Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей"

Д. Розслідування випадків захворювання/спалахів пташиного грипу A(H5N1) у людей

У кожному підозрілому або вірогідному випадку пташиного грипу A(H5N1) обов'язково має бути проведено розслідування районним епідеміологом разом з облСЕС, експертами РЦГ та медичними працівниками протягом 24 годин з моменту повідомлення. Додатково до оперативної бригади входять відповідні представники МНС, ветеринари та інші фахівці. Кількість осіб і склад бригади залежать від масштабу та складності дослідження.

Членів оперативної бригади необхідно забезпечити відповідними ЗІЗ для користування ними у випадку контактів з особами, які мають симптоми захворювання, або при відвідуванні заражених сільськогосподарських об'єктів.

Розслідування випадків зараження людей вірусом грипу A(H5N1) необхідно для досягнення наступних цілей:

підтвердити діагноз нового випадку інфікування вірусом грипу A(H5N1);

знизити захворюваність і смертність шляхом швидкого виявлення та ізоляції випадків.

інформувати контактних осіб і відповідні заклади щодо впровадження належних профілактичних заходів, лікування та клінічного ведення;

обмежити подальше поширення інфекції шляхом виявлення можливих джерел серед людей, тварин та у навколишньому середовищі, а також факторів ризику інфікування. Впровадити належні заходи профілактики й контролю, включаючи знищення вражених птахів, знезараження навколишнього середовища, заходи з інформування населення та соціальної мобілізації;

визначити, чи зріс ризик розвитку пандемії грипу, про що свідчить ефективніша передача вірусу від людини до людини;

визначити головні епідеміологічні, клінічні та вірусологічні характеристики випадків захворювань;

забезпечити вчасний обмін інформацією між клініцистами, фахівцями в галузі громадського здоров'я й ветеринарії та урядовцями задля сприяння прийняттю критично важливих інформованих рішень на всіх рівнях.

Для проведення епідрозслідування необхідно:

Зібрати дані для карти епідрозслідування підозрілого або вірогідного випадку пташиного грипу A(H5N1) у людини (Малюнок 5 за допомогою перегляду медичної документації та бесід з медичними працівниками та пацієнтом у разі необхідності.

Зібрані дані необхідно підтвердити інформацією, що знаходиться у журналі реєстрації інфекційних хвороб у медичному закладі та СЕС (Ф. 60 (za687-06 ). Всі нові випадки, виявлені під час епідрозслідування, також необхідно занести в журнал. Медичним закладам необхідно продовжувати заповнення форм на всі клінічні (вірогідні) ідентифіковані випадки.

Перевірити, щоб всі випадки відповідали існуючим визначенням підозрілого або вірогідного випадку A(H5N1).

Якщо випадок не відповідає існуючому визначенню, оперативна бригада, що проводить епідрозслідування, обговорює даний випадок з лікарем (лікарями). Однак, будь-який випадок, що відповідає тригерам для епідрозслідування A(H5N1), повинен бути обстежений лабораторно. Випадок захворювання, що не відповідає клінічному та епідеміологічному визначенню і не підтверджений лабораторними дослідженнями, необхідно вилучити з системи звітності дозорного епіднагляду.

Визначити потенційне джерело інфекції,аналізуючи епіданамнез контактів даного випадку захворювання за останні сім днів до появи симптомів. Дізнатися про можливі контакти з хворими/мертвими птахами, тваринами, людьми і контамінованим середовищем. У разі необхідності оглянути будинок і прилеглу територію, щоб виявити наявність свійської птиці. Для цього використовувати форму епідрозслідування випадку.

Зібрати зразки для дослідження в лабораторії.

Для підтвердження кожного випадку, що відповідає критеріям епідрозслідування A(H5N1), включаючи підозрілі або вірогідні випадки A(H5N1) і симптоматичні контакти підозрілого або вірогідного випадку, обов'язково проводиться лабораторне дослідження.

Зразки для дослідження мають бути зібрані спеціально підготовленими спеціалістами, які входять до складу оперативної бригади. Збір зразків, їх зберігання та перевезення здійснювати згідно методичних рекомендацій додатку 1.

Всі процедури потрібно здійснювати за стандартами правил з біологічної безпеки, використовуючи повний комплект ЗІЗ, зокрема, захисну маску-респіратор, комбінезон, рукавички і захисні окуляри.

Не рекомендується використання швидких діагностичних тестів для виявлення інфекції A(H5N1) у людини при проведенні епіднагляду. Діагностична точність наявних швидких тестів для виявлення інфекції A(H5N1) невідома; якщо результат тесту буде позитивним, неможливо визначити, який субтип грипу A має місце, тому необхідним є проведення додаткових тестів для підтвердження.

Оцінити потенційну можливість передачі інфекції та встановити контактних осіб.

Потенційна можливість передачі інфекції звичайно визначається за кількістю сприйнятливих до інфікування контактних осіб. Вважається, що зараз ризик інфікування людей є достатньо низьким у зв'язку з тим, що віруси пташиного грипу не викликають частого інфікування людини через наявність видового бар'єру. У разі несприятливого розвитку епідемічної ситуації будуть реєструватись спорадичні випадки і групи передачі вірусу від людини до людини, вказуючи на адаптацію вірусу до людського організму і сигналізуючи про те, що необхідно інтенсифікувати заходи з підготовки до пандемії, включаючи посилення стримуючих заходів.

Близький контакт з особою, інфікованою вірусом A(H5N1), визначається як:

- Тісний контакт (у межах одного метра).

- Проживання в одній сім'ї.

- Догляд за інфікованою особою.

- Прямий контакт із респіраторним секретом, біологічними рідинами або виділеннями організму.

Протягом семи днів з часу виникнення симптомів.

Малюнок 5. Карта епідрозслідування підозрілого або вірогідного випадку пташиного грипу A(H5N1) у людини

У разі підозрілих, вірогідних чи підтверджених випадків захворювання, викликаного вірусом A(H5N1), оперативній бригаді, що проводить епідеміологічне розслідування, необхідно визначити всі близькі контакти таких осіб протягом інфекційного періоду (від 1-го дня до початку захворювання до 14 днів після появи симптомів) та своєчасно розпочати нагляд за ними.

Провести пошук інших випадків.

Потрібно провести активні пошуки для визначення того, чи існують інші випадки. Це можна зробити, визначивши район та населення, що знаходиться під ризиком захворювання (особи, які мали контакт із джерелом інфекції або перебували у тому ж самому місці і у той же час, де знаходиться джерело інфекції тваринного або людського походження), та відвідати ці місця, щоб визначити, чи існують інші особи, у яких з'явилися симптоми або ознаки, що відповідають визначенню випадку. Увага повинна бути зосереджена на медичних закладах та місцях де гуртується громадськість. Допоміжна інформація стосовно пошуку додаткових випадків наведена у Розділі 7D.

Проаналізувати дані, отримані під час спалаху захворювання у групах вірогідних або підтверджених випадків у людей.

Після виявлення груп вірогідних або підтверджених випадків, необхідно провести аналіз епідеміологічних даних, щоб охарактеризувати пацієнтів за особовими ознаками, місцем та часом інфікування. Більш детальний аналіз має складатись з опису захворювання з урахуванням:

- клінічної картини, демографічної інформації та професійних даних;

- питомої ваги хворих, які потребують госпіталізації та тих, які померли;

- результатів лікування та відсотку летальних випадків;

- розрахункового інкубаційного періоду;

- опису механізмів та факторів передачі захворювання.

Одне з найважливіших завдань розслідування - оцінити, чи існують докази спроможності вірусу викликати захворювання у людей та поширюватися ефективніше. Наступні ситуації можуть бути прикладами, що вказують на зміну в моделі передачі вірусу A(H5N1):

- швидке зростання кількості підтверджених, вірогідних випадків, незважаючи на здійснення відповідних заходів з контролю серед тварин;

- відсутність контакту з птахами чи тваринами у осіб з підтвердженими чи вірогідними випадками A(H5N1);

- поява груп випадків з даними про інфікування двох або більше осіб чи ланцюгів передачі;

- зростання частоти появи груп, їх розміру, тривалості захворювання або поширення в окремому районі;

- зміни епідеміологічних характеристик (наприклад, розподілу за віковими групами, тяжкістю захворювання і т.п.).

Виявлення двох або більше випадків підтвердженої, вірогідної чи підозрюваної інфекції, викликаної вірусом A(H5N1) з появою симптомів захворювання у той же самий двотижневий період, у тому ж географічному районі та пов'язаних між собою епідеміологічно, потребує проведення уважного та детального розслідування, щоб оцінити, чи інфікування вірогідно відбувалося від загального джерела контакту, чи від людини до людини.

Здійснити профілактичні та протиепідемічні заходи разом з районною протиепідемічною комісією з реагування на випадки пташиного грипу та керівництвом ветеринарних служб району (Див. розділи 9-10).

Скласти звіт та направити його до МОЗ (НЦГ). До звіту необхідно додати:

Заповнену для кожного випадку Епідкарту підозрюваного або вірогідного випадку пташиного грипу A(H5N1) у людини (мал. 5).

Аналіз епідеміологічних і клінічних даних та опис проведених заходів з контролю і профілактики та їх ефективності.

Планування та координацію відповідних заходів здійснює протиепідемічна комісія. До складу комісії бажано залучити наступних спеціалістів та служби:

голову районної адміністрації;

районну СЕС (головний лікар, епідеміолог);

управління охорони здоров'я;

районні ветеринарні служби та управління (відділ) агропромислової політики;

представників з районної лікарні та поліклініки;

недержавні організації та представників приватного сектору;

представників міліції, МНС;

представників інших організацій (наприклад, керівників промислових та сільськогосподарських підприємств, комунального господарства та ін.).

Комісія скликається тоді, коли виникає необхідність для:

аналізу нових даних епіднагляду за випадками пташиного грипу у людей та у тварин і нових директив та матеріалів з підготовки до пандемії;

перевірки функціонування системи раннього сповіщення людей про загрозу захворювання та визначення її недоліків та заходів для їх виправлення з метою встановлення, що система сповіщення про тригери є простою і доступною і медичні працівники ознайомлені з критеріями визначення тригерів та механізмами звітування;

проведення інвентаризації та поновлення ресурсів, необхідних для реагування на випадки захворювання (включаючи антивірусні препарати для лікування та хіміопрофілактики, антибіотики, жарознижуючі та інші препарати, засоби індивідуального захисту, обладнання для збору зразків для проведення лабораторних досліджень, обладнання холодового ланцюга та транспортні засоби);

перевірки інших ресурсів (наприклад, персоналу, транспорту, систем передавання інформації) і визначення фінансових та навчальних потреб;

визначення завдань та відповідальності різних служб, організацій при реагуванні на загрозу пандемії;

доручення чітких обов'язків окремим особам та групам щодо проведення заходів реагування на загрозу пандемії.

При реєстрації вірогідних або підтверджених випадків інфікування вірусом A(H5N1) у людей чи у тварин, комісія має розпочати планування та здійснення заходів реагування на загрозу. В залежності від масштабів проблеми необхідно розглянути можливість залучення центральних або регіональних органів.

Необхідно забезпечити у будь-який час наявність необхідного резерву фінансових ресурсів для проведення досліджень та протиепідемічних заходів, а також для того, щоб гарантувати наявність надійного мінімального запасу ліків та необхідних матеріалів.

Первинні заходи, направлені на обмеження розповсюдження інфекції у людини, розпочинаються негайно після розслідування випадку і ще до надходження лабораторного підтвердження збудника захворювання. В основі цих заходів полягає:

9.1. Швидка та надійна ліквідація тваринного джерела інфекції.

Ключовим моментом зниження загрози захворювання на пташиний грип у людини є постійний контроль за циркуляцією вірусу серед птахів. Ветеринарна служба повинна негайно знищити всю інфіковану та контактну домашню птицю, організувати карантин та ретельно провести дезінфекцію осередків спалаху, щоб обмежити поширення пташиного грипу та зменшити можливості інфікування людини.

9.2. Забезпечення госпіталізації хворого,організація забору матеріалу для лабораторного дослідження, лікування та проведення протиепідемічних заходів.

При відсутності можливості госпіталізації пацієнта - забезпечити лікування та догляд в домашніх умовах і вжити всіх відповідних заходів для запобігання поширенню інфекції.

