Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

- Суксаметоній в/в 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл, ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід в/в 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід в/в 5-10 мкг/кг/хв.

11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів) - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

12. Операція: верхньосерединна лапаротомія, гастротомія, зашивання поздовжніх розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка.

13. Інфузійна терапія післяопераційного періоду:

У день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл.

Друга - четверта доба після операції (на одну добу:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк та пентоксифілін 5,0 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 1800 мл;

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл.

14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

15. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м до 3 разів на добу протягом 2 діб, або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м до 3 разів на добу протягом 3 діб,

16. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Санація ротоглотки - 3 доби;

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби;

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).

17. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб та Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази з другої доби;

- Очисна клізма.

18. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету:

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб, потім - деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол капс. 40 мг прр 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

А. Скарги: раптово виникаюча слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання червоною кров'ю із згортками, спрага, чорний кал або "мелена".

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації - м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"), мимовільна дефекація і сечовипускання.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня:

* крововтрата вкрай важкого ступеню:

В. Госпіталізаціяу відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) стійкий ендоскопічний та медикаментозний гемостаз;

б) при неможливості досягти гемостазу нехірургічним шляхом - операція;

в) після операції - стійкий гемостаз, загоєння рани, відновлення моторно-ева-куаторної функції ШКТ.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належність крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу.

2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

3. Місцева гемостатична терапія (з наведених нижче розчинів зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% - 200 мл прр 2 рази;

- Кислота амінокапронова розчин 5% - 100 мл прр 2 рази;

- Норепінефрин розчин 0,2% - 1 мл прр 2 рази.

4. Загальна гемостатична терапія до виключення загрози відновлення кровотечі:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк.

5. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається із внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.).

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,

або Рінгера розчинввк 500 мл (з розрахунку на хворого масою 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 15-20 мл/кг або більше) ввк, до 1000 мл;

* Альбумін людини розчин 10% 200 мл.

Другий венозний доступ:

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10-20 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввс 1000 мл

або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс, 1000 мл;

- Фактор VIII коагуляції крові ввк, 5-10 доз;

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 30 мл/кг) ввк, до 2000 мл.

6. Інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41-70%):

- Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк, від 4 до 15 мкг/кг/хв) в 0,9% розчині натрію хлориду - 200 мл.

7. Стимуляція діурезу (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.):

- Теофілін розчин 2% ввс по 2,5 мл 2 рази;

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази;

- Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк.

При неможливості досягти ефективного гемостазу нехірургічними методами показане хірургічне втручання.

8. Антибіотикопрофілактика(початок після ввідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

9. Премедикація стандартна:

На операційному столі:

- Дифенгідрамін розчин 1% - 1 мл ввс 1 раз;

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

10. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).

- Кисень медичний

Індукція:

- Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

- Кетамін розчин 5% - 2 мл ввс одноразово;

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній в/в 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл, ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хвабо інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід в/в 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід в/в 5-10 мкг/кг/хв.

11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній (Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати, при потребі - доповнюється розчинами електролітів) - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

12. Операція: верхньосерединна лапаротомія, гастротомія, зашивання поздовжніх розривів слизової оболочки кардіального відділу шлунка.

13. Інфузійна терапія післяопераційного періоду:

У день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Друга - четверта доба після операції (на одну добу:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк та пентоксифілін 5,0 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 1800 мл ввк;

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл ввк.

14. Парентеральне харчування часткове (з другоїдоби після операції):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

15. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м до 3 разів на добу протягом 2 діб,

або Буторфанол 2 мл та Парекоксиб 40 мг 2 рази в/м до 3 діб

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м до 3 разів на добу протягом 3 діб,

16. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Санація ротоглотки - 3 доби;

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби;

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).

17. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб та Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази з другої доби;

- Очисна клізма.

18. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету:

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,

або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,

потім - деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол капс. 40 мг прр 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу "кавової гущі" і наявність рідкого чорного калу.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня тяжкості:

- загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;

- дихання часте;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал ("мелена").

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня тяжкості:

В. Госпіталізаціяу відділення інтенсивної терапії для проведення ендоскопічного контролю якості гемостазу, поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-15 діб.

Д. Критерії якості лікування: ендоскопічний і медикаментозний гемостаз.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та, при її виявленні, вплив на неї.

2. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу.

3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

4. Місцева гемостатична терапія (з наведених нижче розчинів зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з подальшим повторенням, до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази;

- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази;

- Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази.

5. Загальна гемостатична терапіядо виключення загрози відновлення кровотечі:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;

- Апротинін 100 тис.АТрОд та 0,9% розчин натрію хлориду - 400 мл ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл,

або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

Другий венозний доступ:

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 700 мл

або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

7. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету.

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,

або Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,

потім деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

А. Скарги: раптово виникаюча слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня:

- загальний стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідка кров або рідкий чорний кал ("мелена").

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:

В. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного гемостазу, ендоскопічного контролю його якості та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 13-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;

б) операція тільки при неефективності всього комплексу ендоскопічної та медикаментозної терапії.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія із впливом на джерело кровотечі (при необхідності).

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності, зупинка кровотечі.

2. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Програмована езофагогастроскопія із впливом на джерело кровотечі з метою гемостазу.

3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

4. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з подальшим повторенням - до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр, 2 рази

- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр, 2 рази

- Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр, 2 рази.

5. Загальна гемостатична терапія:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс, 2 рази

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% - 500 мл, ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого)

* натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,

або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл

* Альбумін людини розчин 10% 200 мл.

Другий венозний доступ:

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину 500 мл ввс,

або препарати гідроксиетильованого крохмалю 500 мл ввс,

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

7. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету.

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу

або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,

потім деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

8. Стимуляція діурезу: (при ЦВТ = 80-120 мм водн.ст.).

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази.

А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі - блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;

- дихання не порушене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:

В. Госпіталізаціяу хірургічне відділення для динамічного нагляду та нормалізації дефіциту ОЦК.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) нормалізація лабораторних показників;

б) стійкий гемостаз.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).

- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% 1000 мл ввк,

* або Рінгера розчин 1000 мл ввк (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого).

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого): препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк

* або препарати желатину 700 мл ввк.

2. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб (потім в амбулаторних умовах).

3. Антациди:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

А. Скарги: загальна слабкість, в анамнезі запаморочення, серцебиття, блювота типу "кавової гущі" або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня тяжкості:

- загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;

- дихання часте;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні - на рукавичці чорний рідкий кал ("мелена");

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня тяжкості:

В. Госпіталізаціяу хірургічне відділення для динамічного нагляду та корекції дефіциту ОЦК.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) поповнення крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) загоєння тріщин.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).

Венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл

* або Рінгера розчинввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 700 мл

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

2. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.

3. Антациди

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

А. Скарги: загальна слабкість, в анамнезі - запаморочення, можливо непритомний стан, серцебиття, спрага, блювання кров'ю, домішки чорного калу.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня тяжкості:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці - чорний кал.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня тяжкості:

В. Госпіталізація - у відділення інтенсивної терапії для поповнення крововтрати та динамічного нагляду.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) поповнення об'єму крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) рубцювання поздовжніх дефектів слизової оболонки шлунка.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Поповнення крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів:

Венозний доступ:

- Розчини електролітів:

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл

* або Рінгера розчинввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена ввк до 1000 мл

* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 500 мл

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк до 1000 мл.

2. Стимуляція діурезу: (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.).

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази.

3. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз;

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб.

4. Антациди

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 14 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

А. Скарги: помірна слабкість, кал оформлений, може бути чорного кольору.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні; язик вологий;

- дихання не порушене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально на рукавичці може бути оформлений чорний кал.

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня тяжкості:

В. Госпіталізаціяу хірургічне відділення для динамічного нагляду та поповнення дефіциту ОЦК.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 5 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) нормалізація лабораторних показників;

б) загоєння розривів слизової оболонки.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).

- Розчини електролітів:

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,

* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого).

- Штучні колоїди:

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл,

* або препарати желатину ввк 700 мл.

2. Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб (потім в амбулаторних умовах).

3. Антациди

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 7 діб.

2.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із виразковою хворобою шлунка, ускладненою кровотечею

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К25.4

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічний протокол призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата