Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення

- електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

Постваготомічна діарея пов'язана з відносним підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і надмірним розвитком умовно патогенної мікрофлори. В зв'язку з цим терапія проводиться на тлі корекції травлення та дієтичного режиму. При цьому можна призначати електрофорез хлориду кальцію (+) на навколопупкову ділянку, сила струму 15-17 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При недостатності кардії використовують:

- СМС-терапія на нижню тератину стравоходу і верхню частину епігастрію, III та IV рід роботи, по 3-5 хвилин, частота 50-30 Гц, 75-100%. Сила струму - виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 7-10 процедур, щоденно або через день.

- ДДС-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія. Струми: ОР, РС, ОХ - одного із них, експозиція 10-15 хв. Інша схема: ДХ, ОХ і ДП по 3-5 хв. Сила струму виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 5-7-10 процедур щоденно.

- ендотон-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія, БС, БР, частота 50-25-12,5 Гц, тривалість 10-15 хв, сила струму 10-15 мА, 5-7-10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення слабкості, диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, розладу стільця, пальпаторної болісності у підложечній ділянці; збільшення маси тіла, тенденція до нормалізації функції шлунка, добре самопочуття.

Протипоказання:

I. Постгастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром (тяжка форма)

- гіпоглікемічний синдром (тяжка форма)

- синдром привідної петлі (тяжка форма)

- пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотеч, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

- хронічний гепатит в активній фазі

- хронічний панкреатит в стадії загострення

- рак культі шлунка.

II. Постваготомічні синдроми:

- пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотечі, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

- демпінг-синдром (тяжка форма)

- шлунковий та дуоденальний стаз (тяжка форма)

- хронічний панкреатит в стадії загострення

- постваготомічна діарея (тяжка форма).

Шифр по МКХ-10: K82.8, K83.4

Класифікація дисфункціональних розладів біліарного тракту (Римські критерії III, 2006 р.):

1. Дисфункція жовчного міхура

2. Дисфункція сфінктера Одді:

- дисфункція сфінктера Одді біліарного типу

- дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу

Діагностика на санаторному етапі*

Діагностичні критерії дисфункцій жовчного міхура (ЖМ) та сфінктера Одді (СО):

Повинні включати епізоди болю в надчеревній ділянці й/або правому верхньому квадранті живота й відповідати такому:

1. Епізоди тривають 30 хвилин і більш;

2. Поточні ознаки, що спостерігаються в різних інтервалах не щодня);

3. Біль зростає до постійного рівня;

4. Біль помірний, але достатній, аби вплинути на діяльність пацієнта чи спричинити звернення до закладів "Швидкої медичної допомоги";

5. Біль, що не зменшується після дефекації;

6. Біль, що не зменшується в разі змін положення тіла;

7. Біль, що не зменшується після приймання протисекреторних засобів;

8. Заперечення іншої причини, котра б пояснювала симптоми.

Додаткові критерії

Біль може супроводжуватись 1 або кількома ознаками. А саме:

1. Біль, пов'язаний з нудотою і блюванням.

2. Біль ірадирує в спину й/або праву підлопаткову ділянку

3. Біль будить серед сну, вночі.

Діагностичні критерії дисфункції ЖМ

1. Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2. Наявність ЖМ;

3. Нормальні показники ферментів печінки, кон'югованого білірубіну і амілази/ліпази.

Діагностичні критерії біліарного типу дисфункцій СО:

Повинні містити обидва з нижченаведених:

1. Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2. Нормальні рівні амілази/ліпази.

Додаткові критерії: підвищення рівня трансаміназ сироватки крові, основної фосфатази або кон'югованого білірубіну, тимчасово пов'язане принаймні з двома епізодами болю.

Діагностичні критерії панкреатичного типу дисфункцій СО:

Повинні включати обидва з нижченаведених:

1. Ознаки дисфункцій ЖМ та СО;

2. Підвищення рівнів амілази/ліпази.

- Основні клінічні критерії: при гіперкінетичних розладах: короткочасні, гострі болі у правому підребер'ї нападоподібного характеру без ірадиації або з іррадіацією під лопатку, у ділянку серця, іноді в ліву половину живота (при залученні протокової системи підшлункової залози); при гіпокінетичних розладах: болі тупого, ниючого характеру, відчуття тиску, розпирання; загальними для різних форм дисфункцій є поганий апетит, відриг, нудота, здуття живота, гіркота у роті, нестійкі випорожнення.

- Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

Амілаза крові

Цукор крові

Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту

Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини (при необхідності динамічна сонографія з використанням навантаження),

- Дуоденальне зондування

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження Проводяться залежно від діагнозу, що припускається.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерного апарату біліарної системи, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі. Зважаючи на це, дієта хворих на дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5п).

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі. Поряд з цим відбувається нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерів біліарного тракту. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишковика, сприяють поліпшенню місцевого та загального імунітету. Мінеральні води призначаються з врахуванням типу дискінетичних порушень. Так, за умов гіперкінетичних розладів рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки N 4, 20, Свалявська, Миргородська, Нафтуся, Березовські мінеральні води). При цьому для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45 град.С. Час прийому води - за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл.

При гіпокінетичних розладах більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки N 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело N 1 та 6 курорту Моршин). За умов вираженої гіпотонії мінеральні води можна призначати у холодному виді.

Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення, що засновано на їх протизапальному, антиспастичному, трофічному ефектах. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер'я та сегментарно позаду продовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44 град.С, через день. На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

Значно легше переносяться методи мітігованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38 град.С на ділянку правого підребер'я продовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер'я проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/кв.см щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Процедури грязелікування чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, вуглекисло-сірководневими, хлоридно-натрієвими, через день, на курс 10-12 ванн). Також можна застосовувати души (дощовий, віяловий, циркулярний - по 3-5 хвилин, на курс 10-15 процедур).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують ультразвук. За умов гіпертонічних розладів використовують ультразвук високої інтенсивності на ділянку жовчного міхура 0,8-1 Вт/кв.см. При наявності гіпокінетичних розладів показана дія ультразвуком низької інтенсивності - 0,2 Вт/кв.см.

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. За умов гіпокінетичних розладів застосовують апарати серії "Ампліпульс", змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер'я, II та III роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100-50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки та можуть бути використані при наявності гіперкінетичних розладів. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Індуктотермія застосовується у випадках гіперкінетичних розладів, так як вона володіє анальгезуючею, трофічною, антиспастичною дією. Застосовують апарат "ИКВ-4" з індуктором-диском, розташування - ділянка правого підребер'я, сила струму 140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні I положення перемикача дози, експозиція 10-15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. При гіпотонічних розладах застосування індуктотермії не доцільно.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Задля відновлення регулюючого впливу ЦНС та вегетативної нервової системи при дисфункціональних розладах біліарного тракту можна застосовувати гальванічний комір на коміркову зону (через день, на курс 10-12 процедур). Також позитивного ефекту надає лікарняний електрофорез хлористого кальцію, розчину брому на коміркову зону, на курс 7-10 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) - болю, нудоти, відриту, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: не існує.

Шифр по МКХ-10: K81

Хронічний холецистит - K81.1

Інші форми холециститу - K81.8

Холецистит неуточнений - K81.9

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

K81.1 Хронічний холецистит

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Тип дискінезії: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: болі у правому підребер'ї, під лопаткою, у ділянці серця, нудота, відриг, гіркота у роті

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі

- Печінковий комплекс (білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

- Амілаза крові

- Цукор крові

- С-реактивний білок

- Копрограма (при необхідності дворазово)

- Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (при необхідності дворазово)

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Дуоденальне зондування (при необхідності до і після лікування)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від діагнозу, що припускається (рентгенологічне дослідження грудної клітки, езофагогастродуоденоскопія).

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, кишечника (запобігання проникненню інфекції з кишечника у жовчний міхур), зменшення запального процесу у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на хронічний безкам'яний холецистит повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5п).

