|--------------------------------------+-------------------------|
|Мікроорганізми, що викликають |Мікроорганізми, що |
|вагініти: |викликають цервіцити: |
|- Candida albicans |- Neisseria gonorrhoea |
|- Trichomonas vaginalis |- Chlamydia trachomatis |
|- Gardnarella vaginalis | |
|- Micoplasma hominis | |
|- Micoplasma genitalium | |
|- Ureaplasma urealiticum | |
------------------------------------------------------------------
Алгоритм клінічного обстеження жінок з ІПСШ
------------
|Скарги на:| - біль внизу живота;
| | - значні виділення з статевих шляхів;
| | - свербіж та/або печію в ділянці статевих органів;
| | - неплідність;
| | - пухирцеві висипання;
| | - появлення папілом в ділянці статевих шляхів,
| | на промежині;
| | - мажучі кров'янисті виділення при непорушеному
| | менструальному циклі
------------
V
------------
|Анамнез: | - коли з'явилися виділення;
| | - коли був останній статевий контакт;
| | - чи використовувалися презервативи;
| | - число статевих партнерів;
| | - зв'язок між скаргами і статевим контактом;
| | - подібні симптоми у партнера;
| | - наявність подібних симптомів ІПСШ в анамнезі;
| | - чи використовувалися в лікуванні антибіотики;
| | - алергічні реакції.
------------
V
------------
|Оцінка | - пацієнта з групи підвищеного ризику;
|ризику | - більшт одного партнера;
|ІПСШ: | - чи має партнер симптоми ІПСШ;
| | - чи проходив він лікування з приводу ІПСШ;
| | - партнер з групи підвищеного ризику.
------------
V
------------
|Огляд: | - шкірних покривів та слизових на наявність виразок;
| | - долонь і стоп;
| | - живота, передньої черевної стінки;
| | - зовнішніх статевих органів, промежини.
------------
V
------------
|Пальпація | - пахових лімфовузлів (збільшення, болючість).
------------
V
------------
|Огляд у | - шийки матки і цервікального каналу;
|дзеркалах:| - піхвових склепінь, стінки піхви.
------------
V
-----------------------------------------------------------------
| Забір матеріалу та перехід до лабораторного етапу діагностики |
| ІПСШ |
-----------------------------------------------------------------
Алгоритм лабораторного обстеження жінок з ІПСШ
--------------------------------- ------------------------------
|Мікроскопічний метод: | |Бактеріологічний метод: |
|- склад супутньої мікрофлори; | |- ідентифікація аеробної та |
|- інфільтрація нейтрофілами; | |анаеробної мікрофлори; |
|- інфільтрація лімфоцитами; | |- антибіотикограма |
|- дистрофія; | | |
|- проліферація; | | |
|- метаплазія епітеліальних | | |
|клітин; | | |
|- посилена десквамація; | | |
|- набухання; | | |
|- цитоліз; | | |
|- дегенеративні зміни ядер; | | |
|- поява еозинофілії; | | |
|- "ключові" клітини; | | |
|- внутрішньоклітинні включення;| | |
|- маркери вірусного ураження | | |
|клітин | | |
--------------------------------- ------------------------------
| |
V V
------------------------- ---------------------------------------
|Визначення антигенів | |Серологічний метод визначення титрів |
|збудників | |антитіл |
|-----------------------| |-------------------------------------|
|ІФА |ІФЛ |ПЛР |КК | |IgM |IgA |IgG |
| | | | | | | |Дослідження парних |
| | | | | | | |сироваток з інтервалом |
| | | | | | | |14 днів |
------------------------- ---------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Лікування ІПСШ |
------------------------------------------------------------------
Виділення з піхви (1)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | | ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
| -------------------- |
| | ні |
| V |
| -------------------- |
| |Виявлено хламідіоз| |
| -------------------- |
| | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Симптоми | | Лікування хламідіозу | |
| вагініта/вульвовагініта | | (IV) | |
---------------------------- --------------------------- |
| | |
так | |
| | |
V V |
------------ ----------------- ----------------------- |
|Виділення | |Лікування | | Лікування ефективне | ні |
|з піхви |--->|кандидозу (I), |-->| |----------
|сировидні | |повторний візит| | |
| | |через 7 днів | | |
------------ ----------------- -----------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------
Лікування вагінального кандидоза (1):
Системне антимікотичне лікування:
- триазол (флуконазол) - внутрішньо по 150 мг одноразово або по 50 мг протягом семи днів,
або
- ітроконазол (Орунгал) - внутрішньо по 200 мг 2 рази на день протягом одного дня.
Місцеве антимікотичне лікування:
- клотримазол - по 1 вагінальній таблетці (200 мг) 1 раз на день протягом 3 днів. Доза 500 мг щотижнево може бути використана при рецидивуючому кандидозі або
- міконазол - по 1 вагінальній свічці (400 мг) щоденно протягом 3 днів або в дозі 1200 мг одноразово.
Існує цілий ряд інших препаратів.
Імуномодулятори рослинного походження (за показаннями).
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять (L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus).
При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії.
Критерії виліковності вагінального кандидозу:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів кандидозу протягом року.
3. Відсутність лабораторних даних за кандидоз.
4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистуючими симптомами і наявністю чотирьох і більше рецидивів з клінічними проявами протягом року.
Виділення з піхви (2)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
| -------------------- |
| | ні |
| V |
| -------------------- |
| |Виявлено хламідіоз| |
| -------------------- |
| | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Симптоми | | Лікування хламідіозу | |
| вагініта/вульвовагініта | | (IV) | |
---------------------------- --------------------------- |
| | |
так | |
| | |
V V |
------------ ----------------- ----------------------- |
|Виділення | |Лікування | | Лікування ефективне | ні |
|з піхви |--->|бактеріального |-->| |----------
|гомогенні,| |вагіноза (II), | | |
|кремовидні| |повторний візит| | |
| | |через 7 днів | | |
------------ ----------------- -----------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------
Критерії діагностики бактеріального вагінозу:
Критерії Амсела (необхідна наявність трьох симптомів із нищенаведених чотирьох):
1. Рідкі гомогенні кремовидні виділення (інколи піністі).
2. Підвищення рН піхвових виділень > 4,5.
3. Позитивний амінний тест (наявність "рибного запаху" після додавання краплі 10% розчину КОН).
4. Наявність "ключових клітин" при прямій мікроскопії мазка.
Лікування бактеріального вагінозу (2)
Системне лікування:
- метронідазол по 400-500 мг в середину двічі на день протягом 5-7 днів (препарат першого вибору)
Місцеве антибактеріальне лікування:
- кліндаміцин (Далацин) - по 1 вагінальній свічці протягом 7-10 днів.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять біфідо- та лактобактерії, після антимікотичного лікування:
- вагілак - по 1 вагінальній свічці щоденно протягом 10 днів.
При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії. Запобігати використання високих доз.
Критерії виліковності бактеріального вагінозу:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів кандидозу протягом року.
3. Відсутність лабораторних даних за кандидоз.
4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистуючими симптомами.
Виділення з піхви (3)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
| -------------------- |
| | ні |
| V |
| -------------------- |
| |Виявлено хламідіоз| |
| -------------------- |
| | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Симптоми | | Лікування хламідіозу | |
| вагініта/вульвовагініта | | (IV) | |
---------------------------- --------------------------- |
| | |
так | |
| | |
V V |
------------ ----------------- ----------------------- |
|Виділення | |Лікування | | Лікування ефективне | ні |
|з піхви |--->|трихомоніаза |-->| |----------
|пінисті | |(III), | | |
| | |повторний візит| | |
| | |через 7 днів | | |
------------ ----------------- -----------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------
Лікування вагінального трихомонозу (3)
Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.
Системне антипротозойне лікування:
- метронідазол по 500 мг в середину двічі на день протягом 5-7 днів (препарат першого вибору)
Місцеве лікування:
- метронідазол по 500 мг (1 вагінальній свічці) протягом 7-10 днів.
Імуномодулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):
солкотриховак К - вакцинація по 0,5 мл через 2 тижні, 3 ін'єкції.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.
При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії. Запобігати використання високих доз.
Критерії виліковності вагінального трихомонозу:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів та лабораторних даних за трихомоноз протягом 2-3 менструальних циклів.
3. Подальше диспансерне спостереження проводиться за жінками з персистуючими симптомами.
Виділення з піхви (4)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
-------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
-------------------- ----------------------------------- |
| |
V |
-------------------- так |
| Виявлено гонорею |-------------
--------------------
| ні
---------------------
V V
-------------------- --------------------
| Визначення | |Визначення титрів |
| хламідійних | | хламідійних |
| антигенів | | антитіл |
|------------------| |------------------|
|ІФА |ІФЛ |ПЛР |КК | | IgM |IgG |IgA |
-------------------- -------------------|
| |
V V
-------------------------
| Виявлено хламідіоз |
-------------------------
V
-----------------------------
| Лікування хламідіоза (IV) |
-----------------------------
|
V
-----------------------------
| Ефективне лікування |
-----------------------------
|
так
|
V
--------------------------------
|Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання |
|презервативів при кожному |
|статевому контакті |
--------------------------------
Лікування генітального хламідіозу (4)
Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.
Системне антибактеріальне лікування:
- азитроміцин (напівсинтетичний макролід) внутрішньо 1,0 г в 1 день, далі по 0,5 г 1 раз на добу протягом 3-х днів або кларитроміцин - внутрішньо по 250 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів або рокситроміцин - внутрішньо по 0,3 г 2 рази на добу протягом 10-14 днів.
Імуностимулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):
- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 5.
Антимікотичні препарати з метою профілактики кандидоза:
- флуконазол - внутрішньо по 50 мг через день до 10 днів.
Місцеве лікування:
- еритроміцин - мазеві вагінальні аплікації протягом 10-14 днів.
Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.
Вакцинотерапія (при стійкій ремісії):
- антихламідійний імуноглобулін людини - внутрим'язево по 1,5 мл 1 раз на три дні N 5.
При вагітності (II та III триместр) і лактації при наявності клінічних проявів призначаються:
- еритроміцин - внутрішньо по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів або спіраміцин - внутрішньо по 3 млн 2 рази на добу протягом 7-10 днів.
Критерії виліковності генітального хламідіозу:
1. Культуральний, імунофлюоресцентний, серологічний метод - через 2 тижні після лікування; ПЛР - через 3-4 тижні після лікування.
2. Повторний скринінг жінок через декілька місяців після лікування може бути ефективною стратегією для виявлення хламідійного реінфікування і попередження захворюваності серед осіб групи ризику, наприклад підлітків.
Виділення з піхви (5)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
------------------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми уретрита, вагініта, |------>|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
|вульвовагініта, цервіта | ----------------------------------- |
------------------------------- | |
| V |
----------------------------- -------------------- так |
| | | Виявлено гонорею |------------|
V V -------------------- |
-------------------------- ---------- | ні |
|Визначення | |Тест на | V |
|уреаплазменних антигенів| | уреазу | -------------------- |
|------------------------| ---------- |Виявлено хламідіоз| |
| ІФА | ІФЛ | ПЛР | КК | -------------------- |
-------------------------- | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Виявлено уреаплазмоз | | Лікування хламідіозу | |
---------------------------- | (IV) | |
V --------------------------- |
---------------------------- | |
|Лікування уреаплазмозу (V)| | |
---------------------------- | |
V V |
----------------------- ----------------------- ні |
| Лікування ефективне | | Лікування ефективне |----------
----------------------- -----------------------
| |
так так
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|Переконатися, що проводиться | |Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, | |лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання | |рекомендувати використання |
|презервативів при кожному | |презервативів при кожному |
|статевому контакті | |статевому контакті |
-------------------------------- --------------------------------
Виділення з піхви (6)
------------------------------------------------------------------
| Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів |
------------------------------------------------------------------
V V
-------------------- -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у | | Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ |
|дзеркалах | | обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит, |
| | | сифіліс |
-------------------- -----------------------------------------
|
| ------------ ----------------
| |Позитивна | так |Направити в |
| ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
| | |ВІЛ/СНІД, | |інфекційне |
| | |гепатит | |відділення |
| ні ------------ ----------------
| | ------------ ----------------
| | |Позитивна | так |Направити до |
| | |реакція на|----->|дермато- |
| | |сифіліс | |венеролога |
| | ------------ ----------------
| | |ні A
V V V |
------------------------------- так ----------------------------------- |
|Симптоми уретрита, вагініта, |------>|Обстеження на гонорею, хламідіоз | |
|вульвовагініта, цервіта | ----------------------------------- |
------------------------------- | |
| V |
| -------------------- так |
| | Виявлено гонорею |------------|
V -------------------- |
-------------------------- | ні |
|Визначення | V |
|мікоплазменних антигенів| -------------------- |
|------------------------| |Виявлено хламідіоз| |
| ІФА | ІФЛ | ПЛР | КК | -------------------- |
-------------------------- | так |
V V |
---------------------------- --------------------------- |
| Виявлено мікоплазмоз | | Лікування хламідіозу | |
---------------------------- | (IV) | |
V --------------------------- |
---------------------------- | |
|Лікування мікоплазмозу (V)| | |
---------------------------- | |
V V |
----------------------- ----------------------- ні |
| Лікування ефективне | | Лікування ефективне |----------
----------------------- -----------------------
| |
так так
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|Переконатися, що проводиться | |Переконатися, що проводиться |
|лікування статевого партнера, | |лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання | |рекомендувати використання |
|презервативів при кожному | |презервативів при кожному |
|статевому контакті | |статевому контакті |
-------------------------------- --------------------------------
Лікування мікоплазмозу/уреаплазмозу (5, 6).
Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.
Системне антибактеріальне лікування:
- доксіциклін - внутрішньо по 0,1 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів або кларитроміцин - внутрішньо по 0,5 г 2 рази на добу протягом 10-14 днів.
