5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (проводиться на фоні передопераційної інфузійної терапії).
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв
7. Операція:
А. Середньо-серединна лапаротомія, резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу або ентеростоми. Назогастроєюнальна інтубація тонкої кишки. Дренування черевної порожнини (4 дренажі).
Б. Наступна герніолапаротомія з видаленням некротизованої і резектованої кишки. Ушивання рани в ділянці стегнового каналу (без пластики).
8. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 2-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
- Хартмана розчин 400 мл ввк.
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
9. Парентеральне харчування повне (протягом 2 діб після операції):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляції 6 разів) - 3 доби.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
12. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
4.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із ускладненою пупковою грижею
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Пупкова грижа, ускладнена защемленням
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К42
А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з пупковою грижами ускладненими защемленням, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з пупковою грижею, ускладненою защемленням
А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед.наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88
Рецензент: - доктор мед. наук, професор Бондаренко М.М.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС - дата
МОЗ - дата
Пупкова грижа, ускладнена защемленням (O )
1
Визначення: гостре хірургічне захворювання, викликане стискуванням вмісту грижового мішка в грижових воротах, що знаходяться в ділянці пупка.
Скарги: визначаються тривалістю та інтенсивністю защемлення, його рівнем. Спочатку визначається постійний інтенсивний, можливо переймоподібний біль в ділянці грижового випинання, нудота, блювання, метеоризм, невідходження газів, загальна слабкість. При розвитку гангрени кишки приєднуються явища місцевого перитоніту, зростає інтоксикація. Надалі біль набуває розповсюдженого характеру.
Анамнез: грижоносійство (вправимого або невправимого грижового випинання), виникнення гострого болю, що збігається із зникненням вправимості випинання, взаємозв'язок початку захворювання з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску (піднімання надмірної ваги, нападоподібний кашель, розлади роботи тонкої та товстої кишок, у людей похилого віку - на підставі запорів або дизуричних явищ).
Об'єктивний стан: на початковій стадії - ознаки больового шоку з наступним розвитком запалення у грижовому мішку, гангреною кишки і перитонітом.
Лабораторна діагностика: на початковій стадії змін немає, потім зростають запальні зміни в крові, водно-електролітні порушення, гіперкоагуляція.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого із защемленою пупковою грижею:
А. Внаслідок защемлення грижі:
а) порушення кровообігу в защемленому органі;
б) некроз защемленого органа;
в) перитоніт;
г) запалення грижі;
д) гіповолемічні розлади.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об'єкту операції - нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.
б) З боку черевної порожнини - абсцеси черевної порожнини, перитоніт.
в) З боку інших органів та систем - пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
Клініко-статистична класифікація хвороби:
К42 Пупкова грижа
Макет клінічного діагнозу: {Q ) пупкова грижа,
х
{ускладнена O )
х
Клінічні прояви:
Q - вправима
1
Q - невправима
2
Ускладнення:
O - защемлення {R )
1 х
(R ) - пасма великого чепця
1
(R ) - тонкої кишки
2
(R ) - товстої кишки
3
O - {R ) непрохідність
2 х
(R ) - тонкокишкова
1
(R ) - товстокишкова
2
O - гангрена кишки
3
O - перфорація кишки
4
O - перитоніт
5
O - флегмона грижового мішка
6
Показання до стаціонарного лікування: при защемленій грижі-
екстрена операція, при вправимій або невправимій грижі - планова
операція.
Пупкова грижа, ускладнена защемленням тонкої кишки без
гангрени (O ;)
1
Об'єктивний стан: на початковій стадії (характерній для защемлення із збереженням життєздатності кишки) визначаються ознаки больового шоку (неспокійна поведінка, блідість шкірних покривів, холодний піт, часто - зниження АТ, тахікардія); наявність щільного, еластичного, різко болючого невправимого випинання правильної форми в пупковій ділянці, шкіра над ним не змінена, негативний с-м кашльового поштовху, грижові ворота не визначаються; передня черевна стінка бере участь в акті дихання, живіт м'який, безболісний, с-ми подразнення очеревини негативні.
Лабораторна діагностика: специфічних змін лабораторних показників при збереженні життєздатності кишки немає.
Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.
Тривалість стаціонарного лікування: після операції 7-11 діб.
Критерії якості лікування:
а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові
- Показники системи згортання крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Підготовка операційного поля.
2. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:
- Цефазоліну 2 г ввс, або Цефуроксим 1,5 г в/м (перед операцією).
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Місцева анестезія прокаїном або багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:
Індукція:
- Тіопентал натрій 3-5 мг/кг, або
- Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.
Підтримка:
- Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;
- Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.
6. Операція: розтин грижі, аутопластика або алопластика грижових воріт.
7. Інфузійна терапія післяопераційна:
- Глюкоза розчин 10% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб;
- Інсулін людський або свинячий короткої дії 10 ОД розчин п/ш 2 рази протягом 3 діб;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб.
8. Стимуляція перистальтики (на кінець другої, початок третьої доби):
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
- Очисна клізма.
9. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
10. Нестероїдні протизапальні засоби:
- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Пупкова грижа, ускладнена защемленням і гангреною кишки
(O ; O )
1 3
Об'єктивний стан: при розвитку некрозу кишки над грижовим випинанням з'являється позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга; з боку живота визначаються симптоми, патогномонічні для гострої непрохідності кишок: живіт - роздутий, болючий при пальпації, визначається "шум плескоту" (с-м Склярова), при перкусії - високий тимпаніт. Перистальтика кишок починає слабшати, через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально: ампула прямої кишки порожня, балоноподібно здута (с-м Грекова).
Лабораторна діагностика: при розвитку некрозу кишки зростають ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, гіперкоагуляція) і запалення (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч), знижується плазматичний об'єм, з'являються водно-електролітні порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком).
Госпіталізація: до хірургічного відділення для термінової операції.
Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 11-14 діб.
Критерії якості лікування:
а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові
- Показники системи згортання крові
- Визначення калію в сироватці крові
- Визначення натрію в сироватці крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Електрокардіографія спокою
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Встановлення газовідвідної трубки.
- Підготовка операційного поля.
2. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок - після вступного наркозу).
- Цефуроксим 750 мг ввс 3 рази на добу протягом 5 діб, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб.
3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.
4. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввв;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрій в/в 3-7 мг/кг, одноразово;
- Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв
6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
7. Операція: герніолапаротомія, оцінка життєздатності кишки, резекція тонкої кишки з формуванням міжкишкового анастомозу "бік у бік". Аутопластика грижових воріт.
8. Інфузійна терапія після операції (після проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 2-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
9. Парентеральне харчування часткове:
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
- Розчин натрію гідрокарбонату 5%100 мл (для інгаляції 6 разів) - 3 доби.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
12. Стимуляція перистальтики (на кінець другої, початок третьої доби):
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.
- Електростимуляція кишок.
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Пупкова грижа, ускладнена защемленням, гангреною кишки і
перитонітом (O ; O ; O )
1 3 5
Об'єктивний стан: для стадії перитоніту характерні: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії та зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий, напружений, різко болючий при пальпації, "шум плескоту" (с-м Склярова), тимпаніт при перкусії. Позитивні симптоми подразнення очеревини (с-м Щоткіна-Блюмберга) по всьому животі. Перистальтика кишок не вислуховується ("мертва тиша"). Притуплення в спадистих місцях живота. Різка локальна болючість при пальпації над грижовим випинанням. Там же визначаються запальні зміни шкіри.
Лабораторна діагностика: Для защемленої грижі, ускладненої перитонітом, характерні зниження ОЦК, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об'єму, електролітів, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком, олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі, гіпохромна анемія.
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткотермінової підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 14-16 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов'язаних із перитонітом;
б) паліативна операція;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові
- Визначення сечовини в сироватці крові
- Визначення калію в сироватці крові
- Визначення натрію в сироватці крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Показники системи згортання крові
- Визначення креатиніну в сироватці крові
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків
- Оглядова рентгенографія черевної порожнини
- Електрокардіографія спокою
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином
Лікувальна програма:
1. Передопераційні маніпуляції:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Підготовка операційного поля.
2. Корекція дегідратації (проводиться глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого - 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації середнього ступеня:
- Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція - за 2 години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, 1 раз на добу протягом 7 діб.
4. Антибіотикотерапія (починається в процесі інфузійної підготовки до операції):
- Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (проводиться на фоні передопераційної інфузійної терапії).
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв
7. Операція: герніолапаротомія, розтин грижових воріт із визначенням меж некрозу кишки, резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу або ентеростоми. Дренування черевної порожнини (4 дренажі). Ушивання рани в ділянці пупка (без пластики).
8. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 2-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
- Хартмана розчин 400 мл ввк.
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
9. Парентеральне харчування повне (протягом 2 діб після операції):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляції 6 разів) - 3 доби.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
12. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
4.4. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із ускладненою вентральною грижею
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Вентральна грижа, ускладнена защемленням
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К43
А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з вентральними грижами ускладненими защемленням, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з вентральною грижею, ускладненою защемленням
А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88
Рецензент: - доктор мед.наук, професор Бондаренко М.М.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС - дата
МОЗ - дата
Вентральна грижа, ускладнена защемленням (O )
1
Визначення: гостре хірургічне захворювання внаслідок стискання вмісту грижового мішка в грижових воротах, що знаходяться в різних ділянках передньої черевної стінки, найчастіше - за ходом старих післяопераційних рубців.
Скарги: визначаються видом защемленого органа, тривалістю та інтенсивністю защемлення, рівнем перешкоди. Спочатку визначається постійний інтенсивний, можливо переймоподібний біль в ділянці грижового випинання, нудота, блювання, метеоризм, невідходження газів, загальна слабкість. При розвитку гангрени кишки приєднуються явища місцевого перитоніту, зростає інтоксикація. Надалі біль набуває розповсюдженого характеру.
Анамнез: грижоносійство (вправимого або невправимого грижового випинання), виникнення гострого болю, що збігається зі зникненням вправимості випинання, взаємозв'язок початку захворювання з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску (піднімання надмірної ваги, нападоподібний кашель, розлади роботи тонкої та товстої кишок, у людей похилого віку - на підставі запорів або дизуричних явищ).
Об'єктивний стан: на початковій стадії - ознаки больового шоку з наступним розвитком запалення в грижовому мішку, гангреною кишки і перитонітом.
Лабораторна діагностика: на початковій стадії змін немає, потім - зростають запальні зміни в крові, водно-електролітні порушення, гіперкоагуляція.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з защемленою вентральною грижею:
А. Внаслідок защемлення грижі:
а) порушення кровообігу в защемленому органі;
б) некроз защемленого органа;
в) перитоніт;
г) запалення грижі;
д) гіповолемічні розлади.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об'єкту операції - нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.
б) З боку черевної порожнини - абсцеси черевної порожнини, перитоніт.
в) З боку інших органів та систем - пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
К43 Грижа передньої черевної стінки
Макет клінічного діагнозу: {Q ) вентральна грижа
х
{L локалізації,} {з грижовими воротами шириною W ,}
х х
{ускладнена O )
х
Клінічні прояви:
Q - вправима
1
Q - невправима
2
Q - рецидивна
3
Локалізація:
L - серединна {B )
1 х
В - (епігастральна)
1
В - (гіпогастральна)
2
В - (мечоподібно-лобкова)
3
L - бокова {B )
2 х
B - (підреберна)
1
B - (поперечна)
2
B - (пахова)
3
B - (поперекова)
4
Ширина грижових воріт:
W - до 5 см
1
W - від 5 до 10 см
2
W - від 10 до 15 см
3
W - понад 15 см
4
Ускладнення:
O - защемлення {R )
1 х
(R ) - тонкої кишки
1
(R ) - товстої кишки
2
(R ) - великого чепця
3
O - {R ) непрохідність
2 х
(R ) - тонкокишкова
1
(R ) - товстокишкова
2
O - гангрена кишки
3
О - перфорація кишки
4
О - перитоніт
5
О - флегмона грижового мішка
6
Показання до стаціонарного лікування: при защемленій грижі -
екстренна операція, при вправимій або невправимій грижі - планова
операція.
Вентральна грижа, ускладнена защемленням тонкої кишки без
гангрени (O ;)
1
Об'єктивний стан: на початковій стадії (характерній для защемлення із збереженням життєздатності кишки) визначаються ознаки больового шоку (неспокійна поведінка, блідість шкірних покривів, холодний піт, часто - зниження АТ, тахікардія); наявність щільного, еластичного, різко болючого невправимого випинання правильної або неправильної форми, шкіра над ним не змінена, відсутній симптом кашльового поштовху, грижові ворота не визначаються; передня черевна стінка бере участь в акті дихання, живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні.
Лабораторна діагностика: специфічних змін лабораторних показників при збереженні життєздатності кишки немає.
Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.
Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 7-9 діб.
Критерії якості лікування:
а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові
- Показники системи згортання крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Підготовка операційного поля.
2. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:
- Цефазоліну 2 г ввс, або Цефуроксим 1,5 г в/м (перед операцією).
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Місцева анестезія прокаїном або багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні:
Індукція:
- Тіопентал натрій 3-5 мг/кг, або
- Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.