Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: Вік + 16 : 4.

Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!

При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

Шифр МКХ 10 - A 48.3

Найчастіши збудники позалікарняного септичного шоку у дітей старше 1 міс. без імунодефіциту є: менінгокок, пневмокок, Гемофільна паличка типу В.

При внутрішньолікарняному септичному шоці переважно це грамнегативні ентеробактерії, неферментуючі грамнегативні бактерії, стафілококи, ентерококи, гриби. Розвиток септичного шоку зумовлений активацією медіаторів системної запальної відповіді після контакту клітин імунної системи з ендотоксином грамнегативних ентеробактерії. Початково виникає гіпертермія, гіпердінамія кровообігу, тахікардія, вазодилятація, помірна артеріальна гіпотензія з високим рівнем доставки кисню. Подальший розвиток шоку призводе до зменшення серцевого внаслідок або гіповолемії (капілярний витік, екстравазація та депонування крові), або депресії міокарду, або сполучення цих факторів. Артеріальний тиск критично знижається, погіршується перфузія тканин, інколи зростає судинний опір, поглиблюється метаболічний лактат-ацидоз, розвиваються ознаки органної дисфункції (гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, септичний гепатит та ін.)

Діагностичні критерії. Завдання об'єктивного обстеження:

1. Оцінка стану нервової системи (наявність розладів свідомості, вогнищної неврологічної симптоматики, ознак подразнення мозкових оболонок, ознак травматичного ушкодження)

2. Оцінка стану перфузії (час заповнення капілярів нігтьового ложа), інші ознаки розладів мікроциркуляції, темп сечовиділення.

3. Оцінка стану гідратації (стан шкіри та слизових, тургор тканин, стан великого тім'ячка, пульсація та випинання підшкірних вен).

4. Оцінка стану дихання (частота, патологічні типи дихання, тахіпное, діспное, гіперпное, фізикальні дані, що вказують на можливість інфекційного вогнища у легенях, плевральній порожнині, верхніх дихальних шляхах (заглотковий абсцес, епіглотіт) або розвиток респіраторного дистрес-синдрому).

5. Оцінка стану серцево-судинної системи (ЧСС, артеріальний тиск, межі серця, ознаки первинного ураження серцево-судинної системи).

6. Оцінка стану шлунково-кишкового такту (наявність парезу кишківника, ознак ентероінвазивної діареї, шлунково-кишкової кровотечі, розміри печінки, патологічні об'еми у черевній порожнині).

7. Оцінка стану лімфатичної системи (лімфоаденопатія, лімфаденіти, лімфангоїти, розміри селезінки, стан мигдаликів).

8. Оцінка стану сечо-статевої системи (вроджені вади, позитивний сиптом Пастернацкого, патологічні виділення з статевих органів).

9. Оцінка шкіри та слизових (екзантеми, енантеми, сухі некрози, піодермія, гангренозна ектіма, прояви кандидозу, опіки).

10. Оцінка стану кісток та суглобів (травми, біль у кістках, локальна гіперемія та набряки навколо суглобів, трубчатих кісток, інші ознаки артритів та остеомієлітів).

Параклінічне обстеження.

1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (з підрахунком тромбоцитів та лейкоцитарної формули).

2. Клінічний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові та резус-фактору.

4. Негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (кров, харкотиння та ін.)

5. Бактеріологічне обстеження (кров, ліквор, харкотиння, сеча, виділення з ран та ін.) з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

6. Копрологічне дослідження.

7. Біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, білірубін, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки: натрій, калій, кальцій, хлориди).

8. Імунологічне дослідження (показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу, циркулюючих імунних комплексів, комплементу).

9. Визначення газів крові та показників кислотно-основного стану у артеріальній (капілярній) та венозній крові (за можливістю).

10. Рентгенологічне обстеження (обов'язково органів грудної клітини) та інших систем, залежно від можливої локалізації джерела сепсису.

11. Ультрасонографія центральної нервової системи, внутрішніх органів, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки.

12. Вимірювання частоти дихання, ЧСС, артеріального тиску з розрахунком середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску.

13. Електрокардіографія.

14. Огляди та консультації суміжних спеціалістів, залежно від можливої етіології сепсису (хірург, травматолог, отолярінголог, невролог, інфекціоніст та ін.)

Діагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді а саме:

1. лихоманка (вище 37,2 град. С) або гіпотермія (нижче 35,2 град. С),

2. тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми)

3. тахіпное (частота дихання вище вікової норми),

4. лейкоцитоз (більш 12(109/л) або лейкопенія (менше 4(109/л)

5. "змоложення" лейкоцитарної формули - збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%;

та наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:

1. АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;

2. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;

3. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);

4. Сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).

