Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія"

або

- Міотропні спазмолітики

При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в жовчі рекомендовано:

- Жовчогінні препарати

- Сліпий дуоденальний тюбаж - 1 раз у 2-3 дні N 3-5

При наявності мікролітів у жовчі, ознак наявності гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в жовчі рекомендовано:

- Препарати жовчних кислот протягом 1-3 місяців.

Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями призначаються з метою нормалізації жовчосинтезуючої функції гепатоцитів.

З метою лікування загострення хронічного холециститу рекомендовано призначати не більше 2-3 лікарських засобів з різним механізмом дії в залежності від ступеню важкості перебігу та ускладнень захворювання.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Колоноскопія

- Імуноферментне дослідження крові на лямбліоз

- Аналіз калу на еластазу-1.

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість амбулаторного лікування - 2 тижні.

7. Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.

8. Реабілітація

Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл N 5), виключення алкоголю, газованої води. Літогенність жовчі знижується при збалансованному вживанні білка (м'яса, риби, сиру) та рослинного жиру. Раціональний прийом білка та жиру підвищує холато-холестериновий коефіцієнт жовчі і зменшує її літогенність. Необхідно вживати достатню кількість овочів і фруктів, які являються основним джерелом харчових волокон. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія "за вимогою" в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерне спостереження

УЗД гепатобіліарної зони 1 раз на рік.

МКХ-10:

В 18 - хронічний вірусний гепатит

В 18.0 - хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом

В 18.1 - хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

В 18.2 - хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С)

В 19 - неуточнений вірусний гепатит

К71 - Токсична хвороба печінки: Включає: ураження, обумовлені дією медикаментів: - непередбачені (ідіосинкразійні, факультативні) - передбачені (неідіосинкразійні, облигатні)

К71.0 - Токсичне ураження печінки з холестазом

К71.1 - Токсичне ураження печінки з печінковим некрозом

К71.2 - Токсичне ураження печінки за типом гострого гепатиту

К71.3 - Токсичне ураження печінки за типом хронічного персистуючого гепатиту

К71.4 - Токсичне ураження печінки за типом хронічного лобулярного гепатиту

К71.5 - Токсичне ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту

К71.6 - Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, що не класифікується в інших рубриках

К71.7 - Токсичне ураження печінки з фіброзом та цирозом печінки

К71.8 - Токсичне ураження печінки з картиною інших порушень печінки

К73.2 - аутоімунний гепатит

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

Критерії діагностики ХГ:

- Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)

- Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки (ступенчаті й іноді містоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація долек та портальних трактів. До специфічних маркерів вірусних ХГ відносять "матово-склоподібні гепатоцити" з наявністю HBsAg та гепатоцити з "пісчаними ядрами", у яких вміщується HBcAg), а також

Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ):

- Серологічні маркери вірусів гепатитів B, C, D (HBs Ag, HBe Ag, анти HBe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM:

Критерії діагностики ХВГ-В-інфекції

Критерії стадії інтеграції ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

- HBsAg

- Анти-HBcor IgG

- Анти-HBe

Критерії стадії реплікації ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

- HBeAg

- Анти-HBcor IgM

- HBV DNA

Критерії діагностики ХВГ-С-інфекції

- Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)

- Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)

- Можливе підвищення активності АЛТ

- Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі - позапечінкових)

- Виявлення анти-HCV core IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCV core IgM, можливо виявлення анти-HCV к NS4.

- Виявлення HCV-РНК

Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів:

- Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс.

- Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту

- Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів

Критерії діагностики аутоімунних гепатитів (АІГ):

- відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних речовин, контакту з гепатотропними отрутами, зловживання алкоголем;

- відсутність маркерів активної вірусної інфекції (ПЛР-РНК, ПЛР-ДНК);

- гіпергамаглобулінемія (збільшення більше ніж у 1,5 рази); збільшення вмісту Ig G (більше ніж у 1,5-2 рази);

- наявність антинуклеарні, антигладком'язеві, антимітохондріальні антитіл, мікросомальних антитіл (анти-LKM-1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печінкового антигену (анти-SLA)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальний аналіз крові, сечі, кала - одноразово

- Загальний білок та білкові фракції - одноразово

- Білірубін та його фракції - одноразово

- Тимолова проба - одноразово

- АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ - одноразово

- Сироваткові маркери вірусних гепатитів (імуноферментним методом) - одноразово

- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки - одноразово

Лікування ХВГ:

Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-В:

- Гепатит В в анамнезі

- Підвищення активності амінотрансфераз

- Наявність HBeAg (у випадку "дикого" штаму віруса)

- Наявність HBV-ДНК у сироватці крові

- Відсутність коінфекції (HDV, ВІЛ)

- Гістологічні ознаки активності.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

- Позитивна реакція HCV-РНК у сироватці крові

- Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запалення та некрозу

- Низький рівень заліза у печінці.

Протипоказання для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

- Декомпенсований ЦП;

- Тяжкі соматичні захворювання;

- Тромбоцитопенія менше 100 000/мл;

- Лейкопенія менше 3000/мл;

- Аутоімунні захворювання;

- Подовження застосування алкоголю або наркотиків;

- Наявність в анамнезі психічних (особливо тяжкої депресії) порушень

Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:

Основний принцип - негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки - екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).

Показано повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки (смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білку проводиться у випадку виникнення печінкової енцефалопатії.

Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена.

Лікування аутоімунних гепатитів:

Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хороші результати застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холестазу. У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) можливо застосування препаратів кальцію по 1 г кожноденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Наявність антинуклеарних, антигладком'язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл - одноразово

- С-реактивний протеїн - одноразово

- LE-клітини - одноразово

- Креатинін, сечовина крові - одноразово

- ЕГДС - одноразово

- ЕРХПГ - одноразово

- Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження

- Сироватковий холестерин та ліпідний профіль - одноразово

- Вміст заліза, міді, калію, натрію - одноразово

- Феритин та церулоплазмін у крові - одноразово

- Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) - одноразово

- Коагулограма - одноразово

Лікування:

Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або розвинаються ускладнення цирозу.

6. Середня тривалість лікування:

ХВГ - 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу).

Хронічних токсичних гепатитів - 1-2 міс. амбулаторно.

Хронічних аутоімунних гепатитів - 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-В:

Основні критерії ефективності - негативна ПЛР-HBV РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття.

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-С:

Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).

Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).

9. Диспансерне спостереження

Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.

Код МКХ-10:

К74 Фібрози та цирози печінки

К70.3 Цироз печінки алкогольний

К71.7 Цироз печінки з токсичним ураженням печінки

К74.3 Первинний біліарний цироз

К74.4 Вторинний біліарний цироз

К74.6 Інші або неуточнені цирози

К74.6 Портальна гіпертензія

К72.1 Хронічна печінкова недостатність

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

В період активного процесу або виникнення ускладнень проводиться стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних, терапевтичних або хірургічних відділеннях. Тривале медикаментозне підтримуюче лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики цирозів печінки (ЦП)

- Наявність гепатомегалії, спленомегалії

- Морфологічні ознаки цирозу (фіброзні зміні та вузлова регенерація)

- Інструментальне підтвердження портальної гіпертензії (виявлення варикозно-розширених вен при УЗД, ЕГДС, ректоскопії)

- Інструментальне та лабораторне підтвердження гепато-лієнального синдрому та гіперспленізму (виявлення гепатоспленомегалії при УЗД, анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії)

- Порушення функціональних проб печінки

- Синдром малої печінкової недостатності:

- порушення детоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, порушення метаболізму ліків, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок)

- порушення білковосинтетичної функції печінки (підвищена кровоточивість, легке утворення синців, трофічні розлади - втрата маси тіла, розвиток кахексії)

- Синдром великої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія, кома) в термінальній стадії

- Асцит

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика

- Стандартні біохімічні методи дослідження функціонального стану печінки (АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛФ, білірубін загальний та прямий, холестерин, сечовина, загальний білок та білкові фракції) - при необхідності - повторно

- Серологічні маркери вірусних гепатитів B, C, D, G - одноразово

- Глюкоза крові - одноразово

- Коагулограма, протромбіновий індекс - одноразово

- Загальний аналіз крові (включаючи ретикулоцити та тромбоцити) - при необхідності - повторно

- Калій, натрій у сироватці - одноразово

- Ліпідний профіль крові - одноразово

- Визначення ферритину сироватки крові, IgA, IgG, IgM, наявності антиядерних, антимітохондріальних, антигладеньком'язевих антитіл, альфа-фетопротеїну крові (при підозрі на гепатому) - одноразово

Інструментальні методи дослідження

- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки та судин портальної системи (доплерографія) - одноразово

- Езофагогастродуоденоскопія з прицільним оглядом дистального стравоходу та кардіального відділу шлунку - одноразово

Лікування:

Цироз печінки компенсований (клас А за Чайльдом-Пью):

- Виключення алкоголю та гепатотоксичних факторів

- Збалансована дієта N 5 або N 5а (при диспепсичному синдромі)

Хворим з компенсованими та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне лікування, як правило, не призначається.

- При вірусному цирозі B у HBV-DNA-позитивних хворих проводять противірусне лікування.

- При вірусному цирозі C у HCV-RNA-позитивних хворих противірусне лікування також проводять з метою покращення вірусологічних та біохімічних показників, стабілізації процесу у печінці та попередження ускладнень.

- При алкогольних цирозах - повна відмова від алкоголю.

- При первинному біліарному цирозі:

- Препарати урсодезоксихолевої кислоти тривалий час, при наявності свербіжа - препарати, що зв'язують жовчні кислоти у кишечнику, препарати кальцію, метаболіти

Субкомпенсований та декомпенсований цироз печінки (клас B, C за Чайльдом-Пью):

- Дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг маси тіла) та солі

- Базисна терапія:

- Гепатопротектори:

- рослинні гепатопротектори - терміном 1-2 місяці

- препарати есенціальних фосфоліпідів протягом 1-2 місяців

- метаболітні гепатопротектори протягом 1-2 місяців

- Ферментні препарати при супутньому хронічному панкреатиті та екзокринній панкреатичній недостатності.

При наявності набряково-асцитичного синдрому:

- Сечогінні у вигляді монотерапії або комбінованого призначення. Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При рефрактерному асциті - парацентез.

При бактеріальному асциті-перитоніті:

- Антибактеріальні препарати

При наявності холестазу:

- Урсодезоксихолева кислота (протягом 1-2 місяців), препарати кальцію та жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К

При портальнії гіпертензії:

- Зниження портального тиску шляхом призначення бета-адреноблокаторів або нітратів.

Лікування печінкової енцефалопатії:

- Різке обмеження білку в раціоні до 40 г на день або навіть виключення білків тваринного походження

- Інфузійна терапія

- З метою зменшення утворення аміаку в кишках - пребіотики;

антибіотики

- З метою стимулюванняя знешкодження аміаку в печінці та м'язах:

- Препарати амінокислот

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Сцинтіграфія печінки - одноразово

- Пункційна біопсія та морфологічне дослідження - одноразово

- Біохімічне, бактеріологічне та цитологічне дослідження асцитичної рідини - одноразово

Лікування

При кровотечах з варикозних вен стравоходу та шлунка:

- Гормональні препарати

- Гемостатична терапія, препарати крові

- Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора)

- Ендоскопічне лікування (наложення лігатур на венозні вузли, якщо кровотеча триває - склеротерапія)

- Видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунку через зонд льодяним ізотонічним розчином хлориду натрію та очисних клізм

- Хірургічне лікування (при неефективності консервативних засобів)

- Еферентні методи лікування

- Трансплантація печінки

6. Середня тривалість лікування - 1 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче симптоматичне лікування в амбулаторних умовах.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями ефективності лікування є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.

8. Реабілітація

Тривала дієта N 5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків. Обмеження фізичних навантажень.

9. Диспансерне спостереження

Усі хворі на цироз печінки підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6-12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).

Умовні скорочення: