Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом

Примітка. Дітям молодшої групи доза еритропоетину збільшується вдвічі. Моніторинг гемоглобіну проводиться щомісяця, цільовий приріст складає 10-12 г/л/місяць. За досягнення цільового гемоглобіну доза еритропоетину зменшується на 25-50%. Препарати заліза призначаються через рот (фенюльс, ранферон 12, глобірон) при начальному гемоглобіні понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) - при 80-100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину - понад 100 нг/мл, сатурації трансферину - понад 20% (7).

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

При розвитку кашлю при застосуванні ІАПФ показано призначення препаратів заліза через рот і/або перехід на БРА. Зниження ШКФ понад 30% при призначенні ІАПФ або БРА потребує зменшення їх дози або перехід на препарат із пози нирковим шляхом виведення.

Циститу: ліквідація клінічних проявів (2-3 доба), нормалізація аналізів сечі (3-4 доба), відсутність бактеріурії (2-3 доба).

Пієлонефриту: покращенням клінічного стану через (2-3 доба), відсутність бактеріурії (3-4 доба) години, нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

- тривалість ремісії

- кількість рецидивів

- перехід гострого ПН в хронічний

- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

- швидкість наростання порушення функції нирок

- тривалість життя

- якість життя.

Тубулоінтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1-2 тиждень), ліквідація/зменшення протеїнурії на 50% (3-6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3-4 рік).

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим - дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН, ТІН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв'язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ТІН.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту - за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 - при хронічному ПН і ТІН дозволяє констатувати одужання.

В класифікації виділяють дві клінічні форми ПН - обструктивну та необструктивну. Необструктивний ПН виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах, а обструктивний - на тлі попередньо змінених нирок або сечових шляхів. Поняття перебігу захворювання замінено "характер патологічного процесу". Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок. В основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині нирок. Хронічний ПН має хвилеподібний і латентний перебіг. Для хвилеподібного перебігу ПН характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами. Латентний перебіг ПН характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеню виразності.

Ступінь активності ПН визначається декількома параметрами (табл. 2).

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome - синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф. Ісаков, Н.В. Белобородова, 2001)

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів не мають доказової бази, то їх застосування сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітонірінговим препаратам (наприклад, канефрон Н).

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

1. Ebell MH., Siwek J., Weiss BD et al. Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature // Am Fam Physician. - 2004. - N.69. - P. 549-57.

2. Chichester, UK Larcombe J: clinical evidence concise // AmFamPhys, 2005.

3. Cochrane Library: Wheeler DM, et al., issue 1. - 2004

4. Cochrane Database Syst Rev, 24 Dec, 2007; (4): CD003772

5. Guidelines on the Management Urinary and Mail Genital Tract Infections // EAU, 2006

6. Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections // EAU, 2006: коментарии Росийского общества урологов, 2007.

7. KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007 Sep; 50 (3): 471-530.