|форми з чіткою | |структури - | | | | |
|капсулою, слабо| |ендометріоїдні| | | | |
|ехогенною | |кісти | | | | |
|внутрішньою | | | | | | |
|структурою | | | | | | |
|(зависсю); | | | | | | |
|- ознаки | | | | | | |
|перифокального | | | | | | |
|спайкового | | | | | | |
|процесу | | | | | | |
----------------- ---------------- --------------- ----------------
III.
-----------------------------------
| Ретроцервікальний ендометріоз, |
| ендометріоз зв'язок, клітковини |
-----------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Бімануальне дослідження |
-----------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
|- потовщення, скорочення крижово-маткових, кардинальних зв'язок;|
|- дрібно вузловаті структури позаду шийки матки на рівні |
|внутрішнього вічка, часто різко болючі; |
|- обмеження рухливості органів малого тазу; |
|- болючість при пальпації (С) |
------------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------------
| Лапароскопія (А): |
| - сині, багряні, кістозні, |
| крапчасті або вузликові структури,|
| біляві або сіруваті вузлики; |
| - наявність рубцевих змін, |
| спайкового процесу |
-------------------------------------
IV.
------------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки (інтрацервікальний, |
| субепітеліальний), піхви, вульви |
------------------------------------
|
V
------------------------------------
| Бімануальне дослідження |
------------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Без особливостей, або щільні |
| болючі вузли, рубці, потовщення |
| в стінці піхви, вульви (С) |
-----------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Кольпоцервікоскопія (С): |
| - вузлики, плями або крапки синього, |
| багряного кольору на шийці матки, |
| вульві, піхві |
----------------------------------------
V.
--------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
--------------------------------------
|
V
--------------------------------------
| Різні комбінації I, II, III, IV |
--------------------------------------
Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу з порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).
Диференційна діагностика проводиться з лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрію, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.
Лікування:
Вибір тактики лікування залежить від:
- віку жінки;
- локалізації і ступеню поширеності захворювання;
- виразності симптомів і тривалості захворювання;
- наявності фертильності і необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;
- наявності супутніх гінекологічних захворювань;
- ефективності попереднього лікування;
- стану інших органів і систем.
----------------------------------
| Внутрішній ендометріоз |
----------------------------------
|
V
----------------------------------
| Консервативна терапія |
----------------------------------
|
V
---------------------------------------------------------------------------
| 1. Гормональна терапія: |
---------------------------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|Нормальний рівень |Нормальний рівень|Нормальний |Гіперпродукція |
|фолікулостимулюючого гормону, |фолікулостимулюю-|рівень фолікуло-|фолікулостиму- |
|нормо- або незначна |ого гормону, |стимулюючого |люючого |
|гіперестрогенемія, дефіцит |лютеїнізуючого |гормону, |гормону, |
|прогестерону і надлишок |гормону, |лютеїнізуючого |лютеїнізуючого |
|лютеїнізуючого гормону |гіперпродукція |гормону, |гормону, |
| |естрогенів |прогестерону, |естрогенів |
| | |виражена гіпер- | |
| | |естрогенемія | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | |
V V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|В репродуктивному|В перименопаузі |Антигонадотропні |Антиестрогенні |Агоністи |
