• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження тимчасових форм обліку та звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу та інструкцій щодо їх заповнення

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Картка, Звіт, Інструкція, Форма від 07.04.2008 № 187 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Картка, Звіт, Інструкція, Форма
  • Дата: 07.04.2008
  • Номер: 187
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Картка, Звіт, Інструкція, Форма
  • Дата: 07.04.2008
  • Номер: 187
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + d4T + | 2л. | 43 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Інші (вказати) | 2м. | 44 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|діти віком | | | | | |
|0-14 років | | | | | |
|включно, | - | 45 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|з них | | | | | |
|за схемами | | | | | |
|ddI + AZT + | 4а. | 46 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + ABC + | 4б. | 47 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + 3TC + | 4в. | 48 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + 3TC + | 4г. | 49 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|d4T + ddI + | 4д. | 50 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + ABC + | 4е. | 51 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + 3TC + | 4ж. | 52 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|TDF + ddI + | 4з. | 53 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|ddI + EFV + | 4и. | 54 | | | |
|LPV/r | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|EFV + LPV/r | 4к. | 55 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|Інші | 4л. | 56 | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|отримують АРТ - | - | 57 | | | |
|схеми порятунку,| | | | | |
|всього | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|у тому числі: | | | | | |
|дорослі віком | - | 58 | | | |
|15 років | | | | | |
|і старші | | | | | |
|----------------+----------+------------+---+-----------+-------|
|діти віком | - | 59 | | | |
|0-14 років | | | | | |
|включно | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__
(цифровим способом) М.П.
Керівник закладу __________ _________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 56 "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом на ___ ____________ 20__ року" (квартальна)
1. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД станом на __ ________ 200_ року" (квартальна) (далі - форма N 56).
1.2. У лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), що здійснюють тільки диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, заповнюють розділ I "Дані про ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які отримують та потребують АРТ на кінець звітного періоду", у частині про кількість осіб, які потребують антиретровірусної терапії (далі - АРТ) на кінець звітного періоду.
1.3. У лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять АРТ, заповнюють всі розділи звіту.
1.4. Відповідно до Закону України "Про охорону дитинства" дитиною є особа віком до 18 років (повноліття), якщо згідно із законом, застосованим до неї, вона не набуває прав повноліття.
Враховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання допомоги ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, у формі N 56 та цій Інструкції, особи віком до 18 років поділені наступним чином: вікова група діти віком 0-14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та вікова група дорослі віком 15 років і старші в яку входять дорослі та діти віком старше 14 років 11 місяців і 29 днів.
1.5. У звіті відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, а саме:
- які отримують АРТ на кінець звітного періоду,
- які потребують АРТ на кінець звітного періоду,
- які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування.
Зазначена інформація розподіляється за статтю: чоловіки, жінки; за віком: діти віком 0-14 років включно, дорослі віком 15 років і старші; за статусами: активний туберкульоз, активний споживач ін'єкційних наркотиків (далі - СІН), активний вірусний гепатит; за режимами АРТ: схеми 1-го, 2-го ряду, схеми порятунку; за джерелами фінансування (Глобальний фонд (далі - ГФ), державний бюджет (далі - ДБ)).
1.6. Звіт складається з наростаючим підсумком: за 3, 6, 9 та 12 місяців.
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи лікувально-профілактичних закладів (підрозділів), що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять АРТ, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських центрів профілактики і боротьби зі СНІД та їх відділень (підрозділів), лікувально-профілактичних закладів, у складі яких перебувають міські центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, Центру лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ", у частині що їх стосується.
2.2. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації N 510-2/о "Журнал реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом у лікувальному закладі" (далі - форма N 510-2/о), N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (далі - форма 510-3/о), N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" (далі - форма N 030-5/о).
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень вказуються найменування та тип закладу, його фактичне місцезнаходження.
2.4. У кінці звіту обов'язково має бути вказана цифровим способом дата його заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
3. Заповнення розділу I "Дані про ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які отримують та потребують АРТ на кінець звітного періоду"
3.1. У таблиці 1000 "Дані про ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які отримують та потребують АРТ на кінець звітного періоду" відображається кількість осіб, які отримують АРТ та які потребують АРТ на кінець звітного періоду. Зазначена інформація розподіляється за статтю: чоловіки, жінки; за віком: діти віком 0-14 років включно, за статусами: активний туберкульоз, активний СІН, активний вірусний гепатит.