Стандарти моніторингу під час інтенсивної терапії:

Моніторинг ЕКГ, ЧСС, систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (інвазивний або неінвазивний),

Вимірювання центрального венозного тиску (4 рази на добу через 6 годин, або частіше при наявності показань),

Контроль маси тіла (4 рази на добу через 6 годин),

Термометрія (бажано - шкірно-ректальний градієнт),

Пульсоксиметрія,

Капнометрія,

Погодинний контроль діурезу,

Вищеозначені лабораторні дослідження не рідше ніж один раз на добу, або частіше, залежно від клінічної ситуації, характеру патологічних зрушень та динаміки стану хворого.

Лікування септичного шоку необхідно проводити лише у відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології, але починати лікування потрібно там, де цей стан діагностовано (соматичне, хірургічне, інфекційне відділення, машина швидкої допомоги та ін.)

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;

Оксигенотерапія (за умов спеціалізованих бригад ШМД та наявності показань - забезпечення штучної вентиляції легень);

Забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин;

За умов відомої етіології сепсису (менінгококцемія) - внутрішньовенне введення цефтріаксону або цефотаксиму 50 мг/кг маси тіла;

Протисудомна терапія (за наявністю судом);

Введення симптоматичних препаратів (антипіретики, анальгетики).

1. Забезпечення прохідності верхних дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем;

3. Антибактеріальна терапія (діти у віці понад 1 місяць).

- Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з відсутністю ознак імунодефіцітного стану - інгібіторзахищені пеніціліни, цефалоспорини II генерації (цефуроксим), при ознаках нейроінфекції (менінгіт, менінгококцемія) - цефалоспорини III генерації (цефотаксим або цефтріаксон).

- Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з нейтропенією або іншими ознаками імунодефіцітного стану - карбапенеми (тієнам, або меронем) або комбінація цефтазидиму з антипсевдомонадним аміноглікозидом (тобраміцін, нетілміцин, амікацин).

- Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з аспленією - цефотаксим або цефтріаксон.

- Синдром стафілококового токсичного шоку - оксацилін або цефазолін.

- Синдром стрептококового токсичного шоку - бензилпеніцілін + кліндаміцін, або макролід/цефотаксим + кліндаміцін.

- Внутрішньолікарняний розвиток септичного шоку - вибір залежить від мікробіологічного пейзажу відділення. При наявності центрального венозного катетеру - ванкоміцин або тейкопланін, при опіках и нейтропенії - ванкоміцин або тейкопланін у комбінації з карбапенемами або цефалоспоринами III-IV генерації.

- Антибактеріальна терапія (діти у віці до 1 місяця) - Цефалоспорини III генерації (цефотаксим) + ампіцілін.

4. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки (усі препарати вводити бажано за допомогою дозуючих пристроїв - інфузійних насосів).

5. Починається після початку інфузійної терапії та відновлення переднавантаження.

6. Дофамін 5-25 мкг/кг/хв внутрішньовенно, дозу титрують залежно від потрібної дії (інотропна, або вазоконстрикторна) та отриманого ефекту.

7. При неефективності дофаміну (збереження гіпотонії) - норадреналін, бо адреналін 0,1-2 мкг/кг/хв внутрішньовенно, дозу титрують від меньшої до ефективної (збільшення артеріального тиску, діурезу).

8. При низькому серцевому викиді доцільно застосувати добутамін у дозі 5-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно.

9. Можливе використання комбінації норадреналіну та добутаміну. Метою інотропної підтримке є забезпечення серцевого викиду на рівні 4-5 л/хв/кв. м та доставки кисню на рівні не меньше 600-700 мл/хв/кв. м; метою застосування симпатоміметиків є забезпечення достатнього середнього артеріального тиску та перфузії життєвоважливих органів, якщо це не вдається при збільшенні серцевого викиду.

10. При відсутності ефекту від симпатоміметиків доцільне застосування гідрокортизону по 50 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція ацідозу та вмісту електролітів сироватки.

11. Відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії на протязі 1-2 годин та розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому потребує перевода хворих на штучну вентиляцію легень.

12. При наявності вогнища інфекції, що спричинила розвиток септичного шоку (абсцес, флегмона, перітоніт, емпієма плеври та іньши відокремлені гнійні вогнища), на тлі розпочатої посиндромної терапії показано проведення невідкладного оперативного втручання з метою дренування та місцевої санації гнійних вогнищ.

13. Під час лікування септичного шоку треба намагатися зменьшити ураження слизової шлунково-кишкового такту (декомпресія, стимуляція моторики кишківника, введення гастроцитопротекторів - вентер).

14. За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон, та ін.)

АТ - артеріальний тиск

БШМД - бригада швидкої медичної допомоги

В/В - внутрівенний

ДШВЛ - допоміжна штучна вентиляція легень

В/М - внутрім'зовий

ВЧТ - внутрічерепний тиск

ГАМК - гаммааміномасляна кислота, оксибутірат натрію

ГЕК - гідроксиетілкрахмаль

ДЕ -догоспітальний етап

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ІГКС - інгаляційні глікокортикостероїди

ІТРАЗ - інтенсивна терапія і реанімаціонно-анестезіологічне забезпечення

ЛМ - ларінгеальна маска

ЛПУ - лікувально-профілактична установа

НЛА - нейролептаналгезія

ГДН - гостра дихальна недостатність

ОДШ - опік дихальних шляхів

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ГКН - гостра кишкова непрохідність

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГНН - гостра ниркова недостатність

ПАР - психогенна афективна реакція

ПТКВ - підвищений тиск до кінця видиху

П/Ш - підшкірно

ПОН - синдром поліорганної недостатності

ПО - периферичний опір

ПСК - полііонні стабілізовані кристалоїди (гемокоректори)

ПШР - психогенна шокова реакція

СЛЦР - серцево-легенево-церебральна реанімація

ССН - серцево-судинна недостатність

ШМД - швидка медична допомога

ФОЗ - фосфорорганічне з'єднання

ХОБ - хронічний обструктивний бронхіт

ХОЗЛ - хронічні обструктивні захворювання легень

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЦНС - центральна нервова система

ЧЗП - частота зовнішнього подиху

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ШІ - шоковий індекс

ЕІТ - електроімпульсна терапія

ЕКГ - електрокардіограма

ЕКС - електрокардіостимуляція

ЕМП - екстрена медична допомога

ЧСС - частота серцевих скорочень

Діагностичні критерії:

1. Відсутність пульсації на магістральних артеріях (серцева діяльність може зберігатися), відсутність спонтанного подиху (може бути агональний подих), втрата свідомості, розширення зіниць (рогівковий рефлекс збережений), тоніко-клонічні судороги, ціаноз шкіри в пологих ділянках тіла.

2. Констатацію клінічної смерті необхідно проводити не більш 5-10 секунд.

3. По можливості - ЕКГ-контроль або електромоніторінг вітальних функцій.

Медична допомога

1. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів: положення на спині на твердій поверхні, окціпітальне розгинання шиї (підкласти під плечовий пояс щільний валик), виведення нижньої щелепи, витяг кінчика язика, санація ротоглотки, при необхідності - аспірація стороннього вмісту з трахео-бронхіальних шляхів, введення в ротову порожнину S-образного воздуховода або ларінгеальної маски.

2. Удар у прекардіальну область (якщо смерть наступила в присутності реаніматора) - ребром долоні в косому напрямку під мечоподібний відросток у напрямку до голови і лопаток.

3. ШВЛ під позитивним тиском методом "з рота до рота" або "з рота до носа", у дітей до 8-місячного віку - одночасне вдмухування в рот і ніс з частотою вікових норм:

4. Якщо спонтанний подих не з'являється:

- перевірити прохідність дихальних шляхів і можливість наявності стороннього тіла в дихальних шляхах,

- провести ще 5 вдмухувань, при відсутності ефекту і наявності центрального ціанозу - інтубація трахеї і перехід на апаратну ШВЛ 100% киснем.

5. Контроль ефективності ШВЛ: рівномірне підняття (розширення) грудної клітки під час вдмухування повітря.

6. Показання до проведення закритого масажу серця: відсутність пульсу на сонній артерії, ЧСС менше 60 і не підвищується більш 80 в 1 хв. при проведенні ефективної ШВЛ.

7. Техніка закритого масажу серця: у дітей до 1 року компресія проводиться вказівним і безіменним пальцями або великим пальцем, у дітей старше 1 року - однією долонею, у дітей старше 8 років - двома долонями.

8. Точка прикладення компресії - по подовжній осі грудини на рівні міжсоскової лінії, глибина компресії у дітей до 1 року складає 1.5-2.5 см, частота - 100 у 1 хвилину.

9. Співвідношення ШВЛ і компресій - 2 вдмухування і 15 натискань на грудину (близько 2 разів у секунду).

10. Контроль ефективності масажу - поява дикротичної хвилі на сонній артерії в момент компресії.

11. Ефективність СЛР - зникнення об'єктивних ознак клінічної смерті (у зворотній послідовності виникнення).

12. При недостатній ефективності проведених заходів - електрична або медикаментозна дефібриляція.

13. Електрична дефібриляція:

- перший розряд - 2 Дж/кг маси тіла дитини, закритий масаж серця, при неефективності - 4 Дж/кг, закритий масаж серця, при неефективності повторити дефібриляцію і закритий масаж серця на фоні ШВЛ до відновлення ефективного кровообігу або появи достовірних ознак біологічної смерті.

