Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

- діурез 30-40 мл/год.

В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операцїї - 1-2 доби, після операції - 13-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;

б) при неефективності терапії протягом 6-8 годин або рецидиві кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення - операція.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності - зупинка кровотечі.

2. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Гіпотермія місцева.

- Підготовка операційного поля.

3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази

- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази

- Норепінефринрозчин 0,2% 1 мл прр 2 рази

4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразолрозчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

5. Загальна гемостатична терапія:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази

- Апротинін 100 тис.АТрОд та натрію хлориду розчин 0,9% 400 мл ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,

* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

* Альбумін людини розчин 10% 200 мл.

Другий венозний доступ (у разі потреби):

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 500 мл,

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

8. Інотропна підтримка міокарда:

- Допамін розчин 0,5% 5 мл ввк (від 4 до 15 мкг/кг/хв).

9. Стимуляція діурезу:

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс по. 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.).

10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

11. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

14. Операція:

А. Резекція шлунка або висічення виразки (в залежності від локалізації виразки, стану хворого та кваліфікації бригади), з проведенням зонда для ентерального харчування:

а) при наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту;

б) після операції виконувати перев'язки за потребою.

15. Інфузійна терапія після операцій:

На день операції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% ввк 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

На одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;

- Хартмана розчин ввк 400 мл;

- Рінгера розчинввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд

16. Парентеральне харчування частковез другоїдоби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):

- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;

- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

18. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).

20. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.

- Очисна клізма.

21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,

або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб,

потім - деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;

- дихання не порушене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору;

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:

- еритроцити > 3,5 · 10 /л, Hb > 120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%;

діурез 50-60 мл/год.

В. Госпіталізаціяу хірургічне відділення для нагляду, поповнення дефіциту ОЦК та визначення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування - 7 діб з наступним проведенням курсу терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або планової операції.

Д. Критерії якості лікування:

а) нормалізація лабораторних показників;

б) стійкий гемостаз;

в) компенсація дефіциту ОЦК.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).

- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,

* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл

* або препарати желатини ввк 700 мл.

2. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб,

або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах).

3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:

- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах).

4. Антациди:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження в поліклініку для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

1. При наявності виразки, що зарубцювалася, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" - терапевтичне лікування.

2. При наявності виразки, що не загоїлась, продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу "кавової гущі" або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу;

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:

- загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;

- дихання прискорене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;

б) фізикальні та лабораторні ознакикрововтрати середнього ступеня:

- еритроцити 3,5-2,5 · 10 /л; Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год.

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для нагляду, поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) відновлення крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) загоєння виразки.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (деф. ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).

Венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл,

або Рінгера розчинввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 700 мл,

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл

2. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 14 діб,

або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах).

3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:

- Амоксицилін табл. 1000 мг прр, по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр, по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

4. Антациди

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

1. При наявності виразки, що зарубцювалася, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" - терапевтичне лікування та спостереження.

2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").

б) фізикальні та лабораторні ознакикрововтрати важкого ступеня:

- еритроцити 2,5-2,0 · 10 /л, Hb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%; дефіцит ОЦК 31-40%;

- діурез 30-40 мл/год.

В. Госпіталізація у хірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та визначення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до 14 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) поповнення об'єму крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) рубцювання виразки з наступним вирішенням питання про планове хірургічне втручання.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Поповнення крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів.

Венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,

або Рінгера розчинввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк 1000 мл;

* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 500 мл

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк 1000 мл.

2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носові катетери - до 4 л/хв.

3. Інотропна підтримка міокарда (при необхідності):

- Допамін розчин ввк 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв.)

4. Стимуляція діурезу (при необхідності):

- Манітол розчин 15% ввс по 70 мл 1 раз (при ЦВТ < 80 мм водн.ст.)

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.)

5. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 14 діб;

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб.

6. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:

- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

7. Антациди:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 разиабо рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

1. При наявності виразки, що зарубцювалася, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" - терапевтичне лікування та спостереження.

2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;

- дихання не порушене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:

- еритроцити > 3,5 · 10 /л, Hb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.

В. Госпіталізаціяу хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) визначення лікувальної тактики;

б) направлення хворого для стаціонарного лікування у гастроентерологічне відділення;

в) загоєння виразки після підтвердження її доброякісності або планова операція при неефективності лікування, або даних гістологічного дослідження слизової оболонки шлунка.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл)

- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого)

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,

* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого)

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого)

препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.,

або препарати желатину ввк 700 мл.

2. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 7 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.

3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori (протягом 7 діб:

- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

4. Антациди:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

1. При наявності виразки, що зарубцювалася, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" - терапевтичне лікування та спостереження.

2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування

2.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з виразкою 12-палої кишки (ДПК), ускладненою кровотечею

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Виразкова хвороба ДПК, ускладнена кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К26.4

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Визначення: арозивна кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки.

Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об'ємом крововтрати і виразністю волемічних розладів. Представлені блюванням кров'ю, вмістом типу "кавової гущі", меленою, запамороченням, наявністю "мушок" перед очима та загальною слабкістю.

Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стан після перенесеної кровотечі, яка виникла у період загострення виразкової хвороби, на фоні різкого зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).

Об'єктивний стан: залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії, глибини геморагічного шоку.

Лабораторна діагностика: визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту ОЦК, належного ОЦК, визначення маси тіла.

Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.

Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею:

А. Внаслідок кровотечі:

а) гіповолемічний шок;

б) поліорганна недостатність;

в) перфорація виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об'єкту операції - рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу та/або кукси дванадцятипалої кишки (у разі резекції за Більрот-II), порушення евакуації зі шлунку.

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується для спостереження хірургом поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.

При виконанні симптоматичної операції - продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через три місяці після виписки виконується контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

При виконанні радикальної операції - обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров'ю із згортками, спрага, чорний кал.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"), мимовільна дефекація і сечовипускання.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня:

* крововтрата вкрай важкого ступеня:

- еритроцити < 2,0 · 10 /л; Hb < 60 г/л; Ht < 22%; дефіцит ОЦК 41-70%;

- діурез < 30 мл/год.