Лікувальна програма:
1. Поповнення крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів.
Венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,
або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові:
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк 1000 мл;
* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину ввк 500 мл
* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк 1000 мл.
2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носові катетери - до 4 л/хв.
3. Інотропна підтримка міокарда (при необхідності):
- Допамін розчин ввк 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв.)
4. Стимуляція діурезу (при необхідності):
- Манітол розчин 15% ввс по 70 мл 1 раз (при ЦВТ < 80 мм водн.ст.)
- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.)
5. Інгібітори "протонного насоса":
- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 14 діб;
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб.
6. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:
- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
7. Антациди
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки" - терапевтичне лікування та спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.
Виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 3 - дефект під
фібрином), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 6 2 1
А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;
- дихання не порушене;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:
- пульс до 90 уд. за 1 хв., АТ > 120 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
12
- еритроцити > 3,5 · 10 /л, Hb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.
В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК та визначення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: 5-7 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) зняття диспепсичних явищ;
г) загоєння виразки.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл)
- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого)
* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,
* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого)
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого) препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл,
або препарати желатину ввк 700 мл.
2. Інгібітори "протонного насоса":
- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 7 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.
3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:
- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
4. Антациди:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба ДПК" - терапевтичне лікування та спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.
2.4. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із рецидивною виразкою ДПК, ускладненою кровотечею
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена кровотечею
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К27.4
А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею
А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88
Рецензент: - д.мед.наук, професор Полінкевич Б.С.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС - дата
МОЗ - дата
Рецидивна виразка
ДПК після ізольованої СПВ,
ускладнена кровотечею (O )
3
Визначення: арозивна кровотеча з рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ.
Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об'ємом крововтрати і волемічними розладами.
Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після ізольованої СПВ, різке зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).
Об'єктивний стан: залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку. Ректально - на рукавичці кал чорного кольору.
Лабораторна діагностика: визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту фактичного та належного ОЦК, визначення маси тіла.
Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.
Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з рецидивною виразкою дванадцятипалої кишки після СПВ, ускладненою кровотечею.
А. Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок;
б) поліорганна недостатність;
в) перфорація виразки.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об'єкту операції -рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.
в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується до хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.
При виконанні симптоматичної операції - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки після виписки із стаціонару, через три місяці після виписки виконується контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності - вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.
При виконанні радикальної операції - нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.
Клініко-статистична класифікація хвороби
К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ
Макет клінічного діагнозу: {I виразка} {L після СПВ,} {K ,}
х х х
{ускладнена O )
х
Ендоскопічні прояви захворювання:
I - Активна
1
I - Що рубцюється
2
I - Зарубцьована.
3
Локалізація:
L - цибулина дванадцятипалої кишки
1
L - зацибулинна ділянка дванадцятипалої кишки
2
Лабораторні ознаки:
K - асоційована з Helicobacter pilory
1
K - неасоційована з Helicobacter pilory.
2
Ускладнення:
O - гостра кровотеча {I ) (дивись клас. "Виразка шлунка")
1 х
O - крововтрата {T ступеня} (дивись клас. "Виразка шлунка")
2 х
O - перфорація {в стадії F )
3 х
O - пенетрація {в L )
4 х
(L ) - підшлункова залоза
1
(L ) - гепатодуоденальна зв'язка
2
(L ) - жовчний міхур
3
(L ) - печінка
4
(L ) - товста кишка
5
O - {I ) стеноз.
5 х
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 1a - активна струминна), крововтрата вкрай
важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 1 2 4
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров'ю із згортками, спрага, чорний кал.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті:
- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
- дихання часте;
- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"), мимовільна дефекація і сечовипускання.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня:
* крововтрата вкрай важкого ступеня:
- пульс > 120 уд. за 1 хв.; Ат < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
12
- еритроцити < 2,0 · 10 /л; Hb < 60 г/л; Ht < 22%; дефіцит ОЦК 41-70%;
- діурез < 30 мл/год.
В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної операції, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) стійкий хірургічний гемостаз;
б) поповнення крововтрати;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов'язково центральна.
- Підготовка операційного поля.
2. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)
Перший венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,
* або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
Другий венозний доступ:
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину ввс 500 мл,
* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.
4. Інотропна підтримка міокарда:
- Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
5. Стимуляція діурезу:
- Фуросемід розчин 1% - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.).
6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу):
- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс
7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
При крововтраті важкого ступеня тяжкості:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
- Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).
При крововтраті важкого ступеня:
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
- Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;
При крововтраті вкрай важкого ступеня:
- Кисень медичний
Індукція:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
- Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;
9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів):
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис.АТрОд
10. Операції:
А. Висічення виразки або дуоденопілоротомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + стовбурова ваготомія (СтВ).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.
11. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
- Хартмана розчин ввк 400 мл;
- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл.ввк
12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання:
- гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);
- санація ротоглотки - 3 доби;
- вібромасаж грудної клітки - 3 доби;
- видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції);
- Очисна клізма.
17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії):
- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;
потім - деескалаційна терапія з призначенням:
- Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.
При наявності езофагіту:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки" - терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 1a - активна струминна), крововтрата важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 1 2 3
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 2 2 3
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров'ю із згортками, спрага, чорний кал.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:
- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;
- дихання часте;
- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"), мимовільна дефекація і сечовипускання.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
* крововтрата важкого ступеня:
- пульс 110-120 уд. за 1 хв.; АТ 80-70 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
12
- еритроцити 2,5-2,0 · 10 /л; Hb = 80-60 г/л; Ht = 25-22%; дефіцит ОЦК 31-40%.
- діурез 30-40 мл/год.
В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної операції, з наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) стійкий хірургічний гемостаз;
б) поповнення крововтрати;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов'язково центральна.
- Підготовка операційного поля.
2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)
Перший венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,
* або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
- Білкові фракції крові:
* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
Другий венозний доступ:
- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
* Препарати желатину ввс 500 мл,
* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.
- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.
4. Інотропна підтримка міокарда:
- Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
5. Стимуляція діурезу:
- Фуросемід розчин 1% - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.).
6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу):
- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін-сульбактам 1,5 г ввс
7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
При крововтраті важкого ступеня тяжкості:
- Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
- Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).
При крововтраті важкого ступеня:
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
- Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;
При крововтраті вкрай важкого ступеня:
- Кисень медичний
Індукція:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
- Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;
9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів):
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис.АТрОд
10. Операція:
А. Висічення виразки або дуоденопілоротомія, гемостаз у виразці, пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування + стовбурова ваготомія (СтВ).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.
11. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
- Хартмана розчин ввк 400 мл;
- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл.ввк
12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання:
- гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);
- санація ротоглотки - 3 доби;
- вібромасаж грудної клітки - 3 доби;
- видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції);
- Очисна клізма.
17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії):
- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;
потім - деескалаційна терапія з призначенням:
- Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз,
або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,
або Пантопразол 20 мг
або Рабепразол 10 мг
або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.
При наявності езофагіту:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 разиабо рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки" - терапевтичне ліку-вання.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.
Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ, ускладнена
кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата середнього
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 2 2 2
Рецидивна виразка ДПК, ускладнена кровотечею (Forest 2a -
тромбована судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата
середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
1 3 2 2
А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювання вмістом типу "кавова гуща" або з домішкою рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу.
Б. Об'єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:
- загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;
- дихання часте;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;
- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
- при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал ("мелена").
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:
- пульс 90-110 уд. за 1 хв.; АТ 120-80 мм рт.ст.;
сист.
ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
12
- еритроцити > 3,5-2,5 · 10 /л, Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%;
дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.
В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного та ендоскопічного гемостазу, поповнення крововтрати та динамічного нагляду.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 1-2 доби, після операції - 12-15 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення крововтрати;
б) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
в) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.
- Біохімічне дослідження крові.
- Коагулограма.
- Клінічний аналіз сечі.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Езофагогастродуоденоскопія.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та при її виявленні - вплив на неї.
2. Догляд за хворим:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Гіпотермія місцева.
- Очисна клізма.
3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з наступним повторенням до стійкого гемостазу або операції):
- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази
- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази
- Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази
4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:
- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг, ввс. 4 рази протягом 4 діб.
При наявності езофагіту:
- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
5. Загальна гемостатична терапія:
- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл, ввс 2 рази.
- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк.
6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).
Перший венозний доступ:
- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого)
