Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

До запальних захворювань органів малого тазу відносяться запалення ендометрію і міометрію, маткових труб, яєчників та тазової очеревини.

Сальпінгоофорит належить до найчастішої локалізації ЗЗОМТ [А, В].

1. Класифікація запальних хвороб органів малого тазу у жінок згідно МКХ-10 (N70-N73)

2. Відповідно до клінічного перебігу і на основі патоморфологічних досліджень виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів - неускладнені і ускладнені.

До неускладнених відносяться ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт, до ускладнених - всі осумковані запальні пухлини придатків матки, гнійні тубооваріальні утворення.

3. Відповідно клінічних проявів розрізняють:

- гострий або підгострий сальпінгіт, який спричиняє тазові болі різної інтенсивності, а також клінічні і біологічні ознаки запалення;

- хронічний сальпінгіт, який може протікати без клінічних проявів і діагностується при виникненні відтермінованих ускладнень (безпліддя, позаматкова вагітність).

Збудники, які найчастіше викликають запалення фаллопієвих труб [А, В, С]:

1. Neisseria gonorroeae - грамвід'ємний диплокок; є штами, що виділяють пеніциліназу, що утруднює терапію; єдиний мікроорганізм, що виділяється безпосередньо з культури матеріалу, взятого з піхви, у третини жінок з гострими ЗЗОМТ.

2. Chlamydia trachomatis - облігатний внутрішньоклітинний організм; виявляють у культурі матеріалу, взятого з маткових труб, у 20% жінок з сальпінгітом; виявляється разом з Neisseria gonorroeae у 25-40% випадків.

3. Ендогенні аеробні мікроорганізми - E.coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus spp.

4. Ендогенні анаеробні мікроорганізми - Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus.

5. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum.

6. Actinomyces israelii - виявляються у 15% випадків ЗЗОМТ, пов'язаних з ВМС, особливо при односторонніх тубооваріальних абсцесах; захворюваність збільшується при використанні ВМС більше 2 років.

У однієї третини обстежених виявляють Neisseria gonorroeae і різноманітну ендогенну аеробну і анаеробну флору. У однієї третини обстежених виявляють тільки ендогенну аеробну і анаеробну флору. Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorroeae виявляють разом у 25-40% випадків.

Фактори ризику [А, В, С]:

1. Ранній початок статевого життя.

2. Наявність декількох статевих партнерів.

3. ВМС.

4. Наявність ЗЗОМТ в анамнезі - рецидиви виникають у 25% випадків.

5. ЗПСШ в анамнезі (у хворої або її партнера).

6. Бактеріальний вагіноз.

Провокуючі чинники розвитку або загострення ЗЗОМТ [А]:

1. Менструація.

2. Статевий акт.

3. Ятрогенні причини: медичний аборт; вишкрібання стінок порожнини матки; введення ВМС; гістеросальпінгографія, процедура запліднення in vitro.

Показання для госпіталізації:

1. Клінічні прояви гострого запального процесу органів малого таза.

2. Тубооваріальні гнійні пухлини.

3. Необхідність виключення гострої хірургічної патології.

4. Важкий стан хворої (блювота, гіпертермія, дегідратація, ознаки "гострого живота").

5. Неефективна амбулаторна терапія.

Діагностика

Діагноз гострого сальпінгіту ґрунтується на наявності трьох або більше клінічних ознак [А, В]:

1. Загострення або поява симптомів під час або одразу після менструації.

2. Біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний).

3. Метрорагія.

4. Слизово-гнійні виділення з піхви та цервікального каналу.

5. Температура тіла 38 град. С або вище.

6. Дизурія.

7. Збільшення і болючість придатків матки при внутрішньому бімануальному дослідженні.

8. Зміни клінічного аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).

ЗЗОМТ - клінічний діагноз. Однак приблизно у 50% випадків спостерігається нехарактерна клінічна картина, яка симулює інші захворювання (гострий апендицит, ниркова колька, цистит). Якщо діагноз ґрунтується тільки на клінічній симптоматиці, ймовірність хибнопозитивних результатів складає 35%, хибнонегативних результатів - тільки 15% [А, В].

Найбільш точний метод діагностики ЗЗОМТ - пряма візуалізація при проведенні лапароскопії [А, В].

Лапароскопію рекомендується проводити в 1-й день перебування пацієнтки у гінекологічному стаціонарі, після проведення лабораторного обстеження, паралельно з антибіотикотерапією. Можуть бути утруднення у діагностиці ендометриту та слабо виражених змін фалопієвих труб.

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

1. Ектопічна вагітність.

2. Ускладнена кіста яєчника.

3. Гострий апендицит.

4. Генітальний ендометріоз.

5. Запальні захворювання кишківника.

6. Некроз міоматозного вузла.

Ускладнення гострого сальпінгіту та оофориту [А, С]:

1. Піосальпінкс (абсцес маткової труби).

2. Гідросальпінкс (заповнена серозною рідиною, розширена, з витонченою стінкою маткова труба, за звичай повністю непрохідна).

3. Часткова непрохідність маткових труб з утворенням крипт (чинник розвитку ектопічної вагітності).

6. Повна непрохідність маткових труб і безпліддя.

7. Трубно-яєчникові абсцеси.

8. Перитубарні та периоваріальні зрости.

9. Зрости у порожнині тазу і черевній порожнині.

10. Розриви абсцесів з розвитком сепсису і шоку.

11. Хронічний тазовий біль і диспареунія.

Лікування гострого сальпінгоофориту

Медикаментозна терапія, яка була б одночасно ефективна проти основних збудників Neisseria gonorroeae, Chlamydia trachomatis і анаеробних мікроорганізмів, має включати антибіотики широкого спектру дії [А, В]:

Основний курс терапії високими дозами антибіотиків в/в або в/м (кратність та тип парентерального введення залежать від клінічної картини) продовжується протягом 3-5-7 діб (до зникнення клінічних симптомів і ще одну добу після клінічного покращення), з наступним переходом на пероральні схеми, або, при необхідності, зміною антибіотику та шляхів його введення. Загальна тривалість лікування має складати не менше 14 діб.

Схеми стаціонарного лікування:

I. Цефалоспорини II покоління (цефокситин по 1,0-2,0 г три-чотири рази на добу в/в або в/м) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

II. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0 г в/в три-чотири рази на добу; цефтріаксон 1,0-2,0 г в/в один раз на добу) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

III. Кліндаміцін (900 мг в/в 3 рази на добу ) і гентаміцин (1,0 мг/кг три рази на добу в/в або в/м) не менше 4-5 діб, потім або кліндаміцин по 450 мг 4 рази на добу перорально до завершення 14-денного курсу; або доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

IV. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0-2,0 г в/в 2-3 рази на добу) плюс гентаміцин (2,0 мг/кг в/в або в/м один раз на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

Альтернативні схеми лікування [А, В]:

I. Офлоксацин по 400 мг в/в два рази на добу плюс метранідазол 500 мг в/в 3 рази на добу (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування - 14 діб.

II. Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два рази на день плюс доксиціклін по 100 мг в/в (або перорально) двічі на день плюс метронідазол по 500 мг в/в три рази на день (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування - 14 діб.

Принципи лікування гострого сальпінгоофориту

Антибактеріальна терапія доповнюється десенсибілізуючою, інфузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною терапією.

Якщо антибіотикотерапія за наведеними схемами є неможливою із-за відсутності деяких препаратів або за іншими причинами, необхідно проводити лікування протягом 14 діб антибіотиками, які є ефективними проти:

Neisseria gonorroeae (фторхфнолони, цефалоспорини, пеніциліни)

Chlamydia trachomatis (тетрацикліни, макроліди)

Анаеробних бактерій (метранідазол).

При неефективності консервативної терапії протягом 72 год. проводиться подальше обстеження, перегляд лікувальної тактики, і/або оперативне лікування з видаленням запального вогнища та дренуванням черевної порожнини [А, В, С].

Генітальний ендометріоз - доброякісне гормонозалежне захворювання, в основі якого лежить гетеротопія ендометрію на тлі порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, імунного дисбалансу при наявності генетичної схильності.

N80 Ендометріоз

N80.0 Ендометріоз матки

Аденоміоз

N80.1 Ендометріоз яєчника

N80.2 Ендометріоз маткової труби

N80.3 Ендометріоз тазової очеревини

N80.4 Ендометріоз прямокишково-піхвової перетинки і піхви

N80.5 Ендометріоз кишечника

N80.6 Ендометріоз шкірного рубця

N80.8 Інший ендометріоз

N80.9 Ендометріоз, не уточнений

Ендометріоз (топічна класифікація) (С):

I. Генітальний ендометріоз.

1. Внутрішній ендометріоз.

1.1. Ендометріоз тіла матки (I, II, III (аденоміоз) стадії в залежності від глибини ураження міометрію):

- залозиста, кистозна, фіброзна форма;

- вогнищева, вузлова, дифузна форма.

1.2. Ендометріоз цервікального каналу.

1.3. Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб.

2. Зовнішній ендометріоз.

2.1. Перитонеальний ендометріоз:

- ендометріоз яєчників (інфільтративна, пухлинна форма);

- ендометріоз маткових труб;

- ендометріоз тазової очеревини (червоні, чорні, білі форми).

2.2. Екстраперитонеальний ендометріоз:

- ендометріоз піхвової частини шийки матки;

- ендометріоз піхви, вульви;

- ретроцервікальний ендометріоз;

- ендометріоз маткових зв'язок;

- ендометріоз параметральної, паравезикальної, паракольпальної клітковини (без і з проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).

3. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.

4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз в сполученні з іншою генітальною або екстрагенітальною патологією).

II. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково-кишкового тракту, сечовивідних органів, шкіри, пупця, післяопераційних ран, легень, плеври і т.ін.).

Фактори ризику:

- наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки матки);

- гормональні порушення;

- тривале носіння ВМС;

- наявність ендометріозу у матері, сестер;

- зниження імунологічної толерантності.

Діагностика:

Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу з порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).

Диференційна діагностика проводиться з лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрію, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.

Лікування:

Вибір тактики лікування залежить від:

- віку жінки;

- локалізації і ступеню поширеності захворювання;

- виразності симптомів і тривалості захворювання;

- наявності фертильності і необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;

- наявності супутніх гінекологічних захворювань;

- ефективності попереднього лікування;

- стану інших органів і систем.