Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

Термін есенціальна гіпертензія рекомендовано ВООЗ (1978 р.) для визначення стану, при якому відзначається високий артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає визнаному в нашій країні терміну гіпертонічна хвороба.

Термін вторинна гіпертензія прийнято ВООЗ (1978 р.) для визначення гіпертензії, причину якої може бути виявлено. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну симптоматична гіпертензія.

Термін артеріальна гіпертензія прийнято для позначення підвищення артеріального тиску будь-якого походження.

Терміни "м'яка", "помірна" і "тяжка" гіпертензія вживання позначення рівня АТ у конкретного хворого: "м'якій" гіпертензії відповідає ДАТ* 95-104 мм рт.ст., "помірній" - 105-114 мм рт.ст., "тяжкій" - 115 мм рт.ст. і вище.

Виявлення осіб з підвищеним АТ і тактика їх ведення

Виявлення осіб з підвищеним АТ здійснюється шляхом обов'язкового вимірювання АТ усім, хто вперше звернувся до поліклініки в даному році, а також шляхом обов'язкового вимірювання АТ у разі виклику лікаря додому, незалежно від мотивів виклику.

Медичні карти амбулаторного хворого (ф. N 025 у), осіб, що вперше звернулися до поліклініки в даному році, передаються реєстратурою в кабінет долікарського прийому, куди направляються і пацієнти. Медична сестра кабінету долікарського прийому вимірює пацієнту АТ.

Якщо кабінет долікарського прийому за своєю пропускною спроможністю не може забезпечити весь потік звернених до поліклініки, тоді пацієнтам, що записалися до свого дільничного терапевта, процедуру вимірювання АТ виконують дільничний лікар-терапевт і його медична сестра.

Особам з вперше виявленим підвищеним АТ (140/90 мм рт.ст. і вище) видається направлення на додаткове обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ЕКГ, консультацію окуліста і призначається візит до дільничного лікаря-терапевта у найближчі 3 дні (протягом яких виконується обсяг первинного обстеження), а в разі поганого самопочуття хворий направляється до дільничного або чергового терапевта того ж дня.

При візиті до дільничного терапевта після первинного обстеження лікар оцінює результати дослідження АТ і приймає рішення про подальшу тактику ведення хворого. У разі підтвердження артеріальної гіпертензії хворого беруть на диспансерний облік, проводять диференціальну діагностику і призначають лікування.

Диспансерному нагляду у дільничного (цехового) лікаря підлягають всі хворі працездатного віку з АТ 160/95 мм рт.ст. і вище, незалежно від етіології гіпертензії.

З метою диференціальної діагностики виконується такий обсяг обов'язкових досліджень:

1. Вимірювання АТ на обох руках.

2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб молодших за 50 років).

3. Аускультація серця і судин: шиї, в паравертебральних точках, що відповідає V-XII ребрам, а також в точках проекції ниркових артерій.

4. Загальний аналіз крові.

5. Загальний аналіз сечі (неодноразово).

6. Аналіз сечі за Аддіс-Каковського (Амбурже, Нечипоренко).

7. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну, цукру.

8. ЕКГ.

9. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.

10. Ехокардіографія (при можливості).

Додаткові дослідження (за показаннями).

Для виключення паренхіматозних захворювань нирок додатково виконують:

1. Визначення добової протеїнурії.

2. Аналіз сечі за Зимницьким.

3. Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози.

4. Сцинтиграфія нирок або радіоізотопна ренографія з визначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації і фільтраційної фракції (при наявності апаратури).

5. Екскреторна урографія.

При підозрі на хронічний пієлонефрит виконуються також:

аналіз сечі на клітини Штернгеймера-Мельбіна та активні лейкоцити;

визначення мікробного числа в сечі та чутливості мікрофлори до антибіотиків.

При підозрі на хронічний гломерулонефрит додатково проводиться визначення загального білка, білкових фракцій і холестерину в сироватці крові.

Для виключення вазоренальної гіпертензії:

1. Вимірювання АТ після вживання 25 мг каптоприлу.

2. Радіонуклідна ренографія (РРГ) або сцинтиграфія нирок після вживання каптоприлу.

3. Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й хвилинах.

4. Аорторенографія.

Для виключення феохромоцитоми:

1. Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну, ванілілмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного кризу).

2. Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура, грудної і черевної аорти (інформативне при пухлина розміром понад 2 см).

Коли є можливість, виконуються також:

3. Комп'ютерна томографія (інформативна при пухлинах розміром понад 1 см), або ядерно-магнітний резонанс (ЯМР).

4. Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням катехоламінів у стікаючій крові.

Для виключення синдрому Кона при можливості виконуються:

1. Визначення реніну і альдостерону в периферичній крові до і після 4-годинної ходи.

2. Сцинтиграфія наднирників з холестерином, міченим йодом, після вживання дексаметазону.

3. Ультразвукове дослідження наднирників.

4. Комп'ютерна томографія наднирників або ЯМР.

5. Артеріографія наднирників, або їх флебографія з визначенням альдостерону в стікаючий крові.

Якщо у хворого, який мав, вперше міряючи тиск, пограничний рівень АТ, при повторному візиті АТ виявився нормальним, то пацієнту пропонують з'явитися для наступного обстеження з приводу підвищенного АТ через 12 місяців.

Якщо при повторному візиті АТ знову виявився в межах пограничного рівня (140/90 - 159/94 мм рт.ст.), а показники обстеження - в межах норми, пацієнту дають поради з немедикаментозних заходів профілактики: обмеження вживання кухонної солі, збільшення рухової активності, зниження зайвої маси тіла, припинення паління.

Пацієнту пропонують з'явитися через 6 місяців.

Якщо при повторному візиті АТ виявився 160/95 мм рт.ст. і вищий, тоді пацієнта лікують як хворих артеріальною гіпертензією.

Всю роботу з особами, у яких пограничний рівень АТ, виконує середній медичний персонал (медсестра долікарського кабінету або медсестра дільничного лікаря).

Лікування "м'якої" АГ (діастолічний АТ (105 мм рт.ст.)) слід починати з немедикаментозних заходів. Виняток складають особи, які мають високий ризик прогресування захворювання:

1. Чоловіки - курці.

2. Хворі з ознаками ураження органів - мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка).

3. З гіперхолестеринемією.

4. Хворі з обтяжливою спадковістю (інсульти, хвороби серця у сімейному анамнезі).

Таким хворим з "м'якою" гіпертензією призначається немедикаментозна терапія, пропонують з'явитися для повторного обстеження через 3 місяці. Якщо діастолічний тиск протягом цих 3-х місяців становитиме в середньому 100 мм рт.ст. і вище - необхідно розпочати медикаментозне лікування.

Коли ж АТ становитиме менше 100 мм рт.ст. - продовжують немедикаментозну терапію з подальшим контрольним оглядом ще через 3 місяці.

Медикаментозна терапія призначається всім хворим з діастолічним АТ 105 мм рт.ст. і вище. Основна мета терапії - підтримка АТ на нормальному або оптимальному для даною хворого рівні протягом всього життя, тому вона проводиться довго, протягом багатьох років.

При "м'якій" та "помірній" АГ лікування розпочинають з монотерапії одним з препаратів першого ряду, при "тяжкій" АГ - з комбінованого застосування двох або трьох препаратів.

Як препарати першого ряду використовують:

1. b-адреноблокатори.

2. Тіазидові діуретики.

3. Антагоністи кальцію.

4. Інгібітори ангіотензин - перетворюючого фермента (АПФ).

Лікування можна розпочинати також з антиадренергічних препаратів центральної і змішаної дії (резерпін, допегіт, клофелін). Проте, слід пам'ятати про їх седативну і снотворну дію, яка порушує працездатність хворих.

Як перший препарат використовують також празозин, проте слід бути обережним у зв'язку з "ефектом першої дози", що характерний цьому препарату.

Вазодилататори прямої дії (апресин, діазоксид) застосовуються в комплексі з b-блокаторами або резерпіном і діуретиками).

Ізобарин використовується лише для комбінованої терапії разом з діуретиками, вазодилататорами і b-адреноблокаторами. Коли протягом 2-х - 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект не досягнуто, то застосовується комбінація з 2-х препаратів.

1. b-адреноблокатор + діуретик (наприклад, анаприлін + гіпотіазид).

2. b-адреноблокатор + празозин.

3. b-адреноблокатор + ніфедіпин (наприклад, анаприлін + фенігідин).

4. b-адреноблокатор + гідралазин - (анаприлін + апресин).

5. Антиадренаргічний препарат центральної дії (клофелін або резерпін, або метилдофа) + діуретик.

6. Каптоприл + діуретик.

При недостатній ефективності 2-х препаратів використовується комбінація з 3-х препаратів:

1. b-адреноблокатор + діуретик + вазодилататор.

2. Антиадренергічний препарат центральної або змішаної дії (резерпін, допегіт) + діуретик + вазодилататор.

В резистентних випадках до комбінації, що включає 3 препарати, додається ізобарин.

При досягненні оптимального рівня діастолічного тиску (нижче 90 мм рт.ст., або зниженні на 10-15% від початкового рівня) контроль за АТ проводиться кожні 4 тижні.

При стабільному гіпотензивному ефекті протягом 2-х місяців можна переходити до відпрацювання підтримуючої дози медикаментів шляхом зменшення дозування препаратів.

При підвищенні АТ вище оптимального рівня слід повернутися до вищого дозування ліків.

Коли при мінімальній підтримуючій дозі діастолічний тиск протягом 6 місяців стабільно утримується на оптимальному рівні, то це може бути підставою для тимчасової відміни лікарської терапії, за умови обов'язкового контролю АТ кожні 4 тижні.

Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. При користуванні анероїдними апаратами слід регулярно проводити їх контрольну калібровку.

Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен спокійно сидіти. Вимірювання завжди проводиться на правій руці, яка зручно лежить на столі, долонею догори, приблизно на рівні серця. Манжета накладається на плече, при цьому її нижній край слід розмістити приблизно на 2 см вище внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка повинен знаходитись над плечовою артерією.

Гумова трубка, що з'єднує манжету з апаратом і грушею, повинна розміщуватися латерально по відношенню до обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії і стежить за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті - пульс зникає. Після цього тиск в манжеті піднімають ще на 20 мм. Далі, легенько відкривши гвинт і підтримуючи постійну швидкість випускання повітря - приблизно 2 мм на секунду, - вислуховують артерію, доки ртуть в манжеті не опустіться на 20 мм нижче рівня діастолічного тиску.

Систолічний тиск визначається появою звуків Короткова, діастолічний - їх зникненням (У фаза). Відлік рівня АТ здійснюється до найближчої парної цифри (тобто з інтервалом 2 мм). Якщо при вимірюванні АТ верхній край ртутного стовпчика опиняється між двома позначками, то враховується найближча верхня парна цифра.

АТ вимірюється двічі, з інтервалом в 5 хв., і фіксується менша цифра з двох вимірів (у тих випадках, коли АТ 120/80 мм рт.ст. і нижче - вимірювання проводиться один раз).

1. Нормальний артеріальний тиск - нижче 140/90 мм рт.ст

2. Пограничний рівень артеріального тиску - 140-159/90-94 мм рт.ст.

3. Артеріальна гіпертензія - 160/95 мм рт.ст. і вище.

Стадія I - немає ніяких об'єктивних ознак органних уражень.

Стадія II - при обстеженні виявляється хоча б одна з ознак ураження органів:

а) гіпертрофія лівого шлуночка, знайдена при фізикальному дослідженні, рентгенологічному обстеженні, ЕКГ, ехокардіографії і т.д.;

б) генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки;

в) протеїнурія і (або) незначне підвищення концентрації креатиніну плазми крові.

Стадія III - наявні такі ознаки:

а) серце: лівошлуночкова недостатність;

б) мозок: мозкові або мозочкові крововиливи (інфаркти); гіпертонічна енцефалопатія;

в) очне дно: ретинальні геморагії та ексудати з набряком сосочка зорового нерва або без нього.

Ці ознаки патогномонічні і для злоякісної (прискореної) форми гіпертензії.

При III стадії артеріальної гіпертензії часто спостерігаються й інші стани, хоч вони значно менше пов'язані з прямою дією гіпертензії:

а) стенокардія, інфаркт міокарда;

б) тромбоз артерій;

в) розшаровуюча аневризма аорти, оклюзійні ураження артерій;

г) ниркова недостатність.

З метою дальшого поліпшення профілактики серцево-судинних захворювань і медичної допомоги кардіологічним хворим необхідно:

- проводити планові профілактичні огляди всього працездатного населення з метою виявлення ранніх форм ішемічної хвороби серця та початкових стадій гіпертонічної хвороби, а також для виявлення осіб, які мають фактори ризику, що сприяють розвитку серцево-судинних захворювань. Це дозволить визначити індивідуальну оцінку стану здоров'я, а також розробити та впровадити необхідний комплекс медичних та соціальних заходів і проводити спостереження за динамікою стану здоров'я населення України в цілому та по окремих регіонах.

Основними факторами ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) є гіперхолестеринемія (ГХС-рівень ХС >= 6,21 ммоль/л, >= 240 мг %), артеріальна гіпертензія (АГ-рівень АТ >= 160/95 мм рт ст.), куріння (спалювання однієї або більше сигарет в день), надмірна маса тіла (НМТ-біомасіндекс >= 29 кг/кв. м тощо.

Для орієнтовного підрахунку кількості осіб, віднесених до групи підвищеного ризику, необхідно користуватися стандартизованими по віку і статі показниками поширення основних ризик-факторів:

гіперхолестеринемія - 17%

артеріальна гіпертензія - 15%

куріння - 50%

надмірна маса тіла - 15% .

Профілактичні заходи в групах підвищеного ризику повинні проводитися відносно всіх виявлених ризик-факторів. При наявності сумісних факторів ризику профілактичні дії проводяться за принципом пріоритетності факторів ризику.

За принципом пріоритетності (асоціації з ІХС) фактори ризику розподіляються таким чином:

1) Артеріальна гіпертензія

2) Гіперхолестеринемія або порушення обміну ліпідів

3) Куріння

4) Надмірна маса тіла.

Найбільш несприятливими комбінаціями факторів ризику є:

- АГ + ГХС + куріння

- АГ + ГХС + НМТ

- АГ + куріння + НМТ

- ГХС + НМТ + куріння.

Програма профілактичних заходів серед осіб з підвищеним ризиком захворювання (первинна профілактика ІХС):

1) Заходи при наявності артеріальної гіпертензії наведені в додатку 15 до цього наказу.

2) Втручання при наявності гіперхолестеринемії:

Методи: - індивідуальні бесіди про необхідність дієтхарчування;

- список рекомендованих продуктів;

- пам'ятка обстежуваному по дієтхарчуванню;

- групові бесіди;

Мета втручання - досягти зниження рівня ліпідів (холестерину) дієтичними заходами. Підключення гіполіпідемічних препаратів не раніше, чим через 1 рік (при рівні холестерину в крові 260 мг % і більше) після початку втручання. Контроль дотримування дієти і рівня холестерину - один раз в 6 місяців.

3) Заходи при надмірній масі тіла:

- рекомендації по дієтхарчуванню, зниження загального калоражу вживаних продуктів;

- розвантажувальні дієти;

- пам'ятка по дієтхарчуванню, використання системи взаємозамінюючих продуктів харчування;

- гігієнічна гімнастика, ходьба та інше;

- контроль динаміки ваги тіла.

При виявленні відхилень в стані вуглеводного обміну обстежуваного направляють в ендокринологічний кабінет.

4) Заходи щодо боротьби з курінням:

- лекції з демонстрацією діапозитивів та інше;

- групові співбесіди;

- індивідуальні бесіди.

Мета: досягнення повної відмови від куріння.

Завдання лікаря - замінити відношення людини, що палить, до шкідливої звички і допомогти їй відмовитися від куріння шляхом розкриття позитивних зрушень в організмі, які викликані відмовою від паління.

Результати огляду та профілактичних заходів серед осіб з підвищеним ризиком захворювання ІХС заносяться в амбулаторну карту. Вказаних осіб беруть на диспансерний облік під нагляд дільничного (цехового) терапевта при методичному керівництві кардіолога. В картотеці контрольні карти диспансерного нагляду виділяються в окрему групу. Частота оглядів - 2 рази на рік.

В групу підвищеного ризику захворювання гіпертонічною хворобою входять особи з наявністю комбінації таких ризик-факторів:

- рівень АТ від 140/90 до 159/94 мм рт.ст;

- вживання надмірної кількості харчової солі;

- надмірна маса тіла;

- обтяжена спадковість по АГ;

- вживання алкоголю;

- недостатня фізична активність;

- куріння;

- хронічна нервово-емоційна напруга.

Обсяг досліджень в групі підвищеного ризику захворювання АГ:

- дворазове вимірювання АТ;

- дослідження крові (гемоглобін, ШОЕ, кількість еритроцитів, лейкоцитів, лейкоцитарна формула);

- дослідження сечі (заг.);

- антропометрія;

- дослідження сечі за Нечипоренком;

- ЕКГ;

- консультація окуліста.

Примітка: перелік найбільш інформативних клінічних, біохімічних, інструментальних та радіонуклідних методів досліджень для діагностики гіпертонічної хвороби наведений в додатках 15, 23, 24, 25 до цього наказу.

Виявлення хворих з вадами серця проводиться на підставі стандартного опитування:

1. Чи знаходили у Вас коли-небудь ваду серця?

Так, ні

2. Чи турбують Вас болі в суглобах?

Так, ні

3. Чи є у Ваших близьких родичів (у віці до 45 років) вада серця?

Так, ні.

За умови позитивної відповіді (так) на одне із запитань медсестра відділення профілактики направляє хворого на прийом до дільничного терапевтам.

Діагноз "вада серця" грунтується на даних аускультації ЕКГ, фонокардіографії, рентгендослідженні грудної клітки, по можливості ехокардіографії. При набутих вадах серця, окрім загальних аналізів крові та сечі, обов'язковим є проведення таких лабораторних методів дослідження.

При встановленні діагнозу "вада серця" необхідно перед найменуванням вади вказати її етіологію. При ревматичних вадах, окрім найменування "ревматизм" вказується ступінь активності, наявність ревмокардиту (тобто так, як цього вимагає "Робоча класифікація і номенклатура ревматизму"). Для набутих серцевих вад іншої етіології перед назвою вади вказується її походження (гострий чи затяжний септичний ендокардит, системний червоний вовчак, сифіліс, атеросклероз, системна склеродермія, травми і т.ін.). Так, при сифілісі та атеросклерозі необхідно після розгорнутого діагнозу основного захворювання писати: "сифілітична недостатність клапана аорти" або "атеросклеротична недостатність мітрального клапана", при травмі - "травматична недостатність мітрального клапана". При встановленні діагнозу необхідно користуватися класифікацією набутих серцевих вад, яку запропоновано М.М.Мухарлямовим, Г.І.Касирським, В.В.Соловйовою, (1978): Вади мітрального клапана. 1. Недостатність мітрального клапана. 2. Мітральний стеноз. 3. Мітральна вада з переважанням недостатності. 4. Мітральна вада з переважанням стенозу. 5. Мітральна вада без чіткого переважання недостатності чи стенозу.

Вади аортального клапана. 1. Недостатність аортального клапана. 2. Стеноз устя аорти. 3. Аортальна вада з переважанням недостатності. 4. Аортальна вада з переважанням стенозу. 5. Аортальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вади трикуспідального клапана. 1. Недостатність трикуспідального клапана. 2. Трикуспідальний стеноз. 3. Трикуспідальна вада з переважанням недостатності. 4. Трикуспідальна вада з переважанням стенозу. 5. Трикуспідальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вада клапана легеневої артерії. 1. Недостатність клапана легеневої артерії.

Діагноз у оперованих хворих відображає ваду, що зазнала хірургічної корекції, вид операції, дату її виконання, ускладнення. При проведенні комісуротомії діагноз може виглядати таким чином: "Оперований мітральний стеноз. Закрита комісуротомія (дата). Рецидив мітрального стенозу II ступеня".

У хворих з заміною клапанів буде збережено той же принцип: "Оперована вада аортального клапана з переважанням недостатності. Протезування аортального клапана від (дата)". Рекомендується вказувати вид протеза (кульковий, дисковий та ін.). Після названих перерахувань вказуються ускладнення, ступінь порушення кровообігу.

Хворі з вродженими і набутими серцевими вадами перебувають під динамічним наглядом дільничного (цехового) терапевта при методичному керівництві кардіолога, а в активній фазі ревматизму - ревматолога.

При встановленні діагнозу серцевої вади терапевт розробляє індивідуальну програму активної профілактики та лікування, проводить диспансерне спостереження, якомога раніше направляє хворого на консультацію до кардіохірурга для визначення тактики хірургічної корекції і термінів її проведення.

При направленні хворого на хірургічну корекцію клапанного ураження враховують як ступінь стенозу, регургітації, так і вираженість порушень кровообігу, наявність ускладнень, активність ревматичного процесу. У перебігу мітрального стенозу в залежності від ступеня розладів легеневої та системної циркуляції виділяють 5 стадій (згідно з класифікацією О.М.Бакулєва та Є.А.Дамір, 1955):

Стадія I - задишка не спостерігається ні в стані спокою, ні при фізичному навантаженні.

Стадія II - ознаки порушення кровообігу в малому колі, які виявляються тільки при фізичному навантаженні.

Стадія III - в малому колі виражені ознаки порушення кровообігу, у великому - початкові ознаки застоювання.

Стадія IV - виражені ознаки застоювання у великому колі кровообігу. До цієї ж стадії слід відносити хворих із симптомами вираженого "виснажування міокарда".

Стадія V - "дистрофічна" стадія, яка відповідає III стадії порушення кровообігу за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка. Операція мітральної комісуротомії і протезування клапана необхідна хворим із II, III, IV стадіями через 2-3 місяці після нормалізації показників активності (зокрема ШОЕ). Показниками для протезування аортального клапана є гіпертрофія лівого шлуночка з ознаками змін шлуночкового комплексу на ЕКГ (у вигляді депресії сегмента S-T та інверсії зубця T в лівих грудних відведеннях). Ці гемодинамічні зсуви з'являються при виникненні коронарної, церебральної або міокардіальної недостатності. Ступінь вираженості стенозу аортального клапана визначається відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова та співавторів (1978):

При ваді I ст. відзначається типова аускультативна картина в поєднанні з недостатньо вираженими ознаками збільшення лівого шлуночка: на ехокардіограмі спостерігається деяке зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,2 см.

При ваді II ст. прослуховується типовий систолічний шум (ромбовидної форми на ФКГ), що проходить на судини шиї у поєднанні з відчутним послабленням П тону, визначається чітка гіпертрофія лівого шлуночка. На ЕхоКГ - більш виражене зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,5 см.

При ваді III ст. виявляється виражена суб'єктивна симптоматика з подальшим наростанням гіпертрофії і дилятації лівого шлуночка, вираженими змінами ЕКГ. На ЕхоКГ - значне зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення передньозаднього розміру лівого шлуночка (систолічного - понад 4 см, діастолічного - понад 6 см) і товщини стінки (більше 1,5 см).

Відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова і співавтор. (1978), виділяють три ступеня вираженості вади.

При ваді I ступеня (незначної вираженості) визначається незначний протодістолічний шум (частіше в точці Боткіна), що звичайно не реєструється на ФКГ, незначне збільшення лівого шлуночка (частіше визначається на ЕхоКГ). Підвищення амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка (ЕхоКГ).

При ваді II ступеня (помірної вираженості) діастолічний шум інтенсивніший, П тон над основою серця послаблений, периферичні судинні ознаки виражені, чітко виявляється збільшення лівого шлуночка (на ЕхоКГ - збільшення передньозаднього систолічного розміру до 5,5 см, діастолічного - до 7 см). Відмічається виражене збільшення амплітуди міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

При ваді III ступеня (різної вираженості) суцільний діастолічний шум реєструється над всіма точками вислуховування в сполученні з відсутністю (або різким послабленням) П тону, відмічається значне збільшення лівого шлуночка, різко виражені судинні периферичні ознаки, значне збільшення амплітуди руху міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

Терапевт здійснює систематичний нагляд і періодично проводить курс терапії (протиревматичної, антибактеріальної або імуносупресивної) з врахуванням стійкості рецидиву і ступеня активності патологічного процесу, проводить санацію вогнищ інфекції, стежить за дотриманням хворими рухового, психоемоційного і дієтичного режимів. Хворим з вадою серця не рекомендується працювати у нічну зміну, в умовах несприятливого клімату, при різних коливаннях вологості і температури. Створення психологічного спокою забезпечує призначення препаратів валеріани, седативних засобів.

Основний принцип харчування - обмеження загальної калорійності до необхідного мінімуму, дрібність харчування, достатня кількість вітамінів. При постільному, режимі калорійність їжі повинна становити приблизно 30 кал/кг (1800-2100 кал).

Лікування поворотного ревмокардиту включає в себе таке:

1. Призначення постільного режиму протягом (не більше 4) тижнів до зникнення ознак активності процесу.

2. Призначення протиревматичних препаратів (ацетилсаліцилова кислота 4-5 г на добу всередину (до одного місяця), або бутадіон (добова доза 0,45-0,60 г), рідше призначають амідопірин (по 2-2,5 г на добу).

Піразолонові препарати приймають протягом 2-3 міс.

Один з найсучасніших методів лікування ревматизму - застосування індометацину (добова доза 75-100 мг) до 1/2 - 1 року, бруфен (600 - 800 мг).

3. Кортикостероїдні препарати (преднізолон, триамцинолон, дексаметазон) необхідно застосовувати при недостатній ефективності інших протиревматичних засобів або високій активності ревматичного процесу. Добова доза преднізолону 15-30 мг, з настанням клінічного ефекту дозу поступово знижують - на 2,5 мг кожні 5-7 днів (курс лікування триває 1-2 міс., курсова доза становить 500-800 мг).

4. Хворим із затяжними і в'ялими формами ревматизму з мінімальним ступенем активності призначають хінолінові похідні (делагіл, плаквініл) - 0,4-0,6 г у день, через місяць дозу знижують до 0,2-0,4 г удень - приймати треба довго - не менше півроку.

5. Антибіотики протягом 2-3 тижнів: пеніцилін 1000000 - 1500000 ОД на добу або напівсинтетичні пеніциліни - оксацилін дозі 0,75-1,0 та ін.

Всі хворі мають отримувати профілактичне протирецидивне лікування (біцилінопрофілактика на протязі року).

При лікуванні серцевої недостатності у хворих вадами серця слід враховувати, що на її перебігу позначаються анатомічні особливості клапанного ураження. До лікування серцевої недостатності сечогінними препаратами, серцевими глікозидами, препаратами, що покращують метаболізм міокарда, слід включати і периферичні вазодилятатори:

при недостатності мітрального або аортального клапана - антагоністи кальцію (корінфар 10-20 мг тричі на добу, апресін - 50-75 мг тричі на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин);

при мітральному стенозі (сиднофарм 0,5-1,0 мг три - чотири рази на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин, корватон 4-8 мг - чотири - шість разів на добу);

при аортальному стенозі перевагу слід надавати сиднофарму.

Після хірургічної корекції всім хворим рекомендується дворічний безперервний курс лікування біциліном - 5, осінні та весняні місячні курси терапії саліцилатами протягом 4-5 років. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень всім хворим після операції довічно має проводитися лікування антикоагулянтами непрямої дії з підтримкою протромбінового індексу в межах 40-50% (при усталеному дозуванні це дослідження варто проводити не рідше 1 разу в 3-4 тижні). Для отримання точніших даних визначення протромбінового індексу забір крові слід проводити з вени.

Для багатьох хворих основною причиною, що погіршує їх функціональний стан після операції, є миготлива аритмія. У цих випадках рекомендується відновлення синусового ритму методом електричної дефібриляції або призначенням антиаритмічних засобів. Після хірургічної корекції вади хворий протягом перших 6 міс. повинен оглядатися терапевтом не рідше 2 разів у місяць, потім до року - щомісяця. Надалі строки оглядів визначаються особливостями клінічного перебігу (але не рідше 2 разів у рік). Ці строки співпадають за частотою у хворих при неактивній фазі ревматизму, котрим операція не показана. При диспансерному нагляді рентгеноскопія органів грудної клітки здійснюється 1 раз в рік, всі інші дослідження (інструментальні ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ та біохімічні) 2 рази на рік і після кожного гострого респіраторного захворювання. Обов'язковим є огляд консультантами - отоларингологом, стоматологом (1 раз на рік), кардіохірургом, невропатологом, офтальмологом за показаннями.

При визначенні строків тимчасової втрати працездатності, а також для оцінки функціонального стану, ефективності лікування необхідно хворим проводити велоергометричпе тестування. Перший ступінь навантаження повинен бути на рівні 25 Вт, при відсутності проявів неадекватності навантаження дослідження проводять до досягнення частоти серцевих скорочень 170 уд. в 1 хв. (PWC170), при обстеженні осіб, котрим за 30 - PWC150. Протипоказаннями до субмаксимального навантаження є серцева недостатність вище ПАст., активний ревмокардит, клінічні та ЕКГ-ознаки загострення коронарної недостатності, а -У блокади.

ХСН - симптокомплекс, в основі якого лежить неадекватність насосної функції серця потребам тканинного метаболізму.

Згідно з нині діючою класифікацією хронічної недостатності Кровообігу М.Д.Стражеска та В.Х.Василенка, розрізняють такі її стадії:

1 - прихована (початкова). Клінічні ознаки СН (задишка, тахікардія) спостерігаються виключно в умовах фізичного навантаження. Працездатність обмежена.

П - виражена, що поділяється на періоди П А та П Б.

Період П А - "початок довгої стадії". Задишка та тахікардія виникають при незначному фізичному навантаженні; спостерігаються об'єктивні ознаки СН у вигляді застійних явищ в малому та великому колі кровообігу, в залежності від недостатності лівих чи правих відділів серця.

Період П Б - "кінець довгої стадії". На відміну від періоду А порушення гемодинаміки носять значний та стійкий характер.

Працездатність в П Б стадії різко обмежена.

III - кінцева (дистрофічна) стадія, у якій спостерігаються глибокі незворотні структурно-функціональні зміни у внутрішніх органах. Розвиваються кардіальний цироз печінки та загальне виснаження. Повна втрата працездатності.

Згідно з класифікацікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів хворі на ХСН поділяються на 4 функціональні класи (ФК):

ФК1 - хворі без обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН (помірна задишка, тахікардія) спостерігаються при значних навантаженнях (швидка хода, підйом по крутому схилу).

ФК2 - помірне обмеження фізичної активності. Задишка і тахікардія з'являються при звичайній фізичній активності (хода з помірною швидкістю по рівній місцевості).

ФК3 - значне обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН виникають при незначних фізичних навантаженнях.

ФК4 - хворі, що не взмозі переносити найменші навантаження. Задишка і тахікардія спостерігаються і у стані спокою.

Частота ХСН становить 9-10 випадків на 1000 населення, причому половина хворих на СН - особи з ІХС. Вірогідність смерті протягом 4 років після встановлення діагнозу ХСН становить 34-52%.

З патогенетичних позицій розрізняють СН внаслідок перенавантаження тієї чи іншої порожнини серця: 1) тиском - усі види клапанних стенозів, коарктація аорти, системна артеріальна та легенева гіпертензії; 2) об'ємом - всі види клапанних регургітацій, септальні дефекти; 3) внаслідок первинної систолічної міокардіальної недостатності - великий інфаркт міокарда чи постінфарктний кардіосклероз, міокардити, дилатаційна кардіоміопатія; 4) внаслідок порушення діастолічного наповнення шлуночків - гіпертрофічна кардіоміопатія, ендоміокардіальний фіброз, конструктивний перикардит.

З метою своєчасного об'єктивної діагностики початкової стадії СН рекомендується проводити: ехокардіографію; проби з фізичним навантаженням (ПФН), спіровелоергометрію, електрокардіографію. Головними ехокардіографічними ознаками, що свідчать про наявність початкової СН, є зниження величини фракції викиду лівого шлуночка та показника Vof у стані спокою, а також відсутність їх адекватного збільшення (щонайменше на 10%), чи навіть зменшення, у відповідь на субмаксимальне фізичне навантаження. Як ознаки ранньої СН за даними ПФН, можуть розглядатися збільшення відношення приросту показника "подвійний добуток" до приросту виконаної роботи та, за даними спіроергометрії, збільшення кисневої заборгованості і збільшення вжитку кисню на одиницю роботи.

Лікування ХСН передбачає:

1. Етіотропний вплив - там, де це потрібно (протизапальна тератія при кардітах; антигіпертензивні засоби при артеріальній гіпертензії; антиангінальна терапія при ІХС).

2. Медикаментозне лікування синдрому застійної СН. Додержання відповідного режиму та дієтичних рекомендацій.

3. Антиаритмічну терапію (при наявності показань).

В основі медикаментозного лікування ХСН лежить пролонговане (в більшості випадків - впродовж всього життя) контрольоване застосування таких класів фармпрепаратів, як 1) діуретики;

2) периферичні вазодилататори; 3) інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ); 4) інотропні засоби (серцеві глікозиди чи неглікозидні інотропні агенти).

Діуретики

1. Т.з. петльові: фуросемід (син.лазикс) 40-60 мг на добу; тіазидні - гідрохлортіазид (син. гіпотіазид, дихлотіазид) 50-200 мг на добу та циклометіазид (син. навідрекс) 0,5-4 мг на добу; етакринова кислота (син. урегіт) 50-200 мг на добу; нетіазидні сульфаніламіди - клопамид (син. бринальдікс) 10-40 мг на добу.

2. Антагоністи альдостерону - спіронолактон (син. верошпірон, альдактон) 100-300 мг на добу; тріамтерен (син. птерофен, дайтек) 50-200 мг на добу.

3. Осмотичні - сечовина (30% розчин в/в крапельне в загальній дозі 1 г/кг ваги); манітол (15% розчин в/в крапельно 1-1,5 г/кг ваги). Застосовують виключно при рефракторному до терапії набряковому синдромі як доповнення до базової терапії комбінаціями препаратів вищеназваних груп.

Ізольоване (без паралельного прийому антагоністів альдостерону, що є калійзберігаючими засобами) застосування петльових діуретиків вимагає, внаслідок їх значного салуретичного ефекту, одночасного призначення препаратів калію.

Вимоги до проведення активної діуретичної терапії хворим НК II-III стадій (ФК3-4) є додержання негативного рідинного добового балансу в межах 0,75-1,5 л, що супроводжується стабільним зниженням маси тіла. Підтримуюча діуретична терапія після ліквідації набрякового синдрому передбачає систематичне застосування дозування діуретиків у режимі, що забезпечує стійке дотримання досягнутої оптимальної ваги та стабільну редукцію клінічної симптоматики СН.

Периферичні вазодилататори (ПВ)

1. Переважно венулярні: нітросорбід 40-160 мг на добу; молсидомін (син. сиднофарм, корватон) 6-16 мг на добу.

2. Артеріолярні: гідралазин (син.апресин) 100-300 мг на добу;

антагоністи кальцію - ніфедіпін (син. корінфар, кордіпін, кордафен) 30-90 мг на добу. фенігідін (30-90 мг на добу).

3. Т.з. змішані: празозин 3-20 мг на добу.

Зважаючи на гіпотензивний ефект ПВ, лікування ними хворих на СН вимагає систематичного контролю артеріального тиску. Для пролонгованого застосування таких препаратів, як нітросорбід та празозин, характерний поступовий розвиток гемодинамічної толерантності до їх дії, що в ряді випадків може обумовлювати перерви у їх прийомі з адекватною заміною іншим ПВ.

Інгібітори АПФ

Каптоприл (син.капотен) 25-150 мг на добу під контролем артеріального тиску. Призначення капотену виключено при двосторонньому стенозі ниркових артерій та має бути обережним при захворюваннях нирок, що супроводжуються порушенням їх функції. Зважаючи на калій зберігаючий ефект капотену, одночасне призначення діуретиків групи антагоністів альдостерону не є доцільним внаслідок вірогідності розвитку гіперкаліємії. Інотропні засоби (серцеві глікозиди - препарати дигіталісу).