МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
Про затвердження протоколу "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)"
Відповідно до
статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я, Закону України від 30 березня 2020 року № 539-IX "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)", відповідно до пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року
№ 267 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), на підставі протоколу засідання робочої групи з розробки протоколів надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19) від 01 квітня 2020 року № 1
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити протокол "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)", що додається.
2. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Думенко Т.) забезпечити внесення документа, затвердженого пунктом 1 цього наказу, до реєстру медико-технологічних документів.
3. Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.
Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
02.04.2020 № 762
(у редакції наказу Міністерства
охорони здоров'я України
від 10 квітня 2020 року
№ 852)
ПРОТОКОЛ
"Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)"
Вступ
Протокол розроблено відповідно до
Закону України від 30 березня 2020 року № 539-IX "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)".
I. Паспортна частина
| 1. | Діагноз. Коронавірусна хвороба (COVID-19). |
| 2. | Коди стану або захворювання (МКХ-10 та інших класифікацій) шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба [тимчасова назва]. |
| 3. | Протокол, призначений для всіх медичних працівників, які надають медичну допомогу пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19). |
| 4. | Мета протоколу: реалізація порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування груп пацієнтів із підтвердженою коронавірусною хворобою (COVID-19) при середньотяжкому, тяжкому, критичному перебігу. |
| 5. | Дата складання протоколу: 01.04.2020 р. |
| 6. | Дата оновлення протоколу: 09.04.2020 р. |
| 7. | Дата перегляду протоколу: за потреби. |
| 8. | Список осіб, які брали участь в розробці протоколу: |
| Микичак Ірина | Заступник Міністра охорони здоров'я, голова робочої групи; |
| Комаріда Олександр | генеральний директор Фармацевтичного директорату, заступник голови робочої групи; |
| Ліщишина Олена | начальник відділу стандартизації медичної допомоги департаменту оцінки медичних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", секретар робочої групи; |
| Ганжа Ірина | керівник експертної групи з питань розвитку служби крові та біобезпеки Директорату громадського здоров'я; |
| Гаврилюк Андрій | директор Департаменту реалізації політик; |
| Лясковський Тарас | начальник відділу фармацевтичної діяльності Департаменту реалізації політик; |
| Острополець Наталія | заступник директора Департаменту реалізації політик, начальник відділу з питань надання медичної допомоги населенню; |
| Слонецький Ігор | начальник Управління ліцензування та контролю якості надання медичної допомоги; |
| Орабіна Тетяна | керівник експертної групи з питань надання первинної медичної допомоги Директорату медичних послуг; |
| Дубров Сергій | професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; |
| Голубовська Ольга | завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; |
| Камінський В'ячеслав | завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика; |
| Крамарев Сергій | завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; |
| Ткаченко Руслан | професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології, завідувач циклу з акушерської реанімації Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика; |
| Піняжко Ореста | директор департаменту оцінки медичних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України"; |
| Жовнір Володимир | головний лікар ДУ "Науково-практичний центр дитячої кардіохірургії МОЗ України". |
| Дудар Ірина | завідувач відділу еферентних технологій ДУ "Інститут нефрології НАМН України"; |
| Товкай Олександр | директор Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин; |
| Пархоменко Олександр | завідувач відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ "Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" НАМН України". |
| 9. | Коротка епідеміологічна інформація. Поширеність коронавірусної хвороби (COVID-19) в Україні в березні - квітні 2020 року характеризується стрімким зростанням. За прогнозними оцінками госпіталізації потребуватиме до 15 % пацієнтів, в тому числі тяжкий і критичний перебіг очікується до 5 % випадків. |
II. Загальна частина
Цей протокол є частиною нормативно-правових актів, затверджених МОЗ України з метою забезпечення протистояння коронавірусній хворобі (COVID-19). Організаційні заходи, більшість клінічних аспектів, зокрема визначення випадку, госпіталізації за клінічними критеріями, групи ризику розвитку ускладнень захворювання, надання неспецифічного лікування тощо врегульовані наказом МОЗ України від 28 березня 2020 року
№ 722 "Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19)" та впроваджуються в закладах охорони здоров'я шляхом розробки клінічних маршрутів пацієнтів та локальних протоколів.
На момент оновлення протоколу відсутнє специфічне противірусне лікування коронавірусної хвороби (COVID-19), в світі проводиться понад 350 клінічних досліджень. Клінічний протокол містить інформацію щодо лікарських засобів, які зареєстровані з іншими показаннями або не зареєстровані в Україні, але застосовуються для лікування окремих груп пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) в країнах, визначених
Законом України від 30 березня 2020 року № 539-IX "Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)".
III. Основна частина
При госпіталізації обстеження здійснюються для оцінки клінічного стану пацієнта та визначення можливості застосування зазначених в протоколі лікарських засобів з огляду на наявність протипоказань та взаємодію лікарських засобів.
Перелік обстежень при госпіталізації:
ЕКГ з метою виключення подовження інтервалу QT;
загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів;
загальний клінічний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові;
визначення рівня глюкози крові.
В процесі лікування лікарськими засобами гідроксихлорохін, хлорохін, лопінавір/ритонавір повторно оцінюється інтервал QT пацієнта з метою контролю виникнення протипоказань.
Призначення лікарських засобів здійснюється з урахуванням індивідуального перебігу захворювання, супутньої патології та наявності протипоказань (таблиці 1, 2) та за умови отримання інформованої згоди, що додається.
У випадку виникнення несприятливих наслідків застосування лікарських засобів незалежно від статусу реєстрації в Україні, а саме побічної реакції та/або відсутності ефективності лікарського засобу, повідомте про це, заповнивши Карту-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ) (Форма № 137/о), затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 2006 року № 898 "Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду", зареєстрованого Міністерством юстиції України 29 січня 2007 року за № 73/13340, та направивши її у встановленому Міністерством охорони здоров'я України Порядку здійснення фармаконагляду.
Таблиця 1. Лікування пацієнтів дорослого віку
| Ступінь тяжкості | Лікувальні заходи | Протипоказання |
| Підтверджений COVID-19: захворювання середнього ступеню тяжкості, пацієнт належить до групи ризику тяжкого і критичного перебігу | Розгляньте початок лікування
гідроксихлорохіном, якщо немає протипоказання:
400 мг при підозрі/діагнозі;
400 мг через 12 годин;
надалі 200 мг двічі на день до 5 днів.
Зверніть увагу:
припиніть лікування гідроксихлорохіном, якщо спостереження за пацієнтом буде продовжуватися вдома.
Якщо немає гідроксихлорохіну, розгляньте можливість застосування препаратів на основі хлорохіну 600 мг (10 мг/кг) при діагнозі та 300 мг (5 мг/кг) через 12 годин, надалі 300 мг (5 мг/кг) двічі на день до 5 днів або хлорохін фосфат 1000 мг при діагнозі та 500 мг через 12 годин, надалі 300 мг двічі на день до 5 днів.
Або розглянути:
фавіпіравір 1-й день 1600 мг, потім 2 - 3 рази на день 600 мг на добу протягом 5 - 14 днів.
У випадку погіршення стану пацієнта, при загрозі тяжкого перебігу та швидкого прогресування захворювання:
лейкопенія та/або лімфопенія в загальному аналізі крові; підвищений рівень C-реактивного білка;
підвищений рівень ІЛ-6, ІЛ-2 розглянути призначення тоцилізумабу 4 - 6 мг/кг, рекомендована доза 400 мг, введення дози впродовж 1 години на 100 мл 0,9 % фізіологічного розчину. При потребі повторно через 12 год. Максимальна курсова доза - 3 введення (в середньому на пацієнта - 3 флакони по 400 мг / 20 мл). | Протипоказання:
відома алергічна реакція на лікарський засіб.
Застереження: інтервал QTc > 500 мсек;
гіпокаліємія; взаємодія лікарських засобів, відповідно до інструкції для медичного застосування. Можлива взаємодія гідроксихлорохіну, ймовірно, така сама як у хлорохіну;
відома недостатність глюкозо-6-фосфат дегідрогенази;
важка міастенія;
порфірія; патологія сітківки;
епілепсія; неконтрольований діабет.
Зверніть увагу:
вагітність не є протипоказанням, як така (великий досвід безпечного застосування хлорохіну); див. співвідношення користь/ризик.
Зверніть увагу:
з обережністю використовуйте при ураженні нирок з урахуванням недостатності даних фармакокінетики; зберігайте таку ж навантажувальну дозу, як 1-го дня, але зменшіть дози на 2 - 5 дні до 50 %, якщо швидкість клубочкової фільтрації 10 - 30 мл/хв, і до 25 % - якщо швидкість клубочкової фільтрації <1 0 мл/хв або застосовується діаліз (дуже слабкі докази).
Зверніть увагу:
Виконуйте ЕКГ щодня, якщо початковий QTc 450 - 500 мсек та біохімічний аналіз крові (включаючи рівень калію) відповідно до основного захворювання.
Якщо можливо, уникайте хінолонів та макролідів або ретельно контролюйте рівень QT, якщо ці антибіотики потрібні. |
Підтверджений COVID-19.
Тяжкий перебіг
більше або дорівнює 1 з наступного:
частота дихання
> 30/хв (дорослі);
більше або дорівнює 40/хв (діти < 5).
Насичення киснем крові менше або дорівнює 93 %;
співвідношення PaO2/FiO 2 < 300.
Інфільтрати в легенях > 50 % легеневого поля протягом 24 - 48 год. | Оптимальна підтримуюча терапія в лікарняній палаті (або реанімаційному відділенні).
Забезпечте O 2.
Ретельно розгляньте застосування антибіотиків або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології.
Розгляньте початок лікування
гідроксихлорохіном, якщо немає протипоказання
400 мг при діагнозі;
400 мг через 12 годин;
надалі 200 мг двічі на день до 5 днів.
Зверніть увагу: якщо немає гідроксихлорохіну,
розгляньте можливість застосування препаратів на основі хлорохіна 600 мг (10 мг/кг) при діагнозі та 300 мг (5 мг/кг) через 12 годин, надалі 300 мг (5 мг/кг) двічі на день до 5 днів або хлорохін фосфат 1000 мг при діагнозі та 500 мг через 12 годин, надалі 300 мг двічі на день до 5 днів.
Розгляньте застосування лопінавір/ритонавір*
400/100 мг (2 таблетки по 200/50 мг) двічі на день протягом 14 днів), як другий варіант вибору лише якщо гідроксихлорохін/хлорохін протипоказані та за умови, що він може застосовуватись протягом 10 днів після початку симптомів (перевірте також взаємодію лікарських засобів); або у дітей
< 10 кг (після консультації інфекціоніста).
Або розглянути:
фавіпіравір 1-й день 1600 мг, потім 2 - 3 рази на день 600 мг на добу протягом 5 - 14 днів.
У випадку погіршення стану пацієнта, при загрозі тяжкого перебігу та швидкого прогресування захворювання:
лейкопенія та/або лімфопенія в загальному аналізі крові; підвищений рівень C-реактивного білка;
підвищений рівень ІЛ-6, ІЛ-2 розглянути призначення тоцилізумабу 4 - 6 мг/кг, рекомендована доза 400 мг, введення дози впродовж 1 години на 100 мл 0,9 % фізіологічного розчину. При потребі повторно через 12 год. Максимальна курсова доза - 3 введення (в середньому на пацієнта - 3 флакони по 400 мг / 20 мл). | Протипоказання: відома алергічна реакція на лікарський засіб.
Застереження:
інтервал QTc > 500 мсек;
гіпокаліємія;
взаємодія лікарських засобів, відповідно до інструкції для медичного застосування. Можлива взаємодія гідроксихлорохіну, ймовірно, така сама, як у хлорохіну;
відома недостатність глюкозо-6-фосфат дегідрогенази;
важка міастенія;
порфірія;
патологія сітківки;
епілепсія;
неконтрольований діабет.
Зверніть увагу:
вагітність не є протипоказанням, як така (великий досвід безпечного застосування хлорохіну); див. співвідношення користь/ризик.
Зверніть увагу:
з обережністю використовуйте при ураженні нирок з урахуванням недостатності даних фармакокінетики; зберігайте таку ж навантажувальну дозу, як 1-го дня, але зменшіть дози на 2 - 5 дні до 50 %, якщо швидкість клубочкової фільтрації 10 - 30 мл/хв, і до 25 % - якщо швидкість клубочкової фільтрації < 10 мл/хв або застосовується діаліз (дуже слабкі докази).
Зверніть увагу:
Виконуйте ЕКГ щодня, якщо початковий QTc 450 - 500 мсек та біохімічний аналіз крові (включаючи рівень калію) відповідно до основного захворювання.
Якщо можливо, уникайте хінолонів та макролідів або ретельно контролюйте рівень QT, якщо ці антибіотики потрібні. |
Підтверджений COVID-19. Критичний перебіг захворювання
більше або дорівнює 1 з наступного: гострий респіраторний дистрес синдром;
сепсис;
змінена свідомість; поліорганна недостатність. | Оптимальна підтримуюча терапія у відділенні інтенсивної терапії.
Механічна вентиляція.
Спеціальна профілактика та лікування гострого респіраторного дистрес синдрому.
Відстеження вторинних бактеріальних та опортуністичних інфекцій (Aspergillus).
Запобігання подальшому фіброзу легень.
Ремдесивір**
(тільки в умовах клінічного дослідження):
ударна доза 200 мг (в/в, протягом 30 хв); 100 мг один раз на день від 2 до 10 днів.
Якщо ремдесивір відсутній: розгляньте можливість застосування гідроксихлорохіну, хлорохіну при тому ж дозуванні та моніторингу, як вище; замініть ремдесивіром, якщо з'явиться.
Гідроксихлорохін, хлорохін з обережністю застосовувати при нирковій / печінковій / серцевій недостатності.
Або розглянути: фавіпіравір 1-й день 1600 мг, потім 2 - 3 рази на день 600 мг на добу протягом 5 - 14 днів.
Розглянути призначення тоцилізумабу пацієнтам з групи ризику (визначених в наказі МОЗ № 722 від 28.03.2020 р.) при загрозі тяжкого перебігу та швидкого прогресування захворювання:
лейкопенія та/або лімфопенія в загальному аналізі крові; підвищений рівень C-реактивного білка;
підвищений рівень ІЛ-6, ІЛ-2. Тоцилізумаб 4 - 6 мг/кг, рекомендована доза 400 мг, введення дози впродовж 1 години на 100 мл 0,9 % фізіологічного розчину. При потребі повторно через 12 год. Максимальна курсова доза - 3 введення (в середньому на пацієнта - 3 флакони по 400 мг / 20 мл). | Все ще існує обмежена інформація щодо взаємодії лікарських засобів. Оцінку користь/ризик слід проводити індивідуально. Рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшеної ефективності супутнього препарату. Перевірте взаємодію з іншими лікарськими засобами. |
____________
* Станом на 31.03.2020 в наявності публікації щодо відсутності переваг ефективності застосування зазначеного лікарського засобу, порівняно із підтримуючою терапією.
** Тільки в умовах клінічного дослідження.
Таблиця 2. Лікування пацієнтів дитячого віку із підтвердженим випадком, підозрілим випадком із клініко-епідеміологічним підтвердженням, тяжким перебігом
| Лікарський засіб | Дозування | Тривалість курсу |
| Всі ступені тяжкості |
| Гідроксихлорохін | Вік < 6 років:
гідроксихлорохін сульфат 6,5 мг / кг / добу, розділений на 2 рази на день (максимальна доза - 400 мг / добу)
Вік > 6 років: гідроксихлорохін сульфат 10 мг / кг / добу, розділений на 2 рази на день (максимальна доза - 400 мг / добу).
Протипоказання: QTc > 500 мсек (ЕКГ перед лікуванням та раз на день, якщо QTc > 450 мсек), важка міастенія, порфірія, захворювання сітківки, епілепсія. | 5 днів |
| або |
| Хлорохіну фосфат | 1-й день 16 мг / кг / 1 раз, через 12 годин - 7,6 мг/кг, на 2-й - 5-й день по 7,6 мг / кг / добу.
Протипоказання: QTc > 500 мсек (ЕКГ перед лікуванням та раз на день, якщо QTc > 450 мсек), тяжка міастенія, порфірія, захворювання сітківки, епілепсія, аміодарон, кларитроміцин, вориконазол (QT!) | 5 днів |
| Тяжкий перебіг |
| або |
| Лопінавір / ритонавір (розчин) | від 7 до 15 кг - 12/3 мг/кг
7 - 10 кг - 1,25 мл
> 10 кг < 15 кг - 1,75 мл
від 15 до 40 кг - 10 / 2,5 мг/кг
15 - 20 кг - 2,25 мл
> 20 - 25 кг - 2,75 мл
> 25 - 30 кг - 3,5 мл
> 30 - 35 кг - 4 мл
>35 - 40 кг - 4,75 мл | 7 днів |
| | > 2 тижнів життя до 6 місяців 16/4 мг/кг (відповідає 0,2 мл/кг), 300/75 мг/м-2 (відповідає 3,75 мл/м-2) Двічі на добу під час годування | 7 днів |
| Лопінавір / ритонавір таблетки, капсули | 400 мг / 100 мг двічі на добу | 7 днів |
| При коінфекції вірусу грипу |
| Осельтамівір | Діти віком 0 - 12 місяців - 3 мг/кг двічі на добу
Від 10 кг до 15 кг - 30 мг 2 рази на добу
> 15 кг до 23 кг - 45 мг 2 рази на добу
> 23 кг до 40 кг - 60 мг 2 рази на добу
> 40 кг - 75 мг 2 рази на добу | 5 днів |
IV. Перелік літературних джерел , використаних при розробці клінічного протоколу медичної допомоги
Додаток
до Протоколу
"Надання медичної допомоги
для лікування коронавірусної
хвороби "COVID-19"
ФОРМА
інформованої згоди пацієнта на проведення діагностики та лікування згідно з Протоколом "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби "COVID-19"
( Текст взято з сайту МОЗ України http://www.moz.gov.ua )