• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хворобі Гоше

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Протокол від 19.08.2015 № 529
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Протокол
  • Дата: 19.08.2015
  • Номер: 529
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Протокол
  • Дата: 19.08.2015
  • Номер: 529
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
19.08.2015 № 529
Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хворобі Гоше
Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при хворобі Гоше
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хвороба Гоше" (далі - Уніфікований клінічний протокол), що додається.
2. Медичному департаменту (Гаврилюк А.О.) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше липня 2018 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;
2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т.В) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України від 13 березня 2007 року № 115 "Про затвердження Протоколу ферментнозамісної терапії хвороби Гоше".
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шафранського В.В.
МіністрО. Квіташвілі
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
19.08.2015 № 529
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
Хвороба Гоше
Вступ
Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Хвороба Гоше", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з хворобою Гоше. Положення уніфікованого клінічного протоколу спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги, побудованої на доказах, пацієнтам з хворобою Гоше та охоплюють всі етапи. Заходи з профілактики, своєчасного виявлення даного захворювання та адекватного лікування дозволять суттєво поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу.
Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою "Хвороба Гоше" можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.
На момент розробки даного уніфікованого клінічного протоколу встановлення/підтвердження діагнозу "Хвороба Гоше" та призначення ферментної замісної терапії здійснюється у Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" Міністерства охорони здоров'я України.
Перелік скорочень,
що використовуються в протоколі
АПФ-Ангіотензин-перетворюючий фермент
ДЕРА-Двохенергетична рентгенівська денситометрія
ЕКГ-Електрокардіограма
ЕЕГ-Електроенцефалограма
МГНЕ-Моноклональна гамапатія невідомої етіології
МКХ-10-Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду
МРТ-Магнітно-резонансна томографія
МЩКТ-Мінеральна щільність кісткової тканини
НДСЛ-Національна дитяча спеціалізована лікарня
"ОХМАТДИТ"-"ОХМАТДИТ" МОЗ України
ТРКФ-Тартрат-резистентна кисла фосфатаза
УЗД-Ультразвукове дослідження
ФЗТ-Ферментна замісна терапія
ХГ-Хвороба Гоше
ЦНС-Центральна нервова система
ЦОЗ-Центр орфанних захворювань
AEP-Auditory evoked potentials, слухові викликані потенціали
GBA-Glucocerebrosidase gene, ген глюкоцереброзидази
MIM-Mendelian Inheritance in Man, фенотипові маркери людини
QCSI-Quantitative chemical shift imaging, кількісна візуалізація хімічного зсуву
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз: хвороба Гоше
1.2. Код МКХ-10: Е 75.2
1.3. Протокол призначений для лікарів загальної практики - сімейних лікарів, терапевтів дільничних, лікарів: педіатр, педіатр дільничний, гематолог дитячий, гематолог, ортопед-травматолог, генетик, лаборант-генетик, інші медичні працівники, які надають допомогу пацієнтам з хворобою Гоше.
1.4. Мета протоколу: визначення комплексу заходів з профілактики, раннього виявлення, діагностики та лікування хвороби Гоше у дітей та дорослих, координація та стандартизація медичної допомоги пацієнтам з хворобою Гоше.
1.5. Дата складання протоколу: липень 2015 року.
1.6. Дата перегляду протоколу: липень 2018 року.
1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу
Коломейчук
Валентина Миколаївна
-в.о. директора Департаменту медичної допомоги МОЗ України, голова робочої групи;
Хобзей
Микола Кузьмич
-директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.м.н., професор (голова робочої групи з клінічних питань до 19.05.2014 р.);
Горовенко
Наталія Григорівна
-завідувач кафедри медичної і лабораторної генетики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Генетика медична" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 N# 482-к), заступник голови робочої групи з клінічних питань;
Ліщишина
Олена Михайлівна
-директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.м.н, ст.н.с., заступник голови робочої групи з методології;
Багдасарова
Інгрета Вартановна
-завідувач відділення дитячої нефрології Державної установи "Інститут нефрології НАМН України", Президент Асоціації нефрологів України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча нефрологія" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к);
Бережний
В'ячеслав Володимирович
-завідувач кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор;
Бекетова
Галина Володимирівна
-завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Бугайова
Олена Валеріївна
-доцент кафедри медичної генетики Харківського національного медичного університету, завідувач відділення клінічної генетики обласного Центру спадкової патології сполучної тканини, к.м.н.;
Волосовець
Ірина Петрівна
-головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Управління медичної допомоги матерям та дітям Медичного департаменту МОЗ України;
Волосовець
Олександр Петрович
-завідувач кафедри педіатрії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча кардіоревматологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Донська
Світлана Борисівна
-завідувач центру дитячої онкогематології і трансплантації кісткового мозку Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" МОЗ України, к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча гематологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Горова
Елла Володимирівна
-начальник відділу з питань якості надання медичної допомоги МОЗ України;
Гречаніна
Олена Яківна
-директор Українського інституту клінічної генетики Харківського національного медичного університету, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Генетика медична. Генетика лабораторна" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к);
Камінський
В'ячеслав Володимирович
-завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Акушерство і гінекологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Терещенко
Лариса Степанівна
-начальник відділу організації медичної допомоги дітям Управління медичної допомоги матерям та дітям Медичного департаменту МОЗ України;
Колесник
Микола Олексійович
-директор інституту нефрології НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Нефрологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Мартинюк
Володимир Юрійович
-директор Українського медичного центру реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи МОЗ України, к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча неврологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Марценковський
Ігор Анатолійович
-керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча психіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Матюха
Лариса Федорівна
-завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к);
Мостовенко
Раїса Василівна
-завідувач дитячого інфекційного відділення Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к);
Нетяженко
Василь Захарович
-завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Терапія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Клименко
Сергій Вікторович
-завідувач відділу медичної генетики Державної установи "Національний науковий центр радіаційної медицини Національної академії медичних наук України", д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гематологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Ольхович
Наталія Вікторівна
-завідувач лабораторії медичної генетики медико-генетичного центру Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" МОЗ України, к.б.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Генетика лабораторна" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Пічкур
Наталія Олександрівна
-завідувач Центру орфанних захворювань Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров'я виконавчого органу Київської міської ради зі спеціальності "Генетика медична";
Россоха
Зоя Іванівна
-директор референс-центру з молекулярної діагностики МОЗ України, к.м.н.;
Ткаченко
Олена Василівна
-завідувач кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор;
Харченко
Наталія В'ячеславівна
-завідувач кафедри гастроентерології і дієтології, декан терапевтичного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гастроентерологія" (згідно з наказом МОЗ України від 17.11.2014 № 622-к), член-кореспондент НАМН України;
Шадрін
Олег Геннадійович
-завідувач відділу проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України", д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дитяча гастроентерологія" (згідно з наказом МОЗ України від 18.09.2014 № 482-к);
Ященко
Юрій Борисович
-завідувач наукового відділу організації медичної допомоги Державної наукової установи "Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини" Державного управління справами, професор кафедри неонатології НМАПО імені П.Л. Шупика, д. м. н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Педіатрія" (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к).
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Горох
Євгеній Леонідович
-начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.т.н.;
Мельник
Євгенія Олександрівна
-начальник відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";
Рубцова
Євгенія Ігорівна
-експерт відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України";
Шилкіна
Олена Олександрівна
-начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України".
Адреса для листування:
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням:
http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html
Рецензенти
Леженко
Геннадій Олександрович
-завідувач кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, д.м.н., професор;
Сінчук
Наталія Іванівна
-доцент кафедри педіатрії № 2 Вінницького національного медичного університету, к.м.н.
1.8. Епідеміологічна інформація
В електронній базі Центру орфанних захворювань Національної дитячої спеціалізованої лікарні "ОХМАТДИТ" станом на 01.07.2015 року нараховується 55 пацієнтів з хворобою Гоше: 23 дитини та 32 дорослих пацієнтів. Серед них з I-м типом - 53 особи (22 дітей, 31 дорослий), III-м типом - 2 особи (1 дитина, 1 дорослий). II-й (нейропатичний) тип хвороби Гоше було діагностовано у 3 дітей, всі померли у перші роки життя.
Серед населення Західної та Східної Европи частота ХГ становить від 1:40000 до 1:60000. Нейропатичний тип ХГ зустрічається значно рідше і становить від 1:50000 до 1:100000 населення.
II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Хвороба Гоше (ХГ) - це спадкове панетнічне захворювання, що зазвичай виявляється в дитинстві та обумовлене дефіцитом активності лізосомального ферменту глюкоцереброзидази. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом, причиною є дефіцит лізосомального ферменту кислої b-глюкозидази (глюкоцереброзидази). Це призводить до накопичення субстрату, глюкозилцераміду (глюкоцереброзиду), в лізосомах макрофагів та інших клітин, наприклад, остеобластів. Заповнені ліпідами "клітини Гоше" акумулюються в різних тканинах і органах, особливо в селезінці, печінці, кістковому мозку, легенях та мозку.
Загальноприйнятою є клінічна класифікація на три підтипи: тип I (ненейропатичний, Каталог фенотипових маркерів людини (MIM) 230800), тип II (гострий нейропатичний, MIM 230900) та тип III (хронічний нейропатичний, MIM 23100).
Ознаки та симптоми ненейропатичної форми хвороби Гоше у дітей включають спленомегалію, гепатомегалію, тромбоцитопенію, анемію, відставання у фізичному та психологічному розвитку, затримку зросту і статевого дозрівання, остеопенію, інтенсивні болі у кістках (гострі кісткові кризи) та часті переломи. При ненейропатичній формі ХГ, що часто невірно описують як патологію дорослого віку, у більшості пацієнтів симптоми проявляються в дитинстві, а діагноз встановлюється у віці до 20 років. Ранній початок захворювання асоціюється з більш тяжким перебігом та високим ризиком появи патологічних ускладнень. У 75% пацієнтів з наявністю симптомів, які не отримували патогенетичну терапію, спостерігався субоптимальний розвиток організму, 34 - 42% з них перебувають на рівні або нижче п'ятого перцентилю по зросту. На момент постановки діагнозу у більш ніж 80% дітей відзначається спленомегалія, гепатомегалія та патологія кісток. Серед дітей, які не отримують патогенетичного лікування, середній об'єм селезінки більш ніж в 20 разів переважає показник норми, а середній об'єм печінки - в два рази більший за нормальний розмір органу, характерний для даного віку і ваги. У ~ 60% підлітків з нелікованою хворобою Гоше спостерігається затримка статевого розвитку. Анемія та легка або помірна тромбоцитопенія, асоційовані з гіперспленією, присутні приблизно у 40% дітей. Анемія є однією з основних причин втоми, а тромбоцитопенія збільшує схильність до появи кровотеч (в тому числі - частих носових кровотеч) та синців.
Патологія кісток спричинена накопиченням клітин Гоше в кістковому мозку, глюкоцереброзиду в остеобластах та, згідно з однією з теорій - дією цитокінів, що виробляються цими клітинами. На момент постановки діагнозу, у приблизно 80% дітей з ХГ наявний щонайменше один з відомих типів кісткової патології. Деякі діти страждають на хронічний біль у кістках та/або кісткові кризи (гострий початок, тривалі напади болю, що має тупий характер спочатку і надалі стає нестерпним; зазвичай передує появі остеонекрозу та переломів). Мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ), маса та товщина кортикального шару зазвичай аномально низькі.
ХГ типів II та III має подібний патогенез, що відрізняється, головним чином, за ступенем неврологічної дегенерації - швидкий/гострий перебіг характерний для типу II, хронічний/підгострий - для типу III. Гостра нейропатична хвороба Гоше (тип II) зустрічається дуже рідко (1:500000 - 1:100000) та є панетнічною. Хворі діти можуть бути здоровими при народженні, але до 2-річного віку (часто набагато раніше) проявляються системні та неврологічні ознаки патології, які стрімко наростають. Більшість дітей помирає в малечому віці, деякі - внутрішньоутробно, інші - через декілька років після народження.
Хвороба Гоше типу III проявляється в ранньому дитинстві, часто має симптоми подібні до типу I та повільно прогресуючий перебіг, що часто призводить до летального наслідку на другому та третьому десятиріччі життя. Такі неврологічні ознаки, як горизонтальна окуломоторна апраксія, порушення погляду по вертикальній лінії, аномально повільне стеження за об'єктом та конвергентна косоокість зазвичай проявляються у ранньому дитинстві, але можуть також з'являтися і пізніше. Для хвороби Гоше типу III була розроблена шкала оцінки тяжкості захворювання і виділено щонайменше три підтипи.
У пацієнтів з підтипом IIIa спостерігається прогресуюча неврологічна патологія з міоклонусом та деменцією.
Хворі з підтипом IIIb мають значні вісцеральні та скелетні ураження, подібні до симптомів типу I з тяжким перебігом, з наявністю неврологічних ознак (переважно горизонтальний над'ядерний параліч погляду), що можуть з'являтися до або після появи соматичних ознак та симптомів. Кісткова патологія зазвичай представлена у вигляді деформацій грудної клітки та вираженого кіфосколіозу без супутнього кісткового болю чи кісткових кризів.
Підтип IIIc хвороби Гоше характеризується різноманітними неврологічними ознаками (включаючи гідроцефалію), помутнінням рогівки, кальцифікацією аорти і серцевих клапанів, що призводить до хронічної серцевої недостатності та аритмій.
III. ОСНОВНА ЧАСТИНА
3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Профілактика
Положення протоколу
Попередження народження дітей з ХГ полягає у проведенні медико-генетичного консультування з подальшою преконцепційною підготовкою та/або пренатальною діагностикою у сім'ях групи високого ризику захворювання.
Обґрунтування
Відсутні докази щодо специфічної профілактики ХГ, але раннє виявлення та лікування ХГ позитивно впливає на перебіг захворювання.
При ХГ виявлення гетерозиготних носіїв мутації в гені глюкоцереброзидази є дуже важливим, оскільки при кожній вагітності від двох батьків - гетерозиготних носіїв ризик народження хворої дитини становить 25%.
Необхідні дії лікаря
1.1. Виявляти групи спостереження - особи, в родинах яких є пацієнти з підтвердженим діагнозом ХГ, з метою раннього виявлення та лікування захворювання.
1.2. Скеровувати осіб, які мають ризик народження дітей з ХГ, на медико-генетичне консультування та пренатальну діагностику ХГ.
2. Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовуються на раннє виявлення лікарем загальної практики - сімейним лікарем / дільничним педіатром / дільничним терапевтом ознак ХГ та направлення пацієнта до закладу охорони здоров'я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з ХГ, з метою встановлення діагнозу і призначення спеціального лікування.
Обґрунтування
В анамнезі хвороби спостерігаються здуття та дискомфорт в животі, раннє насичення їжею, втома, тенденція до появи кровотеч і синців, сповільнений або загальмований розвиток дитини, болі в кістках, незадовільна успішність в школі.
Сімейний анамнез повинен включати інформацію про наявність рідних братів чи сестер з хворобою Гоше, кровне споріднення, етнічну приналежність, дані щодо близьких родичів зі спленомегалією, проведеною спленектомією, наявністю патологій, споріднених з хворобою Гоше - ранньої появи симптомів, подібних до хвороби Паркінсона, хвороби Альцгеймера.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
2.1. Збір анамнезу та фізикальне обстеження, при цьому оцінити наявність типових симптомів та синдромів, характерних для ХГ (див. п. 4.1.2).
2.2. Скерувати пацієнта з підозрою щодо ХГ на консультацію до закладу охорони здоров'я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з ХГ, впродовж 10 днів.
3. Лікування
Положення протоколу
Спеціальне лікування пацієнтів з ХГ типу I та III здійснюється за допомогою ферментної замісної терапії (ФЗТ). Дозу підбирають індивідуально відповідно до клінічного статусу пацієнта та його молекулярно-генетичних показників. За необхідності призначається симптоматичне лікування. При ХГ типу II призначають підтримуюче лікування.
Призначення ФЗТ здійснюється у закладі охорони здоров'я, визначеному для надання медичної допомоги пацієнтам з ХГ.
Обґрунтування
Основним та ефективним методом лікування ХГ є ФЗТ, яка проводиться пожиттєво.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій мультидисциплінарної команди спеціалістів, в тому числі проведення ФЗТ, та надавати інформацію на основі даних адаптованої клінічної настанови "Хвороба Гоше" і пам'ятки для пацієнта з хворобою Гоше (Додаток 1).
4. Подальше спостереження
Положення протоколу
Пацієнту під час спеціального лікування та диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, спрямоване на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, при необхідності пацієнт скеровується в заклади, що надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Обґрунтування
Існують докази, що переривання у ФЗТ може не тільки призводити до відновлення клінічної симптоматики хвороби, але й призвести до зниження ефекту лікування при відновленні ФЗТ.
Частота проведення обстеження та дозування залежать від відповіді на ФЗТ.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о).
4.2. Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (вкладний листок до облікової форми № 025/о).
4.3. Скерувати на планове обстеження 1 раз на 6 місяців (див. п. 4.1.8).
4.4. Взаємодіяти зі спеціалістом закладу охорони здоров'я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з ХГ, обмінюватись медичною інформацією щодо стану хворих.
3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) ТА ТРЕТИННУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Профілактика
Положення протоколу
Попередження народження дітей з ХГ полягає у проведенні медико-генетичного консультування з подальшою преконцепційною підготовкою та/або пренатальною діагностикою у сім'ях групи високого ризику захворювання.
Обґрунтування
Відсутні докази щодо специфічної профілактики ХГ, але раннє виявлення та лікування ХГ позитивно впливає на перебіг захворювання.
При ХГ виявлення гетерозиготних носіїв цієї мутації є дуже важливим, оскільки при кожній вагітності від двох батьків - гетерозиготних носіїв ризик народження хворої дитини становить 25%.
Необхідні дії лікаря
1.1. Виявляти групи спостереження - особи, в родинах яких є пацієнти з підтвердженим діагнозом ХГ, з метою раннього виявлення та лікування захворювання.
1.2. Скеровувати осіб, які мають ризик народження дітей з ХГ, на медико-генетичне консультування та пренатальну діагностику ХГ.
2. Діагностика
Положення протоколу
Діагноз ХГ встановлюється на підставі виявлення дефіциту активності лізосомального ферменту глюкоцереброзидази у лейкоцитах крові та фібробластах шкіри.
Допускається вимірювання активності глюкоцереброзидази у сухій плямі крові на відповідних тест-бланках в якості скринінг-методу.
Діагноз ХГ встановлюється у закладі охорони здоров'я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з ХГ.
Обґрунтування
Зважаючи на значний клінічний поліморфізм ХГ, економічно доцільним є проведення попереднього скринінгу пацієнтів з підозрою на ХГ, що передбачає вимірювання активності глюкоцереброзидази у сухих плямах крові. Результати тесту не можуть слугувати підтверджуючими діагноз ХГ і потребують додаткової перевірки дефіциту активності ферменту у лейкоцитах крові та фібробластах шкіри.
Остаточний діагноз ХГ встановлюється після визначення рівня активності глюкоцереброзидази у лейкоцитах, фібробластах та/або проведення молекулярного аналізу гену.
Вимірювання активності хітотриозидази є допоміжним тестом при діагностиці хвороби Гоше, проте він не може слугувати основним, оскільки значна частина населення є носіями аллелей, що призводять до природної низької активності цього ферменту. Також, активність хітотриозидази є важливим маркером успішності лікування хвороби Гоше, якщо у пацієнта відсутні мутації, що призводять до природньої низької активності цього ферменту.
Молекулярний аналіз гену глюкоцереброзидази (GBA) рекомендовано проводити кожній дитині з підтвердженим діагнозом хвороби Гоше (зокрема після діагностики хворих з відсутністю симптомів за допомогою ферментного аналізу), щоб допомогти відрізнити ненейропатичну форму (тип I) захворювання від хронічної нейропатичної (тип III), які можуть мати однаковий клінічний перебіг в ранньому дитинстві.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
2.1. Збір анамнезу (втрата ваги чи погане її збільшення, знижена фізична активність, втома, депресія, часті носові кровотечі чи кровоточивість ясен, біль чи дискомфорт у животі, біль у кістках, крихкість кісток, що проявляється патологічними переломами) та фізикальне обстеження, при цьому необхідно оцінити наявність типових симптомів та синдромів, характерних для ХГ (див. п. 4.1.2).
2.2. Лабораторні методи обстеження:
2.2.1. Визначення ферментної активності глюкоцереброзидази у лейкоцитах крові або фібробластах шкіри.
2.2.2. Визначення ферментної активності хітотриозидази в плазмі крові.
2.2.3. ДНК обстеження для виявлення мутації в гені GBA.
2.2.4. Розгорнутий аналіз крові: рівень гемоглобіну, кількість тромбоцитів.
2.2.5. Біохімічний аналіз крові: рівень ліпідів, холестерину, протромбіновий час, рівень імуноглобулінів, АПФ, ТРКФ, рівень феритину.
2.3. Інструментальні методи дослідження:
2.3.1. УЗД/МРТ селезінки та печінки.
2.3.2. Рентгенографія/МРТ поперекового відділу хребта та стегнових кісток.
2.4. Скерувати пацієнта на консультацію до мультидисциплінарної команди моніторингового супроводу пацієнтів з лізосомними та іншими рідкісними хворобами закладу охорони здоров'я, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з хворобою Гоше.
Бажані:
2.5. Визначити ферментну активність глюкоцереброзидази у сухих плямах крові. Якщо активність ферменту нижча за нижній граничний показник норми - необхідно додатково виконати визначення активності за пп. 2.2.1 чи провести ДНК діагностику.
3. Лікування
Положення протоколу
Спеціальне лікування пацієнтів з ХГ типу I та III здійснюється за допомогою ферментної замісної терапії (ФЗТ). Дозу підбирають індивідуально, відповідно до клінічного статусу пацієнта та його молекулярно-генетичних показників. При ХГ типу II призначають симптоматичне підтримуюче лікування.
Призначення ФЗТ пацієнтам з ХГ здійснюється комісійно з урахуванням критеріїв включення та виключення, отриманими в результаті лабораторної діагностики та згідно з даними початкової оцінки стану пацієнтів фахівцями мультидисциплінарної команди.
Батьки пацієнтів (або законні представники) та пацієнти віком 14 років і старші, яким рекомендована ФЗТ, мають бути поінформовані щодо особливостей призначеного лікування та необхідності дотримання режиму введення препарату.
Існують критерії включення та виключення пацієнтів з лікування за допомогою ФЗТ (див. п. 4.2.1, п. 4.2.2).
Симптоматичне лікування включає фізіотерапевтичні методи, ортопедичні, хірургічні втручання.
Обґрунтування
Основним та ефективним методом лікування ХГ є ферментна замісна терапія (ФЗТ), яка має показання для використання в якості постійної пожиттєвої терапії хворих з підтвердженим діагнозом хвороби Гоше I та III типу. Лікування слід призначати тільки за наявності симптомів та ознак хвороби. Відсутні докази того, що ферментна замісна терапія навіть у високих дозах здатна попередити або сповільнити прогресування патології серед пацієнтів з хворобою Гоше типу II чи III. При типі II не рекомендується призначення ФЗТ. В таких випадках ведення хвороби полягає у застосуванні симптоматичного підтримуючого лікування. У пацієнтів з II типом хвороби Гоше часткова спленектомія (хірургічна або шляхом тромбоемболії) може полегшити деякі симптоми. Для дітей з III типом захворювання з метою корекції тяжких вісцеральних проявів рекомендовано призначення ферментної замісної терапії у мінімальній дозі.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
3.1. ФЗТ призначається пацієнтам, які відповідають критеріям включення для проведення ФЗТ (див. п. 4.2.1).
3.2. Батьки пацієнтів (або законні представники) та пацієнти віком 14 років і старші, яким рекомендована ФЗТ, підписують інформовану згоду у двох екземплярах (вкладний листок до облікової форми № 025/о).
3.3. Пацієнтам, які відповідають критеріям виключення, не призначається або припиняється ФЗТ (див. п. 4.2.2).
3.4. Пацієнтам, які отримують ФЗТ, кожні 6 місяців проводиться оцінка ефективності лікування згідно з критеріями, наведеними у п. 4.2.3.
3.5. Призначається симптоматичне лікування із залученням фізіотерапевтичних методів, ортопедичних, хірургічних втручань відповідно до наявних розладів.
Бажані:
3.6. Пацієнти з хворобою Гоше типу I можуть розглядатися як кандидати на проведення трансплантації стовбурових клітин.
4. Госпіталізація
Положення протоколу
Госпіталізація здійснюється:
- пацієнтам з підтвердженим діагнозом ХГ для проведення початкової оцінки клінічного стану терміном до 3-х тижнів;
- пацієнтам з ХГ для проведення початкового курсу ФЗТ (в умовах стаціонару НДСЛ "ОХМАТДИТ");
- пацієнтам з ХГ та соматичними розладами у заклади охорони здоров'я відповідного профілю.
Подальше проведення ФЗТ можливо в стаціонарі або денному стаціонарі закладу охорони здоров'я за місцем проживання.
Обґрунтування
Рішення щодо ФЗТ приймається відповідно до критеріїв включення/виключення (див. п. 4.2.1, п. А22).
Необхідні дії лікаря
При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:
- направлення на госпіталізацію;
- витяг з медичної карти хворого ( форма 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.
5. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Положення протоколу
Пацієнти з ХГ перебувають на диспансерному обліку пожиттєво, під час якого здійснюється періодична оцінка ефективності лікування та стану пацієнта з метою призначення симптоматичного лікування, спрямованого на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя.
Обґрунтування
Регулярна оцінка ефективності ФЗТ є необхідною, оскільки динаміка змін в організмі хворого при проведенні специфічного лікування може потребувати корекції дози, а в деяких випадках і відміни ФЗТ.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
5.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) та відображення в ній заходів з диспансеризації, згідно з плану (див. п. 4.1.8).
5.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
5.3. Проводити планове обстеження 1 раз на 6 місяців (див. п. 4.1.8).
5.4. При зверненні лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного педіатра / дільничного терапевта забезпечити підтримку надання медичної допомоги пацієнтам з ХГ.
IV. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
4.1. Загальний алгоритм діагностики
4.1.1. Перелік спеціалістів - членів мультидисциплінарної команди, яка надає медичну допомогу пацієнтам з ХГ
До мультидисциплінарної команди, яка надає медичну допомогу пацієнтам з ХГ віком до 18 років включно, мають бути залучені спеціалісти:
- анестезіолог дитячий;
- гематолог дитячий;
- генетик;
- лікар-лаборант;
- лікар-лаборант-генетик;
- невролог дитячий;
- ортопед-травматолог дитячий;
- педіатр;
- психолог;
- пульмонолог дитячий;
- радіолог;
- фізіотерапевт;
- хірург дитячий.
До мультидисциплінарної команди, яка надає медичну допомогу пацієнтам з ХГ віком від 18 років, мають бути залучені спеціалісти:
- анестезіолог;
- гематолог;
- генетик;
- лікар-лаборант;
- лікар-лаборант-генетик;
- невролог;
- ортопед-травматолог;
- психолог;
- пульмонолог;
- радіолог;
- фізіотерапевт;
- хірург.
4.1.2. Симптоми, характерні для ХГ:
• спленомегалія;
• гепатомегалія;
• тромбоцитопенія, часті кровотечі, синці;
• анемія;
• кісткова деформація по типу колб Ерленмейера;
• інфільтрація кісткового мозку клітинами Гоше;
• затримка зросту (<5 перцентиля, від 5 до 25 перцентиль);
• кісткові болі, патологічні переломи;
• остеопенія, остеонекроз.
4.1.3. Мінімально-необхідні обстеження для диференціальній діагностиці хвороби Гоше:
• Огляд спеціаліста та збір анамнезу (втрата ваги чи повільне її збільшення, знижена фізична активність, втома, депресія, часті носові кровотечі чи кровоточивість ясен, біль чи дискомфорт у животі, кістковий біль, крихкість кісток, що проявляється у патологічних переломах).
• Волюметричне УЗД чи МРТ-обстеження органів черевної порожнини (для виявлення гепатомегалії чи спленомегалії).
• Рентгенографія в передньо-стегновій проекції стегнової кістки та шийки стегна, рентгенографія хребта в латеральній позиції (для виявлення зміни у кістках, характерних для хвороби Гоше).
• МРТ-обстеження нижніх кінцівок або поперекового відділу хребта, стегна та шийки стегна, гомілкової і плечової кістки (для виявлення кісткових проявів, характерних для хвороби Гоше).
• КТ-обстеження легень при наявності респіраторних проблем (може допомогти виявити інфільтрацію легені клітинами Гоше).
• Огляд невролога (для визначення проявів нейропатичної форми хвороби Гоше).
4.1.4. Мінімально-необхідні біохімічні тести для диференціальної діагностики хвороби Гоше:
• Визначення рівня гемоглобіну (визначається наявність та ступінь анемії).
• Визначення кількості тромбоцитів (визначається наявність та ступінь тромбоцитопенії).
• Визначення рівня ангіотензин-перетворюючого ферменту (може бути підвищеним при хворобі Гоше).
• Визначення тартрат-резистентної кислої фосфатази (може бути підвищена при хворобі Гоше).
• Визначення рівня феритину (може бути підвищений при хворобі Гоше).
• Визначення рівня ліпідів, особливо холестерину високої щільності (може бути низьким при хворобі Гоше).
• Визначення протромбінового та тромбопластинового часу (може бути високими при хворобі Гоше).
• Морфологічні дослідження біоптату кісткового мозку (дозволяють виявити клітини Гоше. Проте відсутність цих клітин не є критерієм виключення захворювання. Також, слід враховувати можливу присутність псевдоклітин Гоше, що може призвести до постановки невірного діагнозу).
4.1.5. Верифікація діагнозу
При підозрі на хворобу Гоше для встановлення остаточного діагнозу слід провести такі дослідження:
• Вимірювання активності глюкоцереброзидази у сухих плямах крові як скринінг-методу, який дозволяє зменшити строки діагностики ХГ.
• Вимірювання активності глюкоцереброзидази у лейкоцитах крові, який є високоточним методом, що дозволяє встановити діагноз ХГ.
• Вимірювання активності хітотриозидази є допоміжним тестом при діагностиці ХГ, оскільки значна частка населення є носіями аллелей, що призводять до низької активності цього ферменту. Крім того, активність хітотриозидази є важливим маркером успішності лікування ХГ.
