МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 302 від 27.12.99
м.Київ |
Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я
N 181 від 15.05.2001
N 332 від 13.08.2001
N 47 від 28.01.2004 )
В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:
| форма N 003-2/о | "Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома" |
| форма N 025/о | "Медична карта амбулаторного хворого" |
| до форми N 025/о | Вкладний листок N 1 до медичної карти амбулаторного хворого "Дані профогляду пацієнта" |
| до форми N 025/о | Вкладний листок N 2 до медичної карти амбулаторного хворого "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" |
| форма N 025-1/о | "Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" |
| форма N 025-2/о | "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" |
| форма N 025-3/о | "Медична карта студента" |
| форма N 025-4/о | "Талон на прийом до лікаря" |
| форма N 025-6/о | "Талон амбулаторного пацієнта" |
| форма N 025-7/о | "Талок амбулаторного пацієнта" (скорочений варіант) |
| форма N 026/о | "Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)" |
| форма N 030/о | "Контрольна карта диспансерного нагляду" |
| форма N 030-1/о | "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" |
| форма N 030-2/о | "Статистичний талон на хворого, знятого з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" |
| форма N 030-3/о | "Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями" |
| форма N 030-4/о | "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз" |
| форма N 030-6/о | "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" |
| форма N 031/о | "Книга запису викликів лікарів додому" |
| форма N 032/о | "Журнал запису пологової допомоги вдома" |
| форма N 037/о | "Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету" |
форма N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
( Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ
N 181 від 15.05.2001 )
| форма N 037-2/о | "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" |
| форма N 039/о | "Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" |
( Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорониздоров'я
N 47 від 28.01.2004 )
форма N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"
( Форму N N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ
N 181 від 15.05.2001 )
| форма N 039-3/о | "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" |
форма N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
( Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ
N 181 від 15.05.2001 )
| форма N 040/о | "Карточка попереднього запису на прийом до лікаря" |
| форма N 043/о | "Медична карта стоматологічного хворого" |
| форма N 045/о | "Карта звернення за антирабічною допомогою" |
| форма N 049/о | "Журнал обліку профілактичних оглядів порожнини рота" |
| форма N 052/о | "Карта профілактичних флюорографічних досліджень" |
| форма N 053/о | "Лікувальна карта призовників і відрізний талон лікувальної карти призовників" |
| форма N 054/о | "Іменний список призовників" |
| форма N 055/о | "Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинація) БЦЖ" |
| форма N 056-1/о | "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії" |
| форма N 061/о | "Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена" |
| форма N 062/о | "Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена" |
| форма N 063/о | "Карта профілактичних щеплень" |
| форма N 063-1/о | "Карта імунізації" |
| форма N 064/о | "Журнал обліку профілактичних щеплень" |
| форма N 065/о | "Медична карта хворого венеричним захворюванням" |
| форма N 065-1/о | "Медична карта хворого грибковим захворюванням" |
| форма N 067/о | "Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах " |
| форма N 068/о | "Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів" |
| форма N 069/о | "Журнал запису амбулаторних операцій" |
| форма N 070/о | "Довідка для одержання путівки" |
| форма N 071/о | "Зведена відомость обліку захворювань в даному лікувальному закладі серед дитячого населення" |
| форма N 071-1/о | "Зведена відомість обліку захворювань в даному лікувальному закладі серед дорослого населення" |
| форма N 071-2/о | "Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі" |
| форма N 072/о | "Санаторно-курортна карта" |
| форма N 076/о | "Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків" |
| форма N 077/о | "Путівка в дитячій санаторій" |
| форма N 078/о | "Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз" |
| форма N 079/о | "Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір" |
| форма N 080/о | "Медичний висновок на дитину (підлітка) інваліда з дитинства" |
| форма N 081/о | "Медична карта хворого на туберкульоз" |
| форма N 081-1/о | "Карта антибактеріального лікування (до медичної карти хворого на туберкульоз)" |
( Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон" втратила чинність на підставі Наказу МОЗ
N 332 від 13.08.2001 )
| форма N 083-1/о | "Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду" |
| форма N 083-2/о | "Журнал реєстрації висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову" |
| форма N 084/о | "Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу" |
| форма N 085/о | "Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру" |
| форма N 086/о | "Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок)" |
| форма N 087/о | "Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я" |
| форма N 093/о | "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" |
| форма N 94-1/о | "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)" |
| форма N 111/о | "Індивідуальна карта вагітної і породіллі" |
| форма N 112/о | "Історія розвитку дитини" |
| форма N 116/о | "Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)" |
| форма N 122/о | "Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" |
| форма N 123/о | "Карта особи, яка підлягає медичному огляду" |
| форма N 127/о | "Медична довідка (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)" |
| форма N 127-1/о | "Журнал реєстрації медичних довідок (на право придбання спеціальних засобів самозахисту)" |
| форма N 128/о | "Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань" |
| форма N 129/о | "Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивних речовин та стану сп'яніння" |
| форма N 129-1/о | "Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння" |
| форма N 131/о | "Карта обліку диспансеризації" |
| форма N 132/о | "Карта хворого цукровим діабетом" |
| форма N 134/о | "Карта алергологічного дослідження" |
| форма N 135/о | "Паспорт хворого алергічним захворюванням" |
| форма N 139/о | "Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих" |
| форма N 140/о | "Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду" |
| форма N 140-1/о | "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження профілактичного наркологічного огляду" |
| форма N 141/о | "Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів " |
| форма N 142/о | "Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту" |
| форма N 143/о | "Посвідчення водія про проходження медичної підготовки" |
| форма N 143-1/о | "Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія" |
| форма N 144/о | "Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом" |
| форма N 145/о | "Медична карта профілактичного наркологічного огляду" |
| форма N 146/о | "Посвідчення про проходження навчання сучасним методом проведення профілактичних наркологічних оглядів" |
2. Вважати такими, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ України від 21.10.93
N 218 "Про затвердження облікових статистичних форм."
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.
4. В.о.начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.
Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
| Перший заступник Міністра | В.Ф.Москаленко |
(Форми не наводяться)