9.3. Використання (після відповідного навчання) особами, які задіяні у транспортуванні та наданні медичної допомоги пацієнтам з підозрілим, вірогідним або підтвердженим захворюванням, а також особами, які мають справу з інфікованою та контактною домашньою птицею, таких засобів індивідуального захисту (ЗІЗ):

Добре прилягаючі хірургічні маски, що повністю покривають ніс та рот і запобігають проникненню мікрочасток рідини. Перевага надається маскам з гнучким елементом в області носа та еластичними гумовими зав'язками.

Маску необхідно використовувати один раз і після цього утилізувати.

При зволоженні маски треба замінювати її на нову.

Не можна залишати використану маску звисати навкруги шиї.

Після доторкання до використаної маски чи її знищення необхідно помити руки.

Особи, які виконують процедури, в результаті яких утворюється аерозоль, повинні використовувати індивідуальні засоби захисту - відповідний респіратор замість хірургічної маски.

Чисті рукавички

При проведенні більшості медичних процедур використовується одна пара нестерильних рукавичок, зроблених з латексу, нітрилу чи вінілу. Рукавички мають бути комфортними у застосуванні - не дуже щільними але й не дуже великими. Вони не повинні також легко рватись або пошкоджуватись.

У разі можливості прямого контакту з пацієнтом або інфікованою птицею використовується захисний одяг з довгими рукавами (бажано такий, що не промокає). При відсутності водостійкого одягу необхідно надягати зверху водостійкий фартух, особливо у тих випадках, коли можливе розбризкування потенційно інфікованого матеріалу.

Існує три фактори, що впливають на вибір такого ЗІЗ, як захисний одяг чи фартух:

По-перше, це ціль використання. Зазвичай віддається перевага таким ЗІЗ, як ізоляційний захисний одяг, але у деяких випадках, коли передбачається незначна контамінація, використовують тільки фартухи. Якщо передбачається, що будуть контаміновані руки, потрібно обирати захисний одяг як засіб індивідуального захисту. Захисний одяг має бути комфортними, повністю закривати тулуб і мати довгі рукава, що щільно облягають руку біля зап'ястку.

По-друге, матеріал, з якого зроблено захисний одяг. Ізоляційний захисний одяг зроблено або з бавовни або синтетичного матеріалу і від цього залежить чи його можна прати та використовувати повторно або необхідно знищити. Бавовняний та синтетичний захисний одяг має різний ступінь водостійкості, що необхідно враховувати при його виборі. Якщо можливе розбризкування потенційно інфікованого матеріалу, необхідно використовувати водостійкий захисний одяг з високим рівнем водостійкості.

Цей фактор пов'язаний з ризиками для пацієнтів і з тим, що слід широко використовувати переважно чистий, ніж стерильний одяг. Чисті нестерильні халати зазвичай використовують для ізоляції. Стерильний одяг необхідний тільки при виконанні інвазивних процедур - таких як встановлення центрального катетеру. У цьому випадку стерильний одяг допоможе захистити як пацієнта, так і медичного працівника.

Захист для очей (захисний щиток чи захисні окуляри), у разі можливого контакту (на відстані менше 1 метра) з інфікованою особою або з інфікованими свійськими птахами. Після кожного використання необхідно очищувати та проводити дезінфекцію засобів багаторазового використання.

Захисні окуляри забезпечують захист очей; звичайні окуляри не забезпечують оптимального захисту очей і не можуть використовуватись замість захисних окулярів. Захисні окуляри мають щільно прилягати до обличчя і можуть надягатись поверх звичайних окулярів. При можливості, користуйтесь захисними окулярами з покриттям проти запотівання. Існують випадки, коли крім рота, носа та очей, необхідно чи бажано захистити шкіру, наприклад, під час промивання ран або при відборі великої кількості виділень; у цьому випадку замість хірургічної маски або захисних окулярів застосовується захисний щиток. Захисний щиток повинен покривати обличчя від чола до підборіддя та захищати обличчя з обох боків.

Зберіть всі необхідні речі.

Протріть руки спеціальним спиртовим тампоном (найкраще) або вимийте водою з милом.

Одягайте ЗІЗ у наступному порядку:

- водостійкий костюм;

- маска чи респіратор. Перевірте щільність прилягання респіратора, який ви надягаєте;

- захисний головний убір (якщо потрібно, наприклад, під час процедур, при яких утворюється аерозоль);

- захисний щиток для обличчя чи окуляри;

- рукавички (перевірте, щоб рукавички закривали манжети захисного вбрання).

При знятті ЗІЗ (бажано в окремій кімнаті) необхідно звернути увагу на те, щоб запобігти контамінації середовища або інших осіб:

- зніміть рукавички;

- зніміть захисний щиток для обличчя чи окуляри;

- зніміть захисний одяг та викиньте в спеціальний пакет для знищення;

- протріть руки спеціальним спиртовим тампоном (більш ефективно) або вимийте водою з милом;

- зніміть маску чи респіратор, потягнувши за еластичні зав'язки; не можна торкатись передньої частини респіратора (передня частина респіратора може бути контамінованою).

Викиньте в спеціальний пакет для знищення.

Предмети одноразового використання мають бути зібрані у спеціальний пакет для знищення. Засоби багаторазового використання необхідно скласти у контейнер для подальшого знезараження.

Протріть руки спеціальним спиртовим тампоном або вимийте водою з милом.

9.4. Скорочення можливості контактів (ізоляція людей від відомих або вірогідних джерел пташиного грипу у тварин та людей).

У першу чергу порадьте медичним працівникам, які мають справу з пацієнтами, інфікованими вірусом A(H5N1), дотримуватись протиепідемічного режиму, щоб не допустити внутрішньолікарняної передачі інфекції.

Наступним кроком буде проведення кампанії з інформування та підвищення санітарної освіти населення, згідно додатку 2.

Необхідно проводити дезінфекцію приміщень з використанням існуючих наявних дезінфекційних засобів, щоб зменшити можливість передачі інфекції повітряно-крапельним шляхом при попаданні інфікованих виділень на поверхню або інфікування через предмети, наприклад, рушники, простирадла, а також посуд, де може зберігатись вірус. Необхідно провести дезінфекцію тих місць, де утримувалась інфікована домашня птиця.

При підтвердженні інфікуванням вірусу A(H5N1) людей чи тварин необхідно розглянути можливість обмеження пересування людей з зони та в зону зараження.

9.6. Посилений епіднагляд: активний пошук та здійснення моніторингу симптомів у осіб, які мали потенційні контакти з джерелом інфекції A(H5N1) (протягом семи днів після останнього контакту) (Малюнок 4). До них належать:

Особи, які мали близький контакт з пацієнтами, хворими на ВППГ (підозрілий, вірогідний чи підтверджений випадок).

Особи, які потенційно могли мати контакти з тим же джерелом інфекції, що і пацієнт (наприклад, інфікованою свійською птицею, продуктами птахівництва чи потенційно інфікованими оточуючими поверхнями).

У випадку значної кількості контактів з джерелом інфекції необхідно залучити оперативні бригади з двох чи трьох медичних працівників. В першу чергу необхідно встановити медичний нагляд за особами:

які контактували з хворим, діагноз у якого лабораторно підтверджений;

які мали близькі та тривалі контакти з джерелом інфекції;

які мали контакти підвищеного ризику (наприклад, без використання індивідуальних засобів захисту).

До уваги треба також брати збільшення кількості звернень населення за медичною допомогою. В таких випадках необхідно здійснювати активний пошук хворих (підозрілих):

у лікарнях, особливо у приймальних відділеннях та відділеннях невідкладної допомоги;

у групах підвищеного професійного ризику (наприклад, серед медичних працівників, осіб, які мають контакт з живими чи мертвими птахами, тваринами);

серед членів сімей та близьких контактів підозрілих випадків;

серед населення на ураженій території (шляхом подвірних обходів, інформаційних повідомлень для населення та інше).

Необхідно також ініціювати епіднагляд за випадками ГРІ та ТГРЗ серед населення, яке проживає на території виникнення спалаху.

9.5. Цільова профілактика антивірусними препаратами для груп ризику та близьких контактів.*