14. Медикаментозна дефібриляція:

- 0,1 мг/кг адреналіну (1:10000) з ізотонічним розчином натрію хлориду 1:1 внутрівенно або ендотрахеально (1:1000) (при неможливості венозного доступу), через 3-5 хвилин - повторити в тій же дозі при відсутності ефекту, вводити швидко, максимально - 0,2 мг/кг,

- при асистолії (вираженої брадісистолії) - 0,02 мг/кг атропіну внутрівенно або ендотрахеально, через 3-5 хвилин повторити, до максимальної дози 1-2 мг у дітей старшого віку, - при глибокій респіраторній депресії - налоксон 0,1 мг/кг внутрівенно або ендотрахеально, швидко, можна повторити,

- для попередження виникнення фібриляції - лідокаїн у дозі 1 мг/кг внутрівенно.

Примітка: при проведенні ШВЛ не слід надмірно розгинати шийний відділ хребта, тому що це може привести до порушення прохідності вузьких дихальних шляхів новонародженого і немовляти, достатнім виявиться підтягування підборіддя нагору;

- дефібриляція повинна робитися тільки на видиху, у перервах між повторними розрядами повинні проводитися ШВЛ і закритий масаж серця, під час нанесення розряду дитина повинна бути відключена від респіратора і діагностичної апаратури;

15. Катетеризація магістральних вен (не менш двох), інфузія ПСК 10 мг/кг або препаратів ГЕК (Рефортан, Рефортан плюс, Стабізол) 4-6 мл/кг з об'ємною швидкістю, що підтримує ефективний кровообіг.

16. Негайна госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. На догоспітальному етапі пологи можливі вдома, у салоні автомобіля ШМД, в амбулаторно-поліклінічних установах, у транспорті.

2. Позалікарняні пологи найчастіше відбуваються при недоношеній вагітності або доношеній у багатонароджувавших жінок.

3. Звичайно пологи поза стаціонаром є стрімкими або передчасними.

4. При передчасних пологах і пологах у багатонароджувавших схватки із самого початку мають інтенсивний характер, швидко відходять околоплідні води, народжується дитина і послід.

Медична допомога:

1. Необхідно вирішити питання про можливість і терміни госпіталізації породіллі до пологового будинку, при цьому необхідно оцінити період пологової діяльності.

2. При відсутності можливості транспортування породіллі до народження дитини - підготувати пологове укладання, що входить в оснащення бригад ШМП (див. - стерильність).

3. Ведення першого періоду пологів повинне бути вичікувальним.

4. Необхідно спостерігати за розвитком схваток (кожні 3-5 хвилин тривалістю 40-50 секунд), серцебиттям плоду (120-140 уд/хв, тони ясні і ритмічні) і просуванням передлежачої частини.

5. Очисна клізма.

6. Визначення висоти стояння дна матки.

7. Після відхождения околоплідних вод оцінка їхнього характеру у відношенні змісту меконія.

8. Збрити волосся на лобку, обмити зовнішні полові органи теплою водою з милом.

9. Перший період пологів закінчується до моменту повного розкриття маткового зева (10 см), у цей час відходять околоплідні води.

10. Повторно обмити піхву й область заднього проходу теплою водою з милом.

11. Обробити настойкою йоду зовнішні полові органи і закрити стерильною серветкою задній прохід.

12. Перемінити білизну на ліжку пропрасованими простирадлами, укласти породіллю поперек ліжка з піднятим тазом.

13. Після обробки рук приймаючого пологи милом і 0,5% спиртовим розчином хлоргексидіну, починається захист піхви шляхом легкого натиснення на неї в момент потуги, що затримує передчасне розгинання голівки плоду, сприяючи повільному виходу потилиці з-під симфізу.

14. При виході потиличної ямки і тім'яних бугрів приступають до виведення голівки: породіллі запропонувати не тужитися, долонею лівої руки охоплюють народжену частину голівки і повільно сприяють її розгинанню; правою рукою роблять виведення голівки поза періодом схваток щоб уникнути розриву піхви.

15. Народжена голівка робить зовнішній поворот до одному зі стегон породіллі і плечико виходить з-під лона.

16. Голівку плоду охоплюють обома руками і пропонують породіллі тужитися.

17. Голівку плоду обережно підіймають, створюючи можливість народження другого плічика і частини плоду, що залишився.

18. Одразу після народження дитини роблять аспірацію стороннього вмісту з ротоглотки і порожнини носу.

19. Після першого елементу новонароджену ділянку пуповини, відступивши на 2 см від пупочного кільця, обробляють спиртом і накладаються на пуповину 2 стерильні лігатури на відстані 2-3 см одна від одної, розсікають пуповину між лігатурами стерильними ножицями, куксу змазують 5% настойкою йоду і накладають на неї стерильну серветку.

20. Після народження посліду оглянути його цілісність.

21. Випустити породіллі сечу гумовим катетером.

22. Невідкладна госпіталізація до пологового будинку немовляти з породіллею і послідом.

23. При тазовому предлежанні або поперечному положенні плоду родоразрішення поза пологовим будинком неможливо, тому необхідна термінова госпіталізація до лікувальної установи. Проводять загальну інгаляційну анестезію або полікомпонентну внутрівенну анестезію (наприклад - промедол і барбітурати).

Діагностичні критерії

1. Обумовлені зниженням тонусу (гіпотонія) або відсутністю тонусу (атонія) і скорочувальної здатності маткової мускулатури.

2. Необхідно диференціювати з травмою родових шляхів, що робиться шляхом огляду піхви, шийки матки, ручним обстеженням порожнини матки (розкривши матку).

Медична допомога:

1. З метою зупинки кровотечі - масаж матки на кулаці (при проведенні анестезіологічного забезпеченя).

2. Одночасно вводять у шийку матки або внутрівенно одне зі стимулюючих міометрій маткових засобів: пітуітрин (при нефропатії або гіпертензії не вводити!), окситацин, маммофізин та ін.

3. При триваючій рясній кровотечі на всіх етапах надання медичної допомоги і транспортування пригорнути кулаком черевну аорту через передню черевну стінку до хребта на рівні пупка.

4. При явищах геморрагічного шоку інфузія в магістральні вени колоїдних розчинів або 200,0 мл 7,5% розчину натрію хлориду.

5. Термінова госпіталізація в положенні Тренделенбурга до пологового будинку або гінекологічного стаціонару.

Діагностичні критерії:

1. При підозрі на обструкцію дихальних шляхів стороннім тілом необхідно швидкооцінити ступінь обструкції, наявність свідомості, адекватність газообміну.

2. При частковій обструкції (нормальний колір шкірних покривів, збережений кашель) втручання на догоспітальному етапі не показано.

3. При обструкції з порушенням дихання (слабість, неефективний кашель, хрипи, що свистять на вдиху, ціаноз, втягнення міжреберних проміжків) і швидкому наростанні гіпоксії необхідне термінове втручання; при обтурації (хворий не може говорити, кашляти, дихати) - також необхідно термінове втручання.

Медична допомога:

1.Видалення стороннього тіла в грудних дітей (молодше 1 року):

1.1. Укласти дитину на своє передпліччя животом униз, голова повинна бути нижче тулуба і нанести 5 ударів по спині між лопатками основою долоні.

1.2. Перевернути дитину на спину і зробити 5 поштовхів у грудну клітку на 1 палець нижче міжсоскової лінії по подовжній осі грудини.

1.3. Якщо стороннє тіло видне в ротоглотці і немає небезпеки проштовхнути його - роблять спробу видалення. Видалення стороннього тіла наосліп у маленьких дітей протипоказано через небезпеку збільшити обструкцію.

1.4. Забезпечити прохідність дихальних шляхів і провести ШВЛ.

1.5. У випадку неефективності ШВЛ - змінити положення голови і повторити спробу ШВЛ.

1.6. У випадку безуспішності заходів - повторити весь цикл спочатку.

У дітей 1-8 літнього віку:

2.1. Утримувати дитину на своєму стегні вниз головою, ударити 5 разів між лопатками.

2.2. Перевернути дитину на спину. Швидко натиснути на грудину на рівні міжсоскової лінії 5 разів.

2.3.Оглянути ротоглотку, спробувати видалити стороннє тіло. Після видалення - ШВЛ.

2.4. При безуспішності заходів - повторювати весь цикл до витягнення стороннього тіла.

3. У дітей старше 8 літнього віку:

3.1. Зробити прийом Геймліха: стати позад сидячої або стоячої дитини, обхопити її руками навколо талії, надавити на живіт і зробити різкий поштовх нагору по середній лінії живота між пупком і мечоподібним відростком.

3.2. Виконати кожен поштовх 5 разів.

3.3. Якщо хворий лежить - використовувати положення "вершника": зробити різкий поштовх проксимальною частиною нижньої долоні хрестоподібно складених рук між пупком і мечоподібним відростком, поштовхоподібно натискати в напрямку усередину і нагору 5 разів.

3.4. З появою стороннього тіла в ротоглотці спробувати його видалити і зробити ШВЛ.

3.5. При неефективності заходів - зробити 5 ударів між лопатками і 5 ударів по грудині, потім - ШВЛ.

3.6. Продовжувати прийом Геймліха до ліквідації обструкції, чергуючи зі ШВЛ.

3.7. Невідкладна госпіталізація до ЛОР-відділення.

Примітки: * при повній обтурації дихальних шляхів стороннім тілом варто вибирати метод, що виявиться ефективним, тому що він є актом життєзабезпечення;

- у дитини, що знаходиться у свідомості, вищенаведені прийоми проводяться в положенні стоячи або сидячи, у дитини без свідомості - лежачи на боці;

- у новонароджених і маленьких дітей маніпуляції проводять у положенні лицем вниз на стегні реаніматора, тиск на грудну клітку робиться двома пальцями, компресія живота не застосовується.

Діагностичні критерії:

1. Синдром ГСЛТБ виникає при гострому запаленні гортані і трахеї різної етіології, характеризується порушенням прохідності дихальних шляхів на рівні гортані. Етіологічними факторами ГСЛТБ є:

- набряк гортані незапального характеру при алергійних реакціях негайного типу до харчових продуктів, лікарських препаратів, пилкових рослин і ін.;

- набряк гортані як ускладнення захворювань порожнини рота, ЛОР-органів і ін.;

- поразки слизової оболонки гортані при дифтерії, корі і скарлатині;

- термічні, хімічні і механічні травми гортані, наслідки хірургічних втручань в області шиї;

- сторонні тіла верхнього відділу стравоходу;

- папілломатоз гортані;

2. ГСЛТБ незалежно від причини виникнення, характеризується "гавкаючим" кашлем, афонією і стридорозним подихом.

3. По ступеню звуження просвіту гортані розрізняють:

- стеноз II ступеню (субкомпенсований) - дитина збуджена, подих гучний, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється ціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз;

- стеноз III ступеню (декомпенсований) - дитина збуджена або загальмована, гучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носо-губного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення границь серця, ознаки застою в малому колі кровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія;

- стеноз IV ступеню (асфіктичний) - настає асфіксія і смерть від гіпоксичної коми.

Медична допомога:

1. Відволікаючі процедури: загальна гаряча ванна тривалістю 5-7 хв (температура води 38-39 град. С), при гіпертермії тіла вище 38 град. С ванну не застосовувати, можна застосувати гірчичники.

2. Десенсибілізуючі препарати.

3. Тепле лужне пиття.

4. При стенозі II-III ступеня - інгаляція з муколітичними препаратами, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно;

5. Седативна терапія: бензодіазепіни (діазепам, седуксен, реланіум, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, але не більш 10 мг на уведення внутрім'язово або внутрівенно.

6. Інгаляція 100% кисню.

7. При наростанні ГДН і неефективності вищенаведених заходів - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї або ургентна крикоконікотомія.

8. При стенозі I ступеня - госпіталізація до інфекційного відділення, при II-IV ступенях - до ВІТ.

Діагностичні критерії

1. Відзначається різке погіршення стану дитини на фоні гострої респіраторно-вірусної інфекції.

2. На фоні катаральних явищ з'являється наростаюча експіраторна задишка (утруднення і подовження видиху), сухий непродуктивний кашель, "свистячий" подих, перкуторно - коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - твердий подих, сухі "свистячі" хрипи по обидва боки.

3. Оцінка ЧЗП, ЧСС, АТ, пульсоксиметрії.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення, інгаляція 100% кисню.

2. Інгаляція муколітиків.

3. Преднізолон 3-5 мг/кг внутрівенно.

4. При відсутності ефекту і прогресуванні ДН - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, інтубація трахеї, ШВЛ.

5. Госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Скарги на наявність приступів задишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення приступів або купіровання після медикаментозної терапії, зв'язок з факторами ризику.

2. В анамнезі - алергійні захворювання дитини або батьків, з'ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони зв'язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купіровання приступу.

3. Клінічна картина: змушене положення, включення допоміжної мускулатури в акт подиху, експіраторна задишка, сухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.

4. При наявності пікфлуометра - реєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху (ПСВ або ОФВ1) знижуються більш 20% від належного нормативного показника (див. номограму в додатку).

5. Оцінка ступеня важкості загострення (або приступу) БА виробляється в такий спосіб:

* легкий ступінь важкості - задишка або задуха при фізичному навантаженні з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів (звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена або помірне знижена, ПСВ менш 80% від індивідуальної норми або кращих значень;

* средної важкості - задишка або задуха при розмові з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, розсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена, ПСВ 60-80% від індивідуальної норми або кращих значень, ефективність бета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною нормою;

* важка - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 45% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ менш 60% від індивідуальної норми або кращих значень, бета-2-агоністи малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;

* украй важка з погрозою зупинки подиху - задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 50% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, відсутність хрипів у легень, брадикардія, фізична активність різко обмежена, ПСВ оцінити неможливо.

Медична допомога

1. При легкому ступені - відволікаючі процедури (розстебнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2,5-5,0 мл усередину, інгаляція селективних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний інгалятор 2,5-5,0 мг, при недостатньому ефекті - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років.

2. При приступі середньої тяжкості - інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2,5-5,0 мл усередину, інгаляція мілкодисперсних аерозолей бета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років або 2,4% еуфілліна 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно.

3. При важкому приступі - інгаляція 100% кисню, інгаляція комбінованих холінолітіков, при відсутності ефекту - інгаляційні глікокортікостероїди. Лазолван 0,5-2,0 мл внутрім'язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0,9% розчин натрію хлориду 5-10 мл/кг/година.

4. Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому плині - до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі - установлений діагноз бронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних адреноміметиков, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній формі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.

2. Приступ задухи на тлі тотального бронхіолоспазма або тотальної бронхообструкції ("німа легеня"), припинення відділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиков, синдром рикошету при їхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і ціанозом; порушення реології крові внаслідок поліцитемії; психоемоційні порушення.

3. Оцінка ступеня тяжкості статусу:

* I стадія - відносної компенсації, трансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, експіраторна задишка, неефективність бронхолітиков, змушене положення, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих "свистячих" і різнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією ("блідий ціаноз");

* II стадія - "німа легеня", що наростає ОДН унаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка в спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;

* III стадія - гіпоксична кома, що приводить до смерті.

Медична допомога:

1. Напівсидяче положення.

2. Інсуфляція зволоженого 100% кисню, при III стадії - після попередньої премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї, переведення на ШВЛ.

3. Інгаляція сальбутамола (вентоліна) 2,0-5,0 мл, при недостатньому ефекті - беродуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) - дітям старше 6 років, при недостатній ефективності - преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.

4. При некупованому статусі або ДН III-IV ст. - після попередньої премедікації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно, кетамін у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому спонтанному подиху - 2-3 мг/кг внутрівенно, інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.

5. Нормалізація реології крові: інфузія сольових розчинів 10 мл/кг/година або ізотонічного розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година, лазолван 0,5-2,0 мл внутрівенно повільно.

6. Госпіталізація до ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. Визначення ступеню крововтрати виробляється по клінічній картині:

- дефіцит ОЦК до 10% - слизові оболонки клейкі, тургор шкіри тістоподібний, діурез знижений, кінцівки до кистей і стіп теплі, психічний стан нормальний, симптом "блідої плями" не більш 2 сек, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, ЧВД не змінена;

- дефіцит ОЦК до 20% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез різко знижений, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 сек, периферичний пульс ослаблений або відсутнє, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, ЧВД не змінені;

- дефіцит ОЦК до 30% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-60% вікової норми;

- дефіцит ОЦК до 50% - слизові оболонки сухі, тургор шкіри в "формі намету", діурез відсутній, кінцівки холодні на всьому протязі, напівнепритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек, периферичний пульс слабкий або відсутній, АТ знижене, ЧСС підвищена на 30-40% щодо норми, ЧВД підвищена на 30-40% вікової норми.

Медична допомога:

1. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.

2. Усунути причину кровотечі.

3. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, інгаляція 100% кисню.

4. Катетеризація магістральних судин.

5. Інфузія колоїдних розчинів у дозі 5-6 мл/кг зі швидкістю 0,75-1,2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0,1-0,5 мл/кг/хв.

6. При неефективністі - в/венно 7-7,5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю 60-80 кап/хв або сольові розчини в дозі 20 мл/кг.

7. При необхідності - анестезіологічне забезпечення кетаміном (кеталар, каліпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

8. Екстрена госпіталізація в положенні Тренделенбурга до спеціалізованного стаціонару або відділення ІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі уточнити причину, характер і час впливу джерела травми і наявність супутніх ушкоджень.

2. Ступінь шокогенності опікової травми визначається площею і глибиною поразки тканин: великими опіками вважаються в немовлят і дітей до 1 року площею 5-7% поверхні тіла, у дітей старше 1 року - більш 10%.

3. Для визначення простору опікової поразки в педіатричній практиці застосовується діаграма Lund i Browder.

4. До найбільше шокогенних відносяться опіки:

- що супроводжуються опіком дихальних шляхів або іншими супутніми важкими травмами;

- повнослойні опіки кистей рук, стіп, обличчя, статевих органів, а також - циркулярні або кругові опіки кінцівок;

- полнослойні опіки, що займають більш 5% поверхні тіла, неповнослойні опіки, що займають більш 7-10% поверхні тіла.

5. Визначення Індексу Ваги Поразки (ІВП) виробляється в такий спосіб: 1% опіку I-II ст. - 1 од. ІВП, 1% опіку IIIА ст. - 2 од. ІВП, 1% опіку IIIБ ст. - 3 од. ІВП, 1% опіку IV ст. - 4 од. ІВП.

6. При ІВП до 10 од. - легкий ступінь травми, 10-15 од. - середній ступінь тяжкості, 15-30 од. - важкий ступінь, більш 30 од. - найважкий.

Медична допомога:

1. Припинити вплив фактора, що ушкоджує.

2. За показниками - комплекс серцево-легеневої реанімації.

3. При можливості: фізичне охолодження опікової поверхні проточною холодною водою з температурою не менш 15 град. С протягом 15-25 хвилин.

4. Накласти суху асептичну пов'язку, при великих опіках - накрити стерильним простирадлом (з родового укладання), просоченої 0,5% розчином новокаїну.

5. При опіках середнього ступеня важкості проводиться анальгезія ненаркотичними анальгетиками із діазепамом або седуксеном в дозі 0,2-0,3 мг/кг внутрім'язово.

6. Опіки важкого ступеню знеболюють наркотичними анальгетиками - промедол 0,01 мг/кг або 1% розчин 0,1 мл/рік життя або кетаміном (кеталар, каліпсол) 1-3 мг/кг із діазепамом або седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутрівенно повільно.

7. При важких опікових ушкодженнях, під час транспортування більше 30 хвилин, необхідна катетеризація магістральних судин і інфузія сольових розчинів або 0,9% NaCl в обсязі 20-30 мл/кг/година, або 7-7,5% розчину натрію хлориду в обсязі 2-4 мл/кг/ за 20 хв., або препаратів гідроксиетілкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг/ за годину.

8. При важких опікових ушкодженнях - внутрівенне введення глюкокортикоїдів: преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг.

9. При важких ступенях опікової травми - треба встановити назо-гастральний зонд.

10. Госпіталізація до опікового відділення або ВІТ.

Діагностичні критерії:

1. В анамнезі: уведення сироваток і вакцин, ін'єкції медикаментів, застосування рентгенконтрасних препаратів, вдихання алергенів, укуси членистоногих комах.

2. По перевазі симптоматики розрізняють наступні клінічні варіанти анафілактичного шоку:

- кардіально-судинний варіант - блідість або "палаюча" шкіра, ангінозні болі, колапс, аритмії серцевої діяльності, дисфункція мікроциркуляції (диференціювати з гострою коронарною патологією);

- астматоїдний (асфіктичний) варіант - кашель, задуха, експіраторна задишка, тотальний бронхіолоспазм, явища механічної асфіксії (диференціювати з бронхіальною астмою);

- церебральний варіант - осередкова неврологічна і загальномозкова симптоматика, що симулює епістатус;

- абдомінальний варіант - спастичні розлиті болі в животі, нудота, блювота, діарея, шлунково-кишкові кровотечі (диференціювати з гострою черевною патологією).

3. Враховувати стрімкість розвитку клініки, поліморфну бурхливу симптоматику, вагу плину, особливо при блискавичній формі шоку.

Медична допомога:

1. Припинити подальше надходження алергену в організм: накласти джгут на кінцівку проксимальніше місця проникнення алергену, обколоти цю ділянку 0,1% розчином адреналіну 0,3-0,5 мл.

2. При блискавичній формі - реанімаційні заходи і інтенсивна терапія по загальноприйнятій програмі.

3. Інгаляція 100% кисню через маску в кількості 10-12 л/хв.

4. Внутрівенно або ендотрахеально 0,1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг з подальшим його внутрівенним введенням в дозі 1-2 мкг/кг/хв крапельно в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду до відновлення ефективного кровообігу і появи тахікардії.

5. Інфузія реополіглюкіна і кристаллоїдів у співвідношенні 1:2 зі швидкістю 10 мл/кг/година.

6. Дифенгідрамін (димедрол) 1% розчин у дозі 1-2 мг/кг внутрівенно.

7. Еуфілін 5 мг/кг внутрівенно.

8. При недостатньому ефекті - внутрівенно крапельно 0,2% розчин норадреналіну в дозі 1- 3 мкг/кг.

8. Внутрівенно глюкокортикостероїди: гідрокортизон у дозі 5-15 мг/кг або преднізолон у дозі 2-5 мг/кг.

9. При некупованому бронхіолоспазмі - інгаляція селективних бета-2 агоністів (сальбутамол, вентолін).

10. При явищах шоку, що зберігаються - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенноі кетаміну в дозі 5 мг/кг внутрівенно - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ.

11. Екстрена госпіталізація до ВІТ не залежно від ступеню важкості шоку.

Діагностичні критерії:

1. Розвивається при влученні різних алергенів (харчових, пильцевих, лікарських і ін.).