__________________________________________________________________
7. Комісія
у складі голови ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)
____________________ ____________________________
по батькові)
членів комісії ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)
____________________ ____________________________
по батькові)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної
санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз ________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ____
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код __________ стать _________ вік ______________
(повних років)
професія (посада) ________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи _______________________, _____________________________
(загальний) (за цією професією)
_____________________________, ___________________________________
(у цьому цеху) в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________
__________________________________________________________________
14. Діагноз _____________________________________________________,
(найменування основного діагнозу та його код згідно з
__________________________________________________________________
класифікатором МХК-10)
__________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з
__________________________________________________________________
класифікатором МХК-10)
15. На момент розслідування потерпілий ___________________________
(ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу
роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту;
аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,
систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,
кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни
праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального
захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого
інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,
кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів
індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо) _____________________________________
__________________________________________________________________
17. Причина професійного захворювання ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому
числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________,
максимальний - _________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;
рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації;
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску;
рівень вологості та рухомості повітря;
рівень іонізуючого випромінювання;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість
роботи);
інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією
праці.)
18. З метою ліквідації і запобігання професійним
захворюванням (отруєнням) пропонується ___________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована
__________________________________________________________________
пропозиція, найменування організаційних, технічних і
__________________________________________________________________
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили
законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи
(закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із
зазначенням статей, пунктів тощо): _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії _____________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _____________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_____________ _________________________
_____________ _________________________
Додаток 16
до Порядку
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.
Додаток 17
до Порядку
ВІДОМОСТІ
щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією,
що сталася _____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв.
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства,
__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис.
гривень) ________________________________________________________,
у тому числі:
на підприємстві, де сталася аварія __________________________
на інших підприємствах ______________________________________
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________
__________________________________________________________________
від забруднення навколишнього природного середовища ______________
__________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис.
гривень) ________________________________________________________,
у тому числі:
на підприємстві, де сталася аварія __________________________
на інших підприємствах ______________________________________
__________________________________________________________________
Роботодавець __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Дата складення ____ ____________ 20__ р.
М.П.
Додаток 18
до Порядку
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на ___________________________________________________
(найменування підприємства)
______________________________________________________
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 25 серпня 2004 р. N 1112
ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
Виконання трудових обов'язків, у тому числі у відрядженні.
Перебування на робочому місці, на території підприємства або в іншому місці, пов'язаному з виконанням роботи, починаючи з моменту прибуття працівника на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, у тому числі протягом робочого та надурочного часу.
Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, виконання заходів особистої гігієни, час руху по території цеху, підприємства тощо перед початком роботи і після її закінчення.
Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні.
Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі підприємства або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем.
Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до встановленого роботодавцем порядку.
Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, тобто дій, які не належать до трудових обов'язків працівника (подання необхідної допомоги іншому працівникові, дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, інших дій за наявності розпорядження або доручення роботодавця).
Ліквідація аварій, наслідків надзвичайних ситуацій техногенного і природного характеру на виробничих об'єктах і транспортних засобах, які використовуються підприємством.
Подання необхідної допомоги або рятування людей, запобігання нещасним випадкам з іншими особами протягом робочого та надурочного часу.
Надання підприємством шефської допомоги.
Перебування у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим трудових (посадових) обов'язків або з дією на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища.
Прямування працівника до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця.
Прямування до/чи з місця відрядження відповідно до завдання про відрядження.
Раптове погіршення стану здоров'я або смерть унаслідок гострої серцево-судинної недостатності працівника під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, геологорозвідувальні роботи, які проводяться під землею) чи після виведення працівника на поверхню з ознаками гострої серцево-судинної недостатності, що підтверджено медичним висновком.
Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського та рибопромислового флоту в разі перевищення строку перебування його у рейсі, обумовленого колективним договором, або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів.
Оголошення працівника померлим унаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків.
Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство працівника під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним трудових обов'язків чи дій в інтересах підприємства, незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з'ясування потерпілим особистих стосунків.
Одержання працівником травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров'я, крім випадків, коли основною причиною цієї події стало алкогольне чи наркотичне сп'яніння потерпілого, не обумовлене виробничим процесом, що підтверджено медичним висновком, і якщо цей працівник до нещасного випадку був відсторонений від роботи згідно з порядком, визначеним правилами внутрішнього трудового розпорядку.
Раптове погіршення стану здоров'я працівника під час виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком, або якщо потерпілий не пройшов медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалась, була протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я.
Перебування працівника на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку, а також під час перебування працівника на території підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, одержанням заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, тренувальних занять.
Вплив на здоров'я працівника шкідливих виробничих факторів, унаслідок якого у нього встановлено професійне захворювання.