
| | | | |реєстру |іншої особи|
| | | | | | іншій |
| | | | | | юридичній |
| | | | | | особі* |
|-----+--------+--------+--------+--------+-----------|
| 1 | | | | | |
|-----+--------+--------+--------+--------+-----------|
| 2 | | | | | |
|-----+--------+--------+--------+--------+-----------|
| 3 | | | | | |
|-----+--------+--------+--------+--------+-----------|
|усьо-| | | | | |
|го | | | | | |
-------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. _________ (П.І.Б.)
(підпис)
---------------
* Заповнюється за фактом події.
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 2342 від 27.12.2007 )
Додаток 9
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
__ ______________ 200_ року N _____
(дата підписання заяви)
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку
Заявник ____________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
банківські реквізити:
найменування банку ______________________________________________,
місцезнаходження банку __________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
строк дії ліцензії з ______________________ до __________________,
просить видати копію(ї) ліцензії відокремленому підрозділу:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | професійної |
| підрозділу заявника | підрозділу заявника | діяльності на |
| | |фондовому ринку, яку|
| | |здійснює |
| | |відокремлений |
| | |підрозділ заявника |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
Керівник юридичної особи М.П. ___________ (П.І.Б.)
(підпис)
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 10
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про відокремлені підрозділи ліцензіата, які провадять окремі види професійної діяльності на фондовому ринку
Дата підписання довідки:
--------------------------------------------------------------------------------
| N |Повне | Іденти- | Місце- |Телефони|Дата та номер |Номер | Дата |
|з/п|найме- | фікацій- | знахо- | |рішення про |та дата | видачі |
| |нування| ний код | дження | |створення |рішення | копії |
| | |відокрем- |відокрем-| |відокрем- | про |ліцензії*|
| | | леного | леного | |леного |видачу | |
| | |підрозділу| підроз- | |підрозділу |копії | |
| | | | ділу | |(надання |ліцензії*| |
| | | | | |повноважень щодо| | |
| | | | | |провадження | | |
| | | | | |окремих видів | | |
| | | | | |професійної | | |
| | | | | |діяльності на | | |
| | | | | |фондовому ринку)| | |
|---+-------+----------+---------+--------+----------------+---------+---------|
| 1 | | | | | | | |
|---+-------+----------+---------+--------+----------------+---------+---------|
| 2 | | | | | | | |
|---+-------+----------+---------+--------+----------------+---------+---------|
| 3 | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.)
(підпис)
---------------
* Заповнюється для відокремленого підрозділу, який вже має копію ліцензії.
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 11
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про керівних посадових осіб та фахівців відокремленого підрозділу ліцензіата, що безпосередньо здійснюють професійну діяльність на фондовому ринку та сертифіковані в установленому порядку
Дата підписання довідки:
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Іденти- |Посада| Стаж |Телефони|Сертифікат:|Відомості |Назва документа |
|з/п|ім'я, по | фікацій- | | роботи | |номер, дата|щодо суди-|(дата та номер),|
| |батькові |ний номер | |на ринку| |видачі, | мостей, |яким призначений|
| | | фізичної | |цінних | |термін дії,|штрафи за | (звільнений) |
| | |особи (за | |паперів | |вид | адміні- | фахівець або |
| | |наявності)| | | |професійної|стративні | яким надані |
| | | | | | |діяльності |правопору-| повноваження |
| | | | | | |з цінними | шення на | безпосередньо |
| | | | | | |паперами | ринку | здійснювати |
| | | | | | | | цінних | професійну |
| | | | | | | | паперів | діяльність |
|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|
| 1 | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|
| 2 | | | | | | | | |
|---+---------+----------+------+--------+--------+-----------+----------+----------------|
| 3 | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.)
(підпис)
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 12
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
__ ______________ 200_ року N _____
(дата підписання заяви)
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку
Заявник ____________________________________________________,
(повне найменування)
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
місцезнаходження ________________________________________________,
телефон, факс, електронна адреса ________________________________,
банківські реквізити:
найменування банку ______________________________________________,
місцезнаходження банку __________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
строк дії ліцензії з _________________________ до _______________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
(зазначити причину)
Відокремлені підрозділи заявника:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | професійної |
| підрозділу заявника | підрозділу заявника | діяльності на |
| | |фондовому ринку, яку|
| | |здійснює |
| | |відокремлений |
| | |підрозділ заявника |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Примірники опису (переліку) документів додаються.
Керівник юридичної особи М.П. ____________ (П.І.Б.)
(підпис)
( Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 13
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
__ ________________ 200_ року N _____
(дата підписання заяви)
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку
Заявник ____________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
телефон, факс, електронна адреса ________________________________,
банківські реквізити:
найменування банку ______________________________________________,
місцезнаходження банку __________________________________________,
МФО, поточний рахунок ___________________________________________,
вид(и) діяльності, на який(і) була видана ліцензія ______________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
строк дії ліцензії з __________________ до_______________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________,
(зазначити причину)
Відокремлені підрозділи:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | професійної |
| підрозділу заявника |підрозділу заявника | діяльності на |
| | |фондовому ринку, яку|
| | |здійснює |
| | |відокремлений |
| | |підрозділ заявника |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
Керівник юридичної особи М.П. __________ (П.І.Б.)
(підпис)
( Додаток 13 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1564 від 08.12.2009 )
Додаток 14
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
"___"___________ 200__ N ___
(дата підписання заяви)
ЗАЯВА
про анулювання ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку у зв'язку з припиненням ліцензіата шляхом реорганізації в результаті перетворення
Заявник ____________________________________________________,
(повне найменування)
місцезнаходження ________________________________________________,
телефон, факс ___________________________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи _____________________________
просить анулювати ліцензію на провадження професійної діяльності
на фондовому ринку:
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
(указується вид професійної діяльності на фондовому ринку,
який здійснювався ліцензіатом на підставі ліцензії, що анулюється)
Керівник юридичної особи ____________ __________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
( Порядок доповнено Додатком 14 згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 2342 від 27.12.2007 )
Додаток 15
до Порядку та умов видачі
ліцензії на провадження
окремих видів професійної
діяльності на фондовому
ринку, переоформлення
ліцензії, видачі дубліката
та копії ліцензії
ДОВІДКА
про спеціалізовані структурні підрозділи заявника (ліцензіата), що провадять професійну діяльність на фондовому ринку за її окремими видами та мають інше місцезнаходження, ніж заявник (ліцензіат)
Дата підписання довідки:
----------------------------------------------------------------------
| N | Повне | Місцезна- | Вид | Прізвище, | Кількість |
|з/п|найменування| ходження |професійної | ім'я, по | сертифі- |
| | спеціалі- | спеціалі- | діяльності | батькові | кованих |
| | зованого | зованого | на | керівника | фахівців |
| |структурного|структурного| фондовому | спеціалі- | (у т.ч. |
| | підрозділу | підрозділу | ринку, який| зованого | керівник) |
| | | |здійснюється|структурного| спеціалі- |
| | | | цим | підрозділу | зованого |
| | | | спеціалі- | |структурного|
| | | | зованим | | підрозділу |
| | | |структурним | | |
| | | |підрозділом | | |
|---+------------+------------+------------+------------+------------|
| 1 | | | | | |
|---+------------+------------+------------+------------+------------|
| 2 | | | | | |
|---+------------+------------+------------+------------+------------|
| 3 | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи ____________ _________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
( Порядок доповнено Додатком 15 згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 2342 від 27.12.2007 )
