Про затвердження Порядку відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам за вибором потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Керуючись пунктами 3, 4 статті 42 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та пунктом 3 постанови Кабінету Міністрів України "Деякі питання соціального захисту застрахованих осіб" від 16.03.2017 № 145 , правління Фонду соціального страхування України

1. Затвердити Порядок відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам за вибором потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання (далі - Порядок) згідно з додатком 1.

3. Затвердити примірну форму тристороннього договору про відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам за вибором потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання згідно з додатком 3.

4. До завершення заходів, пов'язаних з утворенням Фонду соціального страхування України та його робочих органів, виконання функцій та завдань, передбачених цим Порядком, забезпечує у межах компетенції виконавча дирекція Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України та її робочі органи.

1. Цей Порядок визначає механізм, граничні розміри витрат та умови відшкодування витрат за надані послуги з санаторно-курортного лікування профільним санаторно-курортним закладам, розташованим у населених пунктах, на території яких органи державної влади України здійснюють свої повноваження в повному обсязі, які мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, за вибором потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, які стали особами з інвалідністю (далі - потерпілі).

Інформаційний перелік санаторно-курортних закладів у розрізі регіонів, місцерозташування та профілів санаторно-курортного лікування, за якими надаються санаторно-курортні послуги потерпілим, оприлюднюється на офіційному веб-сайті Фонду соціального страхування України.

2. Відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам в межах граничних розмірів витрат здійснюється виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування України (далі - виконавча дирекція Фонду), управліннями в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, відділеннями управлінь виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України, які мають статус відокремлених підрозділів (якщо положеннями відокремлених підрозділів та/або довіреністю їм надано право на укладання договорів) (далі - Органи Фонду), за рахунок та в межах коштів, передбачених у бюджеті Фонду соціального страхування України (далі - Фонд), кошторисів відповідних Органів Фонду та в межах фінансових можливостей Фонду на ці цілі, шляхом відшкодування вартості санаторно-курортного лікування шляхом безготівкового перерахування коштів санаторно-курортним закладам, з якими укладено відповідні договори.

3. Потерпілі мають право на санаторно-курортне лікування (за санаторно-курортною путівкою) згідно з потребою, визначеною висновками медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) та індивідуальною програмою реабілітації особи з інвалідністю (у разі її складення) за прямими наслідками виробничої травми чи професійного захворювання.

Якщо потерпілі одночасно мають право на санаторно-курортне лікування згідно із Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та іншими нормативно-правовими актами, їм надається право вибору за однією з підстав.

4. Потерпілі мають право на отримання санаторно-курортного лікування (за санаторно-курортною путівкою) періодично згідно з рішенням МСЕК, а саме:

- особи з інвалідністю I групи щороку;

- особи з інвалідністю II групи один раз на два роки або щороку на підставі індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю;

- особи з інвалідністю III групи один раз на три роки, один раз на два роки або щороку на підставі індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю.

5. Термін санаторно-курортного лікування для потерпілих з наслідками травм, захворюваннями хребта та спинного мозку в спеціалізованих санаторно-курортних закладах становить 45 діб.

Термін перебування може бути скорочений до 24 діб за письмовою заявою потерпілого (враховуючи вік потерпілого, характер та складність захворювання тощо).

Термін санаторно-курортного лікування для інших категорій потерпілих становить 24 доби.

Залежно від лікувально-діагностичних можливостей санаторно-курортного закладу, курсу та методик лікування, з урахуванням стану потерпілого (характер та складність захворювання, вік тощо) термін санаторно-курортного лікування за письмовою заявою потерпілого може зменшуватись до 18 діб.

У разі скорочення за письмовою заявою потерпілого терміну перебування у санаторно-курортному закладі його право на санаторно-курортне лікування в даному періоді вважається використаним у повному обсязі.

6. Граничні розміри витрат на одного потерпілого на поточний рік для відшкодування вартості ліжко-дня санаторно-курортного лікування (за санаторно-курортною путівкою) через безготівкове перерахування коштів санаторно-курортним закладам, з якими укладено відповідні договори (далі - граничні розміри витрат для потерпілого), затверджуються правлінням Фонду на кожний бюджетний рік окремо за кожною категорією:

- потерпілі;

- потерпілі з наслідками травм, захворюваннями хребта та спинного мозку.

Граничні розміри витрат для супроводжуючої особи потерпілого на поточний рік для відшкодування вартості ліжко-дня перебування в санаторно-курортному закладі без лікування (за санаторно-курортною путівкою) через безготівкове перерахування коштів санаторно-курортним закладам, з якими укладено відповідні договори (далі - граничні розміри витрат для супроводжуючої особи), затверджуються правлінням Фонду на кожний бюджетний рік окремо за кожною категорією:

- супроводжуючі особи потерпілих, яким за висновком МСЕК визначено потребу в супроводі;

- супроводжуючі особи потерпілих з наслідками травм, захворюваннями хребта та спинного мозку, яким за висновком МСЕК визначено потребу в супроводі.

Розрахунок розмірів витрат для потерпілого здійснюється за один ліжко-день лікування у санаторно-курортному закладі за наявності таких санаторно-курортних послуг:

6.1. Діагностичні та лікувальні послуги (що надаються за призначенням лікаря).

6.1.1. Діагностика.

Надаються консультації лікарів, відповідних фахівців та спеціалістів (за призначенням). Медичні та лікувальні процедури надаються медичними працівниками санаторно-курортного закладу відповідної кваліфікації та спеціалізації.

6.1.2. Лабораторні та інструментальні дослідження.

Проводяться обов'язкові і додаткові лабораторні та інструментальні дослідження:

- загальний аналіз крові (розгорнутий);

- глюкоза крові;

- біохімічний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- імунограма;

- електрокардіографія;

- рентгенографія;

- ультразвукове дослідження;

- інші дослідження за призначенням лікаря.

6.1.3. Лікувальні санаторно-курортні послуги.

На санаторно-курортному етапі лікування, для досягнення основних терапевтичних ефектів (за наявності або відсутності протипоказань) призначаються:

- медикаментозна терапія;

- бальнеотерапія;

- грязе- та теплолікування;

- апаратна фізіотерапія;

- пелоїдотерапія;

- лікувальний масаж;

- гідрокінезотерапія;

- галотерапія;

- ультразвукова терапія;

- сантиметроволнова терапія;

- природні лікувальні ресурси;

- фітотерапія;

- ароматерапія;

- аероіонотерапія;

- інфрачервоне опромінення;

- фізіотерапевтичні процедури;

- психотерапія;

- кліматотерапія;

- мінеральні води;

- лікувальна фізкультура.

6.2. Послуги з харчування.

Харчування надається за замовним меню.

Санаторний заклад забезпечує потерпілих не менше ніж 4-разовим збалансованим дієтичним лікувальним харчуванням, з дотриманням денної норми для відповідної категорії потерпілих.

Потерпілі забезпечуються повноцінним та калорійним харчуванням з дотриманням дієт, яке забезпечує добову норму фізіологічних потреб організму в основних харчових речовинах та енергії, за технологічними картами страв, затвердженими санаторно-курортним закладом, згідно із збірниками рецептур.

Місце надання послуг харчування має бути належним чином облаштоване та відповідати встановленим санітарно-гігієнічним вимогам та умовам сертифікації.

6.3. Послуги з проживання.

Санаторно-курортний заклад має бути розташований в екологічно чистій зоні, мати належну матеріально-технічну базу, яка відповідає діючим нормам, стандартам та вимогам законодавства до санаторно-курортних закладів.

Потерпілі забезпечуються:

- двомісними відремонтованими номерами з усіма зручностями, із комплектним і справним електротехнічним та сантехнічним обладнанням, які обладнані умивальником, туалетом, ванною або душовою кабіною, ліжком, приліжковою тумбою, столом, шафою для одягу з вішаками, стільцями, графином зі склянками, телевізором, холодильником, кондиціонером або вентилятором. В санаторно-курортних закладах, які лікують потерпілих з наслідками травм, захворюваннями хребта та спинного мозку, за бажанням потерпілого, можуть розміщуватись в трьох та чотирьохмісних номерах із аналогічними умовами. Усі номери повинні бути забезпечені теплопостачанням (опаленням) за рахунок централізованого або автономного опалення, відповідно до діючих норм теплового температурного режиму, а також цілодобовим водопостачанням (гарячою водою - цілодобово чи за графіком);

- місцем (кімнатою) для перебування у день прибуття та день від'їзду.

