доза = 150 x (бажаний рівень Hb - наявний рівень гемоглобіну) + 500 mg.
Крім алергічної реакції при внутрішньовенному введенні заліза може бути:
- анафілактичний шок;
- запізніла важка хвороба постсироваткова (з'являється через 1-3 дні після введення заліза міалгією, артралгією, підвищенням температури, алергічною висипкою, лімфоаденопатією);
- реакція на присутність вільних іонів заліза (задуха, біль у животі, попереку, нудота, блювота, зниження тиску крові).
Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай тяжкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому рівня гемоглобіну при підготовці до операції.
Критерії результату лікування:
- відсутність анемії;
- ступінь нормалізації показників червоної крові (концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);
- тривалість періоду непрацездатності;
- оцінка пацієнтом якості життя.
Контроль стану хворого
Після виписки із стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта та консультуватись у гематолога протягом 2 років.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2010 N 647
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на справжню поліцитемію
МКХ-10: D 45
Визначення захворювання
Справжня поліцитемія (СП) належить до хвороб з неопластичною клональною проліферацією еритроїдного, мегакаріоцитарного та мієлоїдного паростків кровотворення. У більшості пацієнтів визначається JAK2-V617F мутація, відкриття якої спричинило переворот в діагностиці цього захворювання. Рідкісне захворювання, зустрічається приблизно 3 випадки на 1 млн. населення у людей старших 60 років, але може розвиватися в будь якому віці. В патогенезі захворювання JAK2-V617F мутації відіграють досить важливу роль. Встановлено чіткий причинний зв'язок розвитку захворювання з радіоактивним опроміненням (описано серед опромінених в Японії), хімічними чинниками та бензином.
Клініка
У більшості пацієнтів безсимптомний перебіг, інколи можуть з'являтися тромбози (до 40%), кровотечі (20%) або невиразні головні болі, запаморочення, слабість, пітливість, дзвін у вухах, свербіння (50%). Типовим для цих хворих є ціаноз та плетора обличчя, відмічається збільшення селезінки та печінки на 67% та 40%, іноді спостерігаються різкі болі у фалангах пальців кінцівок, інших частинах тіла (еритромелалгія).
Організація надання медичної допомоги
Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих установах. Показами для стаціонарного лікування є ускладнення СП - тромботичні ускладнення.
Діагностична програма
* Аналіз крові: рівень гемоглобіну різко підвищений і підвищена кількість лейкоцитів та тромбоцитів.
* Стернальний пунктат: при цьому захворюванні як правило пунктат кісткового мозку неінформативний.
* Трепанат кісткового мозку: характерна трьохросткова гіперплазія, в основному еритроїдна та мегакаріоцитарна. При цьому мегакаріоцити різних розмірів, скупчуються біля синусоїдів та трабекул, у 30% ретикуліновий фіброз.
* Молекулярне дослідження (JAK2): V617F мутація виявляється у 95% пацієнтів з СП.
* Цитогенетичне дослідження: не є рутинним при СП, але у 30% пацієнтів мають аномалії, найбільш типовим є 20q-, +8, +9, 7-, 10-.
* Біохімічне дослідження крові: визначення сироваткового еритропоетину, ферритину, лужної фосфатази, а також рівня сечовини.
Діагностичні критерії СП (ВООЗ, 2008)
Великі критерії:
1. Гемоглобін >185 Г/л для чоловіків, >165 Г/л для жінок.
2. Наявність JAK2-V617F або подібних мутацій.
Малі критерії:
1. Трьохлінійна проліферація кісткового мозку.
2. Зміни рівня еритропоетину в сироватці крові.
3. Збільшення числа колоній в культурі тканини.
Критерії результату діагностики:
- тривалість - 7-10 днів;
- повнота виконаних діагностичних процедур;
- наявність морфологічної, гістологічної, цитогенетичної та молекулярної верифікації діагнозу.
Діагностика повинна проводитись у спеціалізованих установах III рівня - обласні (міські) гематологічні кабінети або обласні (міські) гематологічні відділення (стаціонари). Цитогенетичні, молекулярно-генетичні дослідження - в спеціальних лабораторіях при профільних наукових центрах або інститутах Лікувальна програма
Лікування хворих на СП повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних установах - обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міську) гематологічне відділення або гематологічна клініка інституту.
