Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння ---------------
----------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці:
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
------------------------------------------------------------------
порушення вимог законодавства про
-----------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
----------------
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
Додаток 5
до Порядку
Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
Дата заповнення ----------- Реєстраційний номер -----------
----------- -----------
------------------------------------------------------------------
| N | Код
-----------------------------------------------+------------------
Автономна Республіка Крим, область ______ 1 ---------
Район, місто, село ______________________ 2
Орган, до сфери управління якого належить ---------
підприємство ____________________________ 3 ---------
Основний вид економічної діяльності ---------
підприємства, код згідно з КВЕД _________ 4 ---------
Найменування підприємства, код -------------
згідно з ЄДРПОУ _________________________ 5 | | | | | | |
-------------
Цех, дільниця ___________________________ 6 ---------
---------
Дата одержання повідомлення про -------------
профзахворювання ________________________ 7 -------------
Кількість одночасно потерпілих -------------
(з урахуванням даної особи) _____________ 8 -------------
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого
_________________________________________
_________________________________________ 9
Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 10 ---
---
Вік (кількість повних років) ____________ 11 -----
-----
Професія ________________________________ 12 -----------
-----------
Стаж роботи за -----
даною професією _________________________ 13 | | |
-----
Стаж роботи в умовах дії шкідливого
виробничого фактору, що спричинив -----
професійне захворювання | | |
(отруєння) ______________________________ 14 -----
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили
професійне захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією
праці: __________________________________
основний ________________________________ 15 ---------
(найменування згідно з ---------
________________________________
класифікатором N 6)
супутній ________________________________ 16 ---------
(найменування згідно з ---------
________________________________
класифікатором N 6)
Параметри факторів: _____________________
_________________________________________
_________________________________________
основного _______________________________ 17 ---------
---------
супутнього ______________________________ 18 ---------
---------
Обставини виникнення професійного
захворювання (отруєння):
_________________________________________ 19 -----
-----
_________________________________________ 20 -----
-----
Вид професійного
захворювання: захворювання - 1
отруєння - 2 21 ---
---
Форма професійного
захворювання: гостре - 1
хронічне - 2 22 ---
---
Діагноз:
1) основний _____________________________ 23 -------------
-------------
2) супутній - виробничо
обумовлений _____________________________ 24 -------------
-------------
Стадії захворювання (1, 2, 3):
основного _______________________________ 25 ---
---
супутніх ________________________________ 26 ---
---
Професійне захворювання (отруєння)
виявлено:
під час медогляду - 1, під час
звернення - 2 27 ---
---
Діагноз встановлено:
лікувально-профілактичним закладом - 1, 28 ---
---
відділенням професійної патології - 2,
науково-дослідним інститутом - 3
Тяжкість захворювання:
без втрати працездатності - 1
з втратою працездатності - 2
смерть - 3 29 ---
---
Пенсіонер: не працює - 1, працює - 2 30 ---
---
Заходи, вжиті установою державної
санітарно-епідеміологічної -----
служби __________________________________ 31 -----
_________________________________________
_________________________________ ____________________________
(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 6
до Порядку
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції
__________________________________________________________________
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
__________________________________________________________________
та професійних захворювань)
_______________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.
Додаток 7
до Порядку
Форма Н-2
________________________________ ______________________________
(найменування підприємства, (найменування організації,
________________________________ ______________________________
код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові
________________________________ ______________________________
реєстраційний номер підприємства її керівника чи особи, яким
________________________________ ______________________________
у Фонді соціального страхування надсилається повідомлення,
________________________________ ______________________________
від нещасних випадків на адреса)
________________________________
виробництві та професійних
________________________________
захворювань)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ р.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р.
N __).
1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або ---------------
довідкою лікувально-профілактичного закладу ----------------------
----------------------
----------------------
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз
----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
3. Наслідок нещасного
випадку
----------------------------------------------------------
(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
---------------
------------------------------------------------------------------
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої ---------------
роботи, робочих днів ---------------------------------------------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ р.
по ___ ____________ 20__ р., тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів ---------------
------------------------------------------------------------------
---------------
---------------
---------------
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним
випадком (усього), гривень ---------------
---------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів Фонду
соціального страхування від нещасних ---------------
випадків та професійного захворювання | |
(далі - Фонд) | |
----------------------------------------------------
у тому числі:
1) сума відшкодування витрат згідно з листком
непрацездатності, всього ---------------
---------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
-----------------------------------------------------------
2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------
всього | |
-----------------------------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
------------------------------------------------------------
3) сума відшкодування потерпілому у разі його ---------------
переведення на легшу роботу, всього ------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
-----------------------------------------------------------
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами ---------------
підприємства за порушення вимог законодавства про | |
охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у | |
тому числі його приховання | |
---------------------------------------
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним
випадком (аварією) устатковання, інструменту, ---------------
зруйнованих будівель, споруд | |
-------------------------------------
6) інші витрати ---------------
--------------------------------------------------
у тому числі за рахунок коштів ---------------
Фонду | |
------------------------------------------------------------
Роботодавець _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер _____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначається:
загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);
у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;
у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;
у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;
у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;
у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;
у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.
Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.
Додаток 8
до Порядку
Форма Н-9
Державний Герб України
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ
__________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)
__________________________________________________________________
(назва державної інспекції)
_______________________________________ ____________________
(місце складення припису) (дата)
ПРИПИС N___
__________________________________________________________________
(кому - посада, підприємство,
__________________________________________________________________
ініціали та прізвище)
Мною _____________________________________________________________
(посада, ініціали та прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,
встановлено:
1) нещасний випадок з ____________________________________________
(ініціали та прізвище)
стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
__________________________________________________________________
та шкідливих виробничих факторів)
__________________________________________________________________
2) обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
(послідовність
__________________________________________________________________
подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до
__________________________________________________________________
нещасного випадку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) причини нещасного випадку _____________________________________
(основні технічні, організаційні і
__________________________________________________________________
психофізіологічні причини нещасного випадку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(закони та інші нормативно-правові
__________________________________________________________________
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням
__________________________________________________________________
статей, розділів, пунктів тощо)
__________________________________________________________________
5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або
стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про
охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного
випадку
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,
__________________________________________________________________
закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги
__________________________________________________________________
яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)
__________________________________________________________________
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________
(пов'язаний (не пов'язаний)
__________________________________________________________________
з виконанням трудових (посадових) обов'язків)
На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:
__________________________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,
__________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом
__________________________________________________________________
і скласти акт форми Н-1 (НПВ),
__________________________________________________________________
затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або
__________________________________________________________________
акт форми Н-1 (НПВ))
_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
(Відбиток печатки місцевого
органу державного нагляду за
охороною праці або особистий
штамп посадової особи)
Припис одержав _____ __________ 20__ р.
_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 9
до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку __________________________________
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери
управління якого належить підприємство ___________________________
__________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _____________
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ____
__________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці,
який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія) _________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка
її передала ______________________________________________________
Додаток 10
до Порядку
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
______________________ ______________________
______________________ ______________________
у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.
до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Додаток 11
до Порядку
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до
території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до
запасних виходів
Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Ескіз
склав ______________________ __________ _______________________
(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 12
до Порядку
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я
та по батькові
опитуваної
особи ___________________________________________________
Професія
(посада) ___________________________________________________
Місце
проживання ___________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Запитання: _______________________________________________________
Відповідь: _______________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ___________ ______________________
(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
опитування)
_________________
(дата опитування)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце
_____________________________________________
роботи)
Місце проживання ____________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним
подіям.)
__________ ______________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної
___________________________
записки)
Додаток 13
до Порядку
ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;
виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;
медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;
санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;
акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).
4. Висновок експертної комісії спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого.
Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне) обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 14
до Порядку
Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
__________________________________________________________________
Стать ______________ Вік _________________
(повних років)
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний
номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань _______________
__________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз: основний ________________________________________________
супутній ________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що спричинив захворювання _______________________________
__________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.
Головний лікар __________________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.
____________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
повідомлення)
Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.
____________________________ __________ ______________________
(посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
особи, яка одержала
____________________________
повідомлення)
Додаток 15
до Порядку
Форма П-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________________
(посада санітарного лікаря)
__________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
______ _____________ 20__ р.
М.П.
АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складення ____ __________ 20__ р.
2. Місце складення _______________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ
__________________________________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у
Фонді соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________
дата реєстрації _______________
найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД ___________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________