Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні

у неясних випадках проводить консультації з іншими лікарями відділення та завідуючим відділення;

проводить разом з лаборантом макроскопічний опис надісланих з клінічних відділень органів та тканин та вирізує шматочки для гістологічного дослідження, дає вказівки лаборантові про способи фіксації, обробки, по методиці фарбування та необхідній кількості мікропрепаратів;

проводить мікроскопічне дослідження біопсійних препаратів, описує гістологічну картину процесу та вносить патологоанатомічний діагноз в "направлення на патологоанатомічне дослідження" (ф. N 014у); у разі виявлення злоякісних новоутворень, специфічних інфекційних захворювань, захворювань, що потребують хірургічного втручання, проведення променевої або цитостатичної терапії, висновок підписує завідуючий відділенням;

при підготовці клініко-патологоанатомічних конференцій, знайомиться з літературою з випадку, що обговорюватиметься, готує демонстраційні матеріали (діапозитиви, макро- та мікропрепарати), складає письмовий текст або план доповіді, подає всі підготовлені матеріали завідуючому відділення та консультується з ним, а в необхідних випадках проводить попереднє обговорення матеріалів на конференції лікарів відділення, бюро, робить повідомлення на клініко-анатомічній конференції та бере участь в обговоренні.

Бере участь у виробничих, учбових, організаційних та методичних заходах, що проводяться в патологоанатомічному відділенні.

виконує виробничі доручення завідуючого відділення;

доповідає завідуючому відділенням про всі недоліки в роботі;

відбирає і проводить фотографування макро- та мікропрепаратів для музею, складає анотації та веде картотеку.

Лаборант зобов'язаний в секційному розділі роботи:

допомагати лікареві в оформленні документації, пов'язаної з розтином трупа;

готувати необхідні фіксатори;

у ході розтину або безпосередньо після його закінчення фіксувати та фарбувати мазки та відпечатки бактеріоскопії;

допомагати лікареві в процесії взяття матеріалу для бактеріологічного, вірусологічного, біохімічного та інших досліджень; оформляти направлення та відправку матеріалу у відповідні лабораторії;

стежити за фіксацією взятого для мікроскопії секційного матеріалу;

брати участь разом з лікарем у вирізці фіксованого матеріалу, маркірувати його та сортувати вирізані шматочки, реєструвати в робочому зошиті кількість шматочків з приміткою про органи та тканини, кількість зрізів, методи фарбування;

проводити заливку вирізаних шматочків у парафіні, целоїдин-желатині та інших середовищах;

готувати та маркірувати блоки, наклеюючи їх на колодки;

здійснювати гостріння та правку мікротомних ножів;

здійснювати різку матеріалу на мікротомах усіх видів;

вміщувати целоїдинові блоки, що залишилися після різки, у відповідні консерванти, слідкувати за їх збереженням в архіві протягом необхідного строку, вказаного лікарем;

проводити фарбування зрізів та готувати мікропрепарати;

під безпосереднім керівництвом лікаря-патологоанатома готувати музейні препарати (готувати фіксуючі суміші, здійснювати фіксацію, відновлювати забарвлення, робити монтаж препарату та поміщати його в середовище).

При обробці біопсійного матеріалу:

приймати у санітарів доставлений на дослідження з клінічних відділень матеріал, перевіряти відповідність матеріалу записам у направленні, якість фіксації, розписуватись в одержані матеріалу;

записувати в журналі реєстрації матеріалів та документів в гістологічному відділенні всі об'єкти, що надійшли на дослідження, з занесенням в нього даних, які є в направленні (ф. N 190у);

готувати бланк-направлення під диктовку лікаря;

маркірувати вирізані шматочки, реєструвати їх кількість та методи подальшої гістологічної обробки;

готувати фіксатори, розчини та барвники;

проводити гістологічну обробку та готувати мікропрепарати;

вписувати в журнал (ф. N 190у) результати макроскопічного та гістологічного дослідження, патологоанатомічний діагноз, прізвище лікаря, що проводив дослідження, та дату дослідження (або підшиває копію бланка);

видавати результати дослідження у відповідні клінічні відділення лікувальної установи, (під розписку старшої медсестри), приймати та реєструвати в окремому журналі всі термінові біопсії;

здійснювати виготовлення гістологічних препаратів при інтраопераційних біопсіях (терміново);

по закінченню дослідження всі біопсійні матеріали (фіксовані тканини та органи, блоки, мікропрепарати) здавати до архіву та нести відповідальність за порядок їх зберігання;

готувати мікропрепарати для колекції;

оформляти видачу мікропрепаратів з архіву відділення по запитах в інші лікарняні установи та контролювати їх своєчасне повернення;

здійснювати догляд за приладами та апаратурою;

стежити за дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в приміщеннях відділення;

здійснювати гостріння та правку мікротомних ножів;

щомісяця звітувати про проведену роботу (кількість блоків, зрізів, додаткових методик фарбування та ін.) перед завідуючим відділенням.

Санітар зобов'язаний приймати доставлені в патологоанатомічне бюро (відділення) маркіровані трупи померлих з клінічних відділень та прикріплених лікарняних закладів;

забезпечувати збереження трупа протягом його перебування в патологоанатомічному відділенні;

проводити виміри зросту та ваги померлого;

здійснювати необхідне транспортування трупів всередині патологоанатомічного бюро (відділення), а при наявності спеціального автотранспорту брати участь в доставці трупів з прикріплених лікарень;

готувати приміщення, одяг, інструмент, посуд та інше для виконання розтину та взяття матеріалу для мікроскопічного дослідження;

доставляти матеріал, взятий під час розтину, в спеціальні лабораторії за вказівкою лікаря-патологоанатома;

під час розтину постійно знаходитись в секційній та допомагати лікареві;

під контролем лікаря в процесі розтину проводити розпилювання кісток черепа, при необхідності - хребтового стовпа та інших кісток, зважувати органи;

після закінчення розтину здійснювати туалет трупа та доставляти його в трупосховище;

перед видачею трупа перевіряти маркіровку;

одягати покійника, вкладати тіло в труну та видавати родичам;

проводити реєстрацію прийому та видачі трупів в спеціальній книзі за встановленою формою з обов'язковою відміткою про наявність зубних протезів та виробів з дорогоцінних матеріалів;

кожний день після закінчення розтинів проводити вологе прибирання секційного залу, передсекційної, траурного залу, трупосховища, фіксаційних. Після розтину трупа, померлого від інфекційних захворювань, проводити дезинфекцію приміщення секційної, дрібного інвентаря та устаткування;

систематично слідкувати за справністю інструменту та устаткування секційної, здійснювати гостріння інструменту;

за розпорядженням завідуючого відділенням або старшого лаборанта виконувати різноманітні допоміжні роботи: мити забруднений посуд, змивати мікропрепарати, переносити та встановлювати балони та інші важкі предмети;

виконувати роль кур'єра, заготовлювати колодки для блоків тощо;

чергувати в патологоанатомічному бюро (відділенні) за встановленим графіком, під час чергувань видавати оформлене за встановленим зразком свідоцтво про смерть родичам чи співробітникам покійного.

Примітка. Прибирання інших приміщень у відділенні, що не належать до секційного блоку, виконують санітари, які не займаються розтином трупів (прибиральниці). Вони ж здійснюють змив мікропрепаратів, миття забрудненого посуду, очистку блоків, передачу оформлених карт стаціонарного хворого в архів та інші необхідні роботи (за розпорядженням завідуючого відділенням, лікарів-патологоанатомів та лаборантів). Решта видів обслуговування, пов'язаних з бальзамуванням та похованням покійного, здійснюється через похоронне бюро.

Всі трупи померлих хворих у лікувально-профілактичних закладах, як правило, підлягають розтину. Головному лікарю, начальнику патологоанатомічного бюро належить право відміни розтину тільки в надзвичайних випадках. Про відміну розтину головний лікар, начальник патологоанатомічного бюро дає письмову вказівку в карті стаціонарного хворого з обгрунтуванням причин відміни розтину. Спірні питання щодо розтину трупів вирішуються головним патологоанатомом області (міста). Терміновий розтин трупів дозволяється проводити одразу ж після встановлення лікарями лікувального закладу біологічної смерті; розтин у плановому порядку (впорядкований розтин) проводиться після представлення карти стаціонарного хворого або медичної карти амбулаторного хворого з візою головного лікаря чи його заступника по медичній частині про направлення на патологоанатомічний розтин. Медична документація на померлих з різних лікарень доставляється в патологоанатомічне бюро (відділення) разом з трупом померлого. Медичні карти стаціонарних хворих, померлих у другій половині попередньої доби, передаються в патологоанатомічне бюро, патологоанатомічне відділення лікарні не пізніше 9 години ранку. Медична карта стаціонарного хворого з внесеними в неї патологоанатомічним діагнозом не пізніше 5-7 діб після розтину передається в медичний архів лікарні. Карта може бути затримана на триваліший термін тільки за спеціальним дозволом керівництва лікарні.

Відміна розтину не дозволяється:

а) у випадках смерті хворих, які пробули в лікувально-профілактичному закладі менше доби;

б) у випадках, які потребують судово-медичного дослідження;

в) при інфекційних хворобах та підозрі на них;

г) в усіх випадках неясного прижиттєвого діагнозу (незалежно від строку перебування хворого в лікувальному закладі);

д) у випадках смерті в лікувально-профілактичному закладі після діагностичних інструментальних досліджень, проведення лікувальних заходів під час або після операції, переливання крові, неврахування індивідуальної непереносимості лікувальних препаратів тощо. Трупи померлих, особа яких не встановлена, за розпорядженням головного лікаря передаються для судово-медичного розтину.

Якщо смерть настала від механічних ушкоджень, отруєння, механічної асфіксії, дії крайніх температур, електрики, після штучного аборту, проведеного поза лікувальним закладом, насильницьких дій за умов, коли є свідчення про можливість однієї із цих причин смерті, головний лікар лікарні в установленому порядку проводить направлення трупа на судово-медичний розтин незалежно від часу перебування хворого в лікувальному закладі.

Про кожний подібний випадок у лікарні головний (черговий) лікар лікарні зобов'язаний повідомити органам прокуратури чи міліції.

Якщо свідчення про одну з причин, перерахованих вище, виявляється при патологоанатомічному розтині, то розтин припиняється. Лікар, що проводить розтин, вживає заходи збереження трупа, всіх його тканин для подальшого судово-медичного дослідження. На виконану частину патологоанатомічного дослідження складається протокол, в кінці якого обгрунтовується причина для виконання судово-медичного розтину.

Про кожний випадок припиненого патологоанатомічного розтину лікар відразу ж зобов'язаний інформувати головного лікаря, який негайно повідомляє про це в прокуратуру чи районне відділення міліції і чекає розпорядження прокурора або органів міліції. Судово-медичний розтин трупів осіб, що померли в лікувальних закладах, може проводитися в приміщенні патологоанатомічного відділення даного лікувального закладу штатними судово-медичними експертами або лікарем, призначеним для цього органами прокуратури.

У випадку первинного виявлення під час розтину гострого інфекційного захворювання чи при підозрі на нього патологоанатом зобов'язаний інформувати про це головного лікаря лікувального закладу та послати термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, загально-професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення (ф. N 058у) в СЕС за місцем проживання хворого.

З метою досконалого контролю за якістю діагностики та лікування хворих амбулаторної мережі можуть проводитись патологоанатомічні розтини померлих вдома у таких випадках:

померлих хворих віком до 50 років, що раптово померли вдома з неясним генезом смерті (при обов'язковому виключенні насильницької смерті), знаходились на обліку територіальних поліклінік з підозрою на гостру ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну хворобу, новоутворення, гостре захворювання органів дихання.

Доставку померлих амбулаторних хворих в патологоанатомічні бюро (відділення) проводиться автотранспортом лікувально-профілактичного закладу.

Разом з тілом померлого повинна направлятись амбулаторна карта з поглибленим епікризом, із заключенням основного клінічного діагнозу, ускладнень, супутньої патології та основної причини смерті. На лицьовій стороні амбулаторної карти повинен бути запис головного лікаря (заступника) територіальної поліклініки - "На розтин" та підпис. Це є замовленням для підрозділів патологоанатомічної служби на виконання розтину.

Розтину та реєстрації в протоколі патологоанатомічного дослідження підлягають всі померлі в лікувальних закладах новонароджені, незалежно від маси тіла та довжини, від того, скільки часу після народження спостерігались в них прояви життя, а також мертвонароджені масою 1000 г та більше і довжиною тіла понад 30 см, викидні масою тіла від 500 г і більше в строках від 22 тижнів вагітності і незалежно від живо- або мертвонародженості. У випадках розтину викиднів вони реєструються в протоколі патологоанатомічного дослідження, свідоцтво про перинатальну смерть на них не оформляється. Послід направляється разом із викиднем і реєструється як біопсійний матеріал. Результати дослідження надсилаються в лікувальний заклад.

Головний лікар пологового будинку забезпечує 100% розтин трупів мертвонароджених та померлих новонароджених, доставку їх у патологоанатомічне бюро (відділення) не пізніше 12 годин після родів мертвонародженого чи смерті новонародженого. Мертвонароджений направляється з історією пологів та клінічним епікризом; померлий новонароджений - з історією розвитку новонародженого та клінічним епікризом. Мертвонароджений направляється в патологоанатомічне відділення з послідом. На патологоанатомічне дослідження направляються також посліди від новонароджених, якщо в них є симптоми внутрішньоутробного захворювання, особливо якщо є підозра на внутрішньоутробну інфекцію. В усіх випадках послід реєструється як біопсійний матеріал.

Завідуючий патологоанатомічним відділенням забезпечує 100% мікроскопічне дослідження матеріалу розтину трупів новонароджених, мертвонароджених та послідів.

Головний лікар та завідуючий патологоанатомічним відділенням організовують необхідне вірусологічне та бактеріологічне дослідження матеріалу розтину мертвонароджених, померлих новонароджених та послідів, використовуючи для цього відповідні лабораторії при даному лікувальному закладі чи санепідемстанції.

У випадках раптової смерті дітей, які не були на диспансерному обліку, поза лікувальним закладом, їх трупи підлягають судово-медичному розтинові. Патологоанатом може бути залучений для консультативної допомоги за домовленістю з керівником бюро судово-медичної експертизи. У разі раптової смерті дітей, що були на диспансерному обліку, їх трупи розтинаються патологоанатомами.

Для уніфікації оформлення патологоанатомічного діагнозу перинатально померлих використовуються тільки результати розтину трупів плодів і новонароджених та патологоанатомічного дослідження послідів. Клінічні дані про материнську патологію в період вагітності та пологів в патологоанатомічний діагноз не вносяться. Вони обов'язково фіксуються в патологоанатомічному епікризі та в свідоцтві про смерть.

Свідоцтво про перинатальну смерть чи попереднє перинатальне свідоцтво про смерть, патологоанатомічний діагноз та протокол (карта) патологоанатомічного дослідження оформляються патологоанатомом у день розтину.

Клініко-патологоанатомічні конференції проводяться закладами охорони здоров'я, територіальними органами охорони здоров'я, Міністерством охорони здоров'я. Клініко-патологоанатомічні конференції територіальних органів охорони здоров'я, Міністерства охорони здоров'я проводяться не рідше 1 разу на рік. Порядок денний, співголови, доповідачі та рецензенти затверджуються відповідним наказом. До участі у клініко-патологоанатомічній конференції залучаються організатори охорони здоров'я, лікарі, співробітники кафедр вищих медичних навчальних закладів, науково-дослідних установ МОЗ та АМН України (за згодою). Випадки для обговорення на клініко-патологоанатомічних конференціях територіальних органів охорони здоров'я, Міністерства охорони здоров'я визначаються головними спеціалістами територіальних органів охорони здоров'я, Міністерства охорони здоров'я з патологонічної анатомії та дитячої патологонічної анатомії.

Основні завдання клініко-патологоанатомічних конференцій:

підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних закладів, підвищення якості клінічної діагностики і лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клінічно-патоморфологічних даних;

виявлення причин та джерел в діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасності госпіталізації, в роботі допоміжних служб (рентгенологічній, лабораторній, функціональній діагностиці та ін.).

На клініко-патологоанатомічній конференції обговорюються:

всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів;

всі спостереження, що мають науково-практичний інтерес;

незвичайні перебіги захворювання;

випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного патоморфозу захворювань;

випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного та терапевтичного втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані терміново;

гострі інфекційні захворювання;

випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, що потребують спільного обговорення.

На одній з конференцій обговорюється доповідь про роботу за минулий рік начальника патологоанатомічного бюро, завідуючого патологоанатомічним відділенням (завідуючого дитячим патологоанатомічним відділенням), в якій мають бути представлені зведені дані про летальність у лікарні та аналіз якості діагностики і недоліки медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.

Клініко-патологоанатомічна конференція повинна встановити категорію розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів, керуючись при цьому положеннями:

I. Захворювання не було розпізнане на попередніх етапах, бо в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткочасність його перебування його в даному закладі.

II. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому необхідно враховувати, що правильна діагностика не обов'язково вирішально вплинула на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений;

III. Неправильна діагностика обумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось визначальним в летальному завершенні захворювання.

Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий вмер. I категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади або лікарський персонал останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі, де хворий помер.

На клініко-патологоанатомічних конференціях зобов'язані бути присутніми всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікувально-профілактичних закладів, котрі брали участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах.

Клініко-патологоанатомічні конференції проводяться планово, в робочий час, не рідше одного разу на місяць.

У великих лікарнях, крім загальнолікарняних конференцій мають проводитися клініко-патологоанатомічні конференції по групах відповідних профільних відділень.

Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічної конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше ніж за 7 діб до конференції. Підготовка клініко-патологоанатомічної конференції здійснюється заступником головного лікаря по медичній частині та завідуючим відділенням патологоанатомічного бюро (патологоанатомічного відділення).

Відміняти обговорення випадку, що був запропонований начальником патологоанатомічного бюро, завідуючим патологоанатомічного відділення, адміністрація лікувального закладу не має права.

Для проведення клініко-патологоанатомічної конференції керівником лікувального закладу призначається два співголови (клініцист та начальник патологоанатомічного бюро, завідуючий патологоанатомічним відділенням), а також опонент з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт чи педіатр, хірург, патологоанатом та інші).

Для ведення протоколу конференції призначаються два постійних секретарі із складу лікарняного колективу.

Доцільно обмежувати порядок денний конференції обговоренням одного спостереження.

Випадки, що підлягають обговоренню, доповідаються лікуючими лікарями, патологоанатомом, який виконував розтин померлого, рецензентом, що аналізував за даними медичної карти стаціонарного хворого (для пологових будинків - історія родів, історія розвитку новонародженого) якість обстеження, ведення медичної документації, а потім обговорюється учасниками конференції, включаючи лікарів іншого фаху, котрі брали участь в діагностиці захворювання.

Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічної конференції розробляє та проводить заходи по попередженню та ліквідації недоліків, допущених в організації та наданні медичної допомоги хворому.

При співставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що записаний на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатомічному діагнозі має бути чітко виділене основне захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов'язково на титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата встановлення діагнозу кожного захворювання та їх ускладненнь.

