• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Інформація, Класифікація, Протокол від 12.07.2010 № 551
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Інформація, Класифікація, Протокол
  • Дата: 12.07.2010
  • Номер: 551
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Інформація, Класифікація, Протокол
  • Дата: 12.07.2010
  • Номер: 551
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
Таблиця 16. Серйозні побічні реакції АРВ-препаратів, при розвитку яких виникає необхідність припинити прийом препарату: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів
Побічна реакціяПрепарат(и), які викликають таку побічну реакціюКлінічні проявиТактика ведення пацієнта
Гострий гепатит, некроз печінки (становить загрозу для життя)NVP (2%), частіше якщо CD4-лімфоцити > 250 мкл--1 у жінок та > 400 мкл--1 у чоловіків, рідше EFV;
ще рідше AZT, ddI, d4T (< 1%);
з найменшою частотою - інгібітори протеази (ІП).
Жовтяниця, гепатомегалія, симптоми розладів ШКТ, втомлюваність, втрата апетиту; підвищення АЛТ/АСТ у 10 разів і вище, порівняно з ВМН.
Гепатит, спричинений прийомом NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції (висипка, загальні симптоми, лихоманка, еозинофілія).
Зазвичай розвивається в перші 6 - 18 тижнів лікування, зрідка - через 48 тижнів.
• Слід регулярно визначати рівень АЛТ, АСТ, білірубіну - через два тижні після початку лікування, потім щомісячно протягом 6 місяців, потім - кожні 3 місяці або частіше за наявності показань. Негайно припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів, а також усіх інших потенційно гепатотоксичних препаратів, до зникнення симптомів.
• Патогенетична і симптоматична терапія.
• Слід здійснити заміну NVP і ніколи не поновлювати його застосування. В подальшому, коли клінічний стан хворого та лабораторні показники повернуться до норми, розпочати нову схему АРТ на основі посиленого ІП в межах основних і альтернативних схем.
• Безпечність призначення інших ННІЗТ (в тому числі ефавірензу, етравірину) у пацієнтів з анамнезом серйозних побічних реакцій з боку печінки невідома.
Гострий панкреатитddI + d4T > ddI > d4T
ddI - 1 - 7%, рідше за умов підбору дози;
ризик підвищується при зловживанні алкоголем, одночасному застосуванні з d4T, препаратами гідроксисечовини, рибавірином або TDF.
Може розвиватися від кількох тижнів до кількох місяців від початку АРТ.
Нудота, блювання, біль в животі, підвищений рівень ліпази і амілази у сироватці крові.
• ddI не слід застосовувати у пацієнтів з панкреатитом в анамнезі, а також одночасно з препаратами, що підвищують ризик розвитку панкреатиту.
• Слід визначити рівень панкреатичних амілази і ліпази у сироватці крові.
• Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів.
• Патогенетична і симптоматична терапія, знеболення, парентеральне харчування.
• Після поліпшення клінічного стану хворого слід розпочати нову схему АРТ з новим НІЗТ, який не чинить токсичної дії на підшлункову залозу (наприклад, TDF, ABC; AZT).
Лактацидоз (становить загрозу для життя)ddI + d4T > ddI > d4T > AZT > ABC
Всі нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ).
Перші клінічні прояви лактацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабкість та втомлюваність, розлади ШКТ (нудота, блювання, діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і немотивована втрата ваги), розлади дихання (прискорене дихання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м'язову слабкість), панкреатит, поліорганні ураження.
Лабораторними проявами є наступні: підвищення рівня лактату у сироватці крові (звичайно > 5 ммоль/л), підвищення активності сироваткових амінотрансфераз, протромбінового часу, рівня білірубіну, амілази і ліпази (у пацієнтів з панкреатитом), зниження рівня альбуміну.
Ризик підвищується при одночасному застосуванні ddI і d4T, тривалому застосуванні НІЗТ, у жінок, пацієнтів з ожирінням, під час вагітності, при одночасному застосуванні ddI з препаратами гідроксисечовини або рибавірином.
1 - 10 на 1000 пацієнто-років для ddI та d4T.
Летальність може сягати 50%, особливо у пацієнтів з рівнем лактату у сироватці крові > 10 ммоль/л.
• Контроль рівня молочної кислоти за наявності клінічних симптомів.
• Додатковий контроль рівня ЛДГ, АЛТ, електролітів за наявності симптомів.
• Слід припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів та нормалізації стану хворого; після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися тривало (місяці) або посилюватися.
• Патогенетична синдромальна терапія (бікарбонат натрію, інфузійна терапія, ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, гемодіаліз).
• Тіамін і рибофлавін в/в.
• При поновленні АРТ заміна на інші НІЗТ: ABC TDF, 3TC, FTC (за умови ретельного моніторингу рівня лактату після поновлення НІЗТ) або призначення схеми, що не містить НІЗТ (посилений ІП + ННІЗТ або посилений ІП + ІІ або посилений ІП + ННІЗТ + ІІ).
Реакція гіперчутливості (становить загрозу для життя)ABC та NVPABC: Гострий початок: спектр клінічних проявів включає підвищення температури, втомлюваність, міалгії, нудоту й блювання, діарею, біль в животі, фарингіт, кашель, задишку; може з'являтися висипка; оскільки такі симптоми характерні для більшості поширених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості перш за все слід припустити у випадку, коли після початку прийому ABC гостро виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом ШКТ. При продовженні прийому препарату розвивається гіпотензія, респіраторний дистрес-синдром, судинний колапс.
90% реакцій виникають у перші 6 тижнів лікування, середній термін виникнення становить 9 днів від початку лікування. При повторному призначенні - протягом кількох годин, більш виражені, ніж первинна реакція, подібні до анафілаксії.
NVP: загальні симптоми: підвищення температури, міалгії, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка.
• З метою попередження розвитку реакції гіперчутливості на абакавір перед початком лікування рекомендовано провести скринінг на HLA-B*5701. У разі отримання позитивного результату дослідження слід взагалі утримуватися від застосування абакавіру у даного пацієнта та зробити відповідний запис про наявність медикаментозної алергії у медичній документації.
• Не починайте разом з іншими препаратами, які можуть спричинити висипку (ННІЗТ).
• Нагляд за станом шкірних покривів.
• Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. На фоні прийому препарату реакція гіперчутливості посилюється і може призвести до смерті хворого.
• Призначити підтримуючу терапію (антигістамінні препарати, кортикостероїди).
• Не можна ніколи надалі поновлювати прийом ABC (або NVP) через небезпеку анафілактичних реакцій та смерті хворих. Прийом ABC не слід поновлювати у подальшому навіть у пацієнтів з негативним результатом дослідження на HLA-B*5701: на сьогодні описано випадки гіперчутливості у негативних за HLA-B*5701 пацієнтів.
• Після зникнення симптомів поновлюють АРТ, замінивши ABC на інший НІЗТ: TDF, AZT, якщо реакція гіперчутливості пов'язана з ABC.
• Якщо реакція гіперчутливості пов'язана з NVP, слід здійснити заміну NVP на ІП в межах основних та альтернативних схем, або призначити схему на основі НІЗТ (3 НІЗТ).
Виражена висипка/ синдром Стивенса-Джонсона, токсичний епідермальний некролізНенуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ): NVP > EFV > ETR
NVP - 1%
EFV - 0,1%
ETR < 0,1
Висипка звичайно з'являється в перші 2 - 4 тижні лікування. Характерна еритематозна, макулопапульозна висипка із злиттям елементів, найбільш виражена на тулубі та руках, може супроводжуватися сверблячкою. Ураження слизових оболонок супроводжується утворенням виразок. Може швидко прогресувати з утворенням пухирів і бул та з епідермальним відшаруванням та/або некрозом. Температура підвищується не у всіх пацієнтів. Синдром Стивенса-Джонсона чи токсичний епідермальний некроліз, що становить загрозу для життя хворого, розвивається в 1% хворих, які отримують NVP.• Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів.
• Моніторинг стану шкіри, температури тіла, внутрішньовенна гідратація, парентеральне харчування, знеболення, зниження температури тіла, емпіричне призначення антибіотиків широкого спектра дії.
• Слід здійснити заміну NVP і ніколи не поновлювати його застосування.
• Після зникнення симптомів відновити АРТ, призначивши препарати іншого класу (2 НІЗТ і 1 посилений ІП в межах основних і альтернативних схем). Не слід повторно застосовувати препарати класу ННІЗТ.
Важка периферична нейропатія (може бути незворотною, якщо не припинити прийом цих препаратів)ddI, d4T
У 10% випадків виникає через кілька місяців лікування.
Після декількох років лікування із застосуванням
ddI - 12 - 34%; d4T - 52%.
Може спостерігатися інтенсивний біль, втрата чутливості дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок, втрата периферичних рефлексів, м'язова слабкість. Верхні кінцівки уражуються рідше. Може бути незворотною навіть після відміни препаратів, які зумовили її розвиток. Ризик розвитку зростає з подовженням тривалості лікування, за попередньої наявності у пацієнта периферичної нейропатії, у випадку розвиненої ВІЛ-інфекції та при одночасному застосуванні з іншими лікарськими препаратами, які можуть зумовлювати периферичну нейропатію.• Здійснювати контроль стану периферичної нервової системи.
• Призначити нейралгін.
• Призначити лідокаїн місцево.
• Призначити антидепресанти.
• Призначити тіамін і рибофлавін.
• При відновленні лікування призначити інший препарат.
• Може виникнути необхідність припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів.
• Слід здійснити заміну ddI або d4T на препарат класу НІЗТ, позбавлений нейротоксичної дії (TDF, ABC).
• За наявності стійких виражених симптомів нейропатії слід розглянути можливість призначити схему АРТ без НІЗТ.
Підвищення рівня трансаміназ
> норми в 5 - 6 разів
Всі ННІЗТ (особливо NVP)
Більшість НІЗТ
Всі ІП
Маравірок.
Звичайно перебігає безсимптомно або з неспецифічними симптомами.
Може розвиватися при відміні препаратів TDF і FTC/3TC у пацієнтів з ко-інфекцією ВГВ/ВІЛ внаслідок загострення ВГВ-інфекції.
AZT, ddI, d4T можуть зумовлювати реакції гепатотоксичності, асоційовані з лактацидозом, з мікро- або макровезикулярним стеатозом печінки внаслідок мітохондріальної токсичності.
Ризик розвитку підвищується за наявності ко-інфекції ВГВ або ВГС/ВІЛ, алкоголізму зловживання алкоголю, одночасного прийому інших гепатотоксичних лікарських засобів (рифампіцин).
• Здійснювати контроль АЛТ через два тижні після початку лікування, потім щомісяця протягом 6 місяців, потім кожні 3 місяці або частіше при наявності відхилень у біохімічних показниках крові.
• Виключити інші причини порушення: прийом гепатотоксичних лікарських препаратів, наркотиків; загострення або гостру ВГВ або ВГС-інфекцію.
• Слід здійснити заміну ННІЗТ на посилені ІП в межах основних і альтернативних схем або призначити схему на основі 3 НІЗТ, а також здійснити відміну інших потенційно гепатотоксичних не АРВ-препаратів.
• У ряді випадків, за умови ретельного лабораторного моніторингу, можливе індивідуальне рішення щодо продовження прийому ІП.
Важка тубулярна ниркова недостатністьTDF. Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок в анамнезі.Розвивається протягом перших тижнів-місяців від початку лікування.
Лабораторно проявляється підвищенням рівня креатиніну сироватки крові, протеїнурією, глюкозурією, гіпокаліємією, метаболічним ацидозом. Клінічні прояви можуть бути відсутні або нагадувати Синдром Фанконі зі слабкістю та міалгіями.
Факторами ризику є старший вік, низька маса тіла і низька кількість CD4-лімфоцитів.
• Відміна TDF та інших препаратів схеми АРТ необхідна у випадку важкої ниркової тубулярної недостатністі.
• Призначення патогенетичної терапії із введенням розчинів електролітів.
• На підставі результатів спостереження кількох хворих є повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень.
• Кількість відомостей лишається недостатньою.
13.3. Моніторинг токсичності АРТ та побічних реакцій АРВ-препаратів
Планові медичні огляди і обстеження пацієнтів, які отримують АРТ, проводяться не рідше одного разу на 3 місяці або частіше, залежно від клінічної ситуації. Варто зазначити, що в перші шість місяців терапії оптимальним є щомісячні огляди і лабораторно-інструментальні дослідження.
При застосуванні схеми АРТ, яка містить AZT, загальноклінічний аналіз крові повинен бути проконтрольований через 2 тижні лікування, у подальшому щомісячно протягом перших 6 місяців.
Схеми на основі ННІЗТ також потребують щомісячного контролю біохімічних показників в перші шість місяців лікування.
При кожному плановому візиті пацієнта до ЗОЗ має проводитися збір скарг, уточнення анамнезу, об'єктивне фізикальне обстеження, оцінка прихильності та адекватності соціальної і психологічної підтримки.
Через рік після початку АРТ у випадку її ефективності та хорошої переносимості планові медичні огляди і обстеження пацієнтів можна проводити кожні 3 - 6 місяців, але не рідше 1 разу на 6 місяців.
Таблиця 17. Плановий лабораторний моніторинг побічних реакцій АРВ-препаратів
ОцінкаТижніМісяці
02483456789101112
Лабораторні дослідження:ххххх х х
гемоглобінхх-15ххх х х Х
лейкоцити та формулахХ-17ххх х х Х
тромбоцитих х х х х
білірубін, АЛТ, АСТх хххх-16Х-18х х х
сечовина, креатинінх х х х х
кліренс креатиніну (перед призначенням TDF)х
глюкоза крові-17х х х
білок та білкові фракціїх х х
ліпідний профіль (ЗХ, тригліцериди, ЛПВЩ, ЛПНЩ)х х х
загальний аналіз сечіх х х х х
__________
-15 При застосуванні AZT
-16 При застосуванні ННІЗТ
-17 При застосуванні ІП або наявності в анамнезі цукрового діабету або порушення толерантності вуглеводів визначення глюкози крові доцільно проводити частіше.
Особливості моніторингу побічних реакцій окремих АРВ-препаратів та тактика обстеження пацієнтів при виникненні конкретних клінічних ситуацій наведені у табл. 15 та 16.
Згідно з Порядком здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування, затвердженим наказом МОЗ України від 27 грудня 2006 р. № 898, про усі випадки виникнення побічних реакцій, включаючи передбачувані, які наведені в інструкції до медичного застосування лікарського засобу, лікар зобов'язаний повідомляти до Державного фармакологічного центру МОЗ Україні за стандартною формою повідомлення про побічні реакції, визначені у вищезазначеному наказі.
Метою фармакологічного нагляду є виявлення, оцінка та аналіз виявлених побічних реакцій для контролю якості лікарських засобів. Своєчасне виявлення та повідомлення про побічні реакції АРВ-препаратів є важливою умовою для формування безпечних практик застосування препаратів та розвитку національних рекомендацій щодо застосування тих або інших АРВ-препаратів.
13.4. Прихильність до АРТ
Прихильність до АРТ чітко корелює із досягненням максимальної супресії вірусу, зниженням ризику розвитку мутацій резистентності, поліпшенням виживаності та якості життя пацієнта.
У зв'язку з тим, що оптимальним є початок АРТ на підставі імунологічних показників, до виникнення клінічних ознак захворювання необхідним є пожиттєвий прийом АРВ-препаратів (з урахування доз, схем, частоти прийому), питання прихильності залишається серйозним викликом як для самого пацієнта, так і для системи надання допомоги. Цей документ зосереджується лише на базових питаннях формування, оцінки та поліпшення прихильності.
Прихильність до терапії означає, що пацієнт свідомо, ретельно та постійно дотримується режиму лікування, а саме:
• вчасно приймає ліки;
• приймає їх у необхідних, призначених лікарем комбінаціях та дозі;
• дотримується рекомендованої кратності прийому ліків, виключаючи пропуски (переривання) прийому АРВ- препаратів;
• дотримується рекомендацій щодо дієти та інших спеціальних рекомендацій.
Фактично прихильність до лікування може бути забезпеченою тільки у випадку, коли лікування є пріоритетною та невід'ємною частиною життя пацієнта.
Недостатнє дотримання режиму лікування, низька прихильність загрожують вкрай несприятливими наслідками для ВІЛ-інфікованої особи: підвищується ймовірність неефективного лікування, є ризик виникнення стійкості ВІЛ до ліків, ускладнюється проведення АРТ у майбутньому (складніший вибір ефективної схеми, обмеження терапевтичного вибору, більше невідомих токсичних ефектів та ін.), можливе подальше прогресування захворювання, знижується виживання пацієнта та підвищується ризик смерті.
Низький або недостатній рівень прихильності до АРТ небезпечний не лише для пацієнта, а й для громадського здоров'я. Розповсюдження стійкого до ліків вірусу підвищує ймовірність передачі резистентності до нових ВІЛ-інфікованих осіб, що ускладнюватиме їх лікування.
З економічної точки зору, високий рівень поширення резистентних штамів ВІЛ призведе до необхідності визначення профілю резистентності перед початком лікування кожного пацієнта та застосування нових дорожчих схем лікування.
Низький рівень прихильності корелює з підвищеним ризиком прогресування захворювання, таким чином, збільшує витрати на лікування ОІ, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важкохворими.
13.4.1. Перешкоди до забезпечення високої прихильності
Визначено декілька груп чинників, які можуть впливати на ступінь прихильності до лікування: з боку пацієнта та його найближчого оточення; з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу АРТ; а також з боку схеми лікування.
Інформація, яка надається пацієнту, повинна бути надана йому у зрозумілій формі та зрозумілою мовою. Розуміння інформації є критичним для забезпечення високої прихильності лікування.
Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
Роль самих пацієнтів для забезпечення успіху лікування є надзвичайно важливою. Дослідження довели, що такі фактори, як стать, раса, вік, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними критеріями високої прихильності. До того ж рівень прихильності окремої особи з плином часу може змінюватися. Згідно з досвідом, більшість ЛЖВ, які отримують лікування, принаймні одноразово демонструють низьку прихильність.
Ймовірні причини низького рівня прихильності:
• низький рівень інформованості та нерозуміння пацієнтом мети та режиму лікування;
• психічні захворювання та розлади, зокрема депресія, тривожність;
• страх або негативний досвід побічних реакцій препаратів;
• недостатня підтримка хворого з боку сім'ї та близького оточення;
• страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може сприяти розголошенню діагнозу;
• хибні погляди та переконання;
• активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосовуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.
Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу АРТ
Ймовірні причини низького рівня прихильності:
• відсутність в ЗОЗ стратегії формування та підтримки прихильності;
• недоліки в організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарських препаратів;
• непартнерські стосунки між лікарем і пацієнтом; недооцінка активної ролі пацієнта у прийнятті рішень стосовно лікування;
• дискримінація та осуджуюче ставлення до пацієнта з боку медичного персоналу;
• брак знань та навичок медичних та соціальних працівників щодо формування високого рівня прихильності;
• відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта;
• незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть сприяти формуванню та підтримці високого рівня прихильності.
Чинники, пов'язані зі схемою АРТ
Кожен пацієнт має свої індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій. Пацієнти по-різному сприймають побічні реакції лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.
Ймовірні причини низького рівня прихильності:
• токсичність та побічні реакції лікування;
• негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування ОІ та інших станів;
• необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;
• велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;
• складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натщесерце, а інший - після їжі);
• особливі умови зберігання препаратів (необхідність зберігання у холодильнику).
Історичні дослідження, які вивчали прихильність, свідчили, що тільки суворе дотримання пацієнтом режиму лікування (прихильність більше 95% або пропуск не більше 2 доз препарату за місяць) сприяє успіху лікування. У той же час недавні дослідження з вивчення посилених інгібіторів протеази та EFV свідчать, що такі суворі вимоги можуть бути пом'якшені для препаратів з тривалим періодом напіввиведення та високим генетичним бар'єром резистентності. Проте формування та підтримка прихильності залишається актуальним та важливим питанням антиретровірусної терапії.
13.4.2. Оцінка прихильності
На сьогодні не існує "золотого стандарту" для оцінки прихильності пацієнта до лікування. Є декілька підходів та інструментів для її визначення.
Незважаючи на те, що опитування пацієнта визнається більшістю дослідників як такий метод, що перебільшує прихильність на 20%, саме його рекомендують використовувати для оцінки прихильності. Якщо пацієнт навіть під час опитування показує низьку або помірну прихильність - ситуація вимагає термінового втручання саме через завищену самооцінку пацієнта. При цьому найважливішим фактором є дружня, неосуджуюча форма опитування та стандартизована методика, яка включає детальні питання про схему лікування, здатність ідентифікувати лікарські засоби, які приймає пацієнт, режим лікування (кратність та час прийому), пропуск доз препаратів протягом останніх 3 діб або тижня.
Моніторинг своєчасності та пропуску візитів пацієнта до ЗОЗ, підрахунок таблеток також повинні використовуватися для оцінки прихильності як доповнення до опитування пацієнта.
Прогностичні чинники високого рівня прихильності:
• здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;
• усвідомлення важливості лікування та прийому всіх доз препаратів;
• усвідомлення того, що недотримання режиму лікування призводить до формування резистентності збудника до ліків;
• регулярне дотримання графіка відвідування ЗОЗ;
• можливість впоратися з незручностями при прийомі ліків;
• наявність емоційної і практичної підтримки.
Дуже важливою є оцінка прихильності на початковому етапі лікування, який має специфічні характеристики, у тому числі:
• рівень стресу, який відчуває пацієнт, та ефективність його подолання;
• віра в ефективність терапії;
• баланс між усвідомленими перевагами лікування та наявністю обмежень, які накладає його дотримання;
• важливість соціально-психологічної підтримки.
Пацієнти, які звертаються до ЗОЗ, можуть перебувати на різних стадіях готовності до АРТ: обмірковування призначення АРТ, підготовка до початку АРТ, дотримання режиму лікування. Першим кроком є оцінка цієї стадії та здійснення втручань щодо підтримки прихильності, відповідно до ступеня готовності. Систематичне спостереження пацієнта від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції є передумовою хорошої підготовки пацієнта до АРТ та запорукою високої прихильності.
Випадки пізнього (CD4-лімфоцити < 200 кл/мкл) або дуже пізнього (CD4-лімфоцити < 50 кл/мкл) звернення пацієнтів до ЗОЗ ускладнюють формування прихильності. У таких випадках необхідно докласти зусиль для виявлення найсуттєвіших перешкод до прихильності та забезпечити пацієнту підтримку, необхідну для максимально швидкого початку АРТ.
13.4.3. Заходи щодо підвищення прихильності.
Перед призначенням першої схеми лікування необхідно оцінити готовність пацієнта до прийому ліків та визначити чинники (див. Розділ 13.4.1. Перешкоди до забезпечення високої прихильності), які потребуватимуть пильної уваги та допомоги або додаткової підтримки пацієнта.
Необхідно надати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування із зазначенням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних реакцій, імовірних порушень стану, що потребують термінового звернення до ЗОЗ, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків. Перед початком лікування потрібно обов'язково показати пацієнту, як виглядають призначені препарати. Пацієнт повинен розуміти та вірити, що перша схема це зазвичай найкращий, найпростіший та найпотужніший варіант лікування, який повинен забезпечити максимальну супресію вірусу та покращити якість життя. Необхідно визначити коло осіб, які сприятимуть дотриманню високої прихильності лікування.
Індивідуалізація лікування разом із залученням пацієнта до процесу прийняття рішень про призначення лікування є ключовою складовою успіху лікування, забезпечення прихильності. Найголовнішим принципом успішного лікування є обговорення зрозумілого для пацієнта плану лікування, обстеження та погодження цього плану з пацієнтом. Створення довірливих відносин медичного та іншого персоналу з пацієнтом та підтримка партнерських стосунків протягом тривалого часу сприятимуть підвищенню прихильності, а отже, і результатів лікування.
Наріжним каменем високої прихильності до лікування є фокусування на інтересах та потребах пацієнта. Результати мета-аналізу 19 досліджень з питань прихильності свідчать, що пацієнти, які залучалися до програм з формування прихильності у 1,5 разу частіше демонстрували прихильність вище 95%.
Успішними визнані такі заходи підвищення прихильності:
• індивідуальне консультування та формування навичок;
• групи формування та підтримки прихильності;
• консультації за принципом "рівний-рівному";
• поведінкові інтервенції;
• когнітивно-поведінкові та нагадувальні стратегії;
• залучення кейс-менеджерів та навчання оточення.
Для успішного формування та підтримки прихильності рекомендовано впроваджувати мультидисциплінарний підхід.
Таблиця 18. Стратегії та підходи для забезпечення високої прихильності до лікування
СтратегіїПриклади
Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. Створення доступної для пацієнта команди медичних та немедичних працівників, що забезпечує довіру пацієнта.Лікарі, медичні сестри, кейс-менеджери, соціальні працівники, консультанти, психологи об'єднані в мультидисциплінарну команду (далі - МДК).
Створення атмосфери взаємної довіри та поваги.Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. Обираються члени МДК, які забезпечують позитивне емоційне сприйняття пацієнтом ЗОЗ, де він отримує допомогу, у тому числі АРТ.
Забезпечення готовності до початку АРТ.Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. Організація систематичного спостереження, догляду та підтримки.
Навчання та інформування пацієнта.
Виявлення потенційних перешкод до прихильності перед початком АРТСоціально-психологічні аспекти.
Активне вживання психоактивних речовин або високий ризик рецидиву вживання наркотиків.
Низький рівень інформованості.
Скептичне ставлення до АРТ.
страх розголошення діагнозу.
Напружений графік роботи та/або часті відрядження.
Перебої у забезпеченні препаратами та складнощі при їх отриманні.
Забезпечення доступу пацієнта до необхідних "ресурсів".Організація лікування психіатричних захворювань та/або хімічної залежності.
Організація зручного для пацієнта графіка обстеження, відвідувань лікаря, отримання лікарських засобів.
Доступ до необхідного лабораторного та інструментального супроводу.
Наявність допоміжних засобів підтримки прихильності (контейнери для ліків, флаєри, буклети та ін.)
Залучення пацієнта до вибору схеми лікуванняДля кожної з потенційних схем слід обговорити і обміркувати прийнятність для пацієнта передбачуваних побічних реакцій, частоти прийому ліків, кількості таблеток, вимог до зберігання препаратів, вимог до харчування.
Важливо сприяти усвідомленню наслідків недостатньої прихильності.
Визнання провідної ролі самого пацієнта у прийнятті рішень щодо лікування.
Оцінка прихильності під час кожного візиту до ЗОЗ, що проводить АРТ.Оцінка рівня прихильності пацієнта членами МДК.
Використання відкритих питань під час опитування (наприклад: "Скажіть, будь ласка, як Ви приймали препарати протягом останніх трьох днів? У який час?").
Впровадження простого оціночного опитувальника, який пацієнт може заповнити під час очікування медичного огляду у ЗОЗ.
Встановлення причини низької прихильності.Проблеми, пов'язані з прийомом препаратів.
Неспроможність приймати визначені дози препаратів у належний час.
Недотримання вимог щодо прийому їжі.
Виявлення причин низької прихильностіПобічні реакції препаратів.
Невідповідність між режимом лікування та режимом дня.
Незручна форма випуску.
Забудькуватість, нейрокогнітивні розлади.
Нерозуміння рекомендацій щодо дози препаратів.
Недостатнє розуміння проблеми медикаментозної стійкості та її зв'язку з прихильністю.
Втома від прийому ліків.
Переоцінка інших потенційних перешкод.
Оцінка і спрощення схемиВпровадження командного мультидисциплінарного підходу.
13.4.4. Організація соціально-психологічного супроводу
Супровід пацієнтів є комплексним процесом, зосередженим на індивідуальних потребах пацієнта, який має здійснюватись з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та тривати протягом всього життя. Супровід включає постійний контроль стану здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших ко-інфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу та ВН, підготовку до АРТ та її проведення, консультування, підтримку прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, забезпечення спадковості та послідовності надання допомоги в повному обсязі.
Найкращою підтримкою для ЛЖВ є мережа спеціалізованих закладів з необхідною кількістю фахівців та спеціалістів. Для організації супроводу наказом по закладу створюються мультидисциплінарні команди, до складу яких входять лікар, медичні сестри, кейс-менеджери, соціальні працівники, психологи. До команди медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом доцільно, за потребою, включати фтизіатра, офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога, психіатра, нарколога. Необхідним є залучення до МДК соціальних працівників та психологів державних установ або забезпечення додаткового немедичного штату ЗОЗ для здійснення супроводу. Керівництво ЗОЗ повинно створити умови для ефективного партнерства з ВІЛ-сервісними НУО та організаціями ЛЖВ. Саме така модель соціально-психологічного супроводу ВІЛ-інфікованого пацієнта є найефективнішою.
Командна робота є важливим та ефективним методом організації надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим. Для організації своєї роботи у кожної команди повинен бути розроблений план та графік роботи. Організує роботу команди лікар або кейс-менеджер. Щонайменше один раз на 10 днів проводяться робочі зустрічі команди для обговорення проблемних питань та досягнень у роботі з пацієнтами.
14. Попередження подальшої передачі вірусу
14.1. Консультування пацієнта
Консультування є важливою складовою супроводу пацієнта. Воно має проводитися вже при первинному обстеженні ВІЛ-інфікованого пацієнта та включати оцінку та обговорення соціальних умов життя, що допоможе у визначенні готовності пацієнта до співробітництва та прогнозування обсягу допомоги, якої він потребує.
Консультування повинно охоплювати такі теми:
• стиль життя та проблеми, які можуть заважати лікуванню (наприклад, вживання алкоголю або наркотиків, умови проживання тощо);
• проблеми/труднощі у родині, з дітьми, у школі, яку відвідують діти;
• робота (її наявність, графік та години роботи, відрядження, фінансова забезпеченість);
• можливість безпечного зберігання медикаментів, в тому числі у холодильнику (за необхідності);
• хто з близького оточення пацієнта має знати про його ВІЛ-позитивний статус;
• з ким медичні та соціальні працівники можуть говорити на теми, пов'язані зі станом здоров'я пацієнта.
Лікар, який супроводжує хворого на ВІЛ-інфекцію, повинен провести з пацієнтом розмову та переконатися у розумінні ним наступної інформації:
• шляхи передачі ВІЛ та надійні засоби попередження інфікування;
• значення показника кількості лімфоцитів CD4-лімфоцитів і ВН;
• які інші дослідження необхідні та з якою метою вони проводяться.
З пацієнтом необхідно обговорити шляхи попередження або зменшення ризикованої поведінки (наприклад, необхідність використання презервативів для попередження передачі ВІЛ іншим особам). Важливо зазначити, що незахищений статевий контакт з ВІЛ-позитивними партнерами сприяє суперінфекції іншим штамом ВІЛ. Це може суттєво погіршити ситуацію, якщо останній відрізняється стійкістю до АРВ-препаратів. Необхідно обговорити необхідність захисту від ІПСШ.
У разі негативних результатів серологічного обстеження на інфікування токсоплазмою (IgG), необхідно пояснити шляхи передачі токсоплазмозу. Особливий наголос необхідно зробити на шляхи передачі та профілактику інфікування вірусами гепатитів A, B та C.
Для пацієнтів, які вживають наркотики, треба наголосити на важливості відмови від наркотиків. Якщо пацієнт не може або не хоче припинити вживання наркотиків, слід обговорити методи, які можуть призвести до зменшення кількості частоти вживання наркотику, зміни ін'єкційного способу споживання або припинення сумісного використання голок, шприців та інших засобів споживання наркотиків. У разі вживання пацієнтом опіатів необхідно надати інформацію про діючі у регіоні програми замісної підтримуючої терапії бупренорфіном та метадоном.
Інформація, надана пацієнту лікарем, повинна бути докладною та підтримана при консультуванні медичною сестрою, психологом, соціальним працівником, консультантом за принципом "рівний-рівному".
14.2. Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
Антиретровірусна терапія відіграє важливу роль у попередженні передачі ВІЛ. Максимальна супресія реплікації ВІЛ та досягнення невизначального рівня ВН ВІЛ асоціюється зі зниженням концентрації вірусу у генітальних секретах (спермі, вагінальних виділеннях). Опубліковані дослідження підтвердили значне зниження рівня передачі ВІЛ статевим шляхом, за відсутності ІПСШ, серед дискортантних пар у разі максимальної супресії ВІЛ під впливом АРТ.
Велика кількість досліджень демонструють пряму залежність між рівнем вірусного навантаження та можливістю передачі ВІЛ. Яскравим прикладом успішної стратегії використання АРТ, як ефективного методу профілактики, є успішність програм попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. Саме запровадження комбінованої АРТ для вагітних сприяло зниженню рівня передачі ВІЛ від матері до дитини нижче порога 2% у розвинених країнах. При безумовній важливості профілактичних програм, спрямованих на поведінкові зміни та зниження ризикованої поведінки, розширення доступу до АРТ відіграє ключову профілактичну роль у попередженні поширення епідемії.
Ефективний та безперервний прийом АРТ з максимальною супресією вірусу у поєднанні з використанням презервативів, безпечною статевою поведінкою, діагностикою та лікуванням ОІ та ко-інфекцій, а також впровадження безпечних ін'єкційних практик та розширення доступу до програм ЗПТ є складовими попередження передачі ВІЛ через кров, статевим та перинатальним шляхами.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам



С.О. Черенько
Додаток 1
до Клінічного протоколу
антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції
у дорослих та підлітків (розділ 5)
ПЕРЕГЛЯНУТА КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ
стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 р.
Офіційно зареєстровані випадки захворювання на ВІЛ-інфекцію на момент взяття ВІЛ-інфікованих осіб під диспансерний нагляд та випадки смерті ВІЛ-інфікованих хворих кодуються відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (МКХ-10).
Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітківКод за МКХ-10
ГОСТРА ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ
БезсимптомнаZ.21
Гострий ретровірусний синдромB.23.0
КЛІНІЧНА СТАДІЯ I
Безсимптомний перебігZ.21
Персистуюча генералізована лімфаденопатіяB.23.1
КЛІНІЧНА СТАДІЯ II
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт - 2 або більше епізодів протягом 6 місяців)B.20.1
Оперізувальний лишайB.20.3
Ангулярний хейлітB.23.8
Рецидивуючий афтозний стоматит (два або більше епізодів протягом 6 місяців)B.23.8
Папульозний сверблячий дерматитB.23.8
Себорейний дерматитB.23.8
Грибкові ураження нігтівB.20.5
КЛІНІЧНА СТАДІЯ III
Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.B.22.7
Рецидивуючий кандидоз (молочниця) ротової порожнини (два або більше епізодів протягом 6 місяців)B.20.4
Волосиста лейкоплакія язикаB.23.8
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та ін.)B.20.1
Гострий некортизуючий виразковий стоматит, гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтитB.22.7
КЛІНІЧНА СТАДІЯ IV
Легеневий туберкульозB.20.0
Позалегеневий туберкульоз (в тому числі лімфатичних вузлів)B.20.0
Нетуберкульозна мікобактеріальна інфекція або дисемінований нетуберкульозний мікобактеріозB.20.0
Пневмоцистна пневмоніяB.20.6
Рецидивуючі бактеріальні пневмонії (два або більше епізодів протягом одного року)B.20.1
Рецидивуюча сальмонельозна бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонеламиB.20.1
Цитомегаловірусний ретиніт (± коліт)B.20.2
Хронічна або персистуюча інфекція, викликана вірусом простого герпесу тривалістю понад 1 міс.B.20.3
Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)B.20.3
ТоксоплазмозB.20.8
Вісцеральний лейшманіозB.20.8
Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)B.20.8
Хронічний ізоспорозB.20.8
Дисеміновані мікози (кандидоз, кокцидіомікоз, гістоплазмоз)B.20.4 B.20.5
Криптококовий менінгітB.20.5
Саркома Капоші і ВІЛ-асоційовані злоякісні новоутворення (лімфома головного мозку, інвазивний рак шийки матки, карцинома прямої кишки)B.21.0 B.21.8
Т-клітинна лімфома Ходжкіна-1B.21.3
ВІЛ-асоційована енцефалопатіяB.22.0
ВІЛ-асоційована кардіоміопатіяB.23.8
ВІЛ-асоційована нефропатіяB.23.8
Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)B.22.2
Немотивована втрата ваги (понад 10% протягом 6 місяців)B.22.2
__________
-1 Віднесення до 4 клінічної стадії розглядається у випадку отримання достатньої доказової бази.
Таблиця 2.
Показання до початку АРТ у пацієнтів з хронічною ВІЛ-інфекцією
• будь-яке СНІД-індикаторне захворювання (AI);
• будь-яке ВІЛ-асоційоване захворювання або стан (AI);
• кількість CD4-лімфоцитів менше 350 клітин/мкл (AI), незалежно від наявності симптомів;
• кількість CD4-лімфоцитів 350 - 500 клітин/мкл (AII), незалежно від наявності симптомів;
• вагітність, незалежно від вірусологічних, імунологічних або клінічних показників, з метою проведення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (далі - ППВМД) (AI) та збереження здоров'я жінки;
• ВІЛ-асоційована нефропатія 1 (AI) при будь-яких ранніх ознаках ниркової дисфункції, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;
• пацієнти з ко-інфекцією ВГВ/ВІЛ, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів, із застосуванням лікарських засобів з подвійною активністю проти ВІЛ та ВГВ (AII);
• пацієнти з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ, незалежно від наявності цирозу печінки, які отримують лікування вірусного гепатиту C та яким лікування вірусного гепатиту C є недоступним, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів (BII);
• пацієнти з важкими неврологічними або нейрокогнітивними порушеннями (AI), незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;
• пацієнти із лімфомою Ходжкіна, асоційованою з папіломавірусом та не ВІЛ-асоційованими злоякісними новоутвореннями, незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;
• пацієнти з високим ризиком передачі ВІЛ внаслідок особливостей життя: які перебувають в серодискордантних парах (один з партнерів є інфікованим ВІЛ, а другий - ні), з метою зниження ризику передачі ВІЛ при гетеросексуальних контактах (AI), незалежно від кількості CD4-лімфоцитів;
• пацієнти з інших груп ризику передачі ВІЛ (AIII)
Слід розпочинати АРТ
__________
-1Найімовірніше, що патогенез зумовлено ураженням ВІЛ ендотеліальних і мезангіальних клітин клубочків нирок. Наявність протеїнурії при первинному обстеженні може вказувати на наявність хронічного захворювання нирок. Типові ознаки ВІЛ-асоційованої нефропатії:
1) Характерна переважно для хворих афро-американського походження.
2) Спостерігається швидке зростання рівня креатиніну.
3) Нефротична протеїнурія (>3 г/добу).
4) Визначальний рівень ВН ВІЛ у плазмі. Також характерні: нормальний артеріальний тиск, збільшені гіперехогенні нирки, відсутність периферичних набряків (незважаючи на гіпоальбумінемію); пізня стадія ВІЛ-інфекції і швидке прогресування до термінальної стадії ниркової недостатності протягом 1 - 4 міс. Т.ч. типові клінічні прояви: ШКФ <60 мл/хв. протягом більше 3 міс., протеїнурія >1,5 г/добу, підвищена ехогенність паренхіми нирок за відсутності інших причин ниркової патології. Для підтвердження діагнозу необхідна біопсія нирки: у біоптаті виявляються ознаки вогнищевого сегментарного гломерулосклерозу з ушкодженням канальців і інтерстиційної тканини.
( Додаток 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 766 від 10.09.2010; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 887 від 22.12.2015 )
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам



С.О. Черенько
Додаток 2
до Клінічного протоколу
антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції
у дорослих та підлітків
(розділ 5)
Визначення випадку ВІЛ-інфекції/СНІДу для здійснення епідеміологічного нагляду (ВООЗ, 2007)
Випадок ВІЛ-інфекції визначається як особа з ВІЛ-інфекцією, незалежно від клінічної стадії.
Останній перегляд ВООЗ визначення випадку ВІЛ-інфекції включає: гостру ВІЛ-інфекцію, хронічну ВІЛ-інфекцію (стадії 1 і 2), розвинену ВІЛ-інфекцію (стадія 3) і СНІД (стадія 4).
Усі виявлені випадки ВІЛ-інфекції вимагають підтвердження діагнозу за результатами лабораторних досліджень, проведених відповідно до діючих чинних нормативних документів України.
Звітування за випадками ВІЛ-інфекції, що включає гостру та хронічну ВІЛ-інфекцію, повинно здійснюватись відповідно до стандартного визначення випадку на основі клінічних та/або імунологічних критеріїв.