пасажирів (осіб)
------------------------------------------------------------------
| Номер шасі (рами) | Номер кузова |
|----------------------------------+-----------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Комплектація транспортного засобу з урахуванням повернутих
замовникові демонтованих вузлів і комплектувальних частин
відповідає акту приймання-передачі транспортного засобу на
переобладнання N ______________ від ___ ____________ 20__ року.
Транспортний засіб укомплектований автомобільним газобалонним
обладнанням відповідно до технічної документації
підприємства - виробника зазначеного обладнання
__________________________________________________________________
(найменування підприємства-виробника,
_________________________________________________________________.
позначення газобалонного обладнання)
Додаткове електрообладнання та система вентиляції блока
арматури балона (за наявності) відповідає нормативним вимогам.
Заправний вузол встановлений за межами пасажирського салону,
багажного та вантажного відділення.
------------------------------------------------------------------
| Газові балони | Газовий |Карбюратор-|
| |редуктор або| змішувач, |
| | редуктор- | змішувач |
|---------------------------------------| випарник | газу |
|позначення|місткість,|завод-| до якої |(виробник, |(виробник, |
| балона | літрів | ський| дати |позначення) |позначення)|
| | | номер|посвідчені| |або врізка |
| | | | | | газових |
| | | | | | форсунок |
|----------+----------+------+----------+------------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(найменування підприємства, що здійснило переобладнання
транспортного засобу
__________________________________________________________________
або провело перевірку відповідності нормативним вимогам,
__________________________________________________________________
його місцезнаходження, реєстраційний номер свідоцтва про
__________________________________________________________________
погодження конструкції транспортного засобу,
номер технічних умов)
___ ____________ 20__ р.
________________________ ________ ______________________
(посада представника (підпис) (прізвище та ініціали)
підприємства)
Транспортний засіб отримано замовником ______________________
(для юридичних осіб -
__________________________________________________________________
найменування підприємства, установи, організації,
місцезнаходження;
__________________________________________________________________
для фізичних осіб - прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
___ ____________ 20__ р.
Представник замовника _______________________________________
(для юридичних осіб - посада,
__________________________________________________________________
підпис, прізвище; для фізичних осіб - підпис)
Проведено перевірку герметичності газобалонного обладнання
транспортного засобу стисненим повітрям під тиском 1,6 МПа (16
кг/кв. см) та герметичності системи вентиляції блока арматури
балона (за наявності). Запірна арматура в робочому стані (вентилі,
клапани, редуктори електромагнітні, запобіжні, швидкісні клапани
тощо). Запобіжний клапан відрегульовано.
Газобалонне обладнання транспортного засобу відповідає
нормативним вимогам до герметичності.
___ ____________ 20__ р.
________________________ ________ ______________________
(посада представника (підпис) (прізвище та ініціали)
підприємства)
Паливну систему транспортного засобу, що працює на зрідженому
нафтовому газі, відрегульовано. Транспортний засіб придатний для
експлуатації.
___ ____________ 20__ р.
________________________ ________ ______________________
(посада представника (підпис) (прізвище та ініціали)
підприємства)
_______________
Примітка. Акт приймання-передачі транспортного засобу подається разом з іншими документами, що необхідні для державної реєстрації транспортних засобів, переобладнаних для роботи на зрідженому нафтовому газі.
( Додаток 3 в редакції Постанови КМ N 1371 від 23.12.2009; із змінами, внесеними згідно з Постановами КМ N 904 від 09.11.2015, N 893 від 22.11.2017, N 1273 від 16.12.2020 )
Додаток 4
до Порядку
АКТ N _____
приймання-передачі транспортного засобу, переобладнаного для роботи на стисненому природному газі
Модель транспортного засобу до переобладнання ____________
після переобладнання _________
Вантажопідйомність (пасажиромісткість) транспортного засобу
зменшено на ______________________________________________________
(зазначається вага вантажу (кілограмів)
або кількість пасажирів (осіб)
------------------------------------------------------------------
| Номер шасі (рами) | Номер кузова |
|----------------------------------+-----------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Комплектація транспортного засобу з урахуванням повернутих
замовникові демонтованих вузлів і комплектувальних частин
відповідає акту приймання-передачі транспортного засобу на
переобладнання N ________ від ____ ____________ 20__ року.
Транспортний засіб укомплектований автомобільним газобалонним
обладнанням відповідно до технічної документації
підприємства - виробника зазначеного обладнання
__________________________________________________________________
(найменування підприємства-виробника, позначення
_________________________________________________________________.
газобалонного обладнання)
Додаткове електрообладнання та система аварійного скидання
газу з моторного відсіку відповідає нормативним вимогам.
-------------------------------------------------------------------
| Газові балони |Газові |Карбюратор-|
|---------------------------------------------|редук- | змішувач, |
|позна-| вага | міст-|завод-| до |завод-| до |тори | змішувач |
|чення |одного | кість|ський |якої|ський |якої|(вироб-| газу |
|бало- |балона,|одного|номер |дати|номер |дати|ник, |(виробник, |
| на |кілог- | бало-| |пос-| |пос-|позна- |позначення)|
| | рамів | на, | |від-| |від-|чення) |або врізка |
| | |літрів| |чені| |чені| | газових |
| | | | | | | | | форсунок |
-------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(найменування підприємства, що здійснило переобладнання
транспортного засобу або
__________________________________________________________________
провело перевірку відповідності нормативним
вимогам, його місцезнаходження,
__________________________________________________________________
реєстраційний номер свідоцтва про погодження
конструкції транспортного засобу,
__________________________________________________________________
номер технічних умов)
___ ____________ 20__ р.
________________________ ________ ______________________
(посада представника (підпис) (прізвище та ініціали)
підприємства)
Транспортний засіб отримано замовником ______________________
(для юридичних осіб -
__________________________________________________________________
найменування підприємства, установи, організації,
місцезнаходження;
__________________________________________________________________
для фізичних осіб - прізвище, ім'я, по батькові, серія,
номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
____ ____________ 20__ р.
Представник замовника _______________________________________
(для юридичних осіб - посада, підпис,
__________________________________________________________________
прізвище; для фізичних осіб - підпис)
Проведено перевірку герметичності газобалонного обладнання
транспортного засобу стисненим повітрям під тиском 1,0 МПа (10
кг/кв. см), опресування газобалонного обладнання під тиском
послідовно 2,5; 5,0; 10,0 та 20,0 МПа (25; 50; 100 та 200 кг/кв.
см) і вакуумну перевірку. Запірна арматура в робочому стані
(вентилі, клапани, редуктори, електромагнітні, запобіжні,
швидкісні клапани тощо). Запобіжний клапан відрегульовано.
Газобалонне обладнання транспортного засобу відповідає
нормативним вимогам до герметичності.
Паливну систему транспортного засобу, що працює на стисненому
природному газі, відрегульовано. Транспортний засіб придатний для
експлуатації.
____ ____________ 20__ р.
________________________ ________ ______________________
(посада представника (підпис) (прізвище та ініціали)
підприємства)
_______________
Примітка. Акт приймання-передачі транспортного засобу подається разом з іншими документами, що необхідні для реєстрації транспортних засобів, переобладнаних для роботи на стисненому природному газі.
( Додаток 4 в редакції Постанови КМ N 1371 від 23.12.2009; із змінами, внесеними згідно з Постановами КМ N 904 від 09.11.2015, N 893 від 22.11.2017, N 1273 від 16.12.2020 )( Додаток N 5 виключено на підставі Постанови КМ N 125 від 27.02.2008 )( Додаток N 5 виключено на підставі Постанови КМ N 1273 від 16.12.2020 )
Додаток 6
до Порядку
АКТ
приймання-передачі транспортного засобу
Серія ______________ N ________________ на транспортний засіб
__________________________________________________________________
(категорія, тип, марка, модель транспортного засобу)
Колір ____________________________________________________________
(згідно з класифікатором)
------------------------------------------------------------------
| Номер шасі (рами) | Номер кузова (коляски) | Номер двигуна |
|---------------------+-------------------------+----------------|
| | | |
|---------------------+-------------------------+----------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Транспортний засіб виготовлений і укомплектований відповідно
до __________________________ і придатний до експлуатації.
(номер технічних умов)
Дата виготовлення ____ ____________ 20__ р.
Підприємство-виробник _______________________________________
(найменування, місцезнаходження)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Видані номерні знаки для разових поїздок ____________________
Відділ збуту ________________________________________________
________ _____________________________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали керівника підприємства-виробника)
Організація-одержувач (фізична особа) _______________________
(для юридичних осіб -
__________________________________________________________________
найменування, місцезнаходження; для фізичних осіб - прізвище,
__________________________________________________________________
ім'я, по батькові, серія, номер паспорта, ким і коли виданий,
__________________________________________________________________
місце проживання)
Представник організації (фізична особа) _____________________
(для юридичних осіб -
__________________________________________________________________
посада, підпис; для фізичних осіб - підпис)
Дата видачі ___ ____________ 20__ р.