|віці - естроген- |гестагенні |препарати (А) |препарати (С): |гонадотропін- |
|гестагенні |препарати (А): |(з урахуванням |- тамоксифен |рилізинг |
|препарати (А): |- прогестерон |матеріальних |(зитазоніум, |гормонів (А) |
|- нон-овлон, |(утрожестан) |можливостей і |нолвадекс) |(з урахуванням |
|овідон, |200-300 мг/добу |побажань |20-40 мг на |матеріальних |
|ригевідон, |в прийоми |пацієнта): |добу 6-9 міс.; |можливостей |
|марвелон, |з 14 по 26 або |- даназол |- тореміфен |і побажань |
|фемоден, |з 5 по 26 день |(дано-вал, |(фарестон) |пацієнта): |
|Діане-35, логест,|менструального |данол, даноген) |10-20 мг х |- трипторелін |
|жанін та ін. |циклу вагінально |200 мг х 1-4 |2-3 рази на |(диферелін, |
|Перевага |або перорально |рази на добу |добу 6-9 міс. |дека-пептил) |
|надається |6-9 міс.; |після їжі |Протипоказання: |3,75 мг |
|монофазним |- дидрогестерон |з 5 по 26 день |вагітність, |підшкірно в |
|комбінованим |(дуфастон) |менструального |лактація, |передню черевну |
|оральним |10 мг х 1-3 рази |циклу; |підвищена |стінку протягом |
|контрацептивам з |на добу з 5 по 25 |в перименопаузі -|чутливість |перших 5 днів |
|сильним |або з 14 по 26 |в безперервному |до препарату, |менструального |
|прогестагенним |день |режимі 3-6 міс. |виражена |циклу кожні 28 |
|ефектом. |менструального |Протипоказання: |тромбоцитопенія,|днів, 3-6 міс.; |
|По 1 таб./добу у |циклу 6-9 міс.; |підвищена |лейкопенія, |- гозереліну |
|безперервному |- медроксипрогес- |чутливість до |гіперкальціємія.|ацетат |
|режимі протягом |терону ацетат |препарату, |Побічні ефекти: |(золадекс) |
|6-9-12 міс., |(Провера) |захворювання |диспепсія, |3,6 мг |
|збільшуючи дозу |10 мг х З рази |печінки, нирок, |депресія, |підшкірно в |
|до 2-3 табл. при |на добу |судинні |головний біль, |передню черевну |
|проривних |безперервно |захворювання |тромбоцитопенія,|стінку протягом |
|кровотечах. |3 міс.; |(тромбофлебіт, |анемія, |перших 5 днів |
|Протиноказання: |- медроксипроге |висока |припливи, |менструального |
|вагітність, |-стерону ацетат |гіпертензія, |набряки, |циклу кожні 28 |
|лактація, |депо |серцева |гіперкальціємія,|днів, 3-6 міс.; |
|підвищена |(Депо-Провера) |недостатність). |біль в кістках, |- бузерелін |
|чутливість до |50 мг 1 раз/тиж. |Побічні ефекти: |зуд в області |(супрефакт-депо)|
|препарату, |або 100 мг |андрогеноанабо- |зовнішніх |900-1200 мг/добу|
|тромбоемболічні |1 раз/2 тиж. або |лічні розлади |статевих |ендоназально або|
|процеси, |150 мг на 14 день |(припливи, |органів, |підшкірно |
|серцево-судинні |менструального |гірсутизм, |алопеція, |200-400 мг/добу,|
|захворювання |циклу 6 міс; |зниження тембру |флебіт, |3-6 міс.; |
|(інфаркт, |- 17-оксипрогес- |голосу, |тромбоемболія, |- нафареліну |
|інсульт), |терону капронат |збільшення маси |ретинопатія |ацетат (синарел)|
|онкологічні |12,5% 1 мл |тіла, набряки, | |0,4-0,8 г/добу |
|захворювання, |1 раз/тиж. на |мігрень, | |інтраназально в |
|вагінальні |7, 14, 21 день |зниження | |2 прийоми, |
|кровотечі неясної|менструального |лібідо, | |3-6 міс; |
|етіології, |циклу, 3-6 міс.; |себорея, акне, | |- лейпролід |
|важкі порушення |- норетистерон |зменшення | |(люпрон) 3,75 мг|
|функції печінки, |(норколут, |молочних залоз, | |підшкірно в |
|мігрень, важкий |примолют-нор) |порушення | |передню черевну |
|цукровий діабет |5-10 мг/добу |функції | |стінку протягом |
|з судинними |з 14 по 25 або |печінки, | |перших 5 днів |
|ускладненнями, |з 5 по 26 день |підвищення | |менструального |
|порушення |менструального |інсулінорезис- | |циклу кожні 28 |
|ліпідного обміну.|циклу 6-9-12 міс.;|тентності, | |днів, 3-6 міс. |
|Побічні ефекти: |- гестонорону |зниження | |Протипоказання: |
|диспепсія, |капронат |ліпопротеїнів | |вагітність, |
|нагрубання |(депос-тат) |високої | |лактація, |
|молочних залоз, |200 мг 1 раз/тиж. |щільності, | |підвищена |
|мігрень, |З міс.; |диспепсія | |чутливість |
|алергічні |- лінестренол | | |до препаратів. |
|реакції, |(оргаметрил) | | |Побічні ефекти: |
|зниження лібідо, |5-10 мг/добу | | |менопаузаль |
|депресія, |з 14 по 25 день | | |ноподібні |
|хлоазма, |менструального | | |симптоми |
|збільшення маси |циклу або в | | |(припливи, |
|тіла, порушення |безперервному | | |сухість в піхві,|
|функції печінки, |режимі 6-9-12 міс.| | |диспареунія, |
|набряки |Протипоказання: | | |зменшення |
| |вагітність, важкі | | |молочних залоз, |
| |захворювання та | | |вегето-судинна |
| |порушення функції | | |дистонія, |
| |печінки, | | |мігрень, |
| |вагінальні | | |депресія, |
| |кровотечі неясної | | |зменшення |
| |етіології, | | |лібідо, |
| |підвищена | | |остеопороз, |
| |чутливість до | | |збільшення |
| |препаратів. | | |маси тіла |
| |Побічні ефекти: | | | |
| |сонливість, | | | |
| |ациклічні | | | |
| |кровотечі, | | | |
| |скорочення | | | |
| |менструального | | | |
| |циклу, зниження | | | |
| |лібідо, | | | |
| |збільшення маси | | | |
| |тіла, диспепсія, | | | |
| |депресія, | | | |
| |нервозність, | | | |
| |мігрень, | | | |
| |пітливість, акне, | | | |
| |гірсутизм, | | | |
| |алергічні | | | |
| |реакції, набряки, | | | |
| |зміна профілю | | | |
| |ліпопротеїнів, | | | |
| |функціональних | | | |
| |показників | | | |
| |печінки, зниження | | | |
| |толерантності до | | | |
| |глюкози | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|2. Неспецифічна протизапальна терапія: |
|- нестероїдні протизапальні препарати (А) (диклофенак |
|(вольтарен) 1 супозиторій ректально, або 25-50 мг х 2-3 рази |
|на добу після їжі, індометацин 25-50 мг х 2-3 рази на добу |
|після їжі, німесулід (месулід, німегезик) 100 мг х 2 рази/добу |
|або ректально 1 супозиторій протягом 10-15 днів та ін.); |
|- контрикал 10000 Од. на 200 мл фізіологічного розчину |
|внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 днів. |
|3. Засоби, що впливають на центральну нервову систему |
|(седативні препарати, малі транквілізатори, психотерапія) (С). |
|4. Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія (вобензим, |
|флагензим 3-5 табл. 3 рази/добу 1-2 міс.) (С). |
|5. Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (А, С) |
|(вітамін С, вітамін А, вітамін Е 1 капсула х 1-3 рази/добу, |
|Т-активин 1 мл підшкірно, інтерферон (лаферон) 1 млн Од |
|внутрішньом'язово протягом 10 днів та ін.). |
|6. Засоби, що підтримують функцію шлунково-кишкового тракту і |
|гепатобіліарної системи (С) (гепатопротектори (гепабене |
|1 капсула х 3 рази на добу, есенціале 2 капсули х 2-3 рази на |
|добу, хофітол 2 табл. х 2-3 рази на добу під час їжі |
|20-30 днів). |
|7. Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу) |
|(ультразвук з електрофорезом міді та цинку, електрофорез з |
|лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія, |
|низькоінтенсивне лазерне випромінювання, магнітотерапія в |
|імпульсному режимі 15-20 сеансів і т.і. (С). |
|8. Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних |
|захворювань (С). |
|9. Дієта у відповідності з супутніми екстрагенітальними |
|захворюваннями (С). |
------------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
-------------------------------------- --------------------------
|При неефективності гормональної | |При позитивному ефекті |
|терапії, безплідності, пухлинних | |- диспансерне |
|формах внутрішнього ендометріозу, | |спостереження, |
|підозрі на малігнізацію | |періодичні курси терапії|
| | |3-6 міс. |
-------------------------------------- --------------------------
|
V
-----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
-----------------------------------
| |
V V
-------------------------------------------------------------
|В репродуктивному віці - |В перименопаузі - хірургічне |
|органозберігаюче хірургічне |лікування в об'ємі |
|лікування лапаротомним або |гістеректомії, субтотальної |
|лапароскопічним доступом (С)|гістеректомії з висіченням |
| |цервікального каналу, |
| |екстирпації матки з трубами |
-------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А),|
|лікування безплідності |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних та злоякісних форм.
-------------------------------------
| Ендометріоз яєчників |
-------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Інфільтративна форма | Пухлинна форма |
------------------------------------------------------------------
| | |
V V V
------------------------------------------------------------------
|Консервативне |При протипоказаннях| Хірургічне лікування (А) |
|лікування |до гормональної | |
|(див. лікування|терапії - | |
|внутрішнього |хірургічне | |
|ендометріозу) |лікування | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності | Консервативне лікування |
| | (див. лікування внутрішнього |
| | ендометріозу) |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
---------------------------------------------
|При неефективності |При позитивному |
|консервативного |ефекті - диспансерне|
|лікування, |спостереження, |
|безплідності, розвитку|періодичні курси |
|пухлинних форм |терапії 3-6 міс. |
---------------------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
---------------------------------------
| |
V V
-----------------------------------------------
|В репродуктивному віці -|В перименопаузі з |
|органозберігаючий об'єм |переходом процесу |
|операції лапаротомним |на тіло матки - |
|або лапароскопічним |надпіхвова ампутація|
|доступом: кістектомія, |матки з додатками, |
|резекція яєчника, |при наявності |
|аднексектомія, лазерна |патології в |
|вапоризація, електро-, |цервікальному каналі|
|термокоагуляція, |або на шийці матки -|
|використання |екстирпація матки з |
|ультразвукового |додатками |
|скальпеля, аргонового | |
|коагулятора, | |
|пресакральна | |
|нейротомія (С) | |
-----------------------------------------------
|
V
-----------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування|
|внутрішнього |
|ендометріозу), |
|лікування |
|безплідності |
-----------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, злоякісне переродження.
------------------------------
| Ендометріоз маткових труб |
------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
|
V
------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------
| |
V V
--------------------------------- -------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності | |при рецидивах - |
| | |хірургічне лікування |
--------------------------------- -------------------------------
|
V
----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
----------------------------------
| |
V V
-------------------------- -------------------
|В репродуктивному віці -| |В перименопаузі -|
|лазерна вапоризація | |тубектомія |
|вогнищ, електро-, | |лапаротомним або |
|термокоагуляція, | |лапароскопічним |
|використання | |доступом |
|ультразвукового | | |
|скальпеля | | |
-------------------------- -------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм.
-----------------------------------------
| Ендометріоз тазової очеревини |
-----------------------------------------
|
V
--------------------------------------------------------
|Хірургічне лікування лапаротомним або лапароскопічним |
|доступом (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою |
|СО2 лазера, електро-, термокоагуляція) (А) |
--------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
-------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених форм.
--------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки, піхви, вульви |
--------------------------------
|
V
-------------------------------
| Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього |
| ендометріозу) |
-------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Контроль ефективності |
---------------------------------------
| |
V V
--------------------------------- ------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування - | |диспансерне спостереження, |
|кріохірургічне лікування, | |періодичні курси терапії |
|видалення вогнищ | | |
|ендометріозу (С) | | |
--------------------------------- ------------------------------
|
V
---------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
---------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, які потребують хірургічного лікування в об'ємі ампутації шийки матки, резекції піхви, вульвектомії.
---------------------------
|Ретроцервікальний |
|ендометріоз, ендометріоз |
|зв'язок, клітковини |
---------------------------
|
V
---------------------------
|Хірургічне лікування (А) |
|лапаротомним або |
|лапароскопічним доступом |
---------------------------
| |
V V
------------------------------- ---------------------------------
|В репродуктивному віці - | |В перименопаузі - видалення |
|електро-, термокоагуляція, | |вогнищ ендометріозу, |
|лазерна вапоризація, при | |з екстирпацією матки з |
|розповсюдженні на суміжні | |додатками, при пропостанні |
|органи - за участю суміжних | |в пряму кишку або сечовий |
|спеціалістів (С) | |міхур, сечовід - за участю |
| | |суміжних спеціалістів (С) |
------------------------------- ---------------------------------
| |
V V
------------------------------- ---------------------------------
|Консервативне лікування (А) | |Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього | |(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) | |ендометріозу) |
------------------------------- ---------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, порушення функції суміжних органів.
----------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
----------------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Консервативне лікування |
| (див. лікування внутрішнього |
| ендометріозу) |
----------------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Контроль ефективності |
----------------------------------------
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності, пухлинних | |періодичні курси терапії |
|формах | |3-6 міс. |
-------------------------------- --------------------------------
|
V
--------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
--------------------------------
| |
V V
---------------------- --------------------
|В репродуктивному | |В перименопаузі - |
|віці - хірургічне | |екстирпація |
|лікування в | |матки з додатками |
|органозберігаючому | | |
|об'ємі (див. | | |
|хірургічне лікування| | |
|внутрішнього та | | |
|зовнішнього | | |
|ендометріозу) | | |
---------------------- --------------------
|
V
------------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування |
|внутрішнього |
|ендометріозу) |
------------------
При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.
Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:
- внутрішній ендометріоз в сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію;
- аденоміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперплазією ендометрію;
- ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціонують);
- відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперервно протягом 6 місяців;
- залучення до патологічного процесу інших органів і систем з порушенням їх функції;
- гнійне ураження додатків матки, уражених ендометріозом;
- спайковий процес з залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що являється головною причиною безплідності;
- ендометріоз пупця;
- ендометріоз післяопераційного рубця;
- сполучення ендометріозу з деякими аномаліями статевих органів;
- наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії.
Критерії ефективності лікування:
- відсутність рецидивів захворювання;
- відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні і органозберігаючих операціях);
- позитивна динаміка якості життя.
ЛЕЙОМІОМА
Лейоміома - гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.
Класифікація за МКХ-10:
D25 Лейоміома матки
D25.0 Підслизова лейоміома матки
D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки
D25.2 Субсерозна лейоміома матки
D25.9 Лейоміома матки, неуточнена
Класифікація лейоміоми матки за локалізацією вузлів [Г.Б.Безнощенко, 2001]:
- міжм'язові (інтрамуральні);
- підочеревинні (субсерозні);
- підслизові (субмукозні).
Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв'язкова.
Ріст вузла може бути: центрипетальним (всередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв'язки).
Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки [D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:
Тип I - один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип II - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип III - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип IV - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.
Клініка
У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:
- тазовий біль, тяжкість внизу живота;
- при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрути ніжки вузла, може розвинутися картина "гострого живота". Можуть бути різкі болі внизу живота та попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;
