Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

2. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Гіпотермія місцева.

- Очисна клізма.

3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин, з наступним повторенням до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази

- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази

- Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази

4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу,

або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг, ввс. 4 рази протягом 4 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

5. Загальна гемостатична терапія:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл, ввс 2 рази.

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого)

* натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,

* або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

Другий венозний доступ:

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину 700 мл ввк,

або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

9. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.

- Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні поповнення гострої крововтрати середнього ступеня тяжкості):

- Кисень медичний

Індукція:

- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;

- Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл та Апротинін 70 тис.АТрОд.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

12. Операція: СтВ + пілоропластика + висічення виразки або гемостаз у виразці, проведення зонда для ентерального харчування.

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

13. Інфузійна терапія після операції:

На день операції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл по 1 раз.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;

- Хартмана розчин ввк 400 мл;

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк.

14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

15. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):

- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;

- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

16. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

17. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).

18. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

- Очисна клізма;

- Електростимуляція кишок - 3 доби.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:

В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозного гемостазу, динамічного ендоскопічного нагляду та поповнення крововтрати.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 1-2 доби, після операції - 13-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) ендоскопічний або медикаментозний гемостаз;

б) при виникненні рецидиву кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення - операція.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності - зупинка кровотечі.

2. Догляд за хворим:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Гіпотермія місцева.

- Підготовка операційного поля.

3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого гемостазу або операції):

- Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази

- Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази

- Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази

4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

5. Загальна гемостатична терапія:

- Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази

- Апротинін 100 тис.АТрОд та 0,9% розчин натрію хлориду 400 мл ввк.

6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв., після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)

Перший венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,

* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

Другий венозний доступ (у разі потреби):

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 500 мл,

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

8. Інотропна підтримка міокарда:

- Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

9. Стимуляція діурезу:

- Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.).

10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

11. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година- 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромидввс 5-10 мкг/кг/хв.;

13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

14. Операція: Дуоденопілоротомія, висічення виразки або гемостаз у виразці, пілоропластика з проведенням зонда для ентерального харчування + СтВ.

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд необхідно ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

15. Інфузійна терапія після операцій:

На день операції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

Після операції - на одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;

- Хартмана розчин ввк 400 мл;

- Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк

16. Парентеральне харчування частковез другоїдоби після операції (при наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):

- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;

- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

18. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

- Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини, крім годин сну).

20. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.

- Очисна клізма.

21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):

- Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,

або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу, протягом 4 діб,

потім - деескалаційна терапія з призначенням:

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.

При наявності езофагіту:

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;

- дихання не порушене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал нормального кольору;

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:

- еритроцити > 3,5 · 1012/л, Hb > 120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.

Д. Критерії якості лікування: поповнення крововтрати.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл):

- Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл

* або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* препарати гідроксиетильованого крохмалюввк 700 мл,

* або препарати желатину ввк 700 мл.

2. Противиразкова терапія: починається у стаціонарі, а потім продовжується в амбулаторних умовах (якщо немає показань до планової операції):

Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб;

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб.

3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:

- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 5 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах).

4. Антациди (при наявності езофагіту):

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази на добу, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

1. При наявності виразки, що зарубцювалась, - подальше обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба ДПК" - терапевтичне лікування та спостереження.

2. При наявності виразки, що не загоїлась, - продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне лікування.

А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу "кавової гущі" або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу;

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:

- загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;

- дихання прискорене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:

В. Госпіталізація: ухірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: поповнення крововтрати та лікування до 6-8 діб із наступною операцією і післяопераційним лікуванням 14-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) поповнення крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) радикальне хірургічне лікування рецидивної виразки.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Поповнення крововтрати середнього ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).

Венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл

* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 700 мл

* або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.

2. Противиразкова терапія:

Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 5 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.

Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:

- Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб. Антациди (при наявності езофагіту):

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

3. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

4. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс) 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ:

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол 1% 20 мл 4-8 мг/кг/год.;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис.АТрОд.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

7. Операція: СтВ + пілоропластика або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування.

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

8. Інфузійна терапія після операції:

На день операції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;

- Хартмана розчин ввк 400 мл;

- Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% - 500 мл ввк

9. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

10. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):

- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;

- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій - 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки.

- Вібромасаж грудної клітки.

- Видих із постійним позитивним тиском.

13. Стимуляція перистальтики:

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові оболонки сухі;

- дихання часте;

- живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 10-12, після - 14-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) поповнення крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) зняття диспепсичних явищ;

г) загоєння виразки.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Біохімічне дослідження крові.

- Коагулограма.

- Клінічний аналіз сечі.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Поповнення крововтрати важкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів:

Венозний доступ:

- Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,

* або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).

- Білкові фракції крові:

* Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;

* Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.

- Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):

* Препарати желатину ввк 500 мл,

або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.

- Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.

2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер - до 4 л/хв.

3. Інотропна підтримка міокарда:

- Допамін від 4 до 15 мкг/кг/хв.

4. Стимуляція діурезу (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.):

- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 2 рази.

5. Противиразкова терапія:

Інгібітори "протонного насоса":

- Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,

або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз протягом 10 діб,

або Пантопразол 20 мг

або Рабепразол 10 мг

або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу, протягом 10 діб.

Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori:

Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

Антациди (при наявності езофагіту):

- Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;

- Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

6. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):

- Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

7. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово; після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;

- Кетамін: перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка рочин ввк 500 мл;

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

10. Операція: СтВ + пілоропластика (при можливості висічення виразки), або резекція антрального відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування).

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

11. Інфузійна терапія після операції:

На день операції:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;

- Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;

- Хартмана розчин ввк 400 мл;

- Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд.

12. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):

- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):

- в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;

- з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

14. Аналгетичні засоби (опіоїди):

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

16. Стимуляція перистальтики:

- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

- Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу "кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.

Б. Об'єктивні дані про стан хворого:

а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:

- загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;

- дихання не порушене;

- живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;

- аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;

- ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;

б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:

В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.

Г. Тривалість стаціонарного лікування - 18 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) поповнення крововтрати;

б) нормалізація лабораторних показників;

в) зняття диспепсичних явищ;

г) загоєння виразки.

Діагностична програма:

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.