Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим

На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою уніфікації вимог і якості медичного догляду за новонародженою дитиною, якій надавали реанімаційну допомогу

1. Затвердити клінічний Протокол з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим (далі - Протокол) (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласної, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколу з 1 липня 2007 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколу.

2.3. Організувати здійснення контролю за наданням допомоги новонародженим в підпорядкованих закладах охорони здоров'я у відповідності до клінічного Протоколу.

3. Управлінню материнства, дитинства та санаторної справи при необхідності вносити зміни до Протоколу.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я Мусієнко А.В.

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги під час вагітності, пологів і народження дитини.

Мета розробки даного клінічного протоколу - зменшити захворюваність і смертність новонароджених, які потребують первинної реанімації і післяреанімаційної допомоги в родопомічних закладах України, шляхом оптимізації дій медичного персоналу.

Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.

Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

A (I) - систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

B (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль". Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

C (IV) - дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня A (I) і B (II-III).

D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів A (I), B (II-III), C (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

- Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі значною мірою залежить результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники здоров'я в наступні вікові періоди.

- Відповідно до даних ВООЗ приблизно 5-10% усіх новонароджених потребують принаймні часткової медичної допомоги в пологовому залі, а близько 1% - повної реанімації, що додатково включає інтубацію трахеї, непрямий масаж серця або введення ліків.

- За результатами ретроспективного аналізу приблизно у 50% дітей, які потребували реанімаційної допомоги після народження, були відсутні будь-які чинники ризику в анамнезі, які вказували би на можливу потребу дитини в реанімації після народження. Тому, кожний медичний працівник пологового залу, повинен володіти навичками початкової реанімації, а пологові зали мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів.

- Надання адекватної допомоги новонародженим в перші хвилини життя дозволяє знизити їх смертність і/або захворюваність на 6-42%, залежно від загального рівня неонатальної смертності у країні або регіоні.

- Досконале володіння медичним персоналом пологових залів навичками реанімації, визначення показань до її потреби, відповідна підготовка, правильна оцінка стану новонародженого і своєчасний початок реанімації є невід'ємними складовими успіху.

- Покращення якості надання реанімаційної допомоги новонародженим в пологовому залі і операційній, а також на подальших етапах лікування.

- Оптимізація методик проведення первинної реанімації і післяреанімаційного ведення новонароджених.

Протокол призначено для медичних працівників (лікарів та середнього медичного персоналу), які надають допомогу новонародженим, а також організаторів охорони здоров'я.

1. Організаційні умови

- Існують докази суттєвого впливу навчальних програм з реанімації новонароджених на показники неонатальної захворюваності і смертності [С], тому адміністрація родопомічного закладу відповідає за організацію і забезпечення:

- реанімаційної допомоги новонародженим в пологових залах (операційних), включаючи забезпечення необхідним обладнанням;

- раціонального розподілу необхідного обладнання в пологових приміщеннях із призначенням осіб, відповідальних за щоденну підготовку і перевірку цього обладнання;

- безперервного навчання медичного персоналу (лікарі-педіатри-неонатологи, лікарі-акушер-гінекологи, лікарі-анестезіологи, акушерки, медичні сестри) з реанімації новонароджених; у кожному родопомічному закладі мають бути визначені медичний працівник або група фахівців, відповідальний(і) за організацію і проведення внутрішнього навчання, а також поточного контролю теоретичних знань і практичних навичок медичного персоналу з реанімації новонароджених.

- Розподіл обов'язків і відповідальності медичного персоналу щодо організації і надання первинної реанімаційної допомоги новонародженим визначається адміністрацією кожного родопомічного закладу в наказовому порядку.

2. Прогнозування потреби в реанімації

- Незважаючи на те, що необхідність у наданні реанімаційної допомоги новонародженому не завжди можна прогнозувати, слід оцінювати наявність чинників ризику в анамнезі кожної вагітної жінки (Додаток 1), оскільки пологи високого ризику підвищують імовірність реанімації.

- Прогнозування показань до реанімації є підгрунтям для уважного спостереження за станом плода під час пологів.

- Під час кожних пологів необхідно бути готовим негайно надати реанімаційну допомогу новонародженому.

3. Кадрове забезпечення

- На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника (лікаря, акушерки або медсестри), який зможе розпочати реанімацію:

- уміє надати початкову допомогу новонародженому;

- володіє технікою штучної вентиляції легень реанімаційним мішком і маскою.

- Водночас, ця особа або хтось з інших медичних працівників, які задіяні в пологах, повинні мати навики, потрібні для виконання всіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, інтубацію трахеї і введення ліків.

- Під час більшості пологів низького ризику в родопомічних закладах I-II рівня початкову реанімаційну допомогу доношеним новонародженим можуть надавати акушерки.

- Якщо очікуються пологи високого ризику (Додаток 1) і може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині необхідна присутність принаймні двох осіб:

- один фахівець повинен володіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) - бути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу основному реаніматологу;

- якщо виникає необхідність вводити ліки, до надання реанімаційної допомоги новонародженому мають бути залучені щонайменше 3 медичних працівника.

- Якщо очікуються передчасні пологи або діагностовано затримку внутрішньо-утробного розвитку плода:

- в пологовому залі обов'язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті [В].

- У випадку багатоплідної вагітності:

- потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.

- Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (лікар-педіатр-неонатолог, лікар-акушер-гінеколог, дитячий лікар-анестезіолог), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов'язки під час реанімації.

4. Підготовка пологового залу (операційної) і обладнання

4.1. Для кожних пологів рекомендується готувати 2 комплекти обладнання і матеріалів - для початкової і повної реанімації (Додаток 2).

4.2. Комплект для початкової реанімації повинен постійно знаходитись в кожному пологовому приміщенні. Завжди, коли очікується народження дитини високого ризику, реанімаційне обладнання для повної реанімації (обидва комплекти) повинно бути готовим до негайного використання.

4.3. Реанімаційні мішок і маска, клинок ларингоскопа та аспіратор меконію мають бути стерильними, а ґумова груша, катетери, зонди, ендотрахеальні трубки - одноразовими.

4.4. У разі багатоплідної вагітності обидва комплекти готують для кожної дитини (Додаток 2).

4.5. Відповідальному персоналу пологового залу перед кожними пологами слід:

- приготувати добре освітлене місце для можливої реанімації новонародженого з чистою, сухою і теплою поверхнею (столик з джерелом променевого тепла);

- перевірити температуру повітря у приміщенні (не нижче 25 град. С) і переконатись у відсутності протягів (закрити вікна і двері, виключити кондиціонери);

- завчасно включити джерело променевого тепла, щоб підігріти поверхню стола і пелюшки до народження дитини;

- перевірити наявність 2 комплектів обладнання, матеріалів і ліків; згорнути з пелюшки валик під плечі (Додаток 2);

- приєднати кисневі трубки до джерела кисню і перевірити його наявність у балоні (системі);

- перевірити вміст комплекту для початкової реанімації, а також функціонування реанімаційного мішка й обладнання для відсмоктування (перевірку мішка здійснюють в стерильних рукавичках, щоб уникнути контамінації обладнання):

- блокують вихід до пацієнта долонею й енергійно стискають реанімаційний мішок, перевіряючи таким чином функціонування запобіжного клапана;

- стискання реанімаційного мішка із заблокованими виходом до пацієнта і запобіжним клапаном дозволяє перевірити герметичність і цілість мішка;

4.6. У випадку передчасних пологів при терміні вагітності менше 32 тижнів необхідно вжити додаткових заходів, щоб забезпечити тепловий захист новонародженого (температура повітря в пологовому залі не менше 27-28 град. С, наявні додаткові засоби зігрівання, зігрітий одяг тощо) під час можливої реанімації, перебування в пологовому залі і транспортування [А].

5. Вибір обладнання для реанімації новонароджених

5.1. Реанімаційні мішки - стандартне і рекомендоване обладнання для штучної вентиляції новонароджених (ШВЛ) під час реанімації:

- можуть наповнюватись потоком або самостійно;

- об'єм не повинен перевищувати 750 мл;

- швидкість потоку кисню у мішок має бути не менше, ніж 5 л/хвилину;

- щоб забезпечити вентиляцію легень 90-100% киснем, до мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар;

- реанімаційні мішки мають бути обладнаними принаймні одним з нижчеперелічених механізмів безпеки вентиляції легень новонародженого:

- клапан обмеження тиску (у реанімаційних мішках обох типів);

- манометр (у реанімаційних мішках обох типів);

- клапан контролю над потоком (у реанімаційному мішку, що наповнюється потоком);

- Для проведення ШВЛ глибоконедоношеним новонародженим бажана наявність клапана, що створює позитивний тиск наприкінці видиху [C].

5.2. Спеціальні системи (апарати), що забезпечують ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і реанімаційну маску, можуть регулювати потік газу й обмежувати тиск вентиляції (Рис. 1).

- Застосування апаратів такого типу забезпечує ефективну і безпечну вентиляцію легень новонароджених, особливо, недоношених дітей (краще контролює параметри вентиляції і надає можливість використати позитивний тиск наприкінці видиху) [С].

- У разі наявності можна використовувати апарати типу Neopuff(R) або аналогічне стандартне обладнання.

- Використання таких систем під час реанімації новонароджених вимагає відповідної підготовки медичного персоналу.

Рисунок 1. ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і реанімаційну маску.

5.3. Реанімаційні маски:

- використовують маски розмірами: "1" - для дитини з масою тіла > 2500,0 г, "0" - для дитини з масою тіла < 2500,0 г;

- перевагу надають маскам з м'якими краями;

- маска круглої форми герметичніше прилягає до обличчя екстремально недоношеної дитини, а для новонародженого більших розмірів доцільніше використати маску анатомічної форми (Рис. 4).

5.4. Обладнання для інтубації трахеї:

- для інтубації трахеї новонароджених використовують прямі клинки ларингоскопа: розмір N 0 для недоношених і N 1 для доношених новонароджених;

- необхідно провести монтаж ларингоскопа і перевірити систему освітлення;

- ендотрахеальні трубки без звуження чотирьох розмірів (Табл. 1);

- у разі введення у трубку провідника, його треба надійно фіксувати, щоб кінець не потрапив у трахею під час інтубації.

Вирішення питання щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому під час реанімації ґрунтується на одночасній оцінці трьох клінічних ознак:

1) наявності й адекватності самостійного дихання;

2) частоти серцевих скорочень (ЧСС);

3) кольору шкіри і слизових оболонок.

Після кожних 30 секунд надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно:

1) оцінити зазначені вище життєво важливі ознаки;

2) використовуючи загальний алгоритм реанімації (Додаток 4) вирішити, що робити далі;

3) виконати відповідну дію;

4) знову оцінити 3 життєво важливі ознаки; вирішити, яке втручання необхідне в цей момент, і діяти;

5) продовжувати цикл "оцінка-вирішення-дія" до повного закінчення реанімації.

1. Наявність і адекватність самостійного дихання - основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому

- Оцінку наявності і адекватності самостійного дихання проводять:

- відразу після народження дитини для вирішення питання про початок реанімаційних дій;

- наприкінці 1 і 5 хвилин (і далі, за потребою) для оцінки за шкалою Апґар;

- під час реанімаційних дій;

- протягом перебування новонародженого в пологовій кімнаті (незалежно від того, чи проводилась первинна реанімація).

- Ознаки адекватного дихання новонародженого - крик і/або задовільні екскурсії грудної клітки:

- частота і глибина дихальних рухів повинні зростати через декілька секунд після народження (тактильної стимуляції);

- нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хвилину.

- Крім частоти і глибини потрібно оцінити симетричність дихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: судорожне дихання, стогін на видиху, значні ретракції:

- судорожні дихальні рухи (дихання типу "ґаспінґ"), або брадипное < 30 дихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у новонародженого є показанням до негайного початку ШВЛ;

- поява експіраторного стогону або інших дихальних розладів протягом реанімації свідчать про те, що немовля потребує подальшої післяреанімаційної допомоги.

- Якщо дитині проводять ШВЛ, для оцінки наявності й адекватності самостійного дихання процедуру треба припинити приблизно на 6 секунд.

2. Оцінка ЧСС

- Нормальна ЧСС щойно народженої дитини >= 100 за 1 хвилину.

- Брадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хвилину у новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.

- Методи визначення ЧСС:

- вислуховування стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки є найбільш надійним методом;

- пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки дозволяє лише вірогідно заперечити наявність брадикардії;

- підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 секунд і, щоб отримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на 10;

- на час підрахунку ЧСС ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють.

3. Оцінка кольору слизових оболонок і шкіри

Зі встановленням регулярного самостійного дихання слизові оболонки здорової новонародженої дитини стають рожевими без призначення додаткового кисню. Однак, цей фізіологічний процес є поступовим і може тривати щонайменше 10 хвилин [С].

Лише стійкий центральний ціаноз, який є клінічним еквівалентом гіпоксемії, вимагає втручання: спочатку - кисневої терапії, а у разі неефективності останньої - ШВЛ.

- Спостерігати потрібно за наявністю і динамікою центрального ціанозу, який визначається як синій колір слизових оболонок, губ і шкіри тулуба.

- Акроціаноз (синій колір кистей і стоп) без центрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини, однак може свідчити про наявність холодового стресу (гіпотермії) у новонародженого.

- Блідість або мармуровий рисунок шкіри можуть бути неспецифічними ознаками зменшеного серцевого викиду, важкої анемії, гіповолемії, гіпотермії або ацидозу.

4. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар

- Оцінку стану дитини за шкалою Апґар (Табл. 2) не застосовують для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів.

- Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого та ефективність проведених реанімаційних заходів.

- Оцінку за шкалою Апґар слід проводити:

- під час надання реанімаційної допомоги дитині наприкінці 1-ої і 5-ої хвилин після народження незалежно від терміну гестації і маси тіла при народженні;

- якщо результат оцінки на 5 хвилині менше 7 балів, додаткові оцінювання за шкалою Апгар треба робити кожні 5 хвилин до отримання 7 балів або до 20-ї хвилини життя немовляти.

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку чистих навколоплодових вод

- Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком (Рис. 2)

Рисунок 2. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.

- Відсмоктування провести спочатку з рота, потім - з носа:

- використовувати для видалення секрету і слизу одноразову ґумову грушу; у разі відсутності одноразових ґумових груш для відсмоктування слід використовувати лише стерильні одноразові катетери;

- під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини);

- відсмоктувати короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;

- тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.

- Під час агресивного відсмоктування можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.

- Якщо під час відсмоктування у новонародженого з'явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.

- У випадку значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.

- У разі використання відсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см водн. ст.).

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку забруднення навколоплодових вод меконієм у разі, якщо дитина при народженні є "неактивною" (у дитини визначається відсутність самостійного дихання або дихання типу "гаспінг", або брадипное (ЧД < 30 за 1 хвилину), або знижений м'язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину):

- Забезпечити правильне положення новонародженого (див. попередній пункт).

- Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв'язками) катетером великого діаметра (14F).

- Уникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і провести відсмоктування:

- відсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великого діаметра (14F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер);

- якщо відсмоктування здійснюється через ендотрахеальну трубку - приєднати до неї перехідник (аспіратор меконію), що дозволить з'єднати ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача;

- у разі відсутності перехідника (аспіратора меконію), можливе використання катетера великого діаметра (14F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача;

- тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.

- За наявності лікаря, який добре володіє технікою інтубації трахеї, повторні інтубації і санацію трахеї необхідно проводити до майже повного її звільнення від меконію, однак, інтубація і відсмоктування більше 3 разів не рекомендуються. Тривалість виконання цієї процедури визначається вимогами до інтубації трахеї (Розділ VI Протоколу) і станом новонародженого (див. нижче).

- У разі відсутності лікаря, який добре володіє технікою інтубації трахеї, відсмоктування із трахеї проводити однократно, після чого закінчити виконання решти початкових кроків реанімації (Розділ X Протоколу) і повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).

- Під час проведення процедури подавати вільний потік кисню (Розділ IV Протоколу) і попросити асистента визначати ЧСС новонародженого:

- якщо ЧСС дитини під час санації трахеї стане менше 60 за 1 хвилину - припинити відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку.

Наявність центрального ціанозу у дитини, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за хвилину, є показанням для призначення вільного потоку кисню.

Новонароджена дитина, яка в пологовому залі (операційній) отримує додатковий кисень, повинна перебувати під постійним спостереженням медичного персоналу.

Метою кисневої терапії повинно бути забезпечення нормального рівня кисню в крові новонародженого. Під час проведення кисневої терапії рівень кисневої сатурації новонародженого не повинен перевищувати 95% (за даними пульсоксиметрії).

Слід уникати неконтрольованого і необґрунтованого призначення кисню. Під час проведення початкової реанімації протягом декількох хвилин можна подавати сухий і непідігрітий кисень.

Початкову ШВЛ під час первинної реанімації можна також проводити кімнатним повітрям [А]. Використання кімнатного повітря під час проведення ШВЛ рекомендується також у разі відсутності кисню з будь-яких причин [В].

1. Техніка проведення кисневої терапії

- Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини. Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати 5 літрів за хвилину, щоб запобігти охолодженню дитини.

- Обладнання для проведення кисневої терапії:

- киснева трубка і долоня руки, складена у вигляді лійки (Рис. 3 B);

- реанімаційний мішок, що наповнюється потоком (анестезіологічний), і реанімаційна маска: маску нещільно накладають на лице дитини (Рис. 3 A);

- вільний потік кисню не можна подавати маскою, приєднаною до мішка, що наповнюється самостійно;

- киснева маска і киснева трубка (Рис. 3 Б).

- Під час проведення кисневої терапії необхідно спостерігати за станом дитини, кольором шкіри тулуба і слизових оболонок:

- як тільки шкіра тулуба і слизові оболонки немовляти порожевіють, кисневу підтримку слід поступово припиняти, поволі віддаляючи кінець кисневої трубки від обличчя дитини і спостерігаючи за кольором слизових оболонок;

- якщо з припиненням кисневої терапії центральний ціаноз з'являється знову, слід відновити подачу кисню і продовжити спостереження за станом дитини;

- у разі збереження центрального ціанозу, незважаючи на кисневу терапію протягом щонайменше 5 хвилин, слід розпочинати ШВЛ реанімаційним мішком і маскою.

Рисунок 3. Техніка проведення кисневої терапії під час реанімації.

Оскільки своєчасна й ефективна ШВЛ за допомогою реанімаційного мішка і маски є найважливішою процедурою реанімації новонароджених, всі медичні працівники, які працюють в пологовому залі, повинні добре володіти нею.

1. Показання до проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою

- Відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини (Розділ II Протоколу).

- ЧСС < 100 за 1 хвилину незалежно від наявності і адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини.

- Стійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність адекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хвилину і подавання вільного потоку 100% кисню протягом щонайменше 5 хвилин.

2. Використання додаткового кисню

2.1. Не існує достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати використання певної концентрації кисню під час первинної реанімації новонароджених.

2.2. Показання для проведення ШВЛ 100% киснем:

- народження дитини в критичному стані: відсутні самостійне дихання, м'язовий тонус і реакція на подразники, різка блідість шкіри;

- відсутність позитивної динаміки стану дитини протягом 90 секунд після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію повітрям [В]:

- ЧСС < 100 за 1 хвилину після 30 секунд вентиляції;

- наявність показань для непрямого масажу серця.

3. Техніка проведення початкової ШВЛ під час первинної реанімації новонароджених

- Перевірити правильність положення дитини: голова помірно розігнута, валик під плечима (Рис. 2).

- Зайняти положення навпроти голови новонародженого і зафіксувати час початку вентиляції.

- Накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка, на обличчя дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс (Рис. 4).

- Натискаючи на верхній і нижній краї маски першим і другим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до обличчя. Одночасно, за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу дитини, фіксувати положення голови.

- Відразу розпочати вентиляцію:

- надійно утримуючи маску на обличчі дитини, пальцями іншої руки повільно і плавно стиснути реанімаційний мішок декілька разів: для вентиляції доношених новонароджених використовують 4-5 пальців, а для глибоконедоношених немовлят може бути достатньо 2-3 пальців залежно від об'єму реанімаційного мішка;

- під час стискування реанімаційного мішка спостерігати за рухами грудної клітки, які мають бути ледь помітними;

Рисунок 4. Лицеві маски круглої (зліва) й анатомічної форми (справа) належного розміру.

- перші 2-3 штучні вдихи з тиском 20-25 см водн. ст. можуть бути ефективними в більшості новонароджених, однак деякі доношені діти з відсутнім самостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску 30-40 см водн. ст.;

- для подальшої успішної вентиляції неушкоджених легень у новонароджених достатньо тиску вентиляції 15-20 см водн. ст., а для немовлят з незрілими легенями або з природженим легеневим захворюванням може виникнути потреба застосувати тиск > 20 см водн. ст.;

- для більшості недоношених новонароджених початковий тиск вентиляції 20-25 см водн. ст. є адекватним, а додаткове застосування позитивного тиску наприкінці видиху може бути корисним [С];

- щоб підтвердити ефективність ШВЛ, відразу після її початку попросити асистента оголосити ЧСС новонародженого, визначену пальпацією основи пуповини або аускультацією ділянки серця.

4. Контроль ефективності ШВЛ

4.1. Під час проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою необхідно оцінювати ефективність вентиляції за допомогою таких показників:

- основний показник ефективної вентиляції - швидке зростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції [С];

- рухи грудної клітки під час стискання мішка мають бути ледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС [С];

- додаткові ознаки ефективної вентиляції:

- аускультативно над легенями вислуховується симетричне дихання;

- поява самостійного дихання;

- поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу);

- поліпшення м'язового тонусу новонародженого.

4.2. У разі відсутності ознак ефективної вентиляції мішком і маскою необхідно:

- перевірити прилягання маски до обличчя (повторно накласти маску);

- перевірити прохідність дихальних шляхів (змінити положення голови; провести відсмоктування з верхніх дихальних шляхів; вентилювати, відкривши рот дитині);

- збільшити тиск вентиляції: сильніше стискати реанімаційний мішок більшою кількістю пальців або усією долонею, однак, уникати різкого та надто енергійного стискання;

- передбачити потребу інтубувати трахею.

5. Інші особливості проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених

- Проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою протягом кількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації шлункового вмісту:

- уводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка;

- після введення зонда відсмоктують шприцом вміст шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки;

- ШВЛ негайно відновлюють, наклавши маску поверх зонда.

1. Показання до інтубації трахеї на будь-якому з етапів первинної реанімації

1.1. Абсолютні показання:

- необхідність відсмоктати меконій з трахеї;

- наявність діафрагмальної грижі у дитини.

1.2. Відносні показання:

- вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала;

- необхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом;

- народження дитини з екстремально малою масою тіла (< 1000 г);

2. Основні етапи виконання процедури

2.1. Забезпечити і фіксувати правильне положення голови дитини, дати вільний потік кисню, зафіксувати час початку процедури (Рис. 5).

2.2. Тримаючи ларингоскоп лівою рукою, увести клинок вздовж правого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота; потім просувати кінець клинка до заглиблення відразу за коренем язика (Рис. 6).

2.3. Поволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знайти і зафіксувати у полі зору вхід у трахею (голосову щілину).

- Уникати піднімання кінця клинка гойдальним рухом (Рис. 6).

- За потребою відсмоктати слиз з трахеї.

Рисунок 5. Приготування до ларингоскопії.

Рисунок 6. Техніка проведення ларингоскопії.

2.5. Увести трубку у правий кут рота (якщо зв'язки зімкнуті, чекати, поки вони розімкнуться); кінець ендотрахеальної трубки ввести у трахею, вирівнюючи позначку голосової щілини на трубці з голосовими зв'язками (Рис. 7).

Рисунок 7. Уведення трубки між голосовими зв'язками до трахеї.

2.6. Вийняти клинок ларингоскопа з рота і провідник із трубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою (притиснути трубку пальцями до верхнього піднебіння або кута рота).

2.7. Приєднати до ендотрахеальної трубки реанімаційний мішок і розпочати ШВЛ, після чого негайно підтвердити (перевірити) місцезнаходження інтубаційної трубки у трахеї, враховуючи:

- збільшення ЧСС (найважливіший показник) [С];

- наявність симетричних рухів грудної клітки під час вентиляції;

- дані аускультації аксилярних ділянок грудної клітки з обох боків і епігастральної ділянки;

- запотівання трубки під час видиху;

- відсутність ознак прогресивного збільшення живота;

- поліпшення кольору шкіри й активності новонародженого.

2.8. Якщо є підозра на неправильне введення трубки:

- витягнути трубку, вентилювати легені мішком і маскою, щоби нормалізувати частоту серцевих скорочень і колір шкіри, а потім повторити процедуру інтубації.

2.9. Додатково перевірити правильність глибини введення трубки за формулою:

- сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи = величина маси тіла дитини у кілограмах + число 6.

2.10. Зазначити сантиметрову позначку на рівні верхньої губи і прикріпити трубку лейкопластиром до лиця дитини.

2.11. Після стабілізації стану новонародженого вкоротити трубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше, ніж на 4 см.

2.12. Тривалість однієї спроби інтубації трахеї не повинна перевищувати 20 секунд, оскільки під час її виконання припиняють інші реанімаційні процедури (за винятком подавання вільного потоку кисню).

2.13. Якщо трахею новонародженої дитини не вдалося заінтубувати протягом 20 секунд, слід зупинити спробу інтубації і відновити вентиляцію легень мішком і маскою 100% киснем до нормалізації ЧСС, а також кольору шкіри і слизових оболонок новонародженого.

2.14. Після цього, у разі потреби, можна повторити спробу інтубації.

1. Показання

- ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ.

2. Техніка проведення непрямого масажу серця

- Медичний працівник, який проводить непрямий масаж серця, знаходиться збоку від новонародженого.

- Дитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; важливо забезпечити надійну фіксацію її спини (див. нижче).

- Використовують 2 техніки непрямого масажу серця (Рис. 8):

- метод великих пальців - на грудину натискають подушечками двох великих пальців;

- водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу) [D];

- метод двох пальців - на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час цього друга рука підтримує спину дитини. Цей метод застосовують якщо потрібний доступ до судин пуповини.

- Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з'єднує соски дитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

- Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.

- Після кожного натискування дозволяють грудній клітці відновити свій об'єм, не відриваючи пальці від її поверхні.

- Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.

Рисунок 8. Дві техніки непрямого масажу серця: великих пальців (А) і двох пальців (В).

- Частота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 хвилину.

- Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:

- після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.

- за 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину

(90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію

(30 за 1 хвилину), - разом - 120 дій за 1 хвилину.

3. Оцінка ефективності непрямого масажу серця

- Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії.

- Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить >= 60 ударів за хвилину.

- Після кожних 30 секунд непрямого масажу повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі (Додаток 4).

Медикаменти рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100% киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 секунд, ЧСС залишається менше 60 скорочень за 1 хвилину.

Перелік медикаментів, які застосовують у пологовому залі:

- Адреналін.

- Засоби, що нормалізують судинний об'єм - фізіологічний розчин.

- Натрію гідрокарбонат.

- Налоксон.

У разі потреби вводити медикаменти внутрішньовенно, слід обов'язково катетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний зворотний відтік крові (Рис. 9).

Рисунок 9. Правильне введення катетера у вену пуповини під час реанімації новонародженого.

1. Адреналін

1.1. Показання до застосування.

- ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100% киснем [А].

- Відсутність серцевої діяльності новонародженого в будь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну).

1.2. Приготування розчину і дозування.

- Готують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:

- До 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду або 0,18% розчину адреналіну гідротартрату треба додати 9 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

- Набирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину [1:10000].

- Дозування:

- внутрішньовенна доза - 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг);

- ендотрахеальна доза - 0,3-1,0 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг).

- Не можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімації новонароджених, оскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні [С].

- За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.

1.3. Техніка введення.

- Розчин адреналіну вводять швидко.

- Рекомендований шлях введення адреналіну - внутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати тимчасово поки здійснюється венозний доступ.

- Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском.

2. Засоби, що нормалізують судинний об'єм крові

2.1. Показання до застосування.

- Гіповолемія:

- можливість розвитку цього стану слід передбачити у всіх дітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу серця, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату;

- інші симптоми гіповолемії - блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля.

2.2. Лікарські засоби:

- 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин) [В];

- для корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) Rh(-) еритромаси [В];

- розчини, що містять альбумін, не повинні використовуватись під час первинної реанімації, оскільки їх застосування пов'язано з вищим ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених [С].

2.3. Дозування і введення.