• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Комплексного плану розширення доступу населення до профілактики ВІЛ-інфекції, діагностики, лікування, догляду та підтримки хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні у IV кварталі 2014 року - I - IV кварталах 2015 року

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Звіт, Інструкція, Форма типового документа, Інформація, План від 12.09.2014 № 643
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Звіт, Інструкція, Форма типового документа, Інформація, План
  • Дата: 12.09.2014
  • Номер: 643
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Звіт, Інструкція, Форма типового документа, Інформація, План
  • Дата: 12.09.2014
  • Номер: 643
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
п. 1 | Загальна кількість осіб, які отримали --------------------------
профілактику сульфаметоксазолом/ | |
триметопримом (незалежно від джерел | |
фінансування) --------------------------
(вказати кількість осіб)
п. 2 | Загальна кількість осіб, які отримали --------------------------
профілактику ізоніазидом (незалежно | |
від джерел фінансування) | |
--------------------------
(вказати кількість осіб)
Назва опортуністичної інфекції або супутнього захворюванняКількість курсів профілактики/лікування за джерелами фінансування
ГФ - 10 раундМісцевий бюджетІнші джерела (вказати)
ПрофілактикаЛікуванняПрофілактикаЛікуванняПрофілактикаЛікування
1234567
Місцеві форми інфекцій, викликаних ВПГ-1 та ВПГ-2
Генералізовані форми інфекцій, викликаних ВПГ-1 та ВПГ-2
Оперізуючий герпес
Цитомегалопірусний ретиніт (коліт)
Орофарингеальний кандидоз
Системний кандидоз
Дисиміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)
Бактеріальні пневмонії
Сальмонельозна бактеріемія
Інші бактеріальні інфекції
Нетуберкульозна мікобактеріальна інфекція
Пневмоцистна пневмонія
Токсоплазмоз (церебральний, хоріоретиніт)
Криптококовий менінгіт
Криптоспоридіоз, ізоспороз
Вісцеральний лейшманіоз
Саркома Капоші
Лімфоми (неходжкінскі, Т-клітинна лімфома Ходжкіна)
Гепатит C
Анемія
Нейтропенія
Розлади ШКТ
Ураження печінки
Депресія
Алергічні прояви
Всього
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 3 "Інформація щодо проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та побічної дії АРВП у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за ____ квартал 201_ року"
Інформація щодо проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та побічної дії АРВП у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за ____ квартал 201_ року подається щоквартально, до 10 числа наступного за звітним.
Слід включати інформацію щодо проведення профілактики/лікування опортуністичних інфекцій або супутніх захворювань (далі ОІ) за звітний квартал.
У пункті 1 вказується загальна кількість осіб, які завершили профілактику сульфаметоксазолом/триметопримом протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування (включаючи власні кошти пацієнта тощо).
У пункті 2 вказується загальна кількість осіб, які отримали профілактику ізоніазидом протягом звітного кварталу незалежно від джерел фінансування (включаючи власні кошти пацієнта тощо).
У графі 1 вказується назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання, яке завершено в звітному кварталі.
У графах 2, 4, 6, 8 вказується кількість завершених курсів профілактики опортуністичних інфекцій чи супутніх захворювань за кошти відповідно до джерела фінансування (ГФ - 10 раунд, місцевий бюджет, інші джерела фінансування (наприклад AHF, донації фармкомпаній тощо) та власні кошти пацієнта. При наявності декількох інших джерел фінансування слід додати колонки для кожного з джерел фінансування).
У графах 3, 5, 7, 9 вказується кількість завершених курсів лікування опортуністичних інфекцій чи супутніх захворювань за кошти відповідно до джерела фінансування (ГФ - 10 раунд, місцевий бюджет, інші джерела фінансування (наприклад AHF, донації фармкомпаній тощо) та власні кошти пацієнта. При наявності декількох інших джерел фінансування слід додати колонки для кожного з джерел фінансування).
Додаток 4
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки лікарських засобів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією, для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за ____________ місяць 201_ року
_______________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Найменування препарату (повна торгова назва), форма випускуСеріяНаказ МОЗ України, лист про розподілОтримано по накладнійОд. виміруЦіна вказана в накладній, грн.Залишок на початок звітного періодуОтримано за звітний періодФактично використано за звітний періодЗалишок на кінець звітного періоду
ДатаДата
КількістьКількістьСума, грн.КількістьСума, грн.КількістьСума, грн.
123456789101112131415
Всього Всього Всього
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 4 "Інформація про отримання, використання та залишки лікарських засобів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією, для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за ____________ місяць 201_ року"
Інформація про отримання, використання та залишки лікарських засобів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією, для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів за ____________ місяць 201_ року подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця.
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу, форма випуску відповідно до прибуткового документа, а саме видаткової накладної, згідно якої отримано препарати (далі - видаткової накладної).
У графі 2 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 3, 4 вказується наказ МОЗ України, його номер та дата, відповідно до якого отримано лікарські засоби.
У графі 5, 6 вказується номер та дата видаткової накладної, по якій отримано лікарський засіб.
У графі 7 зазначається одиниця виміру лікарського засобу (упаковка, таблетка, капсула, ампула, флакон, коробка тощо) відповідно до видаткової накладної.
У графі 8 вказується ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 9 зазначається кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число звітного місяця) в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 10, 11 зазначається кількість і сума (в гривнях) отриманих лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 12 зазначається кількість фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць) в одиницях, зазначених в графі 7.
У графі 13 зазначається сума (в гривнях) фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 14, 15 зазначається залишок лікарських засобів та відповідно сума на кінець звітного періоду (тобто на кінець звітного місяця).
Додаток 5
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
про лікування осіб з діагнозом СНІД, інфікованих ВІЛ унаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом
Назва регіону ______________________________________________________
Звіт складено за __________________________ півріччя 201_ року
ВсьогоЗ них, отримують АРТ
А12
1. Усього перебуває під медичним наглядом на кінець звітного року осіб з діагнозом СНІД, інфікованих унаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом
1.1. у тому числі активних СІН
1.2. у тому числі отримують ЗПТ
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Загальна кількість осіб, інфікованих ВІЛ унаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом та які перебувають під наглядом з діагнозом СНІД, вноситься до рядка 1.0 графи 1.
З числа цих осіб до рядків 1.1 та 1.2 (графи 1) вносяться дані щодо кількості активних СІН та щодо осіб, які отримують ЗПТ.
Із загальної чисельності осіб (графа 1) до графи 2 таблиці вносяться дані щодо осіб, які отримують АРТ (станом на дату подання звіту).
Рядок 1 не є сумою рядків 1.1 та 1.2. Рядок 1.2. є частиною рядка 1.
Дані рядка 1 колонки 1 на кінець року мають відповідати даним ф. № 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за ______ рік" (таблиця 2002 "Структура шляхів передачі ВІЛ серед громадян України", графа 5 "Перебуває під наглядом на кінець звітного року осіб з діагнозом СНІД", рядок 1.2.1 "з них унаслідок: уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом").
Інформація в рядку 1.1 наводиться за даними ф. № 025/о та ф. № 030-5/о. У позначеннях до кодів у ф. № 030-5/о статусу "активний споживач ін'єкційних наркотиків" відповідають коди: С3 - не заперечує епізодичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії.
Додаток 6
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, отриманих за рахунок коштів Державного бюджету України,
за ____________ місяць 201_ року
(вказати період, місяць, рік)
________________________________________________________________
(назва закладу отримувача)
Найменування (повна торгова назва) та форма випускуОдиниці виміру (табл., капс., фл., мл)СеріяНаказ МОЗ України, лист про розподілОтримано по накладнійЗалишок на початок звітного періоду (кількість)Отримано за звітний період (кількість)Передано/ списано за звітний період (кількість)Фактично використано за звітний період (кількість)Залишок на кінець звітного періоду (кількість)Термін придатності препарату
датадатаВсьогов тому числі АРВП
АРТППМДПКП
12345678910111213141516
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 6 "Інформація про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, отриманих за рахунок коштів Державного бюджету України, за ____________ місяць 201_ року"
Інформація про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, отриманих за рахунок коштів Державного бюджету України, за ____________ місяць 201_ року являє собою роздрукований Електронний інструмент моніторингу руху та використання АРВП і подається щомісячно до 10 числа наступного за звітним місяця на паперових носіях, завірений підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua.
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу та його форма випуску.
У графі 2 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто мл, капсула, таблетка тощо.
У графі 3 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графах 4, 5 вказується номер та дата наказу МОЗ України або листа про розподіл, відповідно до яких отриманий лікарський засіб.
У графах 6, 7 вказується номер та дата видаткової накладної, відповідно до якої отриманий лікарський засіб.
У графі 8 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число місяця, наступного за звітним), в одиницях, зазначених у графі 2 (контроль: значення має дорівнювати значенню графи 15 звіту за попередній звітний період (тобто за попередній місяць)).
У графі 9 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була отримана за звітний період (тобто за звітний місяць) з іншого лікувального закладу або від ДП "Укрвакцина", в одиницях, вказаних у графі 2.
У графі 10 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була передана до іншого лікувального закладу або списана, в одиницях, вказаних у графі 2. До цієї графи не вноситься інформація про кількість лікарського засобу, яка була витрачена на лікування пацієнтів.
У графі 11 цифровим способом вказується загальна кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за звітний місяць) на лікування пацієнтів, в одиницях, вказаних у графі 2 (контроль: значення у графі 11 має дорівнювати сумі значень граф 12, 13 та 14).
У графі 12 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за звітний місяць) для забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих, які отримують АРТ, в одиницях, вказаних у графі 2.
У графі 13 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітний період (тобто за завітний місяць) для забезпечення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, в одиницях, вказаних у графі 2.
У графі 14 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана для забезпечення постконтактної профілактики ВІЛ за звітний період (тобто за звітний місяць), в одиницях, вказаних у графі 2.
У графі 15 цифровим способом вказується кількісний залишок лікарського засобу, який є в наявності у лікувальній установі на кінець звітного періоду (тобто на останнє число звітного місяця), в одиницях, вказаних у графі 2.
У графі 16 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
Додаток 7
до Комплексного плану
розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів Державного бюджету України, станом на 01 ____________ 201_ року
__________________________________________________________________
(назва регіону)
Міжнародне скороченняНайменування препарату (повна торгова назва)Одиниця виміру (табл., мл, капс., флак.)СеріяЗалишок на кінець звітного періоду (кількість табл., мл, капс., флак.)Термін придатності препарату
123456
Всього лікарського засобууп. 0,00
Всього лікарського засобутабл./капс./мл 0,00
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 7 "Інформація про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів Державного бюджету України, станом на 01 ____________ 201_ року"
Інформація про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів Державного бюджету України, станом на 01.__.201_ року подається щоквартально до 10 числа, наступного за звітним місяцем, на паперових носіях, завірена підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на адресу ukraids@ukrpost.ua.
В дану "Інформація про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів Державного бюджету України" вноситься узагальнена інформація про фактичну наявність АРВП у всіх ЗОЗ області, в яких вони знаходяться на обліку.
У графі 1 зазначається скорочена міжнародна назва лікарського засобу.
У графі 2 зазначається повна торгова назва лікарського засобу.
У графі 3 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто мл, капсула, таблетка, флакони тощо.
У графі 4 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 5 цифровим способом вказується фактична кількість лікарського засобу (тобто мл, капсула, таблетка, флакон тощо), яка залишилась на кінець звітного періоду.
У графі 6 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
Після кожного препарату (за міжнародною назвою), окремо для кожного дозування чи форми випуску та окремо для кожного об'єму упаковки (при наявності різних упаковок препарату), прописується сумарна кількість упаковок вказаного найменування (незалежно від торгової назви препарату) та сумарна кількість таблеток/капсул/мл препарату.
Додаток 8
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що закуплені за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд), станом на 01 ____________ 201_ року
______________________________________________________________________
(назва регіону)
Міжнародне скороченняНайменування препарату (повна торгова назва)Одиниця виміру (табл., мл, капс., флак.)СеріяЗалишок на кінець звітного періоду (кількість табл., мл, капс., флак.)Термін придатності препарату
123456
Всього лікарського засобууп. 0,00
Всього лікарського засобутабл./капс./мл 0,00
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 8 "Інформація про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що закуплені за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд), станом на 01 ____________ 201_ року"
Інформація про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що закуплені за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд), станом на 01 ____________ 201_ року подається щоквартально до 10 числа, наступного за звітним місяцем, на паперових носіях, завірена підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на адресу ukraids@ukrpost.ua.
В дану "Інформація про результати інвентаризації АРВ-препаратів, що закуплені за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (10 раунд)" вноситься узагальнена інформація про фактичну наявність АРВП у всіх ЗОЗ області, в яких вони знаходяться на обліку.
У графі 1 зазначається скорочена міжнародна назва лікарського засобу.
У графі 2 зазначається повна торгова назва лікарського засобу.
У графі 3 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто мл, капсула, таблетка, флакони тощо.
У графі 4 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 5 цифровим способом вказується фактична кількість лікарського засобу (тобто мл, капсула, таблетка, флакон тощо), яка залишилась на кінець звітного періоду.
У графі 6 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
Після кожного препарату (за міжнародною назвою), окремо для кожного дозування чи форми випуску та окремо для кожного об'єму упаковки (при наявності різних упаковок препарату), прописується сумарна кількість упаковок вказаного найменування (незалежно від торгової назви препарату) та сумарна кількість таблеток/капсул/мл препарату.
Додаток 9
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд), за ____________ місяць 201_ року
___________________________________________________________
(назва закладу-отримувача)
Найменування препарату (повна торгова назва), форма випускуСеріяНаказ МОЗ України, лист про розподілОтримано по накладнійОдиниці виміру (табл., капс., фл., мл)Ціна, вказана в накладній, грн.Залишок на початок звітного періодуОтримано за звітний періодФактично використано за звітний періодЗалишок на кінець звітного періодуТермін придатності
ДатаДата
КількістьКількістьСума, грн.КількістьСума, грн.КількістьСума, грн.
12345678910111213141516
Всього Всього Всього
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
ІНСТРУКЦІЯ
до заповнення додатка 9 "Інформація про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд), за ____________ місяць 201_ року"
Інформація про отримання, використання та запас АРВ-препаратів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (10 раунд), за ____________ місяць 201_ року подається щомісячно, до 10 числа наступного за звітним місяця на паперових носіях, завірена підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua.
У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу, форма випуску відповідно до прибуткового документа, а саме видаткової накладної, згідно з якою отримано препарати (далі - видаткової накладної).
У графі 2 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 3, 4 вказується наказ/лист про розподіл МОЗ України, його номер та дата, відповідно до якого отримано лікарські засоби.
У графі 5, 6 вказується номер та дата видаткової накладної лікарського засобу, по якій отримано лікарський засіб.
У графі 7 зазначається одиниця виміру відповідно до видаткової накладної.
У графі 8 вказується ціна за одиницю виміру отриманого лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
У графі 9 зазначається кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число звітного місяця) в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 10, 11 зазначається кількість і сума (в гривнях) отриманих лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 12 зазначається кількість фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць) в одиницях, зазначених в графі № 7.
У графі 13 зазначається сума (в гривнях) фактично використаних лікарських засобів за звітний період (тобто за звітний місяць).
У графі 14, 15 зазначається залишок лікарських засобів та відповідна сума на кінець звітного періоду (тобто на кінець звітного місяця).
У графі 16 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
Додаток 10
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
щодо кількості дітей, які отримують АРТ, та дорослих, які отримують рідкі форми АРВ-препаратів, у ____ кварталі 201_ року
№ з/пМіжнародна назва препаратуФорма випускуКількість дітей, які отримують АРВ-препаратКількість дорослих, які отримують препарат (тільки для рідких форм препаратів)
від 0 до 3 років включновід 4 до 10 роківвід 11 років і старші
1234567
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Дана інформація подається щоквартально, до 10 числа наступного за звітним місяця на паперових носіях, завірена підписом та печаткою закладу, та в електронному вигляді на електронну адресу ukraids@ukrpost.ua.
У графі 2 вказується міжнародна назва АРВ-препарату.
У графі 3 вказується форма випуску даного препарату (в одному рядку тільки одна форма випуску).
У графах 4, 5, 6 вказується, яка кількість дітей віком від 0 до 3 років, від 4 до 10 років та від 11 до 18 років отримують дану форму випуску даного препарату.
У графі 7 вказується кількість дорослих, які отримують препарат (тільки в рядках, які стосуються рідких форм).
Додаток 11
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ІНФОРМАЦІЯ
щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, яким було надано хоспісну допомогу у відділеннях, міських та регіональних центрах профілактики і боротьби зі СНІДом та інших закладах охорони здоров'я регіону, в тому числі протитуберкульозних (далі - ЗОЗ), у ____ році
_____________________________________________________________
(назва регіону)
№ п/пІнформація про надання хоспісної допомогиВсьогоНа базі центрів СНІДуНа базі інших ЗОЗНа дому
АБВГД
1.Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну допомогу, всього
1.1.в т.ч. за підтримки НУО
Дата "___" ____________ 201_ р.
Керівник закладу _________________________ М.П.
(П.І.Б., підпис)
Виконавець _________________________
(П.І.Б., підпис, телефон)
Дана інформація подається 1 раз в рік за звітний рік (наприклад, за 2014 рік) до 10 січня.
У рядку 1 вказується загальна кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну допомогу.
У рядку 1.1 вказується кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну допомогу за підтримки неурядових організацій.
У колонці Б вказується загальна кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну допомогу.
У колонках В, Г та Д вказується кількість хворих, які отримали хоспісну допомогу в стаціонарах центрів СНІДу, інших ЗОЗ та на дому, відповідно.
Значення колонки Б повинно складатись із значень колонок В, Г та Д.
Додаток 12
до Комплексного плану
розширення доступу населення
до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні
у IV кварталі 2014 року -
I - IV кварталах 2015 року
ЗВІТ
про проведення досліджень
у ________________________________________ у _ кварталі 201_ р.
(назва закладу та лабораторії)
Таблиця 1. Визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1)
Назва регіонуВсього проведено дослідженьКількість обстежених осіб
ВсьогоУ тому числі:
Вагітні без АРТОсоби, які готуються до АРТОсоби, які отримують АРТ
ЦивільніДПтСЦивільніДПтС
12345678
Всього