Основним вважається те захворювання, котре безпосередньо чи через ускладнення, тісно пов'язане з ним, викликало смерть хворого. У відповідності з міжнародною класифікацією захворювань (МКЗ) в клінічному та патологоанатомічному діагнозах як основне захворювання має фігурувати тільки відповідна нозологічна одиниця. Клінічний діагноз не може підмінятися перерахуванням синдромів чи симптомів захворювання. В патологоанатомічному діагнозі має бути анатомічна суть захворювання.

При проведенні клініко-патологоанатомічних конференцій слід враховувати, що в сучасних умовах, особливо осіб похилого віку, часто існують одночасно два або і більше захворювань, які розвиваються незалежно одне від іншого, або знаходяться в складних патогенетичних відносинах.

Серед цих захворювань нелегко, а досить часто неможливо виділити основне. Таке становище викликало необхідність ввести в діагностичні визначення поняття та терміни - конкуруюче, поєднане, фонове захворювання, комбіноване основне захворювання. Розміщення в діагнозі та епікризі виявлених захворювань у відповідності із цими поняттями дозволяє чіткіше уявити їхню взаємозалежність та вплив одного на інше, а також значення кожного захворювання та їх ускладнень в генезі смерті; обгрунтованіше при цьому можна міркувати і про доцільність, повноцінність та своєчасність лікувально-діагностичних заходів.

До ускладнень захворювань належать ті патологічні процеси, котрі патогенетично безпосередньо пов'язані з основним захворюванням, хоч в ряді випадків можуть мати іншу етіологію (наприклад: гнійний менінгіт при гнійному отиті, перитоніт при перфоративній виразці шлунка та інші).

У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання чи ускладнення, а від застосування лікувальних чи навіть діагностичних процедур та маніпуляцій, в МКЗ передбачені особливі рубрики. Наприклад, рубрики МКЗ Е936 (нещасні випадки та ускладнення, що виникають при хірургічних та інших видах лікування), N 960-979 (несприятливі ускладнення, пов'язані з введенням ліків та інших медикаментозних речовин), N 997 (специфічні ускладнення, пов'язані з деякими хірургічними втручаннями), N 998 (інші ускладнення внаслідок медичних втручань).

При обговоренні таких випадків на конференції можливі такі варіанти їх аналізу:

Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за помилковим діагнозом.

У подібних випадках цей захід (оперативне, діагностичне втручання, реакції на медикаменти, променеву енергію та ін.) в діагнозі ставиться на місце основного захворювання у відповідності за рубриками МКЗ Е930-Е936.

Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений у відповідності з певними показниками, але виконаний неправильно, що і призвело до смерті хворого (наприклад, переливання крові іншої, ніж у хворого, групи, надмірно охолодженої, гемолізованої; передозування сильнодіючих засобів, груба помилка при оперативному втручанні, проводячи наркоз та ін.).

Подібні випадки звичайно стають предметом судово-медичної експертизи. Як і в попередній категорії, захід, що призвів хворого до смерті, в діагнозі має фігурувати на місці основного захворювання.

Медичний захід, що обумовив смерть хворого, був "адекватний", тобто застосований на основі правильно встановлених показань і здійснений правильно. Його несприятливий вплив був пов'язаний з індивідуальною непереносимістю або з важкістю стану хворого та запущеністю захворювання, що неможливо було визначити до цього. У подібних випадках захід, що призвів хворого до смерті, хоч формально і може бути включений до однієї з вищеперелічених рубрик МКЗ, має бути включений до групи ускладнень. Проте, ускладнення такого характеру повинні виділятися із загальної маси виявлених ускладнень основного захворювання, що розвинулися в результаті природного перебігу захворювання. Таким чином, при аналізі необхідно відрізняти дві категорії ускладнень - "ускладнення хвороби" та "ускладнення від лікування". В останню групу й повинні включатися процеси, пов'язані з медичним заходами, якщо вони призвели хворого до смерті.

До завдання клініко-патологоанатомічних конференцій також входить виявлення причин розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Розбіжністю по основному клінічному та патологоанатомічному діагнозах вважається неспівпадання діагнозів:

по нозологічному принципу, наприклад, діагноз туберкульозу легень замість раку легень;

по етіології, наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту замість менінгококового;

по локалізації патологічного процесу, наприклад, діагноз раку шлунка замість раку підшлункової залози.

При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилковий діагноз одного із захворювань вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Враховуючи, що клінічний діагноз має бути не лише правильний, але й своєчасний, всі секційні спостереження при збіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів аналізуються у відношенні своєчасності їх встановлення; матеріали цього аналізу обговорюються на клініко-патологоанатомічних конференціях, наводяться у звітах патологоанатомічного відділення.

Джерела та причини розходжень діагнозів можуть бути об'єктивними та суб'єктивними. Об'єктивні причини помилкового діагнозу обумовлені короткочасністю перебування хворого в медичному закладі, важкістю та неможливістю його обстеження у зв'язку з тяжким станом, атиповістю розвитку та перебігу процесу чи недостатнім вивченням захворювання. Суб'єктивні причини помилкової діагностики обумовлені рівнем підготовки та кваліфікації лікаря. При аналізі цих двох категорій помилок у кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини їх походження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу та ін.). Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.

Аналізуючи випадки, в яких мали місце розбіжності діагнозів, слід виділити ті з них, коли основне захворювання та смертельне ускладнення були розпізнані пізно, що обумовило несвоєчасність проведення раціонального лікування і летальний кінець.

Таким чином, виходячи з завдань, які стоять перед клініко-патологоанатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили характер звинувачень на адресу окремих осіб, що припустили ті чи інші помилки. Користь для хворого та підвищення лікарської кваліфікації мають бути основною метою проведення клініко-патологоанатомічного співставлення.

Основним завданням впровадження самоврядування, планування і господарювання є широке застосування економічного стимулювання праці з метою підвищення кількості та якості морфологічних досліджень, ефективності лікувально-діагностичної роботи, продуктивності праці співробітників.

Основні показники діяльності обласного патологоанатомічного бюро - кількість гістологічних досліджень операційного, біопсійного матеріалу, розтинів померлих хворих дорослих і дітей, застосування сучасних методів морфологічної прижиттєвої, посмертної діагностики.

1. Планування і оцінка контролюючої, діагностичної роботи патологоанатомічного бюро здійснюється за кінцевими результатами:

кількість і якість гістологічних біопсійних досліджень;

кількість та аналіз аутопсій.

2. Планування витрат на утримання бюро здійснюється в цілому (без виділення окремих статей видатків) за сталими нормативами затрат на одне біопсійне дослідження, один патологоанатомічний розтин і в залежності від категорії складності, застосування додаткових методів дослідження, а також від нормативу створення фонду заробітної плати, від суми всіх видатків на утримання.

3. Нормативи витрат на дослідження одного об'єкта біопсії, одну аутопсію і норматив створення фонду заробітної плати встановлюється обласним органом управління охорони здоров'я строком на 5 років з врахуванням змін, що визначаються рішенням уряду.

4. Фінансування діяльності патологоанатомічного бюро здійснюється обласним відділом охорони здоров'я за затвердженими стабільними нормативами, виходячи з планових показників, які розробляє бюро. Перерахунок виділених коштів за кількістю проведених обстежень, біопсій, аутопсій проводиться поквартально.

Підставою для визначення обсягу належних коштів є офіційна довідка за підписом начальника, голови ради трудового колективу і головного бухгалтера бюро, завірена гербовою печаткою, складена на основі первинної медичної документації про кількість досліджень, диференційованих за категоріями складності діагностики.

Планування асигнувань і фінансування з бюджету капітального ремонту проводиться як і раніше. Всі кошти, що надходять в патологоанатомічне бюро, відповідно до пунктів 2, 3 даного положення утворюють єдиний фонд фінансових коштів.

Вказані кошти вилученню не підлягають і є джерелом покриття витрат, а також науково-технічного і соціального розвитку бюро.

З єдиного фонду фінансових надходжень відшкодовуються матеріальні витрати, виплачуються проценти за кредит, формується згідно з нормативами фонд науково-технічного і соціального розвитку, єдиний фонд оплати праці.

5. Оплата праці і матеріальне стимулювання роботи працівників бюро проводиться в межах встановлених нормативів заробітної плати, в залежності від КТУ (коефіцієнта трудової участі) кожного учасника.

6. Патологоанатомічне бюро самостійно ухвалює рішення і забезпечує через відповідні організації придбання і оснащення підрозділів бюро необхідним устаткуванням, апаратурою та інвентарем, а також проведення реконструкції, капітального і поточного ремонту власних будинків і споруд з використанням господарського способу ведення робіт.

Матеріально-технічне постачання бюро проводиться за заявами бюро у встановленому порядку.

7. Керівництво бюро здійснюється на основі принципу демократичного централізму, впровадження централізованого керівництва і самоврядування трудового колективу. Самоврядування реалізується в умовах повної гласності шляхом участі всього колективу і його громадських організацій у виробленні рішень та контролю за їх виконанням і єдиноначальності в управлінні бюро.

8. Начальник обласного патологоанатомічного бюро керує всією діяльністю і організує роботу установи. Він несе відповідальність за результати роботи установи перед державою і трудовим колективом.

9. Основною формою здійснення повноважень трудового колективу є загальні збори (конференція). Трудовий колектив бюро:

розглядає і затверджує проект колективного договору;

розглядає і вирішує згідно з статутом підприємства питання самоврядування трудового колективу;

визначає і затверджує перелік і порядок надання працівникам підприємства соціальних пільг;

бере участь у матеріальному і моральному стимулюванні продуктивної праці, заохочує винахідницьку і раціоналізаторську діяльність, порушує клопотання про представлення працівників до державних нагород.

Фінансування патологоанатомічної служби здійснюється відділами охорони здоров'я обласних та міських виконкомів за затвердженими нормативами у відповідності з виконаним об'ємом робіт, а також шляхом взаєморозрахунків з лікувально-профілактичними закладами, включаючи відомчі.

РОЗРАХУНОК НОРМАТИВІВ ВИТРАТ:

В основі методики лежить визначення витрат підрозділів патологоанатомічної служби на одиницю різних видів патологоанатомічної продукції. За одиницю патологоанатомічної продукції приймається:

1) патологоанатомічне дослідження (розтин) одного трупа;

2) патологоанатомічне дослідження одного об'єкта біопсії (діагностичної чи операційної);

3) консультація секційного ти біопсійного матеріалу.

ПРИКЛАД РОЗРАХУНКУ

вартості патологогістологічного дослідження операційного, біопсійного матеріалу та патологоанатомічного розтину померлого: в основу розрахунку покладені методичні рекомендації по розрахунку витрат на патологоанатомічні дослідження ("Збірник нормативно-методичних документів Мінздраву СРСР, 1989 р.").

ЗАРОБІТНА ПЛАТА*

Середні витрати робочого часу на проведення патологоанатомічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу (I категорія складності) складають:

а) Середня оплата лікаря-патологоанатома в розрахунку 1353 крб. 40 коп. (1247,40 + 31 + 75 підвищення посадового окладу), 158 годин роботи в місяць.

б) Середня оплата фельдшера-лаборанта з розрахунку 1063 крб. (998 + 22 + 43 підвищення посадового окладу), 163 години роботи в місяць:

в) Середня оплата санітарки з розрахунку 813 крб. 84 коп. (798 крб. 34 коп. + 15 крб. 50 коп. - підвищення посадового окладу) 173 години роботи в місяць.

г) Середня оплата медреєстратора з розрахунку 809 крб. 34 коп. (798 крб. 34 коп. + 11 крб. - шкідливість, підвищення посадового окладу) 163 години роботи в місяць.

Таким чином вартість проведеної роботи становить:

Вартість патологоанатомічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу I категорії складності 25 руб. 55 коп.

Приклад розрахунку вартості патологоанатомічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу II категорії складності: