Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим

- Готують 40 мл 0,9% розчину натрію хлориду у шприцах або системі.

- Доза - 10 мл/кг.

- Шлях введення - внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин.

3. Натрію гідрокарбонат

Немає достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію гідрокарбонату для первинної реанімації новонароджених.

3.1. Показання до застосування.

- Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно під час тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.

3.2. Дозування і введення.

- Концентрація розчину - 4,2% або 0,5 мекв/мл.

- Готують 20 мл у шприці.

- Доза - 4 мл/кг або 2 мекв/кг.

- Шлях уведення - у вену пуповини за наявності зворотного кровотоку.

- Швидкість введення повільна, не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.

3.3. Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.

4. Налоксону гідрохлорид

Уведення налоксону гідрохлориду не можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском.

4.1. Показання до застосування.

- Значне пригнічення дихання у новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини.

4.2. Дозування і введення.

- Рекомендована концентрація розчину - 1,0 мг/мл.

- Доза - 0,1 мг/кг.

- Шляхи введення:

- внутрішньовенному надають перевагу;

- внутрішньом'язовий - допустимий, але дія медикаменту буде сповільнена;

- ендотрахеальне введення налоксону неефективне.

4.3. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами. Це може спричинити виникнення важких судом у новонародженого.

4.4. Налоксону гідрохлориду не є антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, ненаркотичні анальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких випадках.

(1) Наказ МОЗ України N 179 вид 29.03.2006

Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (термін гестації менше 28 тижнів), важливо максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність та узгодженість у консультаціях, рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди, включаючи акушерів, неонатологів, лікарів інших спеціальностей і сестринський персонал.

Якщо очікується народження екстремально недоношеної дитини (термін гестації менше 28 тижнів) неонатолог спільно з акушером-гінекологом повинні інформувати майбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов'язаний з пологами при такому терміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити з ними особливості надання реанімаційної допомоги новонародженому.

1. Стандартне використання універсальних запобіжних заходів

- Правильне миття рук (п. 15 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною").

- Використання стерильних рукавичок.

- Використання чистого медичного одягу.

- Обережне проведення маніпуляцій з гострим медичним інструментарієм.

- Використання спеціальних контейнерів для відпрацьованого медичного інструментарію.

- Організація миття, дезінфекції і стерилізації використаного обладнання і гумових рукавичок, а також відповідне застосування одноразового обладнання і матеріалів.

- Організація безпечного видалення й обробки забруднених матеріалів і білизни.

2. Визначення необхідності реанімації у дитини, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод

Негайно після народження кожної дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує реанімаційної допомоги. Для цього слід оцінити наявність і адекватність самостійного дихання під час обсушування новонародженого на животі матері.

- Відразу після народження дитини акушерка приймає її у теплі пелюшки, визначає та оголошує час народження, викладає на живіт матері і починає швидко обсушувати, звертаючи увагу на наявність крику. Обсушування у цей момент відіграє роль початкової тактильної стимуляції.

- Якщо дитина не кричить, перевіряють наявність самостійного дихання, ознакою якого будуть помітні регулярні рухи грудної клітки. Частота і глибина дихальних рухів в нормі зростають через декілька секунд після народження і/або тактильної стимуляції. Нормальна частота дихання новонародженого - 30-60 за 1 хвилину.

- Одночасно оцінюють м'язовий тонус дитини, звертаючи увагу на положення кінцівок і наявність самовільних рухів. Відсутність м'язового тонусу вказує на високу ймовірність наявності розладів самостійного дихання.

- У разі відсутності самостійного дихання або наявності судорожних дихальних рухів (дихання типу "ґаспінґ") з частотою менше 30 за 1 хвилину слід негайно:

- перетиснути і перерізати пуповину;

- інформувати матір, що дитина має проблеми зі встановленням самостійного дихання і їй буде надано допомогу;

- загорнути немовля у суху пелюшку, залишаючи відкритими обличчя і передню поверхню грудної клітки;

- перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу і суху поверхню;

- здійснити початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);

- повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) за наявності показань (Розділ V Протоколу).

- Необхідність реанімаційної допомоги дітям, народженим за допомогою кесарського розтину, визначають за тими самими принципами, оглядаючи їх на підігрітому столику під джерелом променевого тепла.

- Дітям з терміном гестації 34 тижні і більше, які після народження кричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову активність і не мають дихальних розладів, забезпечують стандартний медичний догляд згідно з вимогами наказів МОЗ України від 04.04.2005 за N 152 та від 29.08.2006 N 584.

- У випадку народження недоношеної дитини з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері вирішують індивідуально в кожному випадку. У таких немовлят потрібно додатково переконатись у відсутності дихальних розладів (втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження.

3. Особливості визначення потреби в реанімації у дитини, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм

- У разі вилиття вод, забруднених меконієм, відсмоктування з верхніх дихальних шляхів дитини після народження голови не потрібно, оскільки це втручання не зменшує ризику розвитку синдрому аспірації меконію [А].

- Відразу після народження дитини потрібно зазначити та оголосити час її народження і до викладання на живіт матері та висушування оцінити "активність" - наявність і адекватність самостійного дихання, м'язовий тонус і частоту серцевих скорочень (ЧСС).

- У разі наявності будь-якої з таких ознак: відсутність самостійного дихання або дихання типу "гаспінг", або брадипное (ЧД < 30 за 1 хвилину), або знижений м'язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину - слід негайно [А]:

- перетиснути і перерізати пуповину;

- інформувати матір, що дитина має проблеми зі встановленням самостійного дихання і їй буде надано допомогу;

- не забираючи пелюшок і уникаючи тактильної стимуляції, перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу підготовлену відповідну теплу та суху поверхню;

- здійснити початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу), повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і вирішити, що робити далі.

- Дітей, які після народження є "активними", - кричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову активність з ЧСС > 100 за 1 хвилину, викладають на живіт матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хвилин. У разі відсутності дихальних розладів забезпечують стандартний медичний догляд згідно з вимогами наказів МОЗ України від 04.04.2005 N 152 та від 29.08.2006 N 584.

- Незалежно від особливостей меконіального забруднення навколоплідних вод, відсмоктування із трахеї "активного" новонародженого без ознак порушення стану не поліпшує клінічні результати лікування і може супроводжуватись розвитком ускладнень [А]. Тому ця процедура не рекомендується для рутинного використання.

- Спостереження за дитиною, яка народилась після вилиття забруднених меконієм вод, передбачає оцінку наявності дихальних розладів (тахіпное більше 60 за хвилину, втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження (щонайменше кожні 15 хвилин протягом першої години).

- Дитина, в якої на фоні загрози аспірації меконію в перші години життя виникають апное або інші дихальні розлади, може потребувати відсмоктування із трахеї до початку вентиляції легень під позитивним тиском, навіть якщо вона була активною відразу після народження.

4. Особливості визначення потреби в реанімації у дітей, які народились при терміні гестації <= 32 тижнів

- У разі народження дитини з терміном гестації <= 32 тижнів першочергові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених [С].

- Відразу після народження дитини з терміном гестації 28-32 тижні акушерка приймає її у теплі пелюшки, зазначає та оголошує час народження. Після цього перетискають і перерізають пуповину, і відокремлене від матері немовля якомога скоріше переносять на теплу поверхню, під джерело променевого тепла (завчасно включений реанімаційний столик), де:

- здійснюють початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);

- повторно оцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ або кисневу терапію за наявності показань (Розділи IV і V Протоколу);

- у разі відсутності показань для реанімації таке немовля вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять у відділення інтенсивної терапії новонароджених з суворим дотриманням вимог "теплового ланцюжка".

- Немовлят з терміном гестації >= 30 тижнів і приблизною масою понад 1200,0 г можна ефективно зігрівати, забезпечивши шкірний контакт з матір'ю відразу після народження, за умови, що дитина самостійно адекватно дихає, має ЧСС > 100 за хвилину, достатній м'язовий тонус і не має центрального ціанозу і дихальних розладів.

- Щойно народжену глибоконедоношену дитину з терміном гестації < 28 тижнів і приблизною масою < 1000,0 г рекомендується прийняти у зігріті пелюшки і, не витираючи, швидко помістити у спеціальний прозорий одноразовий харчовий поліетиленовий мішок [А]:

- посередині дна мішка завчасно роблять отвір для голови дитини;

- немовля поміщають у мішок так, щоб голова потрапила назовні через зроблений отвір;

- після цього мішок закривають або зав'язують біля ніг дитини;

- обережно обсушують голову і вдягають шапочку;

- дитину відокремлюють від матері та переносять під джерело променевого тепла;

- здійснюють початкові кроки допомоги, уникаючи енергійної тактильної стимуляції і не витягаючи новонародженого із мішка (Розділ X Протоколу);

- оцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ або кисневу терапію за наявності показань, також не витягаючи дитини із мішка (Розділи IV і V Протоколу);

- після надання необхідної реанімаційної допомоги і стабілізації стану, а також у разі відсутності показань для реанімації таку дитину витягають із мішка, швидко й обережно висушують теплими пелюшками під джерелом променевого тепла, вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять у відділення інтенсивної терапії (лікування) новонароджених з суворим дотриманням вимог "теплового ланцюжка".

Відсутність чи неадекватність (дихання тину "ґаспінґ") самостійного дихання або відсутність м'язового тонусу у дитини відразу після народження, термін гестації менше 32-34 тижнів або загроза аспірації меконію (Розділ IX протоколу) є показаннями для негайного відокремлення новонародженого від матері, перенесення на реанімаційну поверхню під джерело променевого тепла і здійснення початкових кроків допомоги.

У певній послідовності вони передбачають:

- Забезпечення правильного положення дитини на реанімаційній поверхні під джерелом променевого тепла і звільнення дихальних шляхів, особливо, у випадку загрози аспірації меконію.

- Заключне висушування новонародженого і повторне забезпечення правильного положення голови.

- Повторну оцінку стану новонародженого.

Усі зазначені вище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки допомоги) треба виконати приблизно за 30 секунд (Додаток 4).

I. Початкові кроки допомоги дитині, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу).

- Перевірити, чи повністю висушені шкіра і волосся новонародженого; провести додаткове обсушування за потребою.

- Забрати вологу пелюшку і знову забезпечити правильне положення немовляти.

- Повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати ШВЛ реанімаційним мішком і маскою у разі відсутності/неадекватності самостійного дихання або за наявності ЧСС < 100 за 1 хвилину (Розділ V Протоколу).

- За наявності центрального ціанозу (Розділ II), незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, призначити кисневу терапію (Розділ IV).

2. Початкові кроки допомоги дитині, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм, якщо дитина "неактивна"

- Спеціальні початкові кроки допомоги необхідні дитині, яка народилась після вилиття навколоплодових вод, забруднених меконієм, за наявності у неї відразу після народження будь-якої з таких ознак: відсутність самостійного дихання або дихання типу "гаспінг", або брадипное (ЧД < 30 за 1 хвилину), або явно знижений м'язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину.

- Забезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу):

- забезпечити правильне положення новонародженого;

- уникаючи тактильної стимуляції, якомога скоріше під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки, після чого інтубувати трахею і провести відсмоктування з неї.

- Після звільнення дихальних шляхів від меконію закінчити виконання решти початкових кроків реанімації (див. попередній пункт) й оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).

- У разі відсутності (неадекватності) самостійного дихання (Розділ II Протоколу) або за наявності ЧСС < 100 за 1 хв. слід повторно інтубувати трахею і розпочати ШВЛ реанімаційним мішком через інтубаційну трубку (Розділи V-VI протоколу).

- Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива - вентилювати легені дитини реанімаційними мішком і маскою.

- За наявності центрального ціанозу, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, розпочати кисневу терапію (Розділ IV Протоколу).

- Відкласти відсмоктування шлункового вмісту до моменту закінчення реанімаційних заходів.

3. Алгоритм подальших дій після 30 секунд вентиляції мішком і маскою

3.1. Якщо ЧСС >= 100 за 1 хвилину і наявне адекватне самостійне дихання:

- поступово припиняти ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту;

- оцінити наявність центрального ціанозу та інших дихальних розладів під час самостійного дихання: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное > 60 за 1 хвилину або стогін на видиху;

- за відсутності центрального ціанозу та інших дихальних розладів після припинення ШВЛ слід викласти дитину на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і забезпечити спостереження:

- кожні 15 хвилин оцінювати адекватність самостійного дихання, ЧСС і наявність центрального ціанозу;

- кожні 30 хвилин контролювати температуру тіла;

- заохочувати матір і допомогти їй розпочати грудне вигодовування;

- не залишати дитину без медичного нагляду.

3.2. Якщо ЧСС >= 100 за 1 хвилину і відсутнє або неадекватне самостійне дихання:

- продовжити ШВЛ протягом наступних 30 секунд і передбачити потребу інтубувати трахею.

3.3. Якщо ЧСС >= 100 за 1 хвилину, наявне адекватне самостійне дихання, однак після припинення ШВЛ з'явився центральний ціаноз або інші дихальні розлади: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное > 60 за 1 хвилину, стогін на видиху:

- призначити вільний потік кисню (Розділ IV протоколу);

- перевести дитину у відділення інтенсивної терапії (неонатального догляду і лікування);

- у недоношеної дитини передбачити необхідність застосувати самостійне дихання під постійним позитивним тиском [С].

3.4. Якщо ЧСС < 100, але >= 60 за 1 хвилину незалежно від характеру дихання:

- продовжувати ШВЛ;

- передбачити потребу вентиляції з використанням 100% кисню, якщо вентиляцію проводили кімнатним повітрям;

- передбачити потребу інтубувати трахею.

3.5. Якщо ЧСС < 60 за 1 хвилину:

- негайно розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 компресій за хвилину;

- продовжувати ШВЛ 100% киснем з частотою 30 за 1 хвилину паралельно з непрямим масажем серця;

- передбачити потребу інтубації трахеї.

3.6. Якщо ЧСС < 60 за 1 хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і ШВЛ:

- інтубувати трахею (якщо це попередньо не було зроблено) і ввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально (Розділ VIII Протоколу). Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива - якомога скоріше катетеризувати вену пуповини і ввести адреналін внутрішньовенно;

- продовжувати ШВЛ 100% киснем з частотою 30 за 1 хвилину паралельно з непрямим масажем серця (Розділи V і VII Протоколу);

- у разі збереження брадикардії (ЧСС < 60 за 1 хвилину) через 30 секунд після введення адреналіну ендотрахеально катетеризувати вену пуповини (якщо це попередньо не було зроблено). За наявності показань ввести адреналін внутрішньовенно через 3 хвилини після першого введення (Розділ VIII Протоколу);

- передбачити потребу використати 0,9% розчин натрію хлориду і 4,2% розчин натрію гідрокарбонату (Розділ VIII протоколу);

3.7. Під час проведення ШВЛ перевіряти ЧСС і наявність самостійного дихання кожні 30 секунд, поки ЧСС не перевищить 100 за 1 хвилину і не встановиться адекватне самостійне дихання.

Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції 100% киснем, непрямого масажу серця, а також правильне введення медикаментів, слід ще раз перевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати про інші можливі причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця (Додаток 4).

- Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин (Міжнародні рекомендації з реанімації новонароджених, 2005) [25, 28, 47].

- Наявні дані підтримують висновок про те, що реанімація новонародженого після 10 хвилин повної асистолії, звичайно, закінчується смертю дитини або її виживанням з важкою інвалідністю [С].

- Відсутність самостійного дихання щойно народженої дитини довше 30 хвилин збільшує ризик її смерті або важкої інвалідності відносно стандартного ризику в загальній популяції новонароджених майже в 7 разів, однак, лише до 9,3%. Тому цю ознаку не можна вважати надійним критерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.

- Відображення реанімації в карті розвитку новонародженого має включати опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності та часу їхнього виконання (Додаток 3).

1. Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому

1.1. Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м'язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на груди матері та забезпечити контакт "шкіра-до-шкіри" для завершення адаптації.

1.2. За вирішенням відповідального лікаря вільний потік кисню з приводу наявного центрального ціанозу таким дітям можна подавати, забезпечивши контакт з матір'ю "шкіра-до-шкіри" і відповідне ретельне спостереження:

- динаміка загального стану новонародженого;

- активність новонародженого;

- колір шкіри і слизових оболонок;

- показники життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).

1.3. Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, не повинна залишатись в пологовому залі (операційній) без нагляду медичного персоналу.

1.4. Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.

1.5. Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:

- встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС ( >= 100 ударів за 1 хвилину) або

- досягнення стабільних показників ЧСС ( >= 100 ударів за 1 хвилину протягом мінімум 5 хвилин) незалежно від наявності самостійного дихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).

2. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили короткочасну ШВЛ

2.1. За відсутності показань для подальшої допомоги (наявні рухова активність і м'язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, ЧСС > 100 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів) перенести дитину на груди матері.

2.2. Лікар-педіатр-неонатолог (за його відсутності лікар-акушер-гінеколог або лікар дитячій анестезіолог) повинен оцінити загальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, роздування крил носа) протягом перших 15 хв. життя під час контакту "шкіра-до-шкіри" з матір'ю.

2.3. Наступні оцінювання (через кожні 15 хвилин протягом 1 години після народження і щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2-ої години під час перебування дитини в пологовому залі) може здійснювати середній медичний працівник. В динаміці потрібно оцінити:

- частоту дихання (ЧД);

- наявність центрального ціанозу;

- наявність дихальних розладів:

- втягнення податливих ділянок грудної клітки (ретракції);

- стогін на видиху (експіраторний стогін);

- апное;

- рухову активність (м'язовий тонус).

2.4. Температуру тіла слід вимірювати щонайменше кожні 30 хв. в пологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір'ю "шкіра-до-шкіри". У разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) частоту вимірювань температури тіла необхідно збільшити.

2.5. Результати моніторингу рекомендується записувати у карту первинної реанімації новонародженого (Додаток 3).

2.6. В пологому залі важливо допомогти матері розпочати грудне годування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти матері зцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, чашки).

(2) Наказ МОЗ України N 152 від 04.04.2005

(3) Наказ МОЗ України N 584 від 29.08.2006

2.8. Перед виведенням немовляти з пологового залу до палати спільного перебування з матір'ю лікар проводить об'єктивне обстеження дитини згідно з пунктами 4.2 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" і 3.4.3 Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні" і записує його результати в карту розвитку новонародженого.

2.9. У разі погіршення стану дитини (апное, ЧД > 60 за хвилину, наявність центрального ціанозу, експіраторного стогону, втягнення податливих ділянок грудної клітки і роздування крил носа, м'язова гіпотонія) слід надати необхідну невідкладну допомогу і негайно перевести дитину в відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених родопомічного закладу, де продовжити надання допомоги вирішити і питання про подальші дії.

3. Постнатальний догляд за дитиною, якій проводили короткочасну ШВЛ

3.1. За відсутності будь-яких клінічних проблем лікар-педіатр-неонатолог повинен провести повторний огляд такої дитини не пізніше, ніж через 12 годин, а далі - щоденно протягом 3 днів.

3.2. Дані кожного об'єктивного обстеження слід записувати до карти розвитку новонародженого, а також інформувати батьків про стан здоров'я дитини на момент огляду.

3.3. Протягом першої доби життя дитини медичний персонал повинен оцінювати показники її життєвих функцій щонайменше кожні 3 години, протягом 2 доби - щонайменше кожні 6 годин і далі - за вимогами Протоколів "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною"(2) і "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні"(3).

3.4. Слід оцінювати такі показники:

- частоту серцевих скорочень;

- частоту дихань за хвилину;

- характер дихання:

- втягнення податливих ділянок грудної клітки;

- експіраторний стогін;

- роздування крил носа;

- порушення ритму дихання, апное.

- колір шкіри і слизових оболонок;

- характер і кількість сечовипускань;

- температуру тіла;

- особливості вигодовування і наявність смоктального рефлексу;

- наявність млявості або збудливості.

3.5. Медичний персонал повинен навчити матір доглядати і спостерігати за дитиною, надаючи їй у цьому постійну допомогу.

3.6. За наявності дихальних розладів слід оцінити їх важкість (п. 3.5. Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні") і діяти відповідно до стану дитини і ступеня важкості дихальних розладів. Якщо немовля отримує кисень або не може бути прикладеним до грудей з інших причин, його слід годувати зцідженим грудним молоком (або адаптованою сумішшю в разі неможливості годування грудним молоком) за допомогою альтернативного методу.

3.7. У разі відсутності дихальних розладів, новонародженій дитині, яка не отримує кисневої терапії, необхідно продовжити грудне вигодовування в умовах спільного перебування з матір'ю.

3.8. Вакцинацію і скринінгові обстеження проводять у звичайні терміни відповідно до пунктів 11, 12 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" і 8, 9 Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні".

3.9. Новонароджений, який після короткочасної ШВЛ був переведений на сумісне перебування з матір'ю і має задовільний загальний стан, не потребує рутинного проведення лабораторних і інструментальних обстежень.

3.10. Новонароджений може бути виписаний додому згідно з вимогами Протоколів "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" і Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні".

4. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили тривалу або повну реанімацію (тривала ШВЛ, інтубація трахеї, непрямий масаж серця або введення медикаментів)

4.1. Лікар-педіатр-неонатолог або лікар дитячий анестезіолог (за їх відсутності лікар-акушер-гінеколог) повинен оцінити загальний стан і показники життєво важливих функцій такого новонародженого протягом перших 15 хвилин життя, а також провести повне об'єктивне обстеження перед виведенням дитини з пологового залу. Результати обстеження слід записати в карту розвитку новонародженого. Під час проведення лікарського огляду ці діти потребують теплового захисту.

4.2. Наступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки стану новонародженого і наявних клінічних проблем, але не рідше, ніж кожні 6 годин в першу добу життя, і двічі на добу на 2-й та 3-й дні.

- У разі порушення життєвих функцій і за відсутності у закладі відділення інтенсивної терапії новонароджених

( I-й рівень допомоги ) викликати виїзну неонатологічну бригаду невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.

- Новонароджені з масою тіла менше 1500 г і гестаційним віком менше 32 тижнів мають бути переведені на III-й рівень допомоги для здійснення спеціалізованого лікування та обстеження.

4.3. Під час лікарських оглядів оцінюють загальний стан дитини, слідкують за появою клінічних ознак енцефалопатії (порушення свідомості, м'язового тонусу, рефлекторної діяльності, судоми), а також звертають увагу на наявність відхилень від норми з боку інших органів і систем - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної, гемостазу тощо. Дані кожного об'єктивного обстеження записують у карту розвитку новонародженого.

4.4. Відразу після стабілізації стану новонародженого в пологовому залі (операційній) (див. п. 1.5 цього розділу) із дотриманням усіх вимог "теплового ланцюжка" його переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії або догляду та лікування новонароджених, де невідкладно:

- забезпечують тепловий захист дитини для підтримання нормальної температури тіла новонародженого (36,5-37,5 град. С);

- розпочинають моніторинг таких показників:

- температура тіла;

- частота і характер дихання;

- частота серцевих скорочень;

- колір шкіри і слизових оболонок;

- частота сечовипускань, діурез (не використовувати сечовий катетер рутинно);

- активність дитини;

- артеріальний тиск (АТ);

- газовий склад і кислотно-лужний стан крові (за можливості).

- забирають кров на загальний аналіз і дослідження вмісту глюкози (обов'язково);

- забезпечують судинний доступ (катетеризувати периферичну вену, а якщо це неможливо з будь-яких причин - катетеризувати вену пуповини, дотримуючись усіх вимог до виконання стерильної процедури). Катетер у вену пуповини вводять на мінімальну глибину, яка забезпечує добру зворотну течію крові;

- забезпечують респіраторну підтримку згідно ступеню важкості дихальних розладів;

- відтерміновують початок ентерального харчування і призначають на перші 12-24 години життя лише інфузію 10% розчину глюкози з розрахунку 60-80 мл/кг/добу. Стартовий інфузійний розчин повинен також додатково містити кальцію глюконат (з розрахунку 150-200 мг/кг [1,5-2,0 мл/кг 10% розчину кальцію глюконату]);

- спостерігають за сечовиділенням і щонайменше 1 раз на добу визначають масу тіла дитини:

- якщо кількість сечовипускань протягом першої доби життя дитини менше 3 разів або менше 6 разів після першої доби життя дитини, або погодинний діурез менше 1-2 мл/кг/годину, незважаючи на забезпечення необхідною добовою кількістю рідини, не рекомендується збільшувати об'єм інфузії наступного дня;

- після відновлення (зростання) діурезу рекомендується щоденно збільшувати добовий об'єм рідини на 10-20 мл/кг згідно з добовою потребою і віком дитини;

- у разі будь-якої позитивної динаміки маси тіла за попередню добу не рекомендується збільшувати добовий об'єм рідини наступного дня.