Корпуси повинні бути обладнані ліфтами та пандусами для безперешкодного доступу потерпілих до приміщень.

6.4. Додаткові послуги, які надаються санаторно-курортним закладом.

Санаторно-курортний заклад забезпечує потерпілих додатковими послугами, а саме - трансфер, басейн (за наявності), екскурсії, бібліотека, культурно-масові заходи, цілодобова охорона території та інше.

Вартість витрат санаторно-курортного закладу на забезпечення потерпілих діагностичними та лікувальними послугами має складати не менше тридцяти відсотків від вартості одного ліжко-дня санаторно-курортного лікування потерпілого.

Вартість витрат санаторно-курортного закладу на забезпечення потерпілих дієтичним лікувальним харчуванням має складати не менше тридцяти відсотків від вартості одного ліжко-дня санаторно-курортного лікування потерпілого.

7. Потерпілі мають право вільного вибору санаторно-курортного закладу, розташованого на території України, у населених пунктах, на території яких органи державної влади України здійснюють свої повноваження в повному обсязі, відповідно до медичних показань за профілем лікування.

Назву санаторно-курортного закладу та його місцезнаходження потерпілі зазначають у заяві.

8. Облік потерпілих, які мають право на забезпечення санаторно-курортним лікуванням, ведуть Органи Фонду за місцем зберігання справ про страхові виплати потерпілих.

Відповідальна особа Органу Фонду роз'яснює потерпілому порядок забезпечення санаторно-курортним лікуванням за його особистим вибором.

9. Для взяття на облік для забезпечення санаторно-курортним лікуванням (за санаторно-курортною путівкою) потерпілі подають до Органів Фонду:

- заяву за формою, встановленою виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування України;

- висновок МСЕК про потребу потерпілого в санаторно-курортному лікуванні та про потребу у супроводі (якщо таку потребу визначено);

- довідку для одержання путівки на санаторно-курортне лікування за формою № 070/о;

- індивідуальну програму реабілітації особи з інвалідністю (за наявності);

- копію паспорта потерпілого та особи, яка супроводжує потерпілого, якому за висновком МСЕК визначено потребу в супроводі.

Під час подання копій документів, передбачених цим пунктом, пред'являються оригінали зазначених документів.

10. Органи Фонду за наявності документів, передбачених пунктом 9 цього Порядку, здійснюють реєстрацію заяв та ведуть облік потерпілих, яким МСЕК визначив потребу у санаторно-курортному лікуванні, відповідно до профілю захворювання, у порядку черговості подання заяв.

Датою взяття на облік потерпілих вважається дата подання заяви. Забезпечення санаторно-курортним лікуванням потерпілих, які перебувають на обліку, у поточному році здійснюється в межах запланованої у попередньому році кількості осіб, що надали відповідні заяви на поточний рік, та в межах коштів, передбачених у бюджеті Фонду, кошторисів відповідних Органів Фонду і фінансових можливостей Фонду на ці цілі.

11. Орган Фонду на підставі документів, зазначених в пункті 9 Порядку, погоджує із санаторно-курортним закладом прийняття потерпілого на санаторно-курортне лікування та повідомляє заклад про граничний розмір витрат для відповідної категорії потерпілого та супроводжуючої особи (за наявності).

Орган Фонду у разі отримання від санаторно-курортного закладу відмови щодо прийняття потерпілого відповідної категорії та супроводжуючої особи (за наявності) для забезпечення санаторно-курортним лікуванням інформує про це потерпілого, і пропонує вибрати інший заклад.

