• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про Положення про розслідування та облік нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і організаціях

Кабінет Міністрів України  | Постанова, Положення від 10.08.1993 № 623 | Документ не діє
Підпис того, хто одержав повідомлення ____________________
Додаток N 3
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
Ж У Р Н А Л
реєстрації нещасних випадків (виробничих травм, гострих отруєнь та захворювань)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(найменування об'єднання, підприємства, установи, організації)
---------------------------------------------------------------
| | |Прізвище,ім'я,|про-|місце |Короткі |Дата |Діаг- |
| | |по батькові |фе- |події |обстави- |скла-|ноз | |
| | |потерпілого, |сія |(цех, |ни і при-|дання| та | |
|N |Да- |рік народжен- |(по-|діль- |чини не- |і N |нас-|При- |
|п |та |ня, стаж робо-|са- |ниця, |щасного |акта |лід-|мітка|
|/ |по- |ти загальний і|да) |об'- |випадку |за |ки | |
|п*|дії |за професією | |єкт) | |фор- |не- | |
| | |(посадою) | | | |мою |щас-| |
| | | | | | |Н-1 |ного| |
| | | | | | | |ви- | |
| | | | | | | |пад-| |
| | | | | | | |ку | |
|--+----+--------------+----+------+---------+-----+----+-----|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
---------------------------------------------------------------
-------------
* Номер повинен відповідати номеру акта за формою Н-1.
Додаток N 4
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку (гострого отруєння, захворювання) з потерпілим
_______________________________________________________________
( прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) працює _____________________________________________
(підприємство, цех, професія)
_______________________________________________________________
відповідно до акта за формою Н-1 від_____________19 __ р.
N _____________
Наслідки нещасного випадку:
щодо пункту 15.2 акта за формою Н-1 потерпілий одужав,
установлена інвалідність I, II, III групи, помер (потрібне
підкреслити);
щодо пункту 16 акта за формою Н-1 матеріальні витрати (по
рядках):
1) сума доплати до попереднього заробітку при
переведенні на легшу роботу ______________________________крб.
2) сума відшкодування витрат за листком непраце-
здатності до фонду соціального страхування _______________крб.
3) сума доплати до попереднього заробітку при
переведенні на легшу роботу, призначена лікуваль-
ним закладом після тимчасової непрацездатності ___________крб.
4) сума відшкодування витрат фонду соціального
страхування на виплату потерпілому одноразової допо-
моги _____________________________________________________крб.
5) сума штрафу, виплачена за нещасний
випадок __________________________________________________крб.
6) сума відшкодування витрат лікувальному зак-
ладу за лікування потерпілого ____________________________крб.
7) вартість зіпсованого устаткування, інстру-
менту, зруйнованих будівель, споруд ______________________крб.
8) інші витрати ______________________________________крб.
9) сума щомісячної компенсації, що сплачується під-
приємством:
фонду соціального страхування на відшкоду-
вання витрат в розмірі втраченого заробітку
або його частини, а також витрат на медичну і
соціальну допомогу____________________________крб./міс.
пенсійного фонду для відшкодування витрат на
виплату пенсії потерпілому____________________крб./міс.
10) сумарна шкода (без врахування наступних пе-
ріодичних виплат пункту 9) ________________________крб.
(сума рядків 1-8)
Керівник
структурного підрозділу (підприємства) __________________
(підпис)
Бухгалтер структурного
підрозділу (підприємства) __________________
(підпис)
Дата ____________________
Додаток N 5
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
СХЕМА
повідомлення про нещасний випадок, аварію
Дата і час, коли стався нещасний випадок, аварія
Найменування підприємства, його власника, орган, до сфери
управління якого на лежить підприємство, засноване на
загальнодержавній власності
Місце нещасного випадку, аварії (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій) і його коротка характеристика
Дані про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я, по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи загальний та за професією, сімейний стан, при групових
нещасних випадках - характер травм
Короткі обставини і передбачувані причини нещасного випадку,
аварії
Прізвище інспектора органу державного нагляду за охороною
праці, який контролює підприємство, де стався нещасний випадок,
аварія
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала
її
Додаток N 6
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
А К Т
спеціального розслідування групового нещасного випадку або нещасного випадку з смертельним наслідком, аварії I чи II категорії з нещасним випадком, або що не призвела до нещасного випадку (потрібне залишити), що стався (сталася)
"___" _______________ 19___р.
о _________ годині _______ хвилин
на ____________________________________________________________
(повне найменування підприємства, власник підприємства,
_______________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
_______________________________________________________________
підприємство)
_______________________________________________________________
__________________________ _______________________
(дата складання акта) (місце складання акта:
село, район, місто,
область)
Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від ____________
_____ N ______________________________________________________
(найменування органу, яким призначена комісія)
у складі:
- (голова комісії)
____________________ - _________________________________
(призвище, ім'я, по (посада, місце роботи)
батькові)
_________________________ - _______________________________
_________________________ - _______________________________
за участю
_________________________ - _______________________________
(прізвище, ім'я, (посада, місце роботи)
по батькові)
провела за період з "___" _______ по "____" _________ 199____р.
спеціальне розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка)
стався (сталася) ______________________________________________
_______________________________________________________________
(вказується місце події і кількість потерпілих, у тому числі
_______________________________________________________________
з смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)*
Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, в тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, наслідки нещасного випадку.
Відомості про членів сім'ї, що перебувають на його утриманні - прізвище, ім' я, по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять **. Ці відомості можуть бути викладені у вигляді таблиці.
------------------
* При групових нещасних випадках зазначаються відомості окремо
щодо кожного потерпілого, при аваріях I або II категорії без
потерпілих розділ опускається.
** Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі
нещасних випадків з смертельним наслідком.
2. Характеристика підприємства, дільниці та місця роботи
У короткій характеристиці підприємства, об'єкта, дільниці, де стався нещасний випадок (аварія), а також місця роботи наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії). Описується стан перед аварією (нещасним випадком) об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувались, а також - висновок про їх відповідність проектним рішенням.
Зазначається наявність аналогічних аварій, якщо вони раніше мали місце на підприємстві. Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки, а також наводяться дані, які характеризують виконання правил і норм про охорону праці.
Якщо нещасний випадок стався через аварію, то в цей розділ акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, втрати продукції (в натуральному вигляді та в карбованцях), розмір шкоди, заподіяної аварією (в карбованцях).
3. Обставини, що призвели до нещасного випадку (аварії)
Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і які він давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, вказується конкретно машина, інструмент, устаткування, що стали причиною травми, її характер, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб. Перелічуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварій або плану локалізації аварійних ситуацій.
4. Причини нещасного випадку (аварії)
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перебільшення гранично-допустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, якщо вони вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів про охорону праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
Зазначаються узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями перевірки стану охорони праці на цьому та інших підприємствах.
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)
Заходи, запропоновані комісією, повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків аварії (в разі необхідності);
заходів щодо усунення безпосередніх причин виробничого травмування (гострого отруєння, захворювання) і запобігання подібним випадкам у подальшому.
Вони можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені у тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб (установ), які відповідають за їх реалізацію.
6. Висновок комісії щодо осіб, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці, і запропоновані заходи щодо притягнення їх до відповідальності
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до аварії, нещасного випадку, гострого отруєння (захворювання). Після викладу змісту порушення зазначаються статті, розділи, пункти законодавчих і нормативних актів з охорони праці, посадових інструкцій, які були порушені. У кінці розділу пропонуються заходи щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок чи аварія.
Після висновку в акті робиться запис про те, що комісія мала зустрічі з потерпілими або членами іхніх сімей, розглянула на місці питання надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснила їхні права відповідно до діючого законодавства.
Голова комісії _______________________
(підпис)
Члени комісії _______________________
(підписи)
_______________________
На окремій сторінці подається перелік матеріалів, що додаються, відповідно до пункту 44 Положення.
Вся справа (акт спеціального розслідування і матеріали, що додаються) брошурується.
Додаток N 7
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професій-
них захворювань і аварій на під-
приємствах, в установах і органі-
заціях
ПРОТОКОЛ
огляду місця події групового нещасного випадку або нещасного випадку з смер- тельним наслідком, аварії 1 чи 2 кате- горії, що не призвели до нещасного ви- падку (потрібне залишити), що стався
(сталася)
"___" ___________199_____р. _______________годині
__________________хвилин на
___________________________________________________
(найменування підприємства)
Комісія у складі:
- (голова комісії)
______________________________ - ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)
______________________________
______________________________ - ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)
______________________________ - ______________________________
За участю:
______________________________ - ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)
______________________________ _____________________________
В присутності:
______________________________ - ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)
______________________________ - ______________________________
у період з_____годин_____хвилин "_____"_____________199___р.
до ____ годин ____ хвилин "___" _____________ 199 ____р.
оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Голова комісії ________________________
(підпис)
Члени комісії: ________________________
________________________
________________________
ПОЯСНЕННЯ
до порядку складання протоколу огляду місця події
Комісія з розслідуванння (надалі - комісія) розпочинає роботу, як правило, з огляду місця події. При цьому бажано, щоб разом з комісією в огляді брав участь представник прокуратури (за його згодою).
Місцем події вважається визначена територія підприємства, будівлі, виробки, споруди та промислові майданчики, які пов'язані єдиним технологічним процесом при конкретному виді робіт, де стався нещасний випадок чи аварія.
Огляд місця події провадиться після попереднього ознайомлення з необхідною технічною документацією і в разі можливості невідкладно.
Якщо на місці події зберігається аварійна обстановка і комісія не має можливості провести огляд, то за її дорученням це роблять робітники аварійно-рятувальних формувань (пожежних частин). Комісія в такому разі проводить огляд після ліквідації аварійної обстановки з використанням відомостей, одержаних від робітників аварійно-рятувальних формувань (пожежних частин).
Основними об'єктами огляду повинні бути: виробничі приміщення (гірнича виробка), де стався нещасний випадок чи аварія; робоче місце потерпілого; електроапаратура (гідро-, пневмоапаратура); системи енергопостачання та управління; машини та механізми, на яких працював потерпілий; транспортні засоби; інструменти, огорожі та захисні пристрої, що забезпечують безпечність робіт, тощо.
Під час огляду місця події необхідно встановити: виробничі (гірничогеологічні) умови; технологію та організацію робіт, що виконувалися до і в момент події; стан приміщень (виробок), машин, механізмів, захисних та блокувальних пристроїв до і після події, а також відповідність їх вимогам нормативно-технічної документації; якість освітлення робочого місця та небезпечної зони; наявність небезпечних факторів; речові докази події; факти зміни обстановки та необхідність такої зміни для ліквідації аварії або запобігання її подальшому поширенню.
Часто місце події, машини, механізми та устаткування дають змогу відтворити аварійну ситуацію, що склалася до моменту події, і комісія повинна провести пробний пуск машин і механізмів, випробування захисних пристроїв, сигналізації, контрольні виміри та інші роботи для виявлення причин нещасного випадку чи аварії та зазначити ці дії в протоколі огляду місця події.
Поряд з оглядом конкретного місця події комісія повинна обстежити об'єкти або дільниці, де вона сталася, з метою визначення загального стану робіт і відповідності їх нормам охорони праці. Особлива увага при цьому приділяється стану робочих місць, машин, механізмів, устаткування, аналогічних тим, на яких стався нещасний випадок чи аварія, а також обстежити їх в процесі роботи.
У разі можливості під час огляду місця події комісія опитує свідків нещасного випадку чи аварії.
У протоколі вказуються відстані, розміри, показання приладів та інші дані.
Додаток N 8
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
Найменування підприємства
Е С К І З
місця події групового нещасного
випадку або нещасного випадку
з смертельним наслідком, аварії
I чи II категорії, що не призвела
до нещасного випадку
(потрібне залишити), що стався
(сталася)
"___"_______199____р.
о_______годині_______хвилин
П Л А Н П Л А Н Прив'язка до
положення до події положення після події території
підприємства -
викопіювання із
генплану (плану
гірничих робіт)
з прив'язкою до
запасних виходів
Окремі місця, вузли, Окремі місця, вузли,
розрізи, характерні розрізи, характерні
для події для події Комісія
Голова
_______________ ______
(прізвище, посада) (підпис)
Члени комісії
_______________ ______
(прізвище, посада) (підпис)
Ескіз складено_________________________ _____________ ______
(посада, прізвище та ініціали)
ПОЯСНЕННЯ
до складання ескіза місця події
Ескіз місця події нещасного випадку чи аварії за дорученням комісії з розслідування складає спеціаліст підприємства відповідно до складеного комісією протоколу огляду місця події.
Ескіз креслиться відповідно до правил і норм технічного креслення тушшю на білому папері або кальці так, щоб при його розмноженні на копіювально-розмножувальному папері було чітко видно всі лінії та написи.
Головна вимога, якій повинен відповідати ескіз, полягає в тому, щоб по ньому цілком чітко можна було б одержати уявлення про місце і характер події.
Оригінал ескіза зберігається в службі охорони праці підприємства разом з усіма оригіналами матеріалів розслідування, а його копії, розмножені на копіювально-розмножувальному апараті, надсилаються адресатам відповідно до вимог Положення.
Розмір аркуша паперу оригіналу повинен бути 600 х 400 міліметрів, при цьому довга сторона розміщується зліва направо.
Ескіз обрамляється рамкою, яка креслиться з лівого боку в 30 міліметрах від зрізу, а на інших трьох - у 10 міліметрах.
У лівому верхньому кутку аркуша в рамці завширшки 100 і заввишки 50 міліметрів, дається повне найменування підприємства (висота літер - 5 міліметрів).
Заголовок розміщується зверху посередині аркуша і не повинен займати місце нижче рамки, накресленої у верхньому лівому кутку аркуша. Він має бути таких розмірів:
слово "Ескіз" - висота літер 7 міліметрів, місце події (нещасного випадку з смертельним наслідком чи аварії), що сталася (стався), дата, час, місце, професія, ім'я, по батькові, прізвище потерпілого - висота літер 5 міліметрів.
У нижньому правому кутку ескіза (в умовній рамці завширшки 130 і заввишки 180 міліметрів) розміщуються прізвища й посади голови комісії, її членів та їх підписи.
На ескізі графічно (з дотриманням усіх розмірів) зображується в плані місце події, наводяться розміри в двох проекціях і всі характерні вузли (деталі). Все це відтворюється з детальною конкретизацією предмета (об'єкта), що спричинив травму , і умов її виникнення. Для цього на кресленні план і розрізи повинні бути наведені до події і після неї. Вони повинні показувати фактичне місце події, а не його паспортне (проектне) розміщення. Паспортне (проектне) розміщення місця події подається окремо.
На ескізі показується також прив'язка місця події до території підприємства, запасних і аварійних виходів (проходів), а також розміщення місця події в цеху (виробництві).
Додаток N 9
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
ФОРМИ ПРОТОКОЛУ ОПИТУВАННЯ ТА ПОЯСНЮВАЛЬНОЇ ЗАПИСКИ ОСІБ, ЯКІ ПРИЧЕТНІ ДО НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ)
П Р О Т О К О Л
опитування щодо групового нещасного випадку або нещасного випадку з смертельним наслідком, аварії I чи II категорії, що не призвела до нещасного випадку (потрібне залишити), що стався (сталася)
_____________________________________
(дата і час події)
з ______________________________________________________________
(професія або посада потерпілого,його прізвище,ім'я,по батькові)
________________________________________________________________
(місце події, найменування підприємства)
________________________________________________________________
Прізвище, ім'я,
по батькові
Рік народження
Освіта
Професія (посада)
Стаж роботи
на цьому підприємстві -
за цією професією (посадою) -
Домашня адреса
Про цей випадок розповів
(вільно викладається розповідь про подію, що розслідується.
Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання
для уточнення).
Запитання
Відповідь
(і т.д.)
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно".
(Підпис, у дужках прізвище та ініціали)
"Опитування проводила комісія у складі" (прізвища та ініціали членів комісії, дата опитування).
"Протокол опитування склав" (прізвище, ініціали та посада особи, яка склала протокол, її підпис).
Або:
"Опитування провів і протокол опитування склав" (прізвище, ініціали та посада особи, уповноваженої комісією з розслідування проводити опитування, її підпис, дата опитування).
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
Комісії з спеціального розслідування групового нещасного
випадку або нещасного випадку з смертельним наслідком, аварії I
чи II категорії, що не призвела до нещасного випадку (потрібне
залишити), що стався (сталася)_________
_______________________________________________________________
(дата і час події)
з _____________________________________________________________
(професія або посада потерпілого,його прізвище,ім'я,по батькові)
_______________________________________________________________
(місце події, найменування підприємства)
_______________________________________________________________
від ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи,
__________________________________________
що дає пояснення, її посада, місце
__________________________________________
роботи, рік народження)
Освіта ___________________________________
Стаж роботи
на цьому підприємстві ________________
за цією посадою ______________________
Домашня адреса ___________________________
П о я с н е н н я
(У вільній формі дається пояснення відомим фактам, що пов'язані з нещасним випадком чи аварією, висловлюється думка про її обставини і причини. Вказуються можливі винуватці нещасного випадку чи аварії, що розслідуються, обгрунтовується їх конкретна вина, а також висловлюються пропозиції про запобігання подібним подіям у подальшому).
Підпис і дата подання пояснення.
ПОЯСНЕННЯ
до складання протоколу опитування та пояснювальної записки
Опитування осіб, які причетні до нещасного випадку чи аварії, що розслідуються, здійснює, як правило, комісія з спеціального розслідування. Його за дорученням комісії може проводити один з її членів, а також робітник органу державного нагляду за охороною праці чи відповідного органу державної виконавчої влади.
До початку опитування комісія з спеціального розслідування складає перелік питань, які необхідно з'ясувати та уточнити. Після розслідування цей перелік додається до акта спеціального розслідування.
Якщо опитування проводить член комісії з спеціального розслідування або за її дорученням інша посадова особа, то комісія повинна ознайомитися із змістом протоколів, а в разі необхідності додатково провести опитування цих осіб і додати ці доповнення до раніше складеного протоколу опитування.
За рішенням комісії з спеціального розслідування з окремими посадовими особами опитування може не проводитись, а вони подають письмові пояснення з урахуванням переліку запитань, які склала комісія для опитування. Питання про подальшу розмову з ними вирішує комісія після ознайомлення з їх пояснювальними записками.
Оригінали протоколів опитування свідків і пояснювальних записок посадових осіб зберігаються у справах служби охорони праці підприємства.
Додаток N 10
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
П Е Р Е Л І К
науково-дослідних інститутів, закладів охорони здоров'я України, що мають право встановлювати зв'язок захворювань з умовами праці (встановлювати діагноз професійного захворювання)
Донецький НДІ гігієни праці і профзахворювань
Інститут медицини праці (м.Київ)
Криворізький НДІ гігієни праці і профзахворювань
Харківський НДІ гігієни праці і профзахворювань
Харківський НДІ медичної радіології
Український НДІ екогігієни і токсикології хімічних речовин (у
разі використання засобів захисту сільськогосподарських рослин)
Донецька обласна спеціалізована клінічна лікарня професійних
захворювань
Відділення профпатології Луганської обласної клінічної лікарні
Відділення профпатології Львівської обласної клінічної лікарні
Відділення профпатології Черкаської обласної лікарні
Додаток N 11
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
ПОВІДОМЛЕННЯ
про хронічне профісійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________
_______________________________________________________________
Стать _______________________ Вік _____________________________
(повних років)
Найменування підприємства _____________________________________
_______________________________________________________________
(вказуються його реквізити)
Власник підприємства __________________________________________
(найменування органу, до сфери управління якого належить
підприємство _________________________________________________
_______________________________________________________________
Діагноз основний ______________________________________________
супутній ______________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання _____________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз ____________________
_______________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення ___ від "___"_______199 ___р.
Головний лікар
______________________ __________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
М.П.
Дата відправлення повідомлення ___________________________
Підпис особи, яка надіслала повідомлення _________________
Дата одержання повідомлення ______________________________
Підпис особи, яка одержала повідомлення __________________
Додаток N 12
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
А К Т
розслідування хронічного професійного захворювання (отруєння)
Дата складення _______________________________________________
(день, місяць, рік)
Місце складення ______________________________________________
(район, місто, село)
Найменування підприємства та органу, до сфери управління
якого належить підприємство (власника підприємства для
підприємств, заснованих на незагальнодержавних формах
власності) ___________________________________________________
Найменування цеху, дільниці, відділу ________________________
______________________________________________________________
Комісією у складі:
- (голова комісії)
___________________________ - ________________________________
(прізвище,ім'я,по батькові) (посада, місце роботи)
___________________________ - ________________________________
проведено розслідування випадку хронічного професійного захво-
рювання (отруєння) ___________________________________________
(діагноз)
Дата прибуття хворого до лікувально-профілактичного
закладу ______________________________________________________
дата надходження повідомлення до санепідстанції ______________
Найменування медичного закладу, яким встановлено діагноз
______________________________________________________________
Захворювання (отруєння) виявлене під час медичного огляду, при
зверненні (потрібне залишити)_________________________________
(найменування медичного закладу)
Відомості про хворого:
Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________
Стать ___________________ Вік _______________________________
(повних років)
Професія, посада______________________________________________
(за класифікатором)
Стаж роботи ________________, ________________________________
(загальний) (за цією професією)
_____________________________, _______________________________
(в цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих
факторів)
Дата проходження чергового медичного огляду і висновок про
професійну придатність _______________________________________
Дата атестації робочого місця і висновок про наявність шкід-
ливих умов праці _____________________________________________
____________________________, _______________________________,
(діагноз попередній) (діагноз остаточний)
____________________________, ________________________________
(діагноз основний) (діагноз супутній)
На момент розслідування хворий _______________________________
(прізвище та ініціали)
______________________________ працездатний за своєю професією,
переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуван-
ні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер
(потрібне залишити)
Професійне захворювання (отруєння) виникло за таких обставин *:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Причина професійного захворювання (отруєння)**
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
(отруєнням) пропонується ______________________________________
(вказати прізвище, ім'я, по батькові,
_______________________________________________________________
посаду особи, якій адресована пропозиція, надається конкретне
_______________________________________________________________
формулювання організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних
_______________________________________________________________
заходів, вказується термін їх виконання)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові, посади осіб, які не виконали
норми і правила охорони праці, гігієнічні регламенти і
нормативи:
_______________________________________________________________
(вказати, що не виконувалось і які вимоги нормативних актів
_______________________________________________________________
порушені)
Голова комісії _______________________
(підпис)
Члени комісії _______________________
_______________________
_______________________
-----------------------------
* Робиться детальний опис конкретних факторів невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту, режимів праці; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціонування повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутності (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалості технології , механізмів, робочого інструменту; неефективності роботи систем вентиляції, кондиціонування повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутності заходів і засобів рятувального характеру тощо.
** Вказуються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),
в тому числі вміст вільний SiO2 -
середній ______________________, максимальний ________________,
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх ГДК)
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устаткування, матеріалів, повітря робочої зони
рівні шуму та його параметри перевищення
рівні загальної та локальної вібрації, їх відповідність
санітарним нормам
рівні інфразвукових коливань, ультразвук
рівні електромагнітних випромінювань
рівні барометричного тиску
рівні вологості та рухомості повітря
рівні іонізуючих випромінювань
контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування
рівні фізичних перевантажень (параметри, ступінь, тяжкість
роботи)
інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці
Додаток N 13
до Положення про розслідування та
облік нещасних випадків, професійних
захворювань і аварій на підприємствах,
в установах і організаціях
ВТРАТИ,
викликані аварією
_______________________________________________________________
Найменування втрат ! Сума втрат
! (у тис.крб.)
_______________________________________________________________
Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії
втрати на підприємстві, де сталася
аварія
втрати на інших підприємствах
втрати від ураження населення, пошкодження
житлового фонду і приватного майна громадян
втрати від забруднення навколишнього
природного середовища
Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією
на підприємстві, де сталася аварія
на інших підприємствах
Власник підприємства
Головний бухгалтер
Додаток N 14
до Положення про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах, в
установах і організаціях
Ж У Р Н А Л
реєстрації аварій I і II категорії
----------------------------------------------------------------
| N | Найме-|Дата|Кате-|Причи|Еконо-|Тривалість|Заходи,за-|Від-|
| |нування|ава-|горія|ни і |мічні |простою |пропонова-|міт-|
| |підпри-|рії | і |корот|втрати|від почат-|ні комісі-|ка |
| |ємства | |харак|кий | від |ку аварії |єю з роз- |про |
| | | |тер |опис |аварії|до введен-|слідування|вико|
| | | |ава- |обста| тис. |ня в екс- |аварії |нан-|
| | | |рії |вин | крб. |плуатацію,| |ня |
| | | | |ава- | |годин(діб)| |захо|
| | | | |рії | | | |дів |
|---+-------+----+-----+-----+------+----------+----------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
----------------------------------------------------------------