Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

Акушерська тактика при самовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках - інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.

При появі ознак загрози переривання вагітності жінка госпіталізується у стаціонар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться. Пацієнтка дотримується ліжкового режиму.

До комплексу лікувальних заходів входять:

1. Обов'язкова госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8-12, 16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей.

2. Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної: седативні засоби: настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап. 2 рази на день, препарати типу "Пасит", "Персен". У II триместрі, при необхідності - тазепам, седуксен по 1 табл. 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується "синдром нереалізованого материнства", що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.

3. Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.

4. Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).

5. Спазмолітична терапія для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2-3 рази на день; "вібуркол" у свічах ректально 2-3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, з цією ж метою застосовуються препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.

6. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в крапельно (40,0 мл 25% розчину на 400,0 мл 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду в/в, або в/м - по 10,0 мл 25% розчину 1-2 рази на день); Магне В6 по 1 табл. 4-6 разів на добу (200-300 мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу - в залежності від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адрепоміметики (партусистен, гініпрал, алупент, рітодрин та їх аналоги). Партусистен у дозі 0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) чи 25 мкг (5 мл) застосовуються у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл інфузійного розчину (5% глюкози, ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину. За 1-2 години до закінчення інфузії призначають прийом цих препаратів у таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг, гініпрал по 500 мкг. Приймати спочатку по 1 табл. кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин (від 4 до 8 таблеток на добу) і запивати невеликою кількістю рідини.

Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно приймати препарати - антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) - в/в 2-3 рази на добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину - 3 рази; фенігідин по 1 табл (10 мг) - всередину аналогічно.

Токолітична терапія може проводитись тільки блокаторами кальцієвих каналів. Для гострого токоліза призначається коринфар (ніфедіпін) по 10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування проводиться під контролем артеріального тиску. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години в залежності від клінічних проявів.

7. Терапія, спрямована на нормалізацію гормональних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід (під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної і гормональної кольпоцитограми).

Принципи гормональної терапії:

1) обґрунтованість застосування гормональних препаратів;

2) індивідуальний підбір дози;

3) віддається перевага призначенню гормональних засобів після 8 тижнів вагітності. Виняток для вагітних з вилікуваним безпліддям після застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих пацієнток проводиться зразу після перенесення ембріону. З естрогенів застосовують фолікулін по 2-5 тис. МО в/м щоденно, тільки за строгими показаннями. Застосування естрогенів для гормонального гемостазу на ранніх термінах вагітності без попереднього гемостазіологічного обстеження сумнівне, тому що вони мають активуючий вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів.

Гестагенні препарати: прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально 2 рази на день (до 27 тижнів); дуфастон - 40 мг всередину одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3 рази на добу.

Доза гормональних препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Вказана гормональна терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до становлення функції плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Виключенням є гестагенні препарати: дуфастон та утрожестан можуть застосовуватися і в більш пізні терміни під контролем гормонів у сироватці крові. Відміняються поступово, різка відміна може спровокувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізолон - по 1,25-5 мг, дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призначення кортикостероїдів - пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах матері. Така терапія проводиться до 32 тижнів вагітності, потім відміняється аби не пригнічувати функцію наднирникових залоз плода. Критичні строки гестації при цієї патології - 13, 24, 28 тижнів, коли проявляється гормональна активність плоду.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20-24 тижнів.

8. Вітамінотерапія: вітамін Є по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таблеток або масляного розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів, полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна).

9. Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів, що позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода, як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.

10. Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричиняють скорочення матки (препарати типу індометацин, діклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу), після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування - 7 днів.

11. З метою зниження продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормонального впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому призначається дексаметазон по 1/4-1 пил. на ніч курсами протягом 2-3 тижні з перервами, аспірин протягом 1 місяця в дозі 0,05 г один раз на день (з другого триместру вагітності), плазмаферез 3-4 сеанси на курс (таких курсів може бути декілька), імуноглобулін людини нормальний: 4,5 мл 1 раз на добу в/м з перервою в 3 дні або внутрішньовенний імуноглобулін по 25,0 мл на 150,0 фіз. розчину в/в крапельно 40-50 крапель у хвилину N 3-5. Також застосовується реокорегуюча терапія: реополіглюкін 400,0 в/в N 2 та курантил 2,0 мл на 5% глюкозі 500,0 мл в/в N 2, чередуючі ці препарати, трентал 5,0 мл на 5% глюкозі 500,0 мл; антикоагулянтна терапія: фраксипарин 0,3 мл 1 раз на день під шкіру під контролем гемостазіограми; лікування ФПН.

12. Використання немедикаментозних методів: електроанальгезії (N 8-10), електрорелаксації (N 1-3), іглорефлексотерапії, а також фізіотерапії - електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (N 5-8), баротерапія (N 3-5).

13. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього зіву для звуження цервікального каналу (операції Макдональда, Любимової, Мамедалієвої). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення успіху операції дотримуються таких умов:

1) оптимальні терміни операції 12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При діагностування ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни - у 8-10 тижнів;

2) бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу з сечостатевих шляхів жінки в період підготовки до операції, при необхідності - санація;

3) токолітична терапія під час операції і в післяопераційному періоді;

4) врахування протипоказань до операції. Відносні протипоказання: з боку матері - виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсолютні - неможливість виношування вагітності за станом здоров'я матері, внутрішньоматкова інфекція. З боку плода - аномалії розвитку.

Після операції ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімають в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

14. Якщо причиною невиношування вагітності є інфекція, виявити її вогнище і провести його санацію.

15. Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при виявленні плацентарної недостатності застосовуються засоби, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін, теонікол, трентал, реополіглюкін, гепарін, низькомолекулярні гепарини, курантил), функцію плаценти, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеатид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, витамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).

16. У жінок з загрозою передчасних пологів проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому. На курс лікування призначається 24 мг дексаметазону: по 4 мг 2 рази на день внутрішньом'язово 3 дні, ця доза може бути введена одноразово або у таблетках по 2 мг 4 рази у перший день, по 2 мг 3 рази на другий день, по 2 мг 2 рази на третій день. Крім дексаметазону можна застосовувати преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 днів, дексазон у дозі 24 мг.

17. Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:

1) імунал, афлубін, енгістол, протефлазід, свічки "реафірон" та "віферон";

2) анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-позитивним плодом у 28 тижнів при відсутності антитіл);

3) сорбційну терапію. Ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;

4) системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормонотерапією (рекомендований препарат - Вобензим);

5) плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при інфекційних захворюваннях по показанням.

Профілактика невиношування вагітності

Полягає в своєчасному (поза вагітністю) виявленню, постановці на облік та обстеженні жінок груп ризику по невиношуванню вагітності (див. таблицю 2). За результатами обстеження проведення санації відповідно до виявлених розладів у жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під час вагітності.

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ

Шифр МКХ-10

Хвороби, зумовлені ВІЛ, мають уніфіковані коди від B20 до B24

B20 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами

B21 - хвороба, зумовлена ВІЛ, що проявляється у вигляді злоякісних пухлин

B22 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється іншими уточненими хворобами

B23.0 - гострий ВІЛ-інфекційний синдром

В23.1 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами (стійкої) генералізованої лімфаденопатії

B23.2 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами гематологічних та імунологічних порушень, не класифікованих в інших рубриках

B24 - хвороба спричинена ВІЛ, неуточнена

Існують також наступні шифри:

Z21 - безсимптомне носійство ВІЛ. Виключено хвороби, спричинені ВІЛ (B20-B24) і лабораторне виявлення ВІЛ (R75).

Класифікація ВООЗ

1. Стадія гострого захворювання

2. Стадія безсимптомного носійства

3. Стадія ПГЛ

4. СНІД-АК

5. СНІД

Методи діагностики ВІЛ

Діагностика ВІЛ включає 2 етапи:

1) встановлення власне факту інфікування ВІЛ;

2) визначення стадії захворювання.

Лабораторні критерії для постановки діагнозу ВІЛ-інфекції

1. Критерії високої вірогідності:

- виділення ВІЛ із крові або інших тканин з подальшою ідентифікацією виділеної культури.

2. Критерії значної вірогідності:

- виділення антитіл до окремих антигенів ВІЛ методом імунного блоту.

3. Критерії великої вірогідності:

- виявлення антитіл до окремих діагностично значимих білків ВІЛ різними методами;

- виявлення генного матеріалу ВІЛ або антигенів ВІЛ.

Для постановки діагнозу ВІЛ необхідне поєднання двох і більше критеріїв великої вірогідності.

Етапи перебігу ВІЛ-інфекції:

1. Інфікування вірусом

2. Первинна ВІЛ-інфекція

3. Сероконверсія

4. Латентний період:

- з персистуючою генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ)

- без ПГЛ

5. Рання симптоматика ВІЛ-інфекції (СНІД-АК)

6. СНІД

7. Прогресуюча ВІЛ-інфекція, що характеризується зниженням CD4+ клітин до 50 у 1 мкл крові.

Шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини:

- транс плацентарний;

- гематогенний;

- висхідний - через амніотичні оболонки та навколоплідні води;

- ятрогенний при діагностичних маніпуляціях;

- при грудному вигодовуванні.

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД) - невід'ємна частина комплексної допомоги ВІЛ-інфікованій жінці та її дитині.

Вимоги до ППМД

Тестування на ВІЛ повинне бути добровільним. Обов'язкові компоненти процедури отримання добровільної згоди: надання пацієнтці повної інформації та допомога у її засвоєнні.

ВІЛ-позитивним вагітним слід надати можливість самостійно усвідомлено вирішити долю своєї вагітності, для чого забезпечити повною інформацією щодо ризику передачі ВІЛ від матері до дитини та заходах попередження передачі.

Схиляти ВІЛ-інфіковану до переривання вагітності недопустимо.

Проведення антиретровірусної профілактики ППМД за максимально ефективною схемою.

В підборі антиретровірусної терапії (АРТ) повинен приймати участь спеціаліст із центру профілактики і лікування ВІЛ/СНІДу.

Діагностику ВІЛ-інфекції у новонароджених доцільно проводити методом ПЦР.

Профілактика перинатальної передачі ВІЛ-інфекції, в залежності від терміну звернення ВІЛ-інфікованої жінки (безсимптомний перебіг ВІЛ-інфекції) за допомогою

Для вагітних, що звернулися до 20 тижнів:

- починаючи з 28-32 тижнів ретровір (зидовудін, ZDV) у дозі 300 мг 2 рази на день перорально до початку пологів;

- у пологах - ретровір (зидовудін, ZDV) внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;

- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;

- матері відмінити препарат після пологів.

Для вагітних, що звернулися в пізніх термінах до початку пологової діяльності:

- з моменту взяття на облік - ретровір у дозі 300 мг 2 рази на день перорально;

- в пологах - внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;

- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;

- матері відмінити препарат після пологів.

Для вагітних, що поступили із початком пологової діяльності:

- невірапін (NVP) в дозі 200 мг одноразово з початком пологової діяльності;

- дитині - невірапін (NVP) усередину у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово у віці 48-72 години після народження. Якщо мати прийняла препарат менш ніж за 1 годину до пологів, новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після народження, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.

Для породіть, доставлених після "пологів вдома", які відбулися поза лікарняним закладом:

- матері профілактика не призначається;

- новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після надходження у дитяче відділення, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.

Плановий (елективний) кесарський розтин доцільно виконувати у терміні повних 38 тижнів вагітності у випадках, коли вірусне навантаження становить більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок. Одночасно жінка приймає антиретровірусні препарати за однією із схем профілактики.

Протипоказання до призначення схем профілактики:

до призначення жінці ретровіру:

- гранулоцитопенія - рівень нейтрофільних гранулоцитів нижче 0,75х10 в степені 9/л;

- виражена анемія - у жінки рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, у дитини - анемія тяжкого ступеня;

- тромбоцитипенія - вміст тромбоцитів менш ніж 100х10 в степені 9/л;

- АлАТ і АсАТ перевищують норму в 2,5 рази;

- креатинін сироватки крові перевищує норму в 1,4 рази.

до призначення жінці невірапіну:

- пологи відбуваються у терміні вагітності менше 28 тижнів;

- вагітна раніше приймала невірапін або препарати групи ненуклеозидних аналогів;

- інгібіторів зворотної транскриптази;

- є дані про гіперчутливість до даного препарату;

- порушення функції печінки, рівень АЛТ перевищує норму більше ніж у 10 разів;

- неможливо забезпечити ентеральне введення.

до призначення невірапіну новонародженому

- гестаційний вік менш ніж 28 тижнів;

- наявність несумісних з життям уроджених вад розвитку;

- значне порушення функції печінки;

- неможливо забезпечити ентеральне введення.

Консультування ВІЛ-інфікованої жінки з питань вигодовування її дитини

Проводиться персоналом установи, де здійснюється пренатальний нагляд. У разі виявлення ВІЛ-інфекції у пологах, відразу після народження дитину до грудей не прикладають і у першу добу після пологів інформують жінку про ризик передачі ВІЛ при грудному вигодовуванні. Поінформоване свідоме рішення щодо способу вигодовування дитини приймає мати.

Після пологів матері проводиться консультування з питань раціонального та безпечного вигодовування дитини.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ЖІНОК З БЕЗПЛІДДЯМ

Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не наступає протягом 12 місяців [А, С]. Вважається, що вагітність настає за умови регулярних (два-три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75% подружніх пар без використання контрацептивів [А].

Термін первинне безпліддя застосовується у випадках, коли в анамнезі не відбувалося зачаття, вторинне безпліддя - наявність зачаття у минулому [А, В, С].

Головні причини жіночого безпліддя:

- ендокринні фактори - 35-40%

- трубний і перитонеальний фактори - 20-30%

- імунологічні фактори - 20%

- шийковий фактор - 5% [А, В].

Приблизно у 10-15% випадків причина безпліддя залишається невиясненою [А, В].

Шифр МКХ-10 N97.

Класифікація жіночого безпліддя за МКХ-10 (N97.0-N97.9)

Ускладнення, пов'язані із штучним заплідненням (МКХ-10 (N98.0-N98.9)

Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя

Типи жіночого непліддя за класифікацією ВООЗ

Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі