|Термін проведення приймальних випробувань: |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
Оплату робіт УДЦР за продовження 1. Відповідність заявлених
дії дозволу на даних висновку щодо ЕМС:
експлуатацію РЕЗ гарантую. _______________________________
2. Результати радіомоніторингу
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Заявник Заступник начальника
(начальник філії) УДЦР
______________________________ _______________________________
(підпис, ініціали та прізвище) (підпис, ініціали та прізвище)
м.п. м.п.
_________________ 200_ року ____________________ 200_ року
Дата і номер реєстрації заяви _____________ 200__ року N ____
в УДЦР (філії)
Форма РР - 3 (зворотний бік)
Частотний план мережі
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кате- |Озна-|Адреса |Коор- |Коор- |Потуж-|Тип |Кое- |Висота|Меха-|Елек- |Азимут|Зату- |Номери|Часто-|Часто-|
|горія |чення|розташування |динати|динати|ність |анте-|фіці- |підві-|ніч- |трич- |макс. |хання |кана- |ти |ти |
|стан- |стан-|антени РЕЗ, |(широ-|(дов- |пере- |ни |єнт |су |ний |ний |випро-|у фі- |лів |прий- |пере- |
|ції |ції |характеристика |та) |гота) |дава- | |під- |антени|кут |кут |міню- |дерно-|за |мання,|даван-|
|(базо-|(сек-|місця встановлення| | |ча, Вт| |силе- |над |нахи-|нахилу|вання,|му |секто-|МГц |ня, |
|ва, |тору)|(на вежі, на даху | | | | |ння |рівнем|лу |ДСА, |град. |трак- |рами | |МГц |
|ретра-|заяв-|та інше) | | | | |анте- |землі,|ДСА, |град. | |ті, |(за | | |
|нсля- |ником| | | | | |ни, |м |град.| | |дБ |наяв- | | |
|тор, | | | | | | |дБі | | | | | |ності)| | |
|стаці-| | | | | | | | | | | | | | | |
|онарна| | | | | | | | | | | | | | | |
|абоне-| | | | | | | | | | | | | | | |
|нська)| | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-----+------------------+------+------+------+-----+------+------+-----+------+------+------+------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-----+------------------+------+------+------+-----+------+------+-----+------+------+------+------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+-----+------------------+------+------+------+-----+------+------+-----+------+------+------+------+------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник
м.п.
Додаток 19
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма РС-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію РЕЗ фіксованої радіослужби
______________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа за експлуатацію РЕЗ (посада, прізвище, ім'я |
|та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів радіочастотного ресурсу (РЧР): |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер та |
|дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та |
|дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
| |Кінцева РРС-N1 |Кінцева РРС-N2|
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Назва/тип РЕЗ | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Сертифікат відповідності(номер | | |
|та дата видачі) | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Адреси встановлення РЕЗ | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Координати: | | |
|довгота (гр. хв. сек.), | | |
|широта (гр. хв. сек.) | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Кут азимута випромінювання | | |
|(градусів) | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі| | |
|у місці встановлення антени (м)| | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Висота встановлення антени над | | |
|поверхнею Землі (м) | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Тип і параметри модуляції | | |
|випромінювання | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Ширина смуги (МГц); клас | | |
|випромінювання | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Максимальна потужність | | |
|передавача на вході антени | | |
|(дБВт) | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Номінали частот передавачів | | |
|(МГц) та тип поляризації | | |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|Тип антени, розміри (м); | | |
|Коефіцієнт підсилення (дБ) | | |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
Оплату робіт УДЦР за продовження 1. Відповідність заявлених
дії дозволу на даних висновку щодо ЕМС РЕЗ:
експлуатацію РЕЗ гарантую. _______________________________
2. Результати радіомоніторингу
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Заявник Заступник начальника
(начальник філії) УДЦР
______________________________ _______________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
м.п. м.п.
_________________ 200_ року ____________________ 200_ року
Дата і номер реєстрації заяви _____________ 200__ року N ____
в УДЦР (філії)
Додаток 20
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма ЗС-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію РЕЗ супутникового радіозв'язку
___________________________________________________
(назва радіотехнології і радіослужби)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа за експлуатацію РЕЗ (посада, прізвище, ім'я |
|та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів радіочастотного ресурсу (РЧР): |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер та |
|дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та |
|дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна | |
|позиція космічної станції для ГСО) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Назва/Тип РЕЗ | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата | |
|видачі) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Координати: довгота (гр. хв. сек.), | |
|широта (гр. хв. сек.) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці | |
|встановлення антени (м) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Висота фазового центру антени над поверхнею | |
|Землі (м) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Кути азимута/елевації випромінювання | |
|(градусів) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі | |
|передавання (ГГц); тип поляризації | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання | |
|передавача | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного | |
|випромінювання (кбіт/с) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання | |
|передавача | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході | |
|антени для кожного класу випромінювання | |
|(дБВт) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі | |
|приймання (ГГц); тип поляризації | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Швидкість передавання даних, що приймається | |
|РЕЗ (кбіт/с) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання, що| |
|приймається | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас випромінювання, що | |
|приймається РЕЗ | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | |
|підсилення передавання/приймання (дБ) | |
------------------------------------------------------------------
---------------
*Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
Оплату робіт УДЦР за продовження 1. Відповідність заявлених
дії дозволу на даних висновку щодо ЕМС РЕЗ:
експлуатацію РЕЗ гарантую. _______________________________
2. Результати радіомоніторингу
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Заявник Заступник начальника
(начальник філії) УДЦР
______________________________ _______________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
м.п. м.п.
_________________ 200_ року ____________________ 200_ року
Дата і номер реєстрації заяви _____________ 200__ року N ____
в УДЦР (філії)
Додаток 21
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма БС-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію РЕЗ фіксованого радіозв'язку
_________________________________________________
(назва радіотехнології)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа за експлуатацію РЕЗ (посада, прізвище, ім'я |
|та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів радіочастотного ресурсу (РЧР): |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер та |
|дата видачі): |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та |
|дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/Тип РЕЗ | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та | |
|дата видачі) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Координати: довгота (гр. хв. сек.), | |
|широта (гр. хв. сек.) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у | |
|місці встановлення антени (м) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Висота встановлення антени над | |
|поверхнею Землі (м) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Тип і параметри модуляції | |
|випромінювання | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас | |
|випромінювання | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Максимальна потужність передавача на | |
|вході антени (дБВт) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Номер каналу, номінал частоти | |
|передавання (МГц), тип поляризації | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Номер каналу, номінал частоти | |
|приймання (МГц), тип поляризації | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт | |
|підсилення (дБ) | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання |Азимут: |Кут місця: |
|(градусів) | | |
|--------------------------------------+-----------+-------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени |Гор. |Верт. |
|(градусів) у |площина: |площина: |
|горизонтальній/вертикальній площині | | |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
Оплату робіт УДЦР за продовження 1. Відповідність заявлених
дії дозволу на даних висновку щодо ЕМС РЕЗ:
експлуатацію РЕЗ гарантую. _______________________________
2. Результати радіомоніторингу
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Заявник Заступник начальника
(начальник філії) УДЦР
______________________________ _______________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
м.п. м.п.
_________________ 200_ року ____________________ 200_ року
Дата і номер реєстрації заяви _____________ 200__ року N ____
в УДЦР (філії)
Додаток 22
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма Т-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію РЕЗ телевізійного мовлення радіомовної служби
1. Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |Електронна. пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на право користування каналами мовлення (номер, дата |
|видачі та термін дії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
2. Технічні характеристики
Місце встановлення
------------------------------------------------------------------
|Адреса: |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: |
|широта (північна) ______ град ________ хв ______ сек |
|довгота (східна) ______ град ________ хв _______ сек |
------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ ________________________________ |Заводський |
| |номер _____________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Виробник________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності (номер, дата |Телевізійний |
|видачі) |канал ____________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Потужність передавача відео ______Вт,|Стандарт / система |
|звук ____ Вт |________/_________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Клас випромінювання відео __________ |Зміщення несучої |
|звук ____________ |частоти ___ кГц |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Рівень побічних випромінювань _____ мВт |Відхилення |
| |частоти _______ Гц |
|----------------------------------------------------------------|
|Радіотехнологія |
------------------------------------------------------------------
Характеристики антенно-фідерної системи
------------------------------------------------------------------
|Висота встановлення антени |Висота основи антенної опори над |
|над рівнем землі м |рівнем моря м |
|----------------------------------------------------------------|
|Поляризація антени |Довжина фідера м |Втрати у фідері дБ/м |
|(Г/В) | | |
|----------------------------------------------------------------|
|Направленість антени |Азимут максимального випромінювання |
|(НС/С) |град. |
------------------------------------------------------------------
Діаграма спрямованості антени
------------------------------------------------------------------
|Азимут, | 0 |10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 |80 | 90 |100 |110|
|град. | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Коеф. | | | | | | | | | | | | |
|підсил.,| | | | | | | | | | | | |
|дБ | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Азимут, |120|130|140 |150 |160 |170 |180 |190 |200|210 |220 |230|
|град. | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Коеф. | | | | | | | | | | | | |
|підсил.,| | | | | | | | | | | | |
|дБ | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Азимут, |240|250|260 |270 |280 |290 |300 |310 |320|330 |340 |350|
|град. | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Коеф. | | | | | | | | | | | | |
|підсил.,| | | | | | | | | | | | |
|дБ | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Характеристики суматора потужностей (за наявності)
------------------------------------------------------------------
|Діапазон частот |Мінімальна різниця частот МГц |
|----------------------------------------------------------------|
|Діапазон потужностей |Послаблення дБ |
------------------------------------------------------------------
Максимальна ефективна випромінювана потужність
(ЕВП) _____ дБВт
Час роботи передавача ________ Позивний сигнал ______________
Термін початку мовлення ___________________
Оплату робіт УДЦР за продовження 1. Відповідність заявлених
дії дозволу на даних висновку щодо ЕМС РЕЗ:
експлуатацію РЕЗ гарантую. _______________________________
2. Результати радіомоніторингу
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Заявник Заступник начальника
(начальник філії) УДЦР
______________________________ _______________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
м.п. м.п.
_________________ 200_ року ____________________ 200_ року
Дата і номер реєстрації заяви _____________ 200__ року N ____
в УДЦР (філії)
Додаток 23
до Положення про надання
висновків щодо
електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
Форма Р-3п
ЗАЯВА
про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію РЕЗ звукового мовлення радіомовної служби
1. Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (прізвище, ім'я, по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на право користування каналами мовлення (номер, дата |
|видачі та термін дії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі): |
------------------------------------------------------------------
2. Технічні характеристики
Місце встановлення
------------------------------------------------------------------
|Адреса: |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: |
|широта (північна) ______ град ________ хв ______ сек |
|довгота (східна) ______ град ________ хв _______ сек |
------------------------------------------------------------------
Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ |Заводський номер |
|----------------------------------------------------------------|
|Виробник |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності (номер, дата|Потужність передавача кВт |
|видачі). | |
|----------------------------------------------------------------|
|Частота МГц |Відхилення частоти |Рівень побічних |
| |Гц |випромінювань мВт |
|----------------------------------------------------------------|
|Система передачі |Клас випромінювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Радіотехнологія: |
------------------------------------------------------------------
Характеристики антенно-фідерної системи
------------------------------------------------------------------
|Висота встановлення антени |Висота основи антенної опори над |
|над рівнем землі м |рівнем моря м |
|----------------------------------------------------------------|
|Поляризація антени |Довжина фідера м |Втрати у фідері дБ/м |
|(Г/В) | | |
|----------------------------------------------------------------|
|Направленість антени |Азимут максимального випромінювання |
|(НС/С) |град. |
------------------------------------------------------------------
Діаграма спрямованості антени
------------------------------------------------------------------
|Азимут, | 0 |10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 |80 | 90 |100 |110|
|град. | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Коеф. | | | | | | | | | | | | |
|підсил.,| | | | | | | | | | | | |
|дБ | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Азимут, |120|130|140 |150 |160 |170 |180 |190 |200|210 |220 |230|
|град. | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Коеф. | | | | | | | | | | | | |
|підсил.,| | | | | | | | | | | | |
|дБ | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Азимут, |240|250|260 |270 |280 |290 |300 |310 |320|330 |340 |350|
|град. | | | | | | | | | | | | |
|--------+---+---+----+----+----+----+----+----+---+----+----+---|
|Коеф. | | | | | | | | | | | | |
|підсил.,| | | | | | | | | | | | |
|дБ | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Характеристики суматора потужностей (за наявності)
------------------------------------------------------------------
|Діапазон частот |Мінімальна різниця частот МГц |
|----------------------------------------------------------------|
|Діапазон потужностей |Послаблення дБ |
------------------------------------------------------------------
Максимальна ефективна випромінювана потужність
(ЕВП) _____ дБВт
Час роботи передавача ________ Позивний сигнал ______________
Термін початку мовлення _________________________
Оплату робіт УДЦР за продовження 1. Відповідність заявлених
дії дозволу на даних висновку щодо ЕМС РЕЗ:
експлуатацію РЕЗ гарантую. _______________________________
2. Результати радіомоніторингу
_______________________________
3. Пропозиції щодо видачі
дозволу на експлуатацію РЕЗ:
_______________________________
Заявник Заступник начальника
(начальник філії) УДЦР
______________________________ _______________________________
(підпис, П.І.Б.) (підпис, П.І.Б.)
м.п. м.п.
_________________ 200_ року ____________________ 200_ року
Дата і номер реєстрації заяви _____________ 200__ року N ____
в УДЦР (філії)