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення - лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекисного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишечника, сприяють поліпшенню місцевого та загального імунітету. Мінеральні води діють завдяки сукупності притаманних фізичних, хімічних та термічних властивостей. При хронічному безкам'яному холециститі показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини.

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки N 4, 20, Свалявська, Моршинська N 1, 6, Нафтуся, Березовські мінеральні води).

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки N 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело N 1 та 6 курорту Моршин).

Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45 град.С. Час прийому води - за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл. Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер'я та сегментарно позаду впродовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44 град.С, через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними). На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

У фазі ремісії захворювання застосовують аплікації озокериту на праве підребер'я (t = 50-52 град.С).

Значно легше переносяться методи мітигованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38 град.С на ділянку правого підребер'я впродовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистилята на ділянку правого підребер'я проводять за поперечною методикою при пильності струму 0,05 мА/кв.см щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат "Ампліпульс 4", змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер'я, II та III роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100-50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет". Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат "ИКВ-4" з індуктором-диском, розташування - ділянка правого підребер'я, сила струму 140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні I положення перемикача дози, експозиція 15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. За відсутністю індуктора-кабеля застосовують індуктор-диск із зазором 1 см, інші параметри фізіотерапії такі ж.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) - болю, нудоти, відригу, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, запального процесу у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, поліпшення функціонального стану печінки та фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостренні патологічного процесу, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці.

Шифр по МКХ-10: K80

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

K80 Жовчнокам'яна хвороба

K80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом.

Морфологічна форма: M1 - катаральна; M2 - флегмонозна; M3 - гангренозна; M4 - гангренозно-перфоративна.

Ускладнення: O1 - емпієма жовчного міхура; O2 - водянка жовчного міхура; O3 - біляміхуровий абсцес; O4 - холангіт; O5 - перитоніт; O6 - біліарно-кишкова нориця; O7 - механічна жовтяниця; O8 - гепатит.

K80.1 Камінь жовчного міхура з іншим холециститом

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Клінічні прояви: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

Ускладнення: O1 - відключений жовчний міхур; O2 - хронічна емпієма жовчного міхура; O3 - водянка жовчного міхура; O4 - пролежень жовчного міхура; O5 - передміхуровий абсцес.

K80.3 Камінь жовчної протоки з холангітом

Ускладнення: O1 - механічна жовтяниця; O2 - переміжна жовтяниця; O3 - холангіт; O4 - абсцес печінки.

K80.4 Холедохокалькульоз з холециститом

Вид: B1 - калькульозний; B2 - безкам'яний.

Ускладнення: O1 - механічна жовтяниця; O2 - переміжна жовтяниця; O3 - холангіт; O4 - абсцес печінки; O5 - холецисто-холедохеальна фістула.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: важкість або біль у правому та лівому підребер'ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі

- Цукор крові

- С-реактивний білок

- Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба; при необхідності дворазово)

- Амілаза крові

- Копрограмма

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Езофагогастродуоденоскопія

- pH-метрія (при необхідності).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на жовчнокам'яну хворобу повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5, раціон N 1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення - лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекисного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутрішньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації (Боржомі, Поляна Квасова, Поляна Купель, Лужанська), з переважним гідрокарбонатним аніонним складом. За умов відсутності запального процесу в гастродуоденальній системі, нормальному або зниженому кислотоутворенні можна застосовувати мінеральні води малої мінералізації хлоридно-натрійового складу (Куяльник, Світанкова роса, Золоте джерело)

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 град.С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності - збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 30-40-60 хвилин до їжі, залежно від рівня кислотоутворення. За умов активного запального процесу у гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновленні стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, при неускладненому перебігу жовчнокам'яної хвороби, помірних проявах диспепсичного та больового синдромів, без порушення функціонального стану печінки (тільки помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності диспепсичного синдрому збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутрішньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає усередину 5 мл 1% розчину гуміната, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гуміната проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/кв.см, експозиція - 10-20 хвилин. Далі хворий приймає усередину 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду і ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування - 24 дня.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Добрий ефект надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна-2". Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 чи 40 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Синусоїдальні модульовані струми застосовують за умов запального процесу у гастродуоденальній ділянці, наявності дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів, а також при супутньому хронічному панкреатиті. Методика реалізується від апаратів серії "Ампліпульс", локалізація електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудинного відділу хребта, I та IV рід роботи по 3-5 хвилин кожний, частота модуляції 100-50 Гц, глибина модуляції 50-75%, сила струму 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Змінне магнітне поле володіє протизапальною та трофічною дією. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу - застосовують електрофорез 2% розчину папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення самопочуття, зникнення больових відчуттів, диспепсичних явищ, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, епігастральній ділянці, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, відновлення функціонального стану підшлункової залози, езофагогастродуоденальної системи.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях калькульозного холециститу, наявності ускладнень, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

Шифр по МКХ-10: K91.5

Класифікація післяхолецистектомічного синдрому (ПХЕС) (А.А. Шалімов, 1988).

I. ПХЕС, обумовлений станами, що не усунені операцією:

- холедохолітіаз

- стенозуючий папіліт

- стеноз загальної жовчної протоки

- пухирі жовчних проток

- механічні порушення прохідності дванадцятипалої кишки

II. ПХЕС, викликаний змінами, що виникли внаслідок хірургічного втручання:

- ураження жовчних шляхів

- структури та деформації жовчних шляхів

- синдром кукси міхурового протоку

- рефлюкс-холангіт після сфінктеропластики та холедоходуоденостомії

III. Ураження органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що обумовлені тривалим перебігом жовчнокам'яної хвороби та холециститом і не усунуті операцією:

- хронічний гепатит та холангіт

- хронічний панкреатит

- хронічний гастрит та гастродуоденіт

IV. Органічні захворювання інших органів та систем, не пов'язані з захворюванням жовчного міхура (виразкова хвороба, грижа стравохідного отвору діафрагми, ішемічний коліт, нефроптоз та інш.)

V. Функціональні порушення жовчних шляхів а дванадцятипалої кишки, що виникли внаслідок відсутності жовчного міхура як органа:

- дискінезія жовчних шляхів з гіпертонією великого дуоденального сосочка.

- дискінезія жовчних шляхів з гіпотонією великого дуоденального сосочка.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: болі у правому та лівому підребер'ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Цукор крові

- Загальний аналіз сечі

- Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції)

- Амілаза крові

- Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту

- Копрограма

- Аналіз калу на дисбактеріоз та гельмінти

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Дуоденальне зондування

- Езофагогастродуоденоскопія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі, підвищення імунологічної реактивності організму.

Зважаючи на це, дієта хворих на ПХЕС повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5, раціон N 1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим, відбувається усунення продуктів запалення - лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекисного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутрішньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої (Березовська, Гута, Новозбручанська, Одеська N 1, Рай-Оленівська, Слав'яновська, Шкло, Моршинська N 1 та 6 у розведенні 3,5 г/л) та середньої мінералізації (Боржомі, Єсентуки N 4, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Лужанська, Моршинська N 1 та 6 у розведенні 5-7 г/л), з переважним сульфатно-гідрокарбонатним аніонним складом.

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 град.С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності - збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 40-45 хвилин до їжі, враховуючи її жовчогінну дію. За умов активного запального процесу в гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця в перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновлення стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, виключаючи ранковий прийом води, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Пелоїдотерапія сприятливо впливає на клінічний перебіг ПХЕС. На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, які призначаються не раніше ніж через 2-3 тижні після операції, при лапароскопічній холецистектомії, за умов загоєного післяопераційного рубця, при неускладненому перебігу до- та післяопераційного періоду, помірних проявах астенічного, диспепсичного та больового синдромів, незначного порушення функціонального стану печінки (помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності астенічного та диспепсичного синдромів, больового синдрому, обумовленого патологічним процесом у гепатобіліарній системі, збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутрішньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає внутрішньо 5 мл 1% розчину гумінату, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гуміната проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/кв.см, експозиція - 10-20 хвилин. Далі хворий приймає внутрішньо 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду та ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування - 24 дні.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Дію СМС створюють від апаратів серії "Ампліпульс" у змінному режимі.

Для досягнення знеболюючого ефекту, нормалізації функціонального стану печінки, відновлення печінкової гемодинаміки та фізико-хімічних властивостей жовчі електроди розташовують на ділянку правого підребер'я та симетрично позаду, II рід роботи, глибина модуляції 50%, сила струму 8-20 мА, частота модуляції 50 Гц, тривалість 10 хв, на курс 8-10 процедур.

У випадках ознак ураження гастродуоденальної системи (активний гастродуоденіт, дуоденогастральний та гастроезофагеальний рефлюкси із супутнім езофагітом) та підшлункової залози застосовують локалізацію електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудиного відділу хребта, I та IV роди робіт по 3-5 хвилин кожний, частоту модуляції 100-50 Гц, глибину модуляції 50-75%. Сила струму становить 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна-2". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

За умов виразково-ерозивного процесу у гастродуоденальній системі, гіперацидних станах можна застосовувати локалізацію ДМХ на ділянку щитоподібної залози. Цей метод надає значного репаративного та кислотознижуючего ефектів. Подовжній опромінювач апарату "Ранет" розташовують на ділянку щитоподібної залози, зазор 3-4 см, потужність 5 Вт, 6 хвилин (на кожну долю залози), через день, на курс 10-12 процедур.

Змінне магнітне поле володіє протизапальним, трофічним ефектами, поліпшує фізико-хімічні властивості жовчі. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТс, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу - застосовують електрофорез магнію (10% розчин сірчанокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення больових нападів, диспепсичних явищ, болісності у ділянці печінки та колишнього жовчного міхура, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, зникнення ознак запалення та дефектів слизової оболонки стравоходу, шлунку та ДПК, відновлення моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної системи при ендоскопічному дослідженні, відновлення функціонального стану підшлункової залози.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях, підвищенні температури тіла, підвищенні ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

Шифр по МКХ-10: K86.1

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

K86.1 Інші хронічні панкреатити

Морфологічні прояви: M1 - паренхіматозний; M2 - обструктивний; M3 - кальцифікуючий.

Клінічні прояви: Q1 - латентно перебігаючий; Q2 - больовий; Q3 - рецидивуючий.

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: біль у лівому підребер'ї та епігастрії, іноді оперізуючого характеру, почасто після прийому жирної, гострої їжі, алкоголю, болісність у лівому підребер'ї

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові,

- Загальний аналіз сечі,

- Глюкоза крові та сечі, тест толерантності до глюкози,

- Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції),

- Амілаза крові, добової сечі (до і після лікування),

- Ліпаза крові (до і після лікування),

- Копрограма (до і після лікування),

- Ліпаза та трипсин дуоденального вмісту (до і після лікування),

- Фекальна еластаза-1 (до і після лікування).

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Електрокардіографія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зменшення чи ліквідація запального процесу, відновлення зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції підшлункової залози.

Дієта: 4 або 5 або 9 (раціон N 1 або N 3), тобто обмеження тваринних жирів та вуглеводів, відносне збільшення білків.

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною, імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті ПЗ.

Середньомінералізовані теплі мінеральні води гідрокарбонатно-сульфатного складу (t = 37-38 град.С) показані за умов недостатності зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції ПЗ. Починають з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 60-40 хв до їжі.

Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у випадках надмірної зовнішньосекреторної функції ПЗ. Воду п'ють у теплому виді, починаючи з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 60-90 хв до їжі.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: перлинні, йодо-бромні, мінеральні, хвойні, вуглекислі ванни.

Пелоїдотерапія призначається тільки у стадії стійкої ремісії, при хронічному панкреатиті із зовнішньосекреторною недостатністю. Грязьові аплікації накладають на ліву верхню ділянку живота та сегментарно позаду, температурою 37-38 град.С, експозицією 10 хв, через день, 8-10 процедур на курс.

Гальваногрязь застосовують при щільності струму 0,05-0,08 мА/кв.см, температурою 37-38 град.С, експозицією 10-15 хв, через день, 8-10 процедур на курс.