Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія"

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

- Рентгенологічне дослідження шлунку - при наявності ЕГДС у теперішній час практично повністю втратило своє значення при неускладненій ВХ та застосовується, в основному, при підозрі на наявність ускладнень, в першу чергу - при стенозі вихідного відділу шлунку

- Дослідження секреторної функції шлунку (интрагастральна pH-метрія) - має значення для вибору оптимальної схеми лікування

- УЗД ОЧП

- Біохімічне дослідження крові

- Визначення групи крові, резус-фактору

- Коагулограма

6. Середня тривалість лікування - 14-28 днів (в залежності від локалізації виразки).

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Кардинальна кінцева мета лікування - виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування та усунення основної причини (в першу чергу - Hp-інфекції), а також швидке купування симптомів захворювання, досягнення загоєння виразки, попередження розвитку рецидивів та ускладнень, добра переносимість та безпека лікування, зменшення термінів лікування, частих повторних (контрольних) ЕГДС (при дуоденальних виразках) та госпіталізацій.

Вдала антигелікобактерна терапія Hp-позитивних виразок сприяє повному одужанню у 80-85% випадків, як правило, частота рецидивів виразки не перевищує 6%, частота ускладнень - 2-4%. Прогноз погіршується при невдалих спробах повторної ерадикації Hp, наявності ускладнень, особливо - при підозрі на малігнізацію. У випадку, якщо ерадикації H. pylori не наступило, незважаючи на її загоєння, то при відсутності подальшого лікування рецидив дуоденальної виразки протягом найближчих місяців, як правило, виникає у 50-70% хворих. Рецидиви пов'язані або з неповно проведеною ерадикацією (частіше за всього), або з реінфекцією (у розвинутих країнах рідко), або з дією іншого етіологічного фактору (частіше за всього - застосування НПЗП), або має місце комбінована етіологія пептичної виразки.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Не слід застосовувати НПЗП, обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття).

9. Диспансерне спостереження

Диспансеризації підлягають хворі з виразками шлунку та атрофічним гастритом. Після загоєння доброякісних виразок шлунку доречно провести контрольні ЕГДС через 3 та 6 міс. При наявності атрофії слизової оболонки шлунку - повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2-3 роки.

Код МКХ-10:

К58 Синдром подразненої кишки

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективності первинного лікування можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження для виключення органічної патології у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях. Невелика частина хворих з СПК при відсутності достатнього ефекту від амбулаторного лікування може потребувати госпіталізації у психосоматичний стаціонар протягом 2 тижнів.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

СПК - діагноз виключення, він в першу чергу потребує виключення органічних захворювань.

Римські критерії II синдрому подразненої кишки

Протягом 12 та більше тижнів за останні 12 міс. абдомінальний дискомфорт або біль у поєднанні з двома з трьох нижченаведених симптомів:

- Полегшення після дефекації та/або

- Початок поєднується зі змінами частоти стула та/або

- Початок поєднується зі змінами консистенції стула

Нижченаведені симптоми підтверджують наявність СПК, якщо займають більше чверті доби:

- Зміна частоти стула (більше 3-х разів на день або менше 3-х разів на тиждень)

- Зміна форми стула (комковатий/твердий або неоформлений рідкий)

- Порушення акту дефекації (затруднення, неутримання або почуття неповної дефекації)

- Виділення слизу з калом

- Почуття здуття та розпирання у животі

Діагноз СПК ставиться при наявності болі та трьох з останньої групи симптомів. СПК може супроводжуватись також іншими симптомами.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальні клінічні та біохімічні аналізи - одноразово

- Не менше, ніж 3-х-кратне дослідження калу на приховану кров, яйця глист, паразити, лейкоцити, вільний жир

- Посіви калу на патогенну мікрофлору (для виключення інфекційної природи) - одноразово

- Колоноскопія - одноразово

- УЗД ОЧП - одноразово

Лікування:

Терапія першої лінії

- Загальні заходи:

- Пояснення пацієнту можливих причин та механізмів розвитку кишкових розладів

- Ведення пацієнтом індивідуального щоденника

- Рекомендації по харчуванню з урахуванням домінуючого варіанту СПК:

- При переважанні діареї:

- Обмеження грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кофе, алкоголю, газованих напоїв; продуктів, підсилюючих газоутворення (молока, капусти, бобових)

- При переважанні закрепів:

- Дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок

- Медикаментозна терапія:

- При переважанні абдомінальної болі:

- Спазмолітики

- Холінолітики

- Селективні антагоністи Са

- При переважанні діареї:

- Антидіарейні засоби

- При переважанні закрепів:

- Проносні засоби

- Прокінетики

- Пребіотики

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- ЕГДС з біопсією з нисхідного відділу 12-палої кишки (при підозрі на целіакію, хворобу Уіпла, надмірний бактеріальний зріст) - одноразово

- Рентгенологічне дослідження товстої (іригоскопія) та/або тонкої кишки (пассаж барія по тонкій кишці) - одноразово

- Відеокапсульна ендоскопія тонкої кишки - одноразово

- УЗД щитоподібної залози, органів малого тазу - одноразово

- Дослідження гормонів щитоподібної залози (для виключення гіпо- або гіпертиреозу) - одноразово

- Тест з навантаженням лактозою (при підозрі на лактазну недостатність) - одноразово

- Аналіз калу на еластазу 1 (для виключення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози) - одноразово

- Імуноферментне визначення антигліадинових та антитрансглютаміназних антитіл (при підозрі на целіакію) - одноразово

Терапія другої лінії:

- Трициклічні антидепресанти (низькі дози) або інгібітори зворотнього захвату серотоніну

- Різні види психотерапії

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість курсового лікування - 2-4-8 тижнів.

7. Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів, поліпшення якості життя.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).

9. Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження не передбачене.

Код МКХ -10:

82.8. Дискінезії жовчного міхура та міхурної протоки

83.4. Спазм сфінктера Одді

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках - психосоматичні відділення.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.

3. Критерії діагностики захворювання

Діагностичні критерії дисфункції жовчного міхура (ЖМ)

1. Повторні епізоди помірної або важкої болі в епігастрії або правому підребер'ї тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 міс. протягом року, у поєднанні з одним та більше зі слідуючих ознак:

- Нудота, блювота

- Ірадіація болі у спину або праву лопатку

- Поява болі після прийому їжі

- Поява болі у нічний час

2. Порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%; при дуоденальному зондуванні - послаблення міхурного рефлексу - кількість міхурної жовчі підвищена - до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями)

3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді (ДСО)

Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції.

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (ймовірність 65-95%)

Напад болю біліарного типу в поєднанні з 3 слідуючими ознаками:

- Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях

- Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин

- Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу (ймовірність (50-63%)

Напад болю біліарного типу в поєднанні з 1 або 2 слідуючими ознаками:

- Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях.

- Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин

- Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу (ймовірність 12-28%)

Тільки напад болю біліарного типу.

Панкреатичний тип ДСО

Подібно біліарній дисфункції першого типу, панкреатичний тип ДСО може бути представлений класичною картиною панкреатита з гострими болями в епігастральній області та лівому підребер'ї, опоясуючого характеру, з ірадіацією під ліву лопатку; супроводжуватися підвищенням ліпази та амілази сироватки крові. При мінімальних проявах - подібно 3 типу біліарній ДСО - болі носять схожий характер, але не має підйома панкреатичних ферментів, у багатьох пацієнтів дані прояви можуть трактуватися як синдром функціонального абдомінального болю.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Скринінгові методи діагностики:

- Загальний білірубін та його фракції - одноразово;

- АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП - одноразово;

- Амілаза сечі - одноразово;

- УЗД (О) - при необхідності - повторно;

- ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка;

Уточнюючі методи:

- УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком - 20 г сорбіту у 100 мл води, характерно збільшення діаметру холедоху після прийому жирної їжі) - одноразово (О);

- Багатомоментне дуоденальне зондування (О) - одноразово

Лікування:

З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:

- Міотропні смазмолітики протягом 1-2 міс.;

- Селективні антагоністи Са протягом 1-2 міс.;

При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в ЖМ рекомендовано:

- Жовчогінні засоби протягом 2-3 тижнів;

- Прокінетики протягом 3-4 тижнів;

- Сліпий дуоденальний тюбаж (з сорбітом та ін. жовчогінними речовинами) - 1 раз у 2-3 дні N 3-5

Для купування гострих приступів болі внаслідок ДСО:

- Міотропні спазмолітики в/м до зменшення вираженого болю;

- Холінолітики в/м, в/в

- Швидкодіючи нітрати

- Антагоністи кальцію

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Амілаза або ліпаза крові - одноразово;

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;

- Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту - одноразово;

Лікування:

- У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування - сфінктеротомії або сфінктеропластики.

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість амбулаторного лікування - 4 тижні.

7. Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.

8. Реабілітація

Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл N 5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія "за вимогою" в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремисії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження не передбачається..

Код МКХ-10:

К 50 Хвороба Крона (регіонарний ентерит)

К 50.0 Хвороба Крона тонкої кишки

К 50.1 Хвороба Крона товстої кишки

К 50.2 Інші форми хвороби Крона

К 50.9 Хвороба Крона тонкої та товстої кишки

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або проктологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих з загостреннями ХК лікується стаціонарно. Тривалість стаціонарного лікування (3-6-8 тижнів) залежить від ступеня важкості та наявності ускладнень, в основному показано при важких та середньоважких формах в стадії загострення, обов'язково - при гострому перебігу. Легкі форми ХК можуть лікуватись амбулаторно. Тривале протирецидивне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

- Характерні симптоми:

- Хронічна діарея (іноді нічна)

- Біль у животі

- Втрата маси тіла

- Лихоманка

- Наявність крові у калі

- Пальпуєме ущільнення кишки або пальпуєме утворення (найчастіше у правому нижньому квадранті живота)

- Періанальні тріщини, свищі та абсцеси черевної порожнини

- Негативні результати повторних бактеріологічних посівів калу

- Ендоскопічне та морфологічне підтвердження (вогнищеве, асиметричне, трансумуральне гранульоматозне запальне ураження будь-якої частини кишкової трубки по типу "булижної мостової"; специфічне гранульоматозне запалення, яке часто є трансмуральним)

4. Перелік і обсяг медичних послуг на амбулаторно-поліклінічному етапі (О - обов'язково, Ф - факультативно)

Діагностика:

Лабораторні та інструментальні дослідження

- Загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів) - неодноразово при тяжкому перебігу

- Загальний білок та білкові фракції - неодноразово при тяжкому перебігу

- Цукор крові - двічі

- Печінкові та ниркові проби - неодноразово при тяжкому перебігу

- С-реактивний протеїн (кількісне визначення) - неодноразово при тяжкому перебігу

- Група крові та резус-фактор - одноразово

- Копрограма - двічі

- Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи)

- Загальний аналіз сечі - одноразово

- Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів - "золотий стандарт" діагностики - проводиться у всіх випадках для веріфікації діагнозу. При підозрі на токсичну дилатацію кишки проводити не можна.

- Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин

- Рентгенологічне дослідження: іригоскопія проводиться в основному для визначення розповсюдженості процесу та наявності ускладнень (фістул, кишкової непрохідності та ін.)

- ЕКГ - одноразово

- Рентгеноскопія органів грудної клітини - одноразово

- УЗД органів черевної порожнини - одноразово

Лікування:

При загостренні

- 5-аміносаліцилати та/або

- Топічні стероїди протягом 2 міс. та/або

- Системні стероїди - протягом 2 міс.

- Антибіотики

Симптоматичне лікування полягає у застосуванні антидіарейних засобів (не можна застосовувати при важкому перебігу та загрозі токсичної дилатації кишки), дієти з підвищеним вмістом білка, застосуванні препаратів крові (при кровотечі, анемії), електролітних розчинів (при тяжкому перебігу), заліза, повного парентерального харчування (при важкому перебігу, стенозуванні).

В ремісії

- 5-аміносаліцилати (тривалість підтримуючого лікування не обмежена), холестирамин, антидарейні засоби, безлактозна дієта, багата на харчові волокна, поповнення втрати цинку, вітамінів, заліза, відмова від паління

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- КТ або МРТ показані для виключення кишечних конгломератів та міжкишкових абсцесів, а також при періанальних ураженнях - одноразово (Ф).

Лікування:

- Імуносупресори

- Антицитокинові препаратати (найбільш ефективні при свіщевих формах)

- Показання до оперативного лікування

- Постійне або фіксоване звуження кишки або її непрохідність

- Кровотеча

- Утворення свищів у сечовий міхур, піхву або шкіру

- Незагоюючі анальні тріщини або абсцеси

- Внутрішньочеревні абсцеси, токсична ділатація або перфорація кишки

- Рефрактерні форми

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість курсового стаціонарного лікування - 3-6 тижнів.

7. Критерії ефективності лікування

Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. Повного одужання не наступає.

8. Реабілітація

Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь.

9. Диспансерне спостереження

Підлягають диспансерному нагляду. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії проводиться тривала протирецидивна терапія аміносаліцилатами (месалазін), холестирамином, антидарейними засобами, рекомендується безлактозна дієта, багата на харчові волокна, поповнення втрати цинку, вітамінів, заліза, відмова від паління. Вторинна профілактика направлена на запобігання провокуючих загострення факторів, найбільш значимими з яких є інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишечника, прийом нестероїдних протизапальних засобів та стреси.

Код МКХ-10:

К29 Хронічний гастрит

К 29.3 Хронічний поверхневий гастрит

К 29.4 Хронічний атрофічний гастрит

К 29.6 Інші гастрити

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих (з аутоімунним хронічним гастритом (ХГ) та супутньою анемією або неврологічними розладами) може потребувати госпіталізації у гастроентерологічний або терапевтичний стаціонар протягом 2-х тижнів. Госпіталізація також можлива на срок проведення антигелікобактерної терапії (протягом 1 тижня) при підвищенному риску виникнення алергічних реакцій.

3. Критерії діагностики ХГ

Діагноз ХГ є морфологічним, тобто він має право на існування тільки у тих випадках, коли проведена відповідна оцінка біоптатів патоморфологом та наявність ХГ підтверджена гістологічно. На основі проведення тільки рутинної верхньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз ХГ не можна. У теперішній час, якщо у пацієнта є симптоми диспепсії, а при проведенні гастроскопії у шлунку не виявлено якихось ерозивно-виразкових змін та не проведена біопсія, ендоскопістам рекомендується ставити свій ендоскопічний діагноз "еритематозна гастропатія" (або описувати норму), а клініцистам - використовувати діагноз "функціональна диспепсія" (див. відповідний розділ).

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження - одноразово

- ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції H. pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) - одноразово

- Дослідження секреторної функції шлунку (інтрагастральна pH-метрія) - одноразово

- УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) - одноразово

Лікування:

- Антигелікобактерна "потрійна" терапія (в Hp-позитивних випадках) протягом 7 днів за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000

- При відсутності ерадикаціїї Hp - друга лінія лікування Hp-інфекції за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000

- Симптоматичне лікування (в Hp-негативних випадках):

Індивідуальна дієта, що передбачає функціональне, механічне, термічне та хімічне щажіння шлунку, замісна терапія (натуральний шлунковий сік, розведена соляна кислота, ферментні препарати, що містять жовчні кислоти), обволікуючі та в'яжучі рослинні засоби (настої трав приймати по 1/2 склянки 4-5 рази на день до їжі на протязі 2-4 тижнів).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- УЗД щітоподібної залози, органів малого тазу - одноразово

- Серологічні тести - дослідження рівнів сироваткового пепсиногену I та гастрину-17, антитіл до парієтальних клітин

Лікування:

При супутній мегалобласній анемії додатково призначаються ін'єкції вітамину

В (дози залежать від ступеню важкості анемії).

12

При рефлюкс-гастриті - прокінетики протягом 2-3-х тижнів. При еозинофільному ХГ доцільне додаткове призначення антигістаминних препаратів. При лімфоцитарному ХГ, пов'язаному з целіакією, суворе дотримання аглютенової дієти сприяє повному одужанню.

6. Середня тривалість лікування - 7-10 днів

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Hp-інфікування за відсутністю відповідного лікування триває на протязі усього життя та випадки самовільного виліковування від неї не описані. Приблизно у 80% хворих ерадикація Hp-інфекції сприяє повному одужанню від ХГ.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).

9. Диспансерне спостереження

Диспансеризації підлягають хворі з атрофічним ХГ. При наявності атрофії СОШ - диспансерний нагляд та повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2-3 роки.

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології

K86.1 Інші хронічні панкреатити (хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Псевдокіста підшлункової залози

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, хірургічні та реанімаційні відділення (при тяжких загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Тривале підтримуюче медикаментозне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Показаннями до госпіталізації (в середньому - 18-20 днів) є:

- ХП у стадії вираженого загострення

- Виражені клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ)

- Псевдотуморозний ХП (особливо при явищах холедохо-, дуоденостенозу) або підозрі на малігнізацію

- Обструктивний ХП (для проведення ендоскопічної або оперативної декомпресії)

- Лихоманка, бактеріальні ускладнення ХП

- Панкреатогенні гастродуоденальні виразки

- Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ, підозрілих на панкреонекроз

- Тромбоз селезінкової/портальної вени

- Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у розмірах, їх ускладнення (розрив, кровотеча, здавлення сусідніх органів, малігнізація)

- Свищі ПЗ

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

- В анамнезі хворих ХП - зловживання алкоголем, постійне вживання великої кількості жирного, смаженого, копченого, гострого, вказівки на біліарну патологію, пептичну виразку шлункової або дуоденальної локалізації, гіперпаратіреоз та ін.

- Характерний больовий синдром (ліве підребір'я, ріже - ліва, права або обидві половини епігастрію; ірадіація в ліву половину грудної клітини, в ліву половину поперек по типу "лівого полупоясу" або по типу "повного поясу", ріже - в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину, в прекардиальну область; виникають або підсилюються після їжі - через 25-35 хвилин (іноді раніше); провокуються надмірною, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овочами та фруктами, газованими напоями, сладким, свежепіченим, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купуються холодом на ліве підребір'я, голодом, ферментними препаратами, анальгетиками, ріже - спазмолітиками (у т. ч. нитратами), антисекреторними засобами.

- Диспептичний синдром - тривала нудота, блювота, що не приносить полегшення, метеоризм, відрижки та ін.

- Клінічні прояи ЗСН ПЗ - мальдигестії - кашицеподібний стул 2-3 рази на добу, "великий панкреатичний стул" (надмірний, зловоний, сіроватого кольору з блискучою поверхнею - жирний), лієнтерея (макроскопічно видні залишки неперетравленої їжі у калі), втрата маси тіла, прояви гіповітаминозів (особливо A, D, E, K), здуття, урчання в животі.

- Клінічні прояви ендокринної недостатності ПЗ - у початкових стадіях ХП явища гіперінсулінізму - епізоди гіпогликемії з характерними слабкістю, холодним потом, нервово-психічним збудженням, почуттям тремтіння у тілі та кінцівках; в більш пізніх стадіях ХП - прояви панкреатогенного цукрового діабету.

- Інструментальне підтвердження патологічних змін у ПЗ:

- Трансабдомінальне УЗД (до сонографічних симптомів ХП відносять збільшення розмірів ПЗ, кальцифікати у тканині, нечіткість та нерівність контурів, неоднорідність структури ПЗ, зміни її ехогеності, наявність псевдокіст, розширення вірсунгової та/або бокових проток. Чутливість УЗД у діагностиці ХП - 80-85%). В усіх випадках сонографічні зміни слід співставляти з клініко-лабораторними даними, так як результати УЗД недостатньо специфичні);

- Комп'ютерна томографія (КТ) - виявляє збільшення ПЗ, нечіткість її контурів, інфільтрацію парапанкреатичної клітчатки, збільшення регіонарних лімфовузлів, ділянки фіброзу, псевдокісти, кальцифікати ПЗ, розширення вірсунгової протоки.

- ЕРХПГ виявляє порушення прохідності головної та додаткової проток. Рахується "золотим стандартом" діагностики. Класичним для ХП рахують симптом "ланцюгу озер" (ділянки звуження та розширення вірсунгової протоки). Можливі також сегментарна або повна обструкція протокової системи ПЗ.

- Лабораторне підтвердження ЗСН ПЗ (за даними зондового дослідження функції ПЗ або за даними вмісту фекальної еластази-1)

- "Золотий стандарт" неінвазивної діагностики ХП та ЗСН ПЗ - визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (чутливість при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ - 88-95%). При її рівні 150-200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні - 100-150 мкг/г - середньої важкості, при рівні < 100 мкг/г - важкою. При показнику еластази-1 > 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують незміненою (збереженою).

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика

- альфа-амілаза крові, сечі (технічно простий, але неспецифічний і чутливість не перевищує 30%) - одноразово

- білірубін, лужна фосфатаза (для встановлення зв'язку з біліарною патологією) - одноразово

- рівень цукру у крові - одноразово

- визначення вмісту еластази-1 у калі - одноразово

- копроскопія - одноразово

Інструментальна діагностика ХП

- Трансабдомінальне УЗД

- Комп'ютерна томографія (КТ)

Лікування:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

- Пожиттєва відмова від алкоголю

- Дієта N 5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну секрецію; зменшення тваринних жирів (40-60 г на добу), часте дробне харчування (4-5 раз на добу). При ЗСН ПЗ - додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Етіотропне лікування можливо при вторинних ХП, що розвинулись внаслідок інших захворювань, наприклад, лікування пептичних виразок.

Патогенетичне лікування:

- Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:

- Корекція тонусу сфінктера Одді при його дисфункції - селективні антагоністи Са

- При дуоденостазі - прокінетики

Купування больового синдрому

- Ненаркотичні анальгетики:

- Замісна терапія при ЗСН ПЗ - переважно при гіпоферментних панкреатитах:

- Препарат вибору - панкреатин у вигляді мінімікросфер перед їжею

- Корекція вітамінної недостатності

- вітамін K + вітамін A + вітамін D всередину + вітамін E

- Антидепресанти

При вираженому загостренні, тяжкому больовому синдромі - голод + лужна питна вода (не більше 2-3 діб), при необхідності - аспірація шлункового вмісту

- Регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ - для зменшення больового синдрому (холод на ліве підребір'я)

- Наркотичні анальгетики:

- Ферментні препарати у вигляді мінімікросфер перед їжею

- Прокінетики

- Міотропні спазмолітики

- Антибактеріальна терапия

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення "функціонального покою" ПЗ) - тільки при атаці гіперферментемічного панкреатиту:

- Антисекреторні препарати:

- Блокатори протонової помпи:

- М-холінолітики:

- Антациди

- Соматостатин

- Дезинтоксикаційона терапія (при гіперферментемічних панкреатитах):

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- ЕРХПГ - одноразово

- Визначення рівню бікарбонатів, ферментів в дуоденальному вмісті:

- пряме (еуфілін-кальцієвий тест) - одноразово

- непряме (тест Лунда) - одноразово

- Рівень інсуліну, С-пептиду, панкреатичного поліпептиду, глюкагону в крові - одноразово

- Рівень кальцію в крові (зв'язок з гіперпаратіреозом) - одноразово

- Ліпідний профіль (зв'язок з гіпертригліцеридемією) - одноразово

- Трипсін (визначення радіоімунним методом дорого коштує, тому застосування на практиці обмежене) - одноразово

- Суточне виділення жиру з калом - одноразово

Лікування

При неефективності консервативного лікування додатково можуть застосовуватись методи ендоскопічного та хірургічного лікування.

Показання до ендоскопічного лікування:

- Здавлення холедоху збільшеною головкою ПЗ з розвитком холестазу (дістальний холедохостеноз)

- Папілостеноз, стріктури препапілярного відділу, множинні та одиночні камені вірсунгової протоки (у поєднані з попередньою літотрипсією або без неї)

- Зміни протокової системы 4-го (сегментарна обструкція головки ПЗ с рівномірною дилятацією проток у дистальному напрямі) та 5-го (повна обструкція протокової системи у головці ПЗ) типов по M. Cremer

- Свищі ПЗ, що виходять з дістальних відділів головної панкреатичої протоки

- Кісти та псевдокісти ПЗ, розташовані парадуоденально або в ретрогастральному просторі та деформуючі стінку органу

Показання до оперативного лікування:

- Кальциноз ПЗ та камінці проток з вираженим больовим синдромом

- Обструктивний ХП - у випадку неможливості проведення ендоскопічної декомпресії

- Виникнення обтураційної жовтяниці та холангіту за рахунок здавлення холедоху

- Здавлення та порушення прохідності ДПК

- Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну воротної вени

- Формування кісти більше 6 см у діаметрі або свища ПЗ, що не виліковується консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти, при наростаючому больовому синдромі

- Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ, пенетруючею гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом

- Відсутність ефекту від проводимої консервативної терапії, стійкий больовий синдром, що не купується аналгетиками, значна втрата маси тіла

- Сильний больовий синдром та зхудення з частими рецидивами панкреатиту при відсутності ефекту від консервативного лікування

- Неможливість до операції виключити наявність злоякісної пухлини

- Бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності медикаментозного, малого оперативного лікування

- Парафатеральні дівертикули

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість стаціонарного лікування - 2-4 тижні.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями ефективності лікування є купування (пригнічення) активного запалення в тканині ПЗ, купування (зменшення) больового синдрому та інших клінічних проявів ХП, компенсація функціональної недостатотності ПЗ, досягнення стійкої ремісії, запобігання розвитку або купування ускладнень

8. Реабілітація

Дієта N 5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну секрецію, зменшення тваринних жирів (40-60 г на добу), часте дробне харчування (4-5 раз на добу). При ЗСН ПЗ - додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому. При біліарному ХП - холецистектомія у випадку ЖКХ, лікування холециститу. При помірній та важкій ЗСН ПЗ - постійний прийом ферментів, доза залежить від важкості ЗСН. При легкій ЗСН ПЗ - прийом ферментів "за вимогою". При панкреатогенному цукровому діабеті - дієта та/або постійний прийом цукрознижуючих препаратів

Хворі у стані ремісії є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку. Забороняється або значно обмежується паління, повністю забороняється алкоголь. Санаторно-курортне лікування - тільки при стійкій ремісії (бальнеологічні курорти з гідрокарбонатними мінеральними водами малої та середньої мінералізації - Боржомі, Слав'янівська, Поляна Купель, Поляна Квасова, Лужанська та ін.). Фізіотерапія - тільки при стійкій ремісії (УВЧ, індуктотермія, ультразвук на проекцію ПЗ; вуглекислі, радонові ванни).

9. Диспансерне спостереження

Диспансерний нагляд - огляди та УЗД не ріже одного разу в 6 міс.

Код МКХ-10:

К 81 Холецистит (без холелітіазу)

К 81.1 Хронічний холецистит

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження та лікування у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.

3. Критерії діагностики захворювання

Клінічні ознаки:

- Болі в правому підребер'ї, епігастральній області, які можуть тривати годинами та посилюватися після прийому жирної, жареної, гострої їжі, яєць, холодних газованих напоїв, вина, пива. Болі ірадіюють в праву лопатку, праву надключичну ділянку, праву поперекову ділянку, інколи в ділянку серця, викликаючи напади кардіалгії (холецистокардіальний синдром)

- Больові відчуття в проекції жовчного міхура при пальпації, особливо при вдосі (позитивний симптом Ортнера, Кера, Мерфі)

- Гіркий присмак у роті зранку

- Нудота

- Відрижка

- Здуття живота

- Порушення стільця - чередування закрепів та послаблення стільця

- Підвищення температури тіла при важкому ступені перебігу захворювання та наявності ускладнень

Критерії діагностики:

- Виявлення при УЗД: потовщення стінки жовчного міхура більше 4 мм - основний діагностичний УЗ-критерій, застою та згущення жовчі - "сладжу", наявності каменів в жовчному міхурі, деформації жовчного міхура, "відключеного" жовчного міхура)

- Виявлення ознак запалення при мікроскопії та посіві жовчі (під час дуоденального зондування)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика:

- Клінічний аналіз крові;

- Біохімічні печінкові проби (загальний білірубін та його фракції; АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП)

- Цукор крові;

- Загальний аналіз сечі;

- Кал на яйця глист;

- Мікроскопічне та бактеріологічне дослідження жовчі.

Інструментальна діагностика:

- УЗД черевної порожнини: (виявляють потовщення стінок жовчного міхура більше 4 мм - основний діагностичний УЗ-критерій, застій та згущення жовчі - "сладж", наявність каменів в жовчному міхурі, деформацію жовчного міхура, "відключений" жовчний міхур)

- УЗД з жовчогінним сніданком (для виявлення супутньої дискінезії жовчного міхура)

- Дуоденальне зондування (проводиться тільки за відсутності ЖКХ) з мікроскопією та посівом жовчі

- ЕГДС

- ЕКГ

Лікування:

При наявності клінічних та лабораторних ознак запалення, позитивних результатах посіву жовчі - антибактеріальна терапія. Вибір антибактеріального препарату визначається його здатністю концентруватися в жовчі. Антибактеріальна терапія призначається на 5-7-10 днів при середньому та важкому перебігу захворювання та при приєднанні холангіту.

Симптоматична терапія:

З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:

- Прокінетики протягом 2-3 тижнів

або

- Селективні антагоністи Са протягом 3-4 тижнів