Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення

Бальнеотерапія:

- При гіпостенічній формі неврастенії:

- ванни:

контрастні: почергове занурення хворого у ванни з теплою або гарячою водою t 38-42 град.С на 2-3 хв і у басейн з холодною або прохолодною водою t 10-24 град.С на 1 хв, кількість переходів - 3-6 разів, для отримання тонізуючого ефекту процедуру завершують у басейні з холодною водою з наступним розтиранням тіла, через день, курс 10 процедур;

перлинні: концентрація повітря 50 мг.л, t води 35-36 град.С, тривалість 10-15 хвилин, з переривом на 3-й день, курс 10-20 ванн;

- душі:

струменевий (Шарко): відстань від душової кафедри 3-4 м, t води 34-36 град.С при перших процедурах із поступовим зниженням до 30-28 град.С наприкінці курсу лікування, підвищенням тиску води з 150 до 200 кПа наприкінці курсу, 3-5 хв, щоденно, курс 10 процедур;

- шотландський: почергова дія гарячою (t 38-42 град.С) водою на протязі 30-40 с, а потім холодною (t 20-15 град.С) на протязі 15-20 с з наступним збільшенням різниці температур, тиск 150-200 кПа, 5 хв, курс 10-20 процедур, щоденно;

- циркулярний: з поступовим зниженням t води з t 36-34 град.С при перших процедурах до 25 град.С наприкінці курсу лікування, підвищенням тиску від 100 до 150 кПа, курс 15-20 процедур, щоденно;

- таласотерапія за режимом слабкого холодового навантаження (I), середнього холодового навантаження (II) - при гарній переносності процедури, сильного холодового навантаження (III) - при задовільному стані у другу половину строку лікування.

- При гіперстенічній формі неврастенії та формі подразнювальної слабкості:

- ванни:

хвойні: 50-70 г хвойного екстракту на 200 л прісної води, t води 35-37 град.С, тривалість процедури 12-15 хв, через день або з перервою на 3-й день, курс лікування 15-20 ванн;

Апаратна фізіотерапія:

- При гіпостенічній формі неврастенії:

- електрофорез 5% розчину літію йодиду, хлориду, саліцілату, ацетату, сульфату; або 5 мг кавінтону, розчиненого у 1 мл 50% розчину димексиду (з аноду); або 1-2% розчину кофеїну (з катоду), або 2-5% розчину теофілліну на підлуженій (pH 8,5-8,7) воді (з катоду) або 2-5% розчину еуфіліну (з будь-якого полюсу) ендоназально або трансорбітально за Бургіньйоном;

- неселективна хромотерапія з використанням джерел видимого випромінювання SAD, освітленість поверхні обличчя 5000-10000 лк з відстані 50-70 см або лампи АСГТ-01 Штучне Сонце або сенсорних кімнат з джерелами білого та червоного кольорів або іншими сполученнями;

- лікувальний масаж: тривалість масажу однієї зони не більше 10-20 хв, загального - не більше 60 хв, щоденно або через день, курс лікування - 10-15 процедур;

- аерофітотерапія тонізуючими препаратами (ефірними маслами гвоздики, жасмину, ірису, лаванди, полини, розмарину, смородини, чорного перцю, шавлії) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-30 процедур.

При гіперстенічній формі неврастенії та формі подразнювальної слабкості:

- електросонтерапія: частота імпульсів 5-20 Гц, тривалість процедури 20-40 хв, щоденно або через день, курс лікування 15-20 процедур;

- франклінізація 20 кВ, 10-15 хв, курс лікування 10-12 процедур;

- гальванізація головного мозку та сегментарних зон:

загальна гальванізація за допомогою чотирьохкамерних гальванічних ванн: сила струму до 30 мА, тривалість 20-30 хв;

гальванізація коміркової ділянки (гальванічний комір за Щербаком): сила струму 6 мА, тривалість процедури 6 хв, через 1 процедуру силу струму збільшують на 2 мА, тривалість дії на 2 хв, доводячи відповідно до 16 мА та 16 хв;

трансорбітальна гальванізація за Бургіньйоном: сила струму 4-5 мА, тривалість процедури 10-20 хв, через день, курс лікування 10-15 процедур;

ендоназальна гальванізація: сила струму до 2 мА, тривалість процедури 10-20 хв, через день, курс лікування 10-15 процедур;

- електрофорез седативних препаратів: 2-5% розчину натрію (калію) броміду (з катоду) або 2-5% розчину кальцію сульфату або магнію сульфату (з аноду);

- аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-20 процедур.

З метою зменшення виразності вегетативних розладів доцільним є використання методів рефлекторно-сегментарної дії:

при головному болі:

- електрофорез речовин місцевоанестезуючої, спазмолітичної дії: новокаїну або нікотинової кислоти або аскорбінової кислоти за очнопотиличною методикою - сила струму до 3-4 мА, тривалість дії 20-30 хв, або на коміркову зону - сила струму до 10-15 мА, тривалість дії 15-20 хв, курс лікування 15-20 процедур, щоденно або через день;

- дарсонвалізація волосистої частини голови та коміркової зони - тривалість дії 5-8 хв, курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день;

- ультратонотерапія коміркової зони - тривалість дії 5-8 хв, курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день;

- аероіонізація (франклінізація) голови або обличчя - напруга 25-35 кВ, тривалість дії 5-15 хв, курс лікування 10-15 процедур, щоденно;

- масаж голови та коміркової зони, точковий масаж;

- ІНФІТА-терапія за схемою:

при болю у ділянці серця:

- дарсонвалізація ділянки відносної серцевої тупості та зон Захар'їна-Геда грибоподібним електродом - тривалість дії 3-5 хв, курс лікування - 8-10 процедур, щоденно;

- дарсонвалізація вздовж хребта - тривалість дії - 10 хв, курс лікування - 10-15 процедур, щоденно або через день;

- ультратонотерапія вздовж хребта - тривалість дії - 10 хв, курс лікування - 10-15 процедур, щоденно або через день;

- масаж сегментарних зон хребта, точковий масаж - курс лікування - 10-15 процедур, щоденно;

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або зникнення розладів сну, вегетативних порушень, підвищення витривалості до фізичного й розумового навантаження, нормалізація психоемоційного стану або зменшення розладів у емоційно-вольовій сфері.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають направлення хворих у санаторії.

Шифр по МКХ-10: G51

Класифікація:

G51.0 - параліч Белла

G51.1 - запалення ганглія колінця

G51.2 - синдром Мелькерсона-Розенталя

G51.8 - інші ураження лицевого нерва

За ступенем ураження (з урахуванням виразності клінічних симптомів та даних електрозбудливості):

1) легкий;

2) середньої тяжкості;

3) тяжкий.

По періоду захворювання:

1) гострий період (до 14 днів);

2) підгострий період (до 1 місяця);

3) відновний період (до 3 місяців)

3) хронічна форма захворювання (остаточні явища парезу м'язів, контрактури та патологічні сінкінезії).

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: порушення симетрії обличчя, перекіс обличчя у здоровий бік, симптом Бела, прозопарез.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

- Реакція Васермана (RW)

- Цукор крові

- Загальний аналіз сечі

- Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, ліпідограма, коагулограма)

Обов'язкові інструментальні дослідження

- реоенцефалограма (РЕГ) або транскраніальна доплерографія головного мозку (ТКДГ)

- електронейроміографія (ЕНМГ)

- КГ, МРТ, ЕхоЕг (за показаннями)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: консультація офтальмолога (очне дно), отоларинголога.

Санаторно-курортне лікування *

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення функції нерва та симетрії обличчя.

Дієта: вільна.

Санаторний режим: IV

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика мімічних м'язів активно-пасивна, активна перед дзеркалом, артикуляційна гімнастика (з урахуванням тяжкості процесу, ступеню втрати функції уражених м'язів, наявності ускладнень).

Пелоїдотерапія: Грязьові аплікації на комірцеву зону та уражену половину обличчя в слаботепловій дозі: температура грязі 38-40 град.С, тривалість сеансу 20 хвилин. На курс лікування 10-12-15 процедур, які проводяться через добу або 5 днів в тиждень.

При наявності контрактур грязь накладають на комірцеву зону та здорову половину обличчя в слаботепловій дозі, тривалість процедури 20-30 хвилин, курс лікування 10-12 процедур щоденно або через добу. Можливе використання озокеритових або парафінових аплікацій при температурі 45-50 град. за тією ж методикою.

Бальнеотерапія:

- При наявності під час електродіагностики кількісних змін зі зниженням електрозбудливості або часткової реакції переродження типу А або Б використовують сірководневі мінеральні води. Призначують загальні мінеральні ванни та зрошення обличчя та шиї (при одночасному призначенні зрошення проводиться перед загальною ванною за 40-60 хвилин). Лікувальний вплив проводиться з урахуванням віку хворого, тривалості захворювання та здійснюється у трьох режимах.

1) Режим слабкої дії - концентрація сірководню 150 мг/л, тиск струї 0,5-1 атм, температура води 38-39 град.С, тривалість процедури 8-10 хвилин, курс лікування 12-14 процедур.

2) Режим помірної дії - концентрація сірководню 150 мг/л, тиск струї 1-1,5 атм, температура води 38-39 град.С, тривалість процедури 12-15 хвилин, курс лікування 12-15 процедур.

3) Режим інтенсивної дії - концентрація сірководню 150 мг/л, тиск струї 1,5-2 атм, температура води 39-40 град.С, тривалість процедури 12-15 хвилин, курс лікування 15-20 процедур.

При призначенні тільки зрошень вони проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й. Після процедури зрошення проводяться укутування ураженої половини обличчя пов'язкою з махрового рушника.

- Загальні мінеральні ванни хлоридно-натрієві слабкої концентрації 20-30 г/л, температурою 35-36 град.С, тривалість 12-15 хвилин. Курс лікування - 10-12 ванн через добу або 2 дні підряд з перервою на 3 добу.

- Загальні мінеральні ванни йодобромні концентрацією 50 мг/л натрію йодиду, 125 мг/л калію броміду, температурою 35-37 град.С, тривалість 8-15 хвилин. Курс лікування - 10-12 ванн через добу або 2 дні підряд з перервою на 3 добу.

Апаратна фізіотерапія:

- При наявності контрактур м'язів обличчя або схильності до них на проекційну зону спазмованих м'язів як хворої сторони, так і здорової (де також може бути спазмованість м'язів) назначають ультрафонофорез 5% мазі трилону Б. Методика контактно-лабільна. Режим імпульсний. Інтенсивність звукового потоку 0,2-0,4 Вт/кв.см. Тривалість процедури - 10 хвилин. Курс лікування 10-15 процедур щоденно.

- Електрофорез лідази та нікотинової кислоти полумаскою Бергоньє: лідазу, розведену у буферному розчині, вводять з аноду, який розташовують на ураженій половині обличчя; 1% розчин нікотинової кислоти - з катоду, який розташовують на потилиці. Щільність струму - 0,01 мА/кв.см, тривалість сеансу - 15-20 хвилин. На курс лікування 10 процедур щоденно або через добу.

- Електростимуляція ствола та гілок нерва з використанням СМТ. Перед проведенням електростимуляції необхідно провести електродіагностику (у випадках виявлення кількісних змін зі зростанням електрозбудливості електростимуляцію проводити не слід). Використовуються II (ПП) і III (ПН) роди роботи. Методика однополюсна. Вплив проводиться на мімічні м'язи ураженої половини обличчя. Тривалість процедури залежить від кількості стимулюючих точок і може коливатися від 5 до 30 хв. При легкій ступені ураження тривалість процедури є більшою, при тяжкій - значно коротше. Стимуляція м'яза проводиться 1-2 хвилини з відпочинком 2-3 хвилини. За одну процедуру проводиться 2-3 послідовних зміни. Курс лікування - 15-20 процедур щоденно з попереднім (за 30 хвилин) введенням стимуляторів медіаторного ряду.

Лікування постневритичних контрактур мімічних м'язів:

- Ампліпульстерапія та ультразвукова терапія через добу.

При ампліпульстерапії електроди розміром 2,5 на 2,5 см розміщують: перший на 2 см позаду від кута нижньої щелепи, другий - на 2 см вище першого. Режим перемінний. Рід роботи I (ПМ), частота 150 Гц, глибина модуляцій 50%, 3-5 хвилин, потім IV (ПЧ), частота 70 Гц, глибина модуляцій 75%, 3-5 хвилин. Сила струму - до появи відчуття помірної вібрації (10-12 мА). Вплив по черзі зліва та справа. Курс лікування 8-10 процедур, через добу.

Ультразвукова терапія проводиться випромінювачем площиною 4 кв.см на 2 см позаду від кута нижньої щелепи, по черзі справа та зліва. Інтенсивність 0,2 Вт/кв.см, режим постійний, тривалість на поле по 5 хвилин. Курс лікування 8-10 процедур, через добу.

Спочатку на область проекції верхніх шийних симпатичних вузлів здійснюється ампліпульстерапія, на слідуючу добу на ці зони діють ультразвуком. Курс лікування 16-20 процедур.

- ДМХ: випромінювач діаметром 10 см фіксують без зазору на шкірі ураженої половини обличчя. У доклінічному періоді контрактури використовують щадну методику впливу: потужність 6-8 Вт, тривалість 7-10 хвилин. У ранньому та пізньому клінічному періоді контрактури - потужність 10-15 Вт, тривалість 10-15 хвилин. Під час процедури у зоні впливу пацієнт відчуває помірне тепло. Курс лікування 10-20 процедур, щоденно.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення порушених функцій нерву (зменшення парезу, згладжування асиметрії обличчя), покращення електропроводності нерву.

Протипоказання: гострий період захворювання, наявність контрактур та синкінезій є протипоказом до електротерапії.

Шифр по МКХ-10: G54-G59

Класифікація:

G54.0 - Ураження плечового сплетіння (інфраторакальний синдром)

G54.1 - Ураження попереково-крижового сплетіння

G54.2 - Ураження шийних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G54.3 - Ураження грудних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G54.4 - Ураження попереково-крижових корінців, не класифіковані в інших рубриках

G54.5 - Невралгічна аміотрофія

G54.8 - Інші ураження нервових корінців та сплетінь

G55 - Стискання нервових корінців та сплетінь при хворобах, класифікованих в інших рубриках (при новоутвореннях, ураженнях міжхребцевих дисків, при спонддильозі, дорсопатіях та інших хворобах, класифікованих в інших рубриках)

G56 Мононевропатії верхньої кінцівки:

G56.0 Синдром каналу зап'ястка

G56.1 Інші ураження серединного нерва

G56.2 Ураження ліктьового нерва

G56.3 Ураження променевого нерва

G57 Мононевропатії нижньої кінцівки:

G57.0 Ураження сідничного нерва

G57.1 Парестетична мералгія (синдром бічного шкірного нерва стегна)

G57.2 Ураження стегнового нерва

G57.3 Ураження бічного підколінного нерва (параліч малогомілкового нерва)

G57.4 Ураження серединного підколінного нерва

G57.5 Синдром заплеснового каналу

G57.6 Ураження підошовного нерва (метатарзалгія Мортона)

G57.8 Інші мононевропатії нижньої кінцівки (міжпальцьова неврома нижньої кінцівки)

G57.9 Мононевропатія нижньої кінцівки, неуточнена

G58 Інші мононевропатії:

G58.0 Міжреберна невропатія

G58.7 Множинний мононеврит

G58.8 Інші уточнені невропатії

G58.9 Мононевропатія, неуточнена

G59 - Мононевропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (діабетична мононевропатія, травматичні та інші)

Мононейропатії мають спільний патогенетично обгрунтований підхід до діагностики та лікування, у зв'язку з чим вищеперелічені захворювання об'єднані у єдиний протокол.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: порушення чи випадіння функції нерву (нижче рівня ураження) - сенсорні та моторні дефекти: в'ялий парез чи параліч м'язів, які інервуються ураженим нервом, гіпорефлексія, вегетативно-трофічні порушення та порушення чутливості у зонах інервації; при тунельних невропатіях - локальна болючість, яка відповідає місцю компресії нервового стовбура, чуттєві та вегетативні порушення у зоні інервації.

Розрізняють такі ступені ураження нерву за Н. Seddon, 1943 (з урахуванням динамічного клінічного спостереження): нейрапраксія - переважне ураження мієлінової оболонки, яке не призводить до загибелі аксону. Найчастіше має місце при компресії нерва чи при травмі легкого ступеню.

Прояви: зниження вібраційної, пропріоцептивної, іноді - тактильної чутливості (больова чутливість страждає значно рідше), а також рухові порушення та парестезії.

Симптоми поступово регресують по мірі відновлення мієліну (може продовжуватися до 6 місяців);

1) аксонотмезіс - переважне ураження чи загибель аксону при збереженні епіневрія, периневрія, ендоневрія та швановських клітин. Виникає при травмі, компресії, розтягуванні нерву.

Прояви: більш виразні рухові порушення, а також порушення чуттєвої та вегетативної функцій нерву.

Відновлення функцій не завжди повне, може продовжуватися на протязі багатьох місяців, іноді рік та більше.

2) нейротмезіс - розрив нерву з перетином аксону та оболонок.

Прояви: повна утрата перелічених функцій нерву. Через 2-3 тижні після розриву нервового стовбура на центральному кінці утворюється травматична неврома.

Прогноз відновлення функцій несприятливий.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові (1 раз у 10 днів)

- Реакція Васермана (RW),

- Цукор крові

- Загальний аналіз сечі

- Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, ферменти крові)

Обов'язкові інструментальні дослідження

- рентгенологічне дослідження хребта та кінцівок - за показаннями

- електронейроміографія (ЕНМГ) - за показаннями

- КТ хребта та спинного мозку (за показаннями)

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження, консультації спеціалістів проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: лікаря-ортопеда (за показаннями)

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення або покращення функції нерва.

Дієта: вільна (при діабетичній невропатії - N 9).

Санаторний режим: II-IV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, таласотерапія).

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально - в залежності від характеру та локалізації ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

- вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м'язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м'язах з чиненням до них опіру;

- пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м'язах;

- активна лікувальна гімнастика з облегшенням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м'язів, дихальними вправами;

- активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м'язів, дихальними вправами;

- активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

- розвиток практичних навичок;

- прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою.

За показаннями - лікування положенням за допомогою підтримуючих пов'язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м'язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутності больового синдрому та набряків ураженої кінцівки); при невральному міодистрофічному синдромі класичний масаж доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію. Тривалість масажу у ділянці локальної болючості підбирається індивідуально: у середньому від 20 секунд до 2-3 хвилин у кожній точці. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносністі кожної процедури, стану хворого крапковий масаж проводять щоденно або через 1-2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15-20 процедур.

Бальнеотерапія: включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром'язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями. Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв'язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та виразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттєві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

- Радонові ванни: надають найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферійний кровообіг, стан нервово-м'язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5-3 кБк/л; t води 36-37 град.С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10-15 процедур.

- Скипидарні ванни: надають гарний болезаспокійливий дефект, релаксуючий, покращують периферійну гемодинаміку. Використовується біла скипидарна емульсія у кількості 30 мл на 200 мл води, t води 37-38 град.С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10-15 процедур, які проводяться через день або 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

- Сірководневі ванни: надають рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Концентрація сірководню - 50-100-150 мг/л; t води 35-37 град.С; тривалість процедури від 8 до 12 хвилин; на курс лікування 12-14 процедур, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

Пелоїдотерапія - включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром'язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на уражені ділянки, або на уражені кінцівки та відповідний сегмент спинного мозку; t грязі 38-40 град.С; тривалість процедури від 15 до 30 хвилин, на курс 10-15 процедур.

Апаратна фізіотерапія:

- СМС (при відсутності М-відгуку при проведенні електродіагностики): роздвоєний електрод площиною по 100 кв.см фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта при ураженні верхніх кінцівок та плечового поясу та на нижньогрудному - поперековому відділі хребта при ураженні нижніх кінцівок. Електрод площиною 150-200 кв.см - розташовують на передній чи задній поверхні передплечій чи гомілок, в залежності від ураження згинальної чи розгинальної групи м'язів. Режим змінний, III ((ПН) та IV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30-100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово-м'язового апарату, глибина модуляцій 75-100%, сила струму 8-20 мА, тривалість процедури по 5-7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування - 12-15 процедур, щоденно.

- Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1-2 мл 1% розчину новокаїну; суміш за допомогою шприца наносять краплями на зону проекції компресії нервового ствола і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелінової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 кв.см, методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4-10 мс; інтенсивність 0,1-0,8 Вт/кв.см в залежності від зони дії та стадії захворювання; тривалість дії на поле 5 хвилин; загальна тривалість процедури - до 15 хвилин; на курс лікування 10-15 процедур, щоденно.

- Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнітна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільна або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

- Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на кв.см, щоденно, на курс 14-15 процедур.

- Електростимуляція паретичних м'язів: проводиться після електродіагностики (при значному больовому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на руховій точці ураженого нерва або м'яза, інший електрод площиною 200 кв.см розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 кв.см розташовують та фіксують перший - на електроруховій ділянці нерва, а другий - у місці переходу м'яза у сухожилля. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів - від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2-6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим довшими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м'яза проводиться впродовж 2-8 хвилин, при стомленні м'язу надається відпочинок впродовж 2-3 хвилин; курс лікування до 20-25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень) при виконанні спеціальних тестів на провокування цих симптомів - при тунельних синдромах; покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності; повне відновлення соціально-побутової активності.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м'язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

Шифр по МКХ-10: G61-G64.

Класифікація: G61 - Запальна поліневропатія:

G61.0 - Синдром Гійєна-Барре - гострий (після-) інфекційний поліневрит

G61.1 - Сироваткова невропатія

G61.8 - Інші запальні поліневропатії

G62 - Інші поліневропатії:

G62.0 - Медикаментозна поліневропатія

G62.1 - Алкогольна поліневропатія

G62.2 - Поліневропатія, спричинена іншими токсичними речовинами

G62.8 - Променева поліневропатія

G63 - Поліневропатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках:

G63.0 - Поліневропатія при інфекційних та паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках

G63.1 - Поліневропатія при новоутвореннях

G63.2 - Діабетична поліневропатія

G63.3 - Поліневропатія при інших ендокринних хворобах та порушеннях обміну речовин

G63.4 - Поліневропатія при недостатності харчування

G63.5 - Поліневропатія при системних ураженнях сполучної тканини

G63.6 - Поліневропатія при інших кістково-м'язових ураженнях

G64 - Інші розлади периферичної нервової системи

Полінейропатії мають спільний патогенетично обґрунтований підхід до діагностики та лікування, у зв'язку з чим вищеперелічені захворювання об'єднані у єдиний протокол.

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: порушення чутливості за полінейритичним типом (симетричні множинні дистальні) та рухові порушення (парези за периферійним типом у дистальних відділах кінцівок)

Обов'язкові лабораторні дослідження

загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

- реакція Васермана (RW)

- Цукор крові (повторюють у динаміці за показаннями)

- загальний аналіз сечі

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання:

- Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, гострофазові показники, печінкові проби, коагулограма, ліпідограма) - за показаннями, з урахуванням етіології захворювання

- Електроміографія (ЕМГ) - за показаннями

Консультації фахівців на предмет визначення спеціальних методик обстеження та лікування (ортопед, лікар ЛФК та інші) проводяться за показаннями на початку лікування, з урахуванням етіології захворювання

Санаторно-курортне лікування *

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - покращення чутливості за полінейритичним типом, покращення загального стану, поліпшення або компенсація рухових та трофічних розладів, соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Дієта: вільна (при діабетичній поліневропатії - обмеження цукру).

Санаторний режим: II-IV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, талассотерапія), в залежності від загального стану хворого.

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально - в залежності від характеру та локалізації ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

- вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м'язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м'язах з чиненням до них опіру;

- пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м'язах;

- активна лікувальна гімнастика з облегшенням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м'язів, дихальними вправами;

- активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м'язів, дихальними вправами;

- активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

- розвиток практичних навичок;

- прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

За показаннями - лікування положенням за допомогою підтримуючих пов'язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані, як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м'язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний стимулюючий по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутності больового синдрому та набряків уражених кінцівок, коли на перший план виступають симптоми нервово-м'язового та вегетативного випадіння); доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію, а також лінійним масажем кінцівок в центрострімкому напрямі з використанням тонізуючих прийомів. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносності кожної процедури, стану хворого масаж проводять щоденно або через 1-2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15-20 процедур.

Бальнеотерапія: Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв'язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та виразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттєві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

- Радонові ванни: надають найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферійний кровообіг, стан нервово-м'язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5-3 кБк/л; t води 36-37 град.С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10-15 процедур.

- Скипидарні ванни: надають гарний болезаспокійливий ефект, релаксуючий, розсмоктувальну дію, покращують периферійну гемодинаміку. Використовується біла або жовта скипидарна емульсія. Склад білої скипидарної емульсії: 500 мл дистилірованої води, мила дитячого 30 г, саліцилової кислоти 1 г, спирту камфорного 30 мл, скипидару живичного 500 мл. Склад жовтої емульсії: води дистилірованої 200 мл, олії касторової 300 г, гідрату окису калію чи натрію 40 г, кислоти олеїнової 225 мл, скипидару живичного 750 мл. Кількість емульсії на одну ванну (200 л) - 20-60 мл. На першу ванну витрачається 20 мл, на кожну наступну - на 5-10 мл більше. t ванни 36-39 град.С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10-15 процедур, які проводяться через добу.

Сульфідні ванни: надають рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Досягається седативний ефект, стимулюється виведення з організму продуктів розпаду, зниження рівня цукру в крові, активація обмінних процесів. Концентрація сірководню - 50-100-150 мг/л (1,5; 3; 4,5 ммоль/л); t води 34-38 град.С; тривалість процедури від 5 до 15 хвилин; на курс лікування 10-12 ванн, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день, або через добу. Сульфідні ванни застосовуються у вигляді полу- та загальних ванн.

Пелоїдотерапія - включається у курс лікування у стадії неповної ремісії захворювання, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на відповідні сегментарні зони та на кінцівки, або тільки на кінцівки у вигляді високих рукавичок, брюк, шкарпеток; t грязі 40-44 град.С; тривалість перших процедур 10-15 хвилин, при гарній переносності їх збільшують до 20-30 хвилин, на курс 10-15 процедур, через добу.

Апаратна фізіотерапія:

- СМС на дистальні відділи кінцівок та відповідний сегмент хребта: роздвоєний електрод площиною по 100 кв.см фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта або на нижньогрудному - поперековому відділі хребта. Другий електрод площиною 150-200 кв.см - розташовують на дистальних відділах кінцівок. Режим змінний, III (ПН) та IV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30-100 Гц в залежності від ступеню ураження нервовом'язового апарату, глибина модуляцій 75-100%, сила струму 8-20 мА, тривалість процедури по 5-7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування - 12-15 процедур, щоденно.

- Електрофорез новокаїну по методиці Вермеля: електрод площиною 300 кв.см розташовують в міжлопатковій зоні та з'єднують з катодом; другий роздвоєний електрод площиною по 150 кв.см розташовують на ікроножних м'язах та з'єднюють з анодом; прокладку під анодом змочують 1-5% розчином новокаїну; щільність струму 0,1 мА/кв.см. Тривалість процедури 15-30 хвилин. Курс лікування - 10-15 процедур, щоденно.

- Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати, з озвучуванням спочатку паравертебральної зони проекції шийних та поперекових симпатичних вузлів, в подальшому - дистальних відділів кінцівок; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1-2 мл 1% розчину новокаїну; суміш за допомогою шприца наносять краплями на зону проекції ураження і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелінової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 кв.см, методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4-10 мс; інтенсивність 0,2 Вт/кв.см; тривалість дії на поле 3-5 хвилин; потім на дистальні відділи кінцівок у безперервному режимі, інтенсивність 0,4-0,6 Вт/кв.см з тривалістю дії на поле 5 хвилин; на курс лікування 10-15 процедур, щоденно.

- Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнітна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільно або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

- Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на кв.см, щоденно, на курс 14-15 процедур.

- Електростимуляція паретичних м'язів: проводиться після електродіагностики (при значному больовому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на руховій точці ураженого нерва або м'яза, інший електрод площиною 200 кв.см розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 кв.см розташовують та фіксують перший - на руховій точці нерва, а другий - у місці переходу м'яза у сухожилля. Перше поле: локтьовий розгинач пальців - загальний розгинач пальців. Друге поле: малогомілковий нерв - передній великогомілковий м'яз. Третє поле: малогомілковий нерв - довгий малогомілковий м'яз. Четверте поле: передній великогомілковий м'яз - короткий розгинач пальців. В залежності від ураження певних груп м'язів проводиться їх електростимуляція. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів - від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2-6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим довшими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м'яза проводисться впродовж 2-8 хвилин, при стомленні м'язу надається відпочинок впродовж 2-3 хвилин; курс лікування до 20-25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень); покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності; соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання та 3-4 місяця після нього, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м'язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

Шифр за МКХ-10: H66.0 (H66.1; H66.2)

Класифікація хронічного середнього отиту (І.І. Потапова, 1961)

I. Мезотімпаніт - H66.1 (тубарний тимпаніт - ушкодження слизової оболонки барабанної перетинки. Локалізація - передній, задній, субтотальний.)

II. Епітімпаніт H66.2 (епітімпанальний, холестеатомний та каріозно-грануляційний процес).

III. Мезоепітімпаніт - (тотальний тимпаніт, ушкодження слизової оболонки барабанної порожнини з холестеатомним і каріозно-грануляційним процесом).

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: зниження слуху, перфорація барабанної перетинки, в анамнезі гнойотеча з вуха, оперативне лікування.

Обов'язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторюються один раз в 10 днів).

Обов'язкові інструментальні дослідження

- електрокардіографія

- рентгенографія скроневої кістки, за наявності супутніх захворювань - рентгенографія додаткових порожнин носа