підпункт 6.3 заповнюється згідно з пунктом 12 Правил відшкодування шкоди;
підпункт 6.4 заповнюється згідно з пунктом 11 Правил відшкодування шкоди;
підпункт 6.5 заповнюється згідно з пунктом 46 Правил відшкодування шкоди. Сума відшкодування шкоди, на яку здійснюється нарахування за обов'язковими платежами, визначається як підсумок даних, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4;
підпункт 6.6 заповнюється згідно з пунктом 3 Інструкції щодо застосування положення про порядок накладення штрафів на підприємства, установи і організації за порушення нормативних актів про охорону праці;
підпункт 6.7 - наводиться загальна сума вартості всього зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;
підпункт 6.8 - наводиться загальна сума коштів, витрачена на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо;
підпункт 6.9 заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.8.
Кодування повідомлень, складених про нещасні випадки зі смертельними наслідками, є обов'язковим.
Коди треба вносити в прямокутники.
Пункт 3 кодується відповідно до класифікатора "Наслідок нещасного випадку".
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4 - 5, кодується кількістю робочих днів.
Витрати підприємства, зазначені в підпунктах 6.1 - 6.9, кодуються числом гривень.
Додаток 3
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма Н-3
---------
______________________________________
(Найменування санепідстанції, прізвище,
______________________________________
ім'я та по батькові її керівника,
______________________________________
найменування підприємства, прізвище,
______________________________________
ім'я та по батькові його власника)
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про гостре професійне захворювання (отруєння)
1. Попередній діагноз ____________________________________________
2. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________
__________________________________________________________________
3. Вік ___________________________________________________________
4. Домашня адреса потерпілого ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Найменування і адреса підприємства, де працює потерпілий ______
__________________________________________________________________
6. Дати:
захворювання __________________________________________________
встановлення діагнозу _________________________________________
госпіталізації ________________________________________________
7. Місце госпіталізації __________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації
__________________________
Посада, прізвище та підпис особи,
яка надіслала повідомлення __________________________
Посада, прізвище та підпис особи,
яка одержала повідомлення __________________________
Додаток 4
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій на
підприємствах, в
установах і організаціях
Форма Н-4
---------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
Дата і час нещасного випадку (аварії)
Найменування підприємства, міністерства або іншого центрального органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство
Місце нещасного випадку, аварії (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій) і його коротка характеристика
Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи загальний та за професією, сімейний стан, характер травм
Короткі обставини і передбачувані причини нещасного випадку (аварії)
Прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався нещасний випадок (аварія)
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала
Додаток 5
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій на
підприємствах, в
установах і організаціях
Форма Н-5
---------
АКТ
спеціального розслідування групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії I чи II категорії з нещасним випадком або без нещасного випадку, що стався
(сталася) "____" ___________199__р. о _______год. _______хв.
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, міністерства та
__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)
__________________________ _______________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом
від ______N____ _____________________________________________,
(найменування органу, яким призначена комісія)
- голова комісії
у складі: ____________________ ---------------------------------
(прізвище ім'я та по (посада, місце роботи)
батькові)
членів комісії:
_________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)
батькові)
_________________________ _________________________________
за участю:
_________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)
батькові)
_________________________ _________________________________
провела за період з "____"___________ по "_____"__________ 199__р.
спеціальне розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка)
стався (сталася) _________________________________________________
(вказується місце події і кількість потерпілих,
__________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО (ПОТЕРПІЛИХ)*
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного профвідбору. Наслідки нещасного випадку.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять**. Ці відомості можуть бути викладені у вигляді таблиці.
____________________________
*У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
**Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі нещасних випадків зі смертельним наслідком.
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПІДПРИЄМСТВА, ОБ'ЄКТА ДІЛЬНИЦІ ТА МІСЦЯ, ДЕ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (АВАРІЯ)
У короткій характеристиці підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед аварією (нещасним випадком), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони раніше мали місце на підприємстві. Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки.
Якщо нещасний випадок стався через аварію, то в цей розділ акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, втрати продукції (в натуральному вигляді та в гривнях), розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).
3. ОБСТАВИНИ, ЗА ЯКИХ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (АВАРІЯ)
Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і які він давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, вказується конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перелічуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії (надзвичайної ситуації) або плану локалізації аварійних ситуацій.
4. ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ)
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам (якщо ці причини вплинули на подію). Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів з питань охорони праці та цивільної оборони, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони праці на цьому та інших підприємствах, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями.
5. ЗАХОДИ ЩОДО УСУНЕННЯ ПРИЧИН НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ)
Запропоновані заходи повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків аварії (у разі необхідності);
заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені у тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб (установ), які відповідають за їх своєчасну реалізацію.
6. ВИСНОВОК КОМІСІЇ ЩОДО ОСІБ, ЯКІ ДОПУСТИЛИ ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВЧИХ ТА ІНШИХ НОРМАТИВНИХ АКТІВ ПРО ОХОРОНУ ПРАЦІ, І ПРОПОЗИЦІЇ ЩОДО ПРИТЯГНЕННЯ ЇХ ДО ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку (аварії). Вказуються конкретні порушення законодавчих і нормативних актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо із зазначенням статей, параграфів та пунктів. Наприкінці розділу даються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок чи аварія. У висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає) обліку і на нього складається(не складається) акт за формою Н-1.
Після висновку комісії щодо осіб, відповідальних за даний нещасний випадок, дається оцінка діяльності державних та відомчих органів нагляду та контролю за безпечним веденням робіт на підприємстві.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.
7. ПЕРЕЛІК МАТЕРІАЛІВ, ЩО ДОДАЮТЬСЯ
Голова комісії __________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії:
__________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
__________ _________________________
__________ _________________________
__________ _________________________
Додаток 6
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма Н-6
---------
ПРОТОКОЛ
огляду місця події групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії I чи II категорії з нещасним випадком або без нещасного випадку, що стався (сталася)
"____"_________199__ р. о _______год. _________хв. з
________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові) на
_______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі:
- голова комісії,
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
членів комісії:
_________________________ __________________________________
(прізвище, ініціали) (посада, місце роботи)
_________________________ __________________________________
(прізвище, ініціали) (посада, місце роботи)
_________________________ __________________________________
у період
з____годин___хвилин "____" ___________________ 199__р.
до _____годин___хвилин "____" ___________________ 199__р.
оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: ________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________ _____________________
________ _____________________
________ _____________________
Додаток 7
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма Н-7
---------
Найменування
підприємства
ЕСКІЗ
місця події групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії I чи II категорії з нещасним випадком або без нещасного випадку, що стався (сталася)
"___"_______199____р. о ______год._______хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові)
ПЛАН ПЛАН Прив'язка до території
положення до положення після підприємства - копія
події події генплану (плану гірничих
робіт) з прив'язкою до
запасних виходів
Окремі місця, Окремі місця,
вузли, розрізи, вузли, розрізи,
характерні для характерні для
події події
Голова комісії ______________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: ______________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 8
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма Н-8
---------
ФОРМИ ПРОТОКОЛУ ОПИТУВАННЯ ТА ПОЯСНЮВАЛЬНОЇ ЗАПИСКИ СВІДКІВ ТА ІНШИХ ОСІБ, ПРИЧЕТНИХ ДО НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ)
1. Зразок форми протоколу:
ПРОТОКОЛ
опитування щодо групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії I чи II категорії з нещасним випадком або без нещасного випадку, що стався (сталася)
"___"__________199__р. о ______ год. ________ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
Професія (посада) ________________________________________________
Домашня адреса ___________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(Вільно викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
(і таке інше)
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів вірно".
(Підпис, у дужках прізвище та ініціали).
"Опитування провів і протокол склав" (прізвище, ініціали та посада особи, уповноваженої комісією з спеціального розслідування, її підпис, дата опитування).
2. Зразок форми пояснювальної записки:
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
комісії з спеціального розслідування групового нещасного
випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії I
чи II категорії з нещасним випадком або без нещасного випадку, що
стався (сталася)
"___"___________199_ р. о ____год. ____хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
від __________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
__________________________________________
що дає пояснення, її посада, місце роботи)
Домашня адреса: _______________________________
_______________________________________________
(У вільній формі дається пояснення відомим фактам, пов'язаним з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Вказуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку чи аварії, а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Додаток 9
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма Н-9
---------
Герб України
КОМІТЕТ ПО НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ УКРАЇНИ
__________________________________________________________________
(найменування територіального управління Комітету по нагляду
за охороною праці)
__________________________________________________________________
(назва держінспекції)
_________________________ __________________
(місце складання припису) (дата)
ПРИПИС N
__________________________________________________________________
(кому - посада, підприємство,
__________________________________________________________________
прізвище, ініціали )
Мною _____________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали )
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного
випадку з _______________________________________________________,
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "____"_____________199_р. о _____год. ________хв.,
ВСТАНОВЛЕНО:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(прізвище, ініціали )
стався
------------------------------------------------------------------
(наводиться коротка характеристика місця події із зазначенням
------------------------------------------------------------------
небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
(викладається
__________________________________________________________________
послідовність події, дій потерпілого та інших осіб, причетних до
__________________________________________________________________
цього нещасного випадку тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Причини нещасного випадку: ___________________________________
(зазначаються, залежно від наявності,
__________________________________________________________________
основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
нещасного випадку)
__________________________________________________________________
4. Порушення законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(зазначаються законодавчі та інші нормативні
__________________________________________________________________
акти про охорону праці, що порушені, з посиланням на конкретні
__________________________________________________________________
пункти, статті тощо)
__________________________________________________________________
5. Посадові особи і працівники, у тому числі й потерпілий,
які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів
про охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або
супутньою причиною нещасного випадку _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
посада (професія), місце роботи, статті, пункти нормативних актів,
__________________________________________________________________
що були порушені)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону
праці, вважаю даний нещасний випадок таким, що пов'язаний з
виконанням трудових (посадових) обов'язків.
На підставі статті 45 Закону України "Про охорону
праці" ( 2694-12 ) пропоную скласти акт за формою Н-1 і взяти цей
нещасний випадок на облік.
________________ ______________________
(посада) (прізвище, ініціали)
(Печатка місцевого
органу державного
нагляду за охороною
праці або іменний
штамп посадової
особи)
Припис отримав "____" _______________ 199_р.
________________ __________ ______________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 10
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма Н-10
----------
ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
на____________________________________________________________
____________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)
------------------------------------------------------------------
| |Прізви-| | |Обста-|Нас- |Заходи |Відміт-|Дата
N*|Дата|ще,ім'я|Профе-|Місце |вини і|лідки |щодо |ка про |видачі
| і |та по |сія |події |причи-|нещас-|запобі-|викона-|акта
|час |батько-|(поса-|(цех, |ни |ного |гання |ння за-|за
|по- |ві по-|да) |діль- |нещас-|випад-|подіб- |ходів |формою
|дії |терпі- | |ниця, |ного |ку |ним | |Н-1 і
| |лих | |ферма,|випад-| |нещас- | |підпис
| | | |об'єкт|ку | |ним | |особи,
| | | |тощо) | | |випад- | |яка
| | | | | | |кам | |його
| | | | | | | | |отри-
| | | | | | | | |мала
--+----+-------+------+------+------+------+-------+-------+------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
------------------------------------------------------------------
__________________________
* Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта за формою Н-1 про нещасний випадок.
Додаток 11
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма П-1
---------
ПЕРЕЛІК
науково-дослідних інститутів, закладів охорони здоров'я України, що мають право на встановлення зв'язку захворювань з умовами праці (визнання професійного захворювання)
Донецький науково-дослідний інститут медико-екологічних проблем
Донбасу та вугільної промисловості (м. Донецьк)
Інститут медицини праці АМН України (м. Київ)
Український науково-дослідний інститут промислової медицини
Харківський науково-дослідний інститут гігієни праці і
профзахворювань
Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології
Інститут екогігієни і токсикології імені Медведя (м. Київ)
Український науково-дослідний інститут медицини транспорту
(м. Одеса)
Донецька обласна спеціалізована клінічна лікарня професійних
захворювань
Відділення профпатології Луганської обласної клінічної лікарні
Відділення профпатології Львівської обласної клінічної лікарні
Відділення профпатології Черкаської обласної лікарні
Додаток 12
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма П-2
---------
ПОРЯДОК ВСТАНОВЛЕННЯ ЗВ'ЯЗКУ
ЗАХВОРЮВАННЯ З УМОВАМИ ПРАЦІ
1. Профзахворювання (отруєння) встановлюється комісією лікувально-профілактичного закладу (додаток 11), склад якої затверджує керівник цієї установи.
2. Голова комісії повинен пройти підготовку з питань профпатології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та профзахворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи з питань профпатології та стаж роботи за цим фахом не менше 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
3.1. копія трудової книжки для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
3.2. виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або історії хвороби, які відображають початок та динаміку розвитку захворювання;
3.3. медичний висновок обласного спеціаліста з профпатології;
3.4. санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка складається фахівцями санепідстанції, на території якої розташовано підприємство.
4. Висновок комісії лікувально-профілактичного закладу про наявність (або відсутність) захворювання професійного характеру хворому не видається, а надсилається обласному спеціалісту з профпатології за місцем роботи або проживання хворого.
Хворому видається довідка про перебування на стаціонарному (або амбулаторному) обстеженні в лікувально-профілактичному закладі.
5. У висновку, крім діагнозу захворювання (отруєння), повинно бути чітко вказано встановлений (або ні) його професійний характер.
Додаток 13
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма П-3
---------
ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПРОФЕСІЙНЕ
ЗАХВОРЮВАННЯ (ОТРУЄННЯ)
Прізвище, ім'я та по батькові_____________________________________
__________________________________________________________________
Стать ____________________________ Вік____________________________
(повних років)
Найменування підприємства ________________________________________
__________________________________________________________________
(вказуються його реквізити)
Міністерство, орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз основний _________________________________________________
супутній _________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання ________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _______ від "___"_______199 ___р.
Головний лікар
_______________________________ __________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (підпис)
М.П.
Дата відправлення повідомлення____________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення______
__________________________________________________________________
Дата одержання повідомлення ______________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ______
__________________________________________________________________
Додаток 14
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях
Форма П-4
---------
АКТ
розслідування професійного захворювання (отруєння)
1. Дата складання ________________________________________________
(день, місяць, рік)
2. Місце складання _______________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства ____________________________________
__________________________________________________________________
4. Найменування цеху, дільниці, відділу _________________________
5. Міністерство, орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
6. Комісія
у складі: __________________ ____________ голови комісії,
(прізвище, ім'я та (посада,
по батькові) місце роботи)
членів комісії:
__________________ ____________
(прізвище, ім'я та (посада,
по батькові) місце роботи)
__________________ ____________
(прізвище, ім'я та (посада,
по батькові) місце роботи)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
------------------------------------------------------------------
7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції _______________
8. Найменування медичного закладу, який установив діагноз ________
__________________________________________________________________
9. Захворювання (отруєння) виявлено під час медичного огляду, при
зверненні ________________________________________________________
(найменування медичного закладу)
10. Відомості про хворого:
Прізвище, ім'я та по батькові
___________________________________________________
Стать ____________________________ Вік __________________________
(повних років)
Професія, посада _________________________________________________
(за класифікатором)
Стаж роботи ________________, ___________________________________
(загальний) (за цією професією)
____________________________, ___________________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________
__________________________________________________________________
12. Діагноз: ___________________________________________________ ,
(основний)
__________________________________________________________________
(супутній)
13. На момент розслідування хворий _______________________________
(прізвище, ініціали)
__________________________________________працездатний за своєю
професією, переведений на іншу роботу, перебуває на
амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на
інвалідність, помер (потрібне залишити)
14. Професійне захворювання (отруєння) виникло за таких
обставин *
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Причина професійного захворювання (отруєння)**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
(отруєнням) пропонується
__________________________________________________________________
(вказати прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
посаду особи, якій адресована пропозиція, конкретне
__________________________________________________________________