4.5. За умови стабільного стану дитини зазначені вище життєві функції контролюють щонайменше кожні 3 години і підтримують їх нормальні показники. Результати моніторингу записують у карту інтенсивного спостереження за новонародженим.

4.6. У разі виявлення гіпоглікемії (рівень глюкози в крові < 2,6 ммоль/л) діють згідно з вимогами пункту "Профілактика і корекція гіпоглікемії" Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні".

4.7. У разі появи (наявності) дихальних розладів (апное, ціаноз, тахі/брадипное, ретракції, стогін на видиху) надають допомогу дитині залежно від ступеня важкості дихальних розладів.

4.8. Забезпечують зціджування молозива/молока матір'ю з перших годин після народження, вживають додаткових заходів, щоб підтримати лактацію. Вирішують питання про початок ентерального харчування залежно від динаміки клінічного стану дитини (див. п. 7 цього розділу).

4.9. Проводять додаткові обстеження згідно з вимогами Табл. 3.

(1) - перша, друга і п'ята доби життя; далі - за показаннями;

(2) - щонайменше 3 рази на добу експрес-методом упродовж перших 3 днів життя; далі - за показаннями;

(3) - за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину), після відновлення діурезу; катетер використовувати лише за наявності показань;

(4) - щонайменше 1 раз на добу впродовж перших 3 днів життя за умови нестабільності клінічного стану;

(5) - за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину);

(6) - за наявності дихальних розладів.

4.10. Коригують підтверджені лабораторно порушення, підтримуючи:

- рівень глюкози в крові у межах 2,8-5,5 ммоль/л;

- рівень загального кальцію - 1,75-2,73 ммоль/л;

- рівень натрію - 134-146 ммоль/л;

- рівень калію - 3,0-7,0 ммоль/л.

5. Лікування судом

- У разі наявності судом негайно визначають вміст глюкози в крові. Якщо цей показник < 2,6 ммоль/л, поволі струминно ввести 10% розчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг протягом 5-10 хвилин, після чого перейти на постійне введення 10% розчину глюкози з розрахунку 6-8 мг/кг/хвилину. Через 30 хвилин повторно визначити рівень глюкози в крові:

- якщо початковий рівень цукру крові > 2,6 ммоль/л або якщо після корекції гіпоглікемії судоми не зникли, ввести фенобарбітал, а за його відсутності - фенітоїн.

- Фенобарбітал призначають внутрішньовенно або внутрішньо (після початку ентерального харчування) в дозі навантаження 20 мг/кг протягом 5 хвилин.

- Якщо після введення фенобарбіталу судоми не припинилися протягом 30 хвилин, ввести другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 мг/кг.

- Якщо після введення другої дози фенобарбіталу судоми через 30 хвилин не припинилися, розпочати внутрішньовенне введення фенітоїну з розрахунку 20 мг/кг:

- розраховану кількість розвести в 15 мл 0,9% розчину натрію хлориду і вводити зі швидкістю 0,5 мл/хвилину протягом 30 хвилин.

- У разі відсутності або неефективності фенобарбіталу і фенітоїну, а також при можливості проводити тривалу штучну вентиляцію легень і наявності кваліфікованих спеціалістів, можна використати:

- діазепам - 0,1-0,3 мг/кг/дозу; за відсутності ефекту рекомендовано повторне введення через 15-30 хвилин або постійна інфузія з розрахунку 0,3 мг/кг/годину;

- лідокаїн - доза навантаження - 2 мг/кг з переходом на постійну підтримуючу інфузію - 4-8 мг/кг/годину; підтримуючу дозу титрують до досягнення ефекту;

- тіопентал - 10-15 мг/кг/дозу розводять 0,9% розчином натрію хлориду, щоб отримати 0,5% розчин, і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 3-5 мл/кг/годину під контролем АТ та ЧСС, підбираючи дозу індивідуально. Тіопентал не використовують за наявності самостійного дихання у новонародженого.

- У разі необхідності коригують електролітні порушення.

- За наявності центрального ціанозу або інших дихальних розладів - призначають кисневу терапію.

- Якщо судоми повторюються протягом двох наступних днів - призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом.

- Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу.

- Якщо судоми з'являються після двох днів їх відсутності - повторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями.

6. Забезпечення стабільної гемодинаміки

- Підтримувати ЧСС у межах - 110-160 за 1 хвилину.

- Підтримувати середній артеріальний тиск (САТ) вище рівня, що відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях.

- Якщо виникає артеріальна гіпотензія (САТ < гестаційного віку дитини у тижнях):

- Розпочати внутрішньовенне введення 0,9% розчину натрію хлориду в дозі 10-20 мл/кг протягом 30 хвилин.

- Якщо після введення 0,9% розчину натрію хлориду артеріальний тиск не нормалізується, призначити постійну внутрішньовенну інфузію допаміну, починаючи з 5 мкг/кг/хв. під контролем показника САТ:

- якщо протягом 15 хвилин ведення допаміну в дозі 5 мкг/кг/хв. САТ не підвищується (рефрактерна гіпотензія), слід поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу допаміну до 20-30 мкг/кг/хв. поки не нормалізується САТ;

- у разі неефективності допаміну в дозі 15-20 мкг/кг/хв. слід розпочати внутрішньовенну інфузію добутаміну в дозі 10-20 мкг/кг/хв. (останній можна призначати в комбінації з допаміном або окремо) під контролем показника САТ.

- Якщо є підозра на наявність у дитини важкої асфіксії, а також у випадку глибоконедоношеного новонародженого, доцільніше розпочинати стабілізацію гемодинаміки з призначення внутрішньовенної інфузії добутаміну з розрахунку 10-20 мкг/кг/хв. У разі неефективності добутаміну в дозі 20 мкг/кг/хв. слід додатково призначати допамін, починаючи з 10 мкг/кг/хв. і за відсутності ефекту поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу до 20-30 мкг/кг/хв.

- За неефективності попередніх заходів використати внутрішньовенне введення адреналіну або норадреналіну в дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв. (можна призначати в комбінації з іншим пресорним аміном або окремо).

- Призначення пресорних амінів вимагає обов'язкового моніторингу артеріального тиску (АТ).

- Якщо, незважаючи на корекцію судинного об'єму крові і призначення зазначених інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити необхідність додаткового застосування глюкокортикоїдів:

- гідрокортизон - 2-10 мг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або

- дексаметазон - 0,25 мг/кг внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 годин.

- Раннє постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними негативними наслідками (найважливіший з яких - важке ураження ЦНС) і тому треба використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.

7. Інші заходи

- Після припинення судом, зменшення клінічних ознак синдрому пригнічення, стабілізації показників усіх життєвих функцій і за наявності кишкової перистальтики можна розпочинати ентеральне харчування.

- Спочатку доцільно використати альтернативний метод годування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його відсутності - адаптованою молочною сумішшю.

- Починають ентеральне харчування з мінімального об'єму грудного молока (суміші), який сприймається дитиною.

- Збільшують добовий об'єм ентерального харчування обережно і поступово, паралельно зменшуючи об'єм внутрішньовенної інфузії.

- Якщо загальний стан дитини поліпшується, вона не потребує кисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними без додаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком грудного вигодовування поступово зменшують об'єм молока, який дитина отримує альтернативним методом.

"Асфіксія при народженні" - це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції [48].

Можливу наявність "асфіксії при народженні" слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз "асфіксія при народженні" повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз "асфіксія при народженні" може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини.

1. Діагностичні критерії "важкої асфіксії при народженні" [P21.0]

1.1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя.

1.2. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації >= 32-34 тижні.

1.3. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

1.4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше - 12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.

2. Діагностичні критерії "помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості" [P21.1]

2.1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом перших 5 хвилин менше 7 балів.

2.2. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації >= 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної [легкої] "асфіксії при народженні").

2.3. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої "асфіксії при народженні").

2.4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше - 12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини - основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

- За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз "асфіксії при народженні" ґрунтується на перших 3 ознаках.

- Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу "асфіксія при народженні".

- Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, нейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини.

3. Неонатальна енцефалопатія

- Неонатальна енцефалопатія - поліетіологічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації >= 32-34 тижні характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС - значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м'язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (Табл. 4).