12. Санаторно-курортний заклад протягом 5 (п'яти) робочих днів з дати отримання від Органу Фонду письмового погодження, передбаченого пунктом 11 цього Порядку, надає Органу Фонду підтвердження про акредитацію Міністерством охорони здоров'я України та про наявність у нього ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики за відповідним профілем лікування, а також гарантійний лист про згоду на санаторно-курортне лікування потерпілого, готовність укласти тристоронній договір і зазначає узгоджену дату заїзду.

Разом з гарантійним листом санаторно-курортний заклад надає Органу Фонду перелік послуг з санаторно-курортного лікування (за формою, наведеною у додатку до цього Порядку), що містить відомості щодо діагностичних та лікувальних послуг, умов проживання, лікувального харчування, інших послуг (наявність басейну, трансферу, безперешкодного доступу та пандусів, природних лікувальних ресурсів тощо), які включено у вартість путівки на забезпечення санаторно-курортним лікуванням, та вартість одного ліжко-дня відповідно до зазначених умов.

Органи Фонду надсилають потерпілому повідомлення, в якому доводять інформацію про готовність санаторно-курортного закладу прийняти потерпілого та граничний розмір витрат на його санаторно-курортне лікування.

Зазначене повідомлення, у разі відсутності заяви потерпілого про відмову від санаторно-курортного лікування, є підставою для укладення тристороннього договору Органом Фонду.

Примірна форма тристороннього договору про відшкодування вартості фактично наданих санаторно-курортних послуг потерпілому (далі - договір) затверджується правлінням Фонду.

В договорах сторони можуть передбачати здійснення часткової передоплати, в межах граничних розмірів витрат для відповідної категорії потерпілих та супроводжуючих осіб (за наявності), за санаторно-курортні послуги, у розмірі до 50 (п'ятдесят) відсотків від вартості договору.

13. Орган Фонду готує три примірники договору, один - для Органу Фонду, другий - для потерпілого, третій - для санаторно-курортного закладу. Підписані та скріплені печаткою (за наявності) Органу Фонду три примірники договору передаються санаторно-курортному закладу для оформлення.

Санаторно-курортний заклад повертає Органу Фонду три примірники договору, підписані та скріплені печаткою (у разі наявності) закладу, для підписання зі сторони потерпілого, разом з яким надсилає до Органу Фонду оформлену на потерпілого санаторно-курортну путівку, із зазначенням дати початку лікування, терміну лікування відповідно до пункту 5 Порядку, профілю лікування, прізвища, ім'я, по батькові потерпілого.

14. Санаторно-курортна путівка є документом, який надає потерпілому право на отримання послуг санаторно-курортного лікування у санаторно-курортному закладі, за зазначеним в путівці профілем лікування, терміном лікування та зазначенням дати початку лікування.

Санаторно-курортна путівка дійсна тільки за наявності укладеного договору між Органом Фонду, потерпілим та санаторно-курортним закладом.

15. Якщо потерпілому висновком МСЕК визначено потребу у супроводі, для супроводжуючої особи умовами договору передбачається забезпечення путівкою без лікування (лише проживання та харчування), на якій робиться помітка "Супровідник". Потерпілого не можуть супроводжувати особи з інвалідністю I групи та особи, які не досягли 18-річного віку.

16. Після отримання від санаторно-курортного закладу підписаних і скріплених печаткою (за наявності) трьох примірників договору та оформленої санаторно-курортної путівки Орган Фонду надсилає повідомлення (за затвердженою виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування України формою) потерпілому, за яким він (або уповноважена ним особа) має впродовж строку, зазначеного у повідомленні, підписати три примірники договору та отримати санаторно-курортну путівку, або подати заяву про відмову від санаторно-курортного лікування.

Під час підписання договору та отримання путівки потерпілого інформують щодо обов'язкового додержання у санаторно-курортному закладі правил поведінки та режиму лікування, а також про право санаторно-курортного закладу відмовити потерпілому в продовженні санаторно-курортного лікування при порушенні ним санаторно-курортного режиму та режиму лікування, визначених закладом.

Після підписання трьох примірників договору потерпілим, йому (або уповноваженій особі) не пізніш як за 15 днів до початку санаторно-курортного лікування видається путівка і один примірник договору, другий примірник договору Орган Фонду надсилає санаторно-курортному закладу, третій примірник залишається для Органу Фонду.

У разі небажання або неможливості потерпілого оформити свою відмову Органом Фонду складається акт про відмову за підписами відповідальної особи, яка склала акт, та керівника Органу Фонду.

У разі відмови потерпілого від санаторно-курортного лікування оформлена на потерпілого санаторно-курортна путівка повертається санаторно-курортному закладу, а оформлений договір розривається у встановленому законодавством порядку.

Письмова заява про відмову від санаторно-курортного лікування або акт про відмову вкладається в справу про страхові виплати потерпілого.

17. Під час прибуття до санаторно-курортного закладу потерпілий пред'являє паспорт, посвідчення, в якому зазначено групу інвалідності, та надає санаторно-курортну путівку, а також оформлену належним чином санаторно-курортну карту за формою № 072/о, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.07.2014 № 527, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України від 13.08.2014 № 959/25736.

18. Після завершення санаторно-курортного лікування санаторно-курортний заклад:

1) видає заповнений зворотний талон до санаторно-курортної путівки потерпілому та, за наявності, супроводжуючій особі із зазначенням прізвища, імені, по батькові та строку перебування, завірений підписом керівника (уповноваженої ним особи) і скріплений печаткою закладу (за наявності), який потерпілий здає до Органу Фонду;

2) направляє до Органу Фонду, належним чином оформлені документи:

- перелік наданих послуг з санаторно-курортного лікування, підписаний потерпілим;

- акт приймання-передачі наданих послуг з санаторно-курортного лікування потерпілого (та, за наявності, послуг із проживання і харчування для супроводжуючої особи) (у трьох примірниках, підписаних потерпілим);

- рахунок (один примірник).

Акт приймання-передачі послуг складається за фактично надані санаторно-курортні послуги (ліжко-дні) потерпілому та супроводжуючій особі (за наявності) та в межах затверджених граничних розмірів витрат для відповідної категорії потерпілих та супроводжуючих осіб.

19. Після опрацювання Органом Фонду наданих санаторно-курортним закладом документів, зазначених у пункті 18 цього Порядку, та підписання акта приймання-передачі наданих послуг з санаторно-курортного лікування, Орган Фонду відшкодовує санаторно-курортному закладу вартість фактично наданих санаторно-курортних послуг (ліжко-днів) для відповідної категорії потерпілого та супроводжуючої особи (за наявності).

Якщо ціна договору за ліжко-день є меншою за граничний розмір витрат, різниця коштів потерпілому не компенсується.

20. Якщо вартість фактично наданих санаторно-курортних послуг перевищує граничні розміри витрат для відповідної категорії потерпілого та супроводжуючої особи, потерпілий самостійно перераховує різницю коштів, яких не вистачає для виконання умов договору, на рахунок санаторно-курортного закладу у порядку, передбаченому договором.

Органи Фонду не несуть відповідальність за нездійснення оплати потерпілими різниці коштів, яких не вистачає для виконання умов договору. У разі не здійснення оплати потерпілим різниці коштів, яких не вистачає для виконання умов договору, стягнення різниці коштів з потерпілого здійснюється санаторно-курортними закладами у встановленому законодавством порядку.

У разі дострокового вибуття потерпілого із санаторно-курортного закладу вартість невикористаної частини путівки (невикористаних ліжко-днів) санаторно-курортному закладу не відшкодовується.

Відповідальність за недостовірність інформації про кількість невикористаних ліжко-днів, обсяг та вартість наданих послуг з санаторно-курортного лікування несе санаторно-курортний заклад.

21. У разі невикористання потерпілим права на санаторно-курортне лікування або у разі відмови від санаторно-курортного лікування, вартість санаторно-курортного лікування йому не компенсується.

22. Повторне взяття на облік потерпілого проводиться відповідно до пунктів 4 та 9 цього Порядку за умови надання до Органу Фонду заповненого зворотного талону до раніше виданої йому санаторно-курортної путівки.

23. Контроль за виконанням зазначеного Порядку здійснюють виконавча дирекція Фонду та Органи Фонду.