• Молекулярно-генетична діагностика з метою виявлення мутацій в гені глюкоцереброзидази.
4.1.6. Критерії клінічної класифікації ступеню важкості хвороби Гоше типу I у дорослих
Ступінь тяжкостіЛегкийПомірний
Принаймні один із наведених критеріїв, але не тяжкого ступеню
Тяжкий
Один або кілька із наведених критеріїв
Гемоглобін (г/дл)> 108 < 10< 8
Тромбоцити (/мм-3)> 10000050000 - 100000< 50000
Розмір печінки (MN)
об'ємна МРТ або КТ)
< 1,251,25 - 2,5> 2,5
Розмір селезінки (MN)
(згідно з результатами МРТ або КТ)
< 55 - 15> 15
Ураження скелету
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
• Денситометрія
• Рентген
• Без змін / легке зменшення інтенсивності сигналу на МРТ Т1/Т2• Значне зменшення інтенсивності сигналу на МРТ Т1/Т2• Кістковий криз
Відсоток жиру у кістковому мозку (Ff)
Метод: QCSI (якщо доступний)
• Низький ступінь остеопенії (МЩКТ: Z-показник не нижче -1,5 SD)• Помірний ступінь остеопенії (МЩКТ: Z-показник від -1,5 SD до -2,5 SD)• Надмірний ступінь остеопенії (МЩКТ: Z-показник не нижче -2,5 SD)
• Деформація по типу конічної колби Ерленмейєра Ff > 23%
• (нормальна кількість:
• 27% < Ff < 55%)
• Асимптоматичні ділянки аваскулярного некрозу
• Ff < 23%
• Аваскулярний некроз
• Патологічні переломи
• Хронічні болі у кістках
• Зміщення суглобів
Активність хітотриозидази< 15000 (або < 7500 в носіїв мутацій у гені хітотриозидази)> 15000 (або > 7500 в носіїв мутацій у гені хітотриозидази)
Ферментна замісна терапія30 Од/кг ваги тіла / кожні 2 тижні внутрішньовенно30 Од/кг ваги тіла / кожні 2 тижні внутрішньовенно60 Од/кг ваги тіла / кожні 2 тижні внутрішньовенно
4.1.7. Критерії клінічної класифікації ступеню важкості хвороби Гоше типу I у дітей
Ступінь тяжкостіЛегкийПомірнийТяжкий
Захворювання кістокУраження відсутніУраження відсутні, або легкий ступінь остеопенії, незначне потоншення стінок кістокСередній та важкий ступінь остеопенії, наявність патологічних переломів, кісткової деформації
РістБез змінНезначне відставання у зрості або без змінЗатримка темпів зростання, кахексія
Гемоглобін (г/дл)У межах нормиНа 2 г/дл нижче нижньої межі норми для відповідного вікуСуттєво нижче нижньої межі норми для відповідного віку
Ферментна замісна терапіяДинамічний нагляд30 Од/кг / 2 тижні внутрішньовенно60 Од/кг / 2 тижні внутрішньовенно
4.1.8. Мінімальні рекомендації до оцінки стану здоров'я дітей з не нейропатичною формою хвороби Гоше
Обстеження Усі пацієнти при первинному огляді-аПацієнти з відсутністю симптомів, що не отримують ФЗТПацієнти, які отримують ФЗТ, але ще не досягли терапевтичних цілейПацієнти, які отримують ФЗТ та вже досягли терапевтичних цілейНа момент зміни дозування або суттєвих клінічних ускладнень
Кожні 12 місяцівКожні 24 місяціКожні 6 місяцівКожні
12 місяців
Кожні
6 - 12 місяців
Кожні 12 - 24 місяців
Медичний огляд, в тому числі оцінка зростання (росту, ваги)ХХ Х Х Х
Показники кровіГемоглобінХХ Х Х Х
ТромбоцитиХХ Х Х Х
Протромбіновий час та частковий тромбопластиновий час у хворих з кровотечамиХ Х Х Х
Біохімічні показникиХітотріозидаза / CCL 18/ ТРКФ/АПФХХ Х Х Х
Органи черевної порожниниОб'єм селезінки-бХХ Х Х
Об'єм печінки-вХХ Х Х
СкелетМРТ (Т1-зважене зображення хребта;
Т1-зважене зображення голови та стегнової кістки)
Х Х Х Х
ДФРА (Z-показник хребта та всього тіла)ХХ Х-вХ
Біль ХХ Х Х
Якість життяSF-36-г, PedsQL [65] чи KidscreenR [58]ХХ Х Х