3.2. У рядку 1 за всіма графами вказується загальна кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД. Дані рядка 1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2, 4.
3.3. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про чоловіків.
3.4. У рядку 3 з загальної кількості чоловіків (рядок 2) за всіма графами вказують кількість дітей віком 0-14 років включно.
3.5. У рядку 4 за всіма графами зазначаються дані про жінок.
3.6. У рядку 5 з загальної кількості жінок (рядок 4) за всіма графами вказують кількість дітей віком 0-14 років включно.
3.7. У рядку 6 з загальної кількості (рядок 1) за всіма графами вказують кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД з статусом активний туберкульоз (далі - ТБ), яку підраховують по формам N 510-2/о та 510-3/о. У позначеннях до кодів у формах N 510-2/о та 510-3/о статусу активний ТБ відповідають коди: Т3 - легеневий ТБ, потребує лікування; Т4 - позалегеневий ТБ, потребує лікування; Т5 - отримує лікування ТБ.
3.8. У рядку 7 з загальної кількості (рядок 1) за всіма графами вказують кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД з статусом активний СІН, яку підраховують за формами N 510-2/о та N 510-3/о. У позначеннях до кодів у формах N 510-2/о та N 510-3/о статусу активний СІН відповідають коди: С3 - вживає наркотики щоденно; С4 - вживав(ла) наркотики протягом останніх 30 днів, крім випадків щоденного вживання.
3.9. У рядку 8 з загальної кількості (рядок 1) за всіма графами вказують кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД з статусом активний вірусний гепатит, яку підраховують за формами N 510-2/о та N 510-3/о. В позначеннях до кодів у формах N 510-2/о та N 510-3/о статусу активний вірусний гепатит відповідають коди: Г4 - активний вірусний гепатит C, потребує лікування; Г7 - активний вірусний гепатит B, потребує лікування.
3.10. У графі 1 за всіма рядками вказується кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду. Дані отримують з форми 510-3/о.
Дані табл. 1000, рядка 1, графи 1 повинні дорівнювати даним табл. 2000, рядка 1, графи 3.
3.11. У графі 2 за всіма рядками вказується кількість осіб, які потребують АРТ на кінець звітного періоду. Дані отримують з форми 510-2/о.
4. Заповнення розділу II "Кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування, на кінець звітного періоду"
4.1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування, на кінець звітного періоду" відображається кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду, з врахуванням джерел фінансування (державний бюджет, гуманітарна допомога). Зазначена інформація розподіляється за схемами АРТ, які належать до 1-го, 2-го ряду або схем порятунку за віком: дорослі віком 15 років і старші та діти віком 0-14 років включно.
4.2. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД (дорослих і дітей), які отримують на кінець звітного періоду АРТ за схемами 1-го, 2-го ряду та схемами порятунку.
Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 2, 31, 57 за всіма графами.
Дані табл. 2000, рядка 1, графи 3 повинні дорівнювати даним табл. 1000, рядка 1, графи 1.
4.3. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 1-го ряду на кінець звітного періоду.
Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 3 та 19 за всіма графами.
4.4. У рядку 3 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 1-го ряду (рядок 2) за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 15 років і старші. Дані рядка 3 мають збігатися із підсумком даних рядків 4-18 за всіма графами.
4.5. У рядках 4-18 із загальної кількості дорослих віком 15 років і старші (рядок 3) за всіма графами зазначаються кількість дорослих віком 15 років і старші, які отримують відповідні схеми АРТ 1-го ряду. Підсумок даних рядків 4-18 має збігатися з даними рядка 3 за всіма графами.
4.6. У рядку 19 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 1-го ряду (рядок 2) за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-14 років включно, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 19 мають збігатися із підсумком даних рядків 20-30 за всіма графами.
4.7. У рядках 20-30 із загальної кількості дітей віком 0-14 років включно (рядок 19) за всіма графами зазначаються кількість дітей віком 0-14 років включно, які отримують відповідні схеми АРТ 1-го ряду. Підсумок даних рядків 20-30 має збігатися з даними рядка 19 за всіма графами.
4.8. Підсумок даних рядків 3 та 19 має збігатися з даними рядка 2 за всіма графами.
4.9. У рядку 31 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 2-го ряду на кінець звітного періоду.
Дані рядка 31 мають збігатися із підсумком даних рядків 32 та 45 за всіма графами.
4.10. У рядку 32 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 2-го ряду (рядок 31) за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 15 років і старші. Дані рядка 32 мають збігатися із підсумком даних рядків 33-44 за всіма графами.
4.11. У рядках 33-44 із загальної кількості дорослих віком 15 років і старші (рядок 32) за всіма графами зазначаються кількість дорослих віком 15 років і старші, які отримують відповідні схеми АРТ 2-го ряду. Підсумок даних рядків 33-44 має збігатися з даними рядка 32 за всіма графами.
4.12. У рядку 45 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ 2-го ряду (рядок 31) за всіма графами зазначається кількість дітей 0-14 років включно, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 45 мають збігатися із підсумком даних рядків 46-56 за всіма графами.
4.13. У рядках 46-56 із загальної кількості дітей 0-14 років включно (рядок 45) за всіма графами зазначаються кількість дітей 0-14 років включно, які отримують відповідні схеми АРТ 2-го ряду. Підсумок даних рядків 46-56 має збігатися з даними рядка 45 за всіма графами.
4.14. Підсумок даних рядків 32 та 45 має збігатися з даними рядка 31 за всіма графами.
4.15. У рядку 57 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують АРТ - схеми порятунку на кінець звітного періоду. Дані рядка 57 мають збігатися із підсумком даних рядків 58 та 59 за всіма графами.
4.16. У рядку 58 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують АРТ - схеми порятунку (рядок 57) за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 15 років і старші, які отримують АРТ - схеми порятунку.
4.17. У рядку 59 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують АРТ - схеми порятунку (рядок 57) за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-14 років включно, які отримують схеми АРТ порятунку.
4.18. Підсумок даних рядків 58 та 59 має збігатися з даними рядка 57 за всіма графами.
4.19. У графі 1 за всіма рядками вказується кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ на кінець звітного періоду за кошти Глобального фонду.
4.20. У графі 2 за всіма рядками вказується кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ на кінець звітного періоду за кошти державного бюджету.
4.21. У графі 3 за всіма рядками вказується загальна кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які отримують схеми АРТ на кінець звітного періоду. Дані графи 3 мають збігатися із підсумком даних граф 1, 2 за всіма рядками.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України



М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТ
про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць 20__ року
-----------------------------------------------
| Подають | Терміни | Форма N 57
| | подання |
|----------------------------------+----------| ЗАТВЕРДЖЕНО
|1. Міські центри СНІДу, | до | Наказ МОЗ України
|лікувально-профілактичні заклади, | 10 числа | 07.04.2008 N 187
|у складі яких перебувають центри |наступного|
|СНІДу, відділення і кабінети | місяця | Щомісячна
|профілактики та лікування | | Поштова
|ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних| |
|захворювань, що здійснюють | |
|диспансерний нагляд | |
|за ВІЛ-інфікованими і хворими | |
|на СНІД та проводять | |
|антиретровірусну терапію - | |
|головному лікарю Кримського | |
|республіканського, обласного, | |
|Київського і Севастопольського | |
|міських центрів профілактики | |
|і боротьби зі СНІДом. | |
|----------------------------------+----------|
|2. Головний лікар Кримського | до |
|республіканського, обласного, | 15 числа |
|Київського і Севастопольського |наступного|
|міських центрів профілактики | місяця |
|і боротьби зі СНІДом, Центру | |
|лікування дітей з ВІЛ/СНІД | |
|при Українській дитячій | |
|спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ"| |
|зведений звіт - Українському | |
|центру профілактики і боротьби | |
|зі СНІДом МОЗ України | |
|до 15 числа наступного місяця | |
-----------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
|Найменування організації-складача інформації |
|-------------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих |
|документах) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Коди організації-складача |
|-------------------------------------------------------------------|
| за |території| виду | форми |організаційно-правової| | |
|ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | |
| | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | |
| | | (КВЕД) | | | | |
|------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 |
|------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Розділ I. Відомості про дорослих та дітей, які розпочали АРТ
у когорті _____ міс. ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24 та 36 міс.
Таблиця 3000
------------------------------------------------------------------
|Контингент когорти |Номер| Термін АРТ в когорті |
| |рядка|--------------------------------------|
| | |0 міс. |6 міс.|12 міс.|24 міс.|36 міс.|
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, що | 1 | | | | | |
|почали АРТ у даному| | | | | | |
|ЛПЗ | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, що | 2 | | | | | |
|були переведені | | | | | | |
|з іншого ЛПЗ | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, що | 3 | | | | | |
|були переведені до | | | | | | |
|іншого ЛПЗ | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість ЛЖВС | 4 | | | | | |
|в когорті | | | | | | |
|(склад когорти) | | | | | | |
|всього | | | | | | |
| у тому числі: | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|отримують АРТ, | 4.1 | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|початкову схему |4.1.1| | | | | |
|1-го ряду | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|замінену схему |4.1.2| | | | | |
|1-го ряду | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|схему 2-го ряду |4.1.3| | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|схему порятунку |4.1.4| | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|померли | 4.2 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|перервали АРТ, | 4.3 | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|з немедичних |4.3.1| | | | | |
|причин | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, | 5 | | | | | |
|обстежених на СД4, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|кількість осіб | 5.1 | | | | | |
|з СД4 | | | | | | |
|більше 350 кл/мкл | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб, | 6 | | | | | |
|обстежених на ВН, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з них | | | | | | |
|кількість осіб з ВН| 6.1 | | | | | |
|менше | | | | | | |
|75 РНК копій/мл | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб | 7 | | | | | |
|з визначеним | | | | | | |
|функціональним | | | | | | |
|статусом, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|у тому числі | | | | | | |
|Р - працездатний | 7.1 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|А - амбулаторний | 7.2 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Л - лежачий | 7.3 | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість осіб | 8 | Х | | | | |
|з визначеною | | | | | | |
|прихильність, | | | | | | |
|всього | | | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|у тому числі | | | | | | |
|з високою (В) | 8.1 | Х | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з помірною (П) | 8.2 | Х | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|з низькою (Н) | 8.3 | Х | | | | |
|-------------------+-----+-------+------+-------+-------+-------|
|Кількість | 9 | Х | | | | |
|пацієнтів, які | | | | | | |
|регулярно та | | | | | | |
|своєчасно | | | | | | |
|отримували | | | | | | |
|АРВ-препарати | | | | | | |
|протягом звітного | | | | | | |
|періоду | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__
(цифровим способом) М.П.
Керівник закладу __________ _________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.04.2008 N 187
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс.
за ______________ місяць 20__ року"
(місячна)
1. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті та лікуються 6, 12, 24 та 36 міс. за ____________ місяць 20__ року" (місячна) (далі - форма N 57).
1.2. Звіт заповнюють усі лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ), що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).
1.3. Відповідно до Закону України "Про охорону дитинства" дитиною є особа віком до 18 років (повноліття), якщо згідно із законом, застосованим до неї, вона не набуває прав повноліття.
Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання допомоги ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, у формі N 57 та цій Інструкції, особи віком до 18 років поділені наступним чином: вікова група діти віком 0-14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та вікова група дорослі віком 15 років і старші, в яку входять дорослі та діти віком старше 14 років 11 місяців і 29 днів.
1.4. Форма N 57 представляє собою когортний звіт, який оцінює АРТ. В назві розділу I прописується назва когорти. Когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ; Березень - БЕР; Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР; Липень - ЛИП; Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ; Листопад - ЛИС; Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2006, КВІ 2007).
1.5. У формі N 57 відображається інформація про функціональний стан пацієнтів, який позначається як функціональний статус Р, А, Л та умовно визначається ступенем активності та працездатності (обмежений або не обмежений). Функціональний статус: Р - працездатний, активність не обмежена, хворий здатний виконувати повсякденну діяльність в сім'ї та на роботі; А - амбулаторний, активність обмежена, не здатний до виконання професійних обов'язків, але здатний до самообслуговування. Може здійснювати самостійно повсякденну домашню діяльність; Л - лежачий, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.
1.6. У формі N 57 відображається інформація про прихильність до лікування. Прихильність оцінюється як якість виконання пацієнтом призначень лікаря (шляхом підрахунку таблеток). Значення прихильності та методика її визначення наведені у Клінічному протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658.
Виділяють прихильність до лікування:
- високу (В), яка складає понад 95% (пацієнти пропускають менше 3-х прийомів доз препаратів протягом місяця).
- помірну (П), яка складає від 85% до 95% (пацієнти пропускають від 4 до 8 прийомів доз препаратів протягом місяця).
- низьку (Н), яка складає менше 85% (пацієнти пропускають 8 та більше прийомів доз препаратів протягом місяця).
1.7. Оцінка лікування в когорті проводиться через 6, 12, 24, 36 та т.д. місяців після початку АРТ, що є звітним періодом для когорти.
1.8. Звіт складається та подається з наростаючим підсумком по когортам, які розпочали лікування 6, 12, 24, 36 та т.д. місяців тому.
1.9. Форма N 57 складається та подається щомісячно з оцінкою лікування різних когорт, термін лікування яких на звітний місяць дорівнює 6, 12, 24, 36 та т.д. місяцям.
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 57 заповнюють відповідальні особи лікувально-профілактичних закладів, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять АРТ, а саме Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських центрів профілактики і боротьби зі СНІД та їх відділень (підрозділів), лікувально-профілактичних закладів, у складі яких перебувають міські центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, Центру лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".
2.2. Форму N 57 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (далі - форма 510-3/о), N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" (далі - форма N 030-5/о).
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень вказуються найменування та тип закладу, його фактичне місцезнаходження.
2.4. В кінці звіту обов'язково має бути вказана цифровим способом дата його заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
Заповнення Розділу I "Відомості про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті ____________ міс. ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24 та 36 міс."
3.1. У таблиці 3000 "Відомості про дорослих та дітей, які розпочали АРТ у когорті ____________ міс. ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24 та 36 міс." відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ в когорті 6, 12, 24 та 36 міс. тому, які отримують схеми АРТ 1-го ряду, замінені схеми АРТ 1-го ряду, схеми АРТ 2-го ряду, схеми АРТ - порятунку, про функціональний статус, прихильність до лікування, про кількість осіб що були переведені до інших ЛПЗ, перервали лікування або померли. Також відображається кількість осіб, обстежених на СД4 і вірусне навантаження (далі - ВН).
3.2. У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, що почали АРТ у когорті у даному ЛПЗ. Дані в рядку 1 за графами 2, 3, 4, 5 мають збігатися з даними графи 1.
3.3. У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, що були переведені з іншого ЛПЗ на кінець звітного періоду для продовження АРТ.
3.4. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, що були переведені для АРТ до іншого ЛПЗ на кінець звітного періоду для продовження АРТ.
3.5. У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, яка визначає склад когорти на кінець звітного періоду.
Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1, 4.2, 4.3.
А також дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1, 2 та мінус рядок 3.
3.6. У рядку 4.1 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують отримувати АРТ в когорті. Дані рядка 4.1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4.
Також дані рядка 4.1 мають збігатися з даними рядка 7 та 8.
3.7. У рядку 4.1.1 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ 1-го ряду.
3.8. У рядку 4.1.2 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ 1-го ряду.
3.9. У рядку 4.1.3 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують схему АРТ 2-го ряду.
3.10. У рядку 4.1.4 з загальної кількість осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті, які отримують АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують схему порятунку.
3.11. У рядку 4.2 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які померли в когорті.
3.12. У рядку 4.3 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД в когорті (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які перервали АРТ з будь якої причини на кінець звітного періоду, окрім тих хто помер або був переведений до іншого ЛПЗ.
3.13. У рядку 4.3.1 з загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які перервали АРТ в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3) за всіма графами вказують кількість осіб, які перервали АРТ з немедичних причин в когорті, окрім тих хто помер або був переведений до іншого ЛПЗ.
3.14. У графі 5 за всіма графами вказується кількість осіб в когорті, обстежених на СД4.
3.15. У рядку 5.1 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які обстежені на СД4 в когорті на кінець звітного періоду (рядок 5) за всіма графами вказують кількість осіб, які мають показники СД4 більше 350 кл/мкл.
3.16. У графі 6 за всіма графами вказується кількість осіб в когорті, обстежених на вірусне навантаження (далі - ВН).
3.17. У рядку 6.1 із загальної кількості осіб з ВІЛ-інфекцією та хворих на СНІД, які обстежені на ВН в когорті на кінець звітного періоду (рядок 6) за всіма графами вказують кількість осіб з ВН менше 75 РНК копій/мл.
3.18. У рядку 7 за всіма графами вказується кількість осіб в когорті, яким визначено функціональний статус.
Дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 7.1, 7.2, 7.3. Також дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з даними рядка 4.1.
3.19. У рядку 7.1 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами вказують кількість осіб з працездатним функціональним статусом (Р). Це особи в яких активність не обмежена, хворі здатні виконувати повсякденну діяльність в сім'ї та на роботі.
3.20. У рядку 7.2 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами вказують кількість осіб з амбулаторним функціональним статусом (А). Це особи в яких активність обмежена, не здатні до виконання професійних обов'язків, але здатні до самообслуговування. Можуть здійснювати самостійно повсякденну домашню діяльність.
3.21. У рядку 7.3 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами вказують кількість осіб з лежачим функціональним статусом (Л). Це особи які не здатні до самообслуговування, потребують сторонньої допомоги.
3.22. У рядку 8 за всіма графами (окрім графи 1) вказується кількість осіб в когорті, яким визначена прихильність до АРТ. Дані рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 8.1, 8.2, 8.3.
Також дані рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з даними рядка 4.1.
3.23. У рядку 8.1 із загальної кількості осіб в когорті, з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість осіб з високою прихильністю (В). Це особи в яких прихильність до лікування понад 95% (пацієнти пропускають менше 3-х прийомів доз препаратів протягом місяця).
3.24. У рядку 8.2 із загальної кількості осіб в когорті, з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість осіб з помірною прихильністю (П). Це особи в яких прихильність від 85% до 95% (пацієнти пропускають від 4 до 8 прийомів доз препаратів протягом місяця).
3.25. У рядку 8.3 із загальної кількості осіб в когорті, з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість осіб з низькою прихильністю (Н). Це особи в яких прихильність менше 85% (пацієнти пропускають 8 та більше прийомів доз препаратів протягом місяця).
3.26. У рядку 9 за всіма графами (окрім графи 1) вказують кількість пацієнтів, які регулярно та своєчасно отримували АРВ-препарати протягом звітного періоду (від 0 міс. до 6 міс., від 6 міс. до 12 міс., від 12 міс. до 24 міс., від 24 міс. до 36 міс. та т.д.) та не мали жодного переривання АРТ більше ніж на 1 місяць.
Начальник Центру
медичної статистики
Міністерства охорони
здоров'я України



М.В.Голубчиков
----------------------------
Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
----------------------------
----------------------------
Ідентифікаційний | | | | | | | | | |
код за ЄДРПОУ ----------------------------
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | | |
| | |Форма первинної облікової|
| | | документації |
|--------------------------------| | N 510-2/о |
| Найменування та повна поштова | | |
| адреса закладу, відповідальні | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| особи якого заповнили форму | | Наказ МОЗ України |
| | | 07.04.2008 N 187 |
------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом у лікувальному закладі
Почато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
------------------------------
| Для друкарні! |
|При виготовленні |
|документа використовувати |
|формат А3 (100 сторінок) |
------------------------------
Пояснення до кодів
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Функціональний | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Причини | Причини заміни | 9 |
| 1 | Прихильність * | Статус д-з ОІЗ * | ТБ статус * | СІН статус * | ВГ статус * | 7 | 8 | Побічні ефекти * |
| статус * | | | | | |переривання АРТ *|препаратів АРТ *| |
|-------------------+----------------+------------------+------------------+------------------+----------------+-----------------+----------------+------------------|
|Р - працездатний, |В - висока, |О1 - пневмоцистна |Т1 - не потребує |С1 - ніколи |Г1 - статус |Медичні |А - Токсичність |0 - немає |
|активність |прихильність |пневмонія |лікування або |не вживав |невідомий |ТОКС - |(вказати побічні|1 - нудота |
|не обмежена, хворий|понад 95%, | |профілактики |(вживала) | |токсичність | 9 |2 - блювота |
|здатний виконувати |пацієнт |О2 - інша | |наркотики |Г2 - |(вказати побічні |ефекти *) |3 - діарея |
|повсякденну |пропускає |пневмонія |Т2 - підозра | |не інфікований | 9 | |4 - біль у животі |
|діяльність в сім'ї |менше 3 прийомів| |на туберкульоз |С2 - вживав | |ефекти *) |Б - вагітність |5 - жовтяниця |
|та на роботі |доз препаратів |О3 - інші | |наркотики раніше, |Г3 - інфікований| | |6 - погіршення |