Показання до лікування
Спочатку СП у частини хворих протікає безсимптомно. Прогностичними факторами, які погіршують прогноз є: підвищення кількості тромбоцитів >1500 Г/л, так як може приводити до розвитку кровотеч, але не тромбозів; підвищена кількість лейкоцитів >15 Г/л та рівень JAK2-V617F мутацій, який є ризиком для розвитку тромбозів.
Тому показами для призначення лікування є прогресія хвороби:
- рівень гемоглобіну >165-185 г/л;
- кількість лейкоцитів (>15 Г/л );
- підвищення кількості тромбоцитів;
- наявність трьохросткової гіперплазії в трепанаті кісткового мозку;
- визначення рівня еритропоетину, ферритину;
- спленомегалія;
- аномальний каріотип;
- наявність JAK2-V617F мутації.
Лікування СП залежить від наявних прогностичних факторів
* Пацієнти з низьким ризиком розвитку тромбозів підлягають: невідкладним ексфузіям еритроцитів для зниження рівня гемоглобіну та нормалізації гематокриту, які проводяться кожні 2-3 дні (у осіб похилого віку двічі на тиждень); кислота ацетилсаліцилова 75-100 мг щоденно (при відсутності уражень шлунку), що суттєво знижує ризик крововиливів, емболій, тромбозів магістральних судин, смерті від кардіоваскулярних причин.
* Пацієнтам з проміжним ризиком розвитку тромбозів проводиться індивідуалізована терапія. Так при наявності лейкоцитозу, тромбоцитозу, спленомегалії показано проведення циторедукційної терапії із застосуванням інтерферону-альфа та гідроксикарбаміду у молодих пацієнтів молодших 40 років.
* Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів призначається гідроксикарбамід, починаючи з 15-20 мг/кг/день до зниження гематокриту до 0,45 і лейкоцити не нижче 3 Г/л. Контроль за показниками кожні 2 тижні, а потім кожні 3 тижні необхідно утримувати стабільні показники крові. Інтерферон-альфа дозволяє контролювати еритроцитоз і приводить до зниження кількості лейкоцитів, зменшення розмірів селезінки. Призначають по 3 млн. ОД щодня поки не нормалізується гематокрит, що дозволяє редукувати дозу до підтримуючої. Показаний для лікування пацієнтів молодших 40 років, жінок, які годують груддю, вагітних жінок. Бусульфан застосовували раніше і приводили до зниження кількості еритроцитів через 6-12 тижнів після призначення, однак останній приводить до значної мієлосупресії і підвищує ризик розвитку гострої мієлоїдної лейкемії. Анагрелід впливає на визрівання мегакаріоцитів, що приводить до зменшення кількості тромбоцитів. Призначається в терапевтичній дозі 2-3 мг/день, терапевтичний ефект через 14-21 день. При розвитку мієлофіброзу на пізніх стадіях СП показана симптоматична терапія: при анемічному синдромі - гемотрансфузії, призначення рекомбінантних ЕПО, при вираженому дискомфорті, повторних інфарктах селезінки або гіперспленізмі - спленектомія. Часто після операції розвивається гепатомегалія за рахунок вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Трансформація захворювання у гостру лейкемію вимагає застосування програмної поліхіміотерапії.
Ускладнення СП
При тромбозах використовуються протитромботичні засоби варфарин 5-10 мг/добу перші 2 дні, потім дозу корегують в залежності від рівня показника протромбінового часу, кислота ацетилсаліцилова 0,3-0,5 г/добу, особливо рекомендується після інсультів, дипіридамол (0,025 в табл.) 1-2 табл. тричі на добу, тиклопідин 1 табл. двічі на добу, пентоксифілін 1 табл. тричі на добу. При артеріальній гіпертензії застосовують адреноблокатори, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту та ін. Циторедукційна терапія рекомендується у всіх пацієнтів з гострими васкулярними порушеннями. При геморагіях застосування протитромботичної терапії дозволяє уникнути розвитку геморагічних ускладнень. Ці ускладнення асоціюються з високим числом тромбоцитів. Частим ускладненням СП є свербіж, для якого не існує адекватного лікування. Можливо застосування антигістамінних препаратів (ципрогептадін по 4-16 мг в день), Н2 - антагоністи (фамотидин 400 мг), інтерферон-альфа (по 3 млн ОД тричі на тиждень), пароксетин (20 мг/день) або фототерапія з псораленом або УФО-опроміненням. Еритромелалгія розвивається внаслідок мікроваскулярних порушень і ефективним є застосування кислоти ацетилсаліцилової в дозі 300-500 мг/день.
Критерії ремісії:
> Повна ремісія:
-> нормалізація рівня гемоглобіну;
-> кількість тромбоцитів <400 Г/л;
-> відсутність лейкемічної інфільтрації в периферичній крові та трепанобіоптаті;
-> відсутність інших симптомів, притаманних СП;
-> нормалізація розмірів органів.
> Часткова ремісія:
-> зменшення органомегалії на 50%;
-> нормалізація показників периферичної крові.
> Рецидив та лейкемічна трансформація захворювання:
-> використання альтернативних методів лікування при рецидиві СП.
Критерії результату лікування:
- повнота виконаних лікувальних заходів;
- регресія розмірів селезінки;
- наявність ускладнень (геморагічних, інфекційних);
- ступінь нормалізації лабораторних показників;
- оцінка пацієнтом якості життя;
- тривалість періоду непрацездатності;
- група інвалідності;
- тривалість безрецидивного періоду захворювання;
- загальна тривалість життя.
Контроль стану хворого
Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові кожний місяць при досягненні стабілізації стану, при погіршенні стану госпіталізація та застосування всіх вище зазначених методів лікування.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2010 N 647
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на лімфому Годжкіна
МКХ-10: C 81
Визначення захворювання
Лімфома (хвороба) Годжкіна (ЛГ; Hodgkin's lymphoma) - первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи, що супроводжується, насамперед, збільшенням лімфатичних вузлів, в яких на фоні клітинного поліморфізму виявляють атипові багатоядерні клітини Рід-Штернберга та одноядерні клітини Годжкіна, що складають в сумі лише 1-2% маси уражених лімфатичних тканин.
Міжнародна гістологічна класифікація розрізняє, з одного
боку, 4 морфологічних варіанти класичної форми захворювання:
збагачений лімфоцитами, лімфоїдного виснаження, нодулярний склероз
та змішаноклітинний, а з іншого - нодулярний варіант лімфоїдної
переваги. Останній розглядається окремо, оскільки за своїми
клінічними особливостями (млявий персистуючий перебіг),
морфологічними відмінностями (наявність діагностичних крупних L і
H клітин на тлі переважання лімфоїдних елементів, тоді як класичні
клітини Рід-Штернберга зустрічаються вкрай рідко) та
+ + - -
імунофенотиповими ознаками (CD20 , CD79a , CD15 , CD30 ) суттєво
відрізняється від класичної форми ЛГ, та вимагає окремих підходів
у лікуванні.
Клініка
Скарги: безсимптомне, однак помітне збільшення лімфатичних вузлів. Наступними за частотою скаргами після лімфаденопатії є наявність так званих системних інтоксикаційних (В-) симптомів, до яких належать прогресуюча втрата ваги з наростаючою загальною слабістю, профузне пітніння та невмотивоване підвищення температури тіла різного ступеня, частіше в другій половині дня, яке може спонтанно зникати чи мати періодичний характер. В значній частині випадків для ЛГ характерним є генералізоване свербіння шкіри різної інтенсивності, внаслідок якого можна спостерігати численні сліди подряпин.
Огляд хворого: Лімфатичні вузли здебільшого є твердими, малорухливими та неболючими, можуть утворювати конгломерати за рахунок поширення на сусідні локуси лімфатичної тканини, що є особливістю розповсюдження цієї пухлини в організмі. Серед периферичних груп лімфатичних вузлів найчастішим локусом первинного ураження є нижньошийні та надключичні, дещо рідше - аксилярні, а також в середніх та верхніх ділянках шиї. Нерідкою знахідкою при ЛГ є ізольоване інтраторакальне збільшення лімфатичних мас, переважно переднього середостіння. Останні, як і конгломерати периферичних вузлів, нерідко досягають розмірів масивного пухлинного ураження ("bulky disease"), переважаючи своїм діаметром 1/3 поперечного розміру грудної клітки. Ураження селезінки, частіше без спленомегалії, характерне для ЛГ і є, згідно стадіювання, ознакою пізніших стадій захворювання.
Діагностична програма
Діагностика ЛГ базується на виконанні хірургічної операції біопсії пухлинного утвору (здебільшого лімфатичного вузла) з подальшим його гістологічним дослідженням, де проводять пошук, насамперед, гігантських клітин Рід-Штернберга та Годжкіна.
Після встановлення діагнозу ЛГ виконується низка обстежень для встановлення групи прогностичного ризику, що має вирішальне значення для обрання тактики та схем лікування.
Клінічне стадіювання (CS) ЛГ, що враховує, насамперед, розповсюдження процесу по обидва боки діафрагми та наявність чи відсутність системних симптомів, проводиться за системою Ann-Arbor, модифікованою у Cotswolds в 1989 році. Клінічне стадіювання, окрім об'єктивного огляду хворого, базується на виконанні наступних процедур:
- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;
- комп'ютерна томографія (КТ) +- позитрон-емісійна томографія (ПЕТ) грудної клітки, живота і тазу(*);
- трепанобіопсія кісткового мозку з подальшим гістологічним дослідженням(**).
_______________
(*) В разі неможливості проведення на певному відрізку часу - ультразвукове дослідження (УЗД) живота, тазу та заочеревинного простору.
(**) Не є обов'язковою в IA та IIA стадіях, оскільки вірогідність ураження є вкрай низькою, а також у IV стадії, оскільки не впливає на можливе рестадіювання.
Система стадіювання ЛІМФОМ Ann-Arbor
Стадія I Ураження одного регіону лімфатичних вузлів або
органів (таких як селезінка, тимус, кільце Вальдеєра).
Стадія II Ураження двох чи більше регіонів лімфовузлів по
одну сторону діафрагми (при цьому середостіння та лімфовузли воріт
вважаються окремими локусами). Кількість локусів уражень
індексується (приклад - II ).
2
Стадія III Ураження регіонів лімфатичних вузлів або органів
по обидва боки діафрагми:
III : з чи без лімфатичних вузлів у воротах селезінки,
1
печінки, портальних чи черевних
III : з парааортальними, здухвинними та мезентеріальними
2
лімфатичними вузлами.
Стадія IV Множинні екстранодальні локуси або комбінація
збільшених лімфатичних вузлів з екстранодальним ураженням, не
визначена в п. Е:
A: без системних інтоксикаційних симптомів.
B: гарячка, профузне пітніння, прогресуюча втрата ваги.
X: Bulky disease: >1/3 поперечного розміру середостіння. або
>10 см в діаметрі лімфатичного ураження.
E: ураження одинокого екстранодального локусу, ізольованого
або дотичного до певного лімфатичного вузла.
Основними факторами ризику при локалізованих варіантах ЛГ (CS I-II) є:
Наявність масивного ("bulky disease") ураження середостіння (локуси >10 см чи тінь середостіння >1/3 попереку грудної клітки)*.
Підвищення ШОЕ (>-50 мм/год за відсутності В-симптомів).
Наявність >-4 локусів ураження.
Присутність В-симптомів.
Наявність >-2 екстранодальних локусів.
* Наявність "bulky disease" визнається найважливішим чинником вибору алгоритму лікування.
Додатковими факторами ризику (IPS) в заавансованих стадіях ЛГ (CS IIB-IV) є:
Вік >-45 років.
Чоловіча стать.
Стадія IV.
Рівень гемоглобіну <105 г/л.
9
Кількість лейкоцитів >-15,0х10 /л.
Лімфоцитопенія <600/мкл або <8%.
Вміст альбуміну <40,0 г/л.
З метою вибору тактики та схем ініціальної терапії рекомендовано розподіляти первинних хворих на наступні прогностичні категорії:
------------------------------------------------------------------
|Обмежені стадії |Клінічні стадії (CS) |
|(низького ризику) |I-II без факторів ризику. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Середні стадії |Клінічні стадії (CS) I-II з |
|(проміжного ризику) |>-1 факторами ризику: |
| |- великі медіастинальні маси |
| |(>1/3 діаметру грудної клітки |
| |чи >7,5 см на КТ); |
| |- наявність екстранодального |
| |ураження; |
| |- підвищення ШОЕ (>30 мм/год |
| |для стадій А чи >50 мм/год для |
| |стадій В); |
| |- множинні ураження лімфовузлів|
| |(>-3 ділянок); |
| |+- похилий вік (>60 років). |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Заавансовані стадії |Клінічні стадії (CS) III-IV, а |
|(високого ризику) |також IIB з масивним ураженням |
| |середостіння або |
| |екстранодальним ураженням. |
------------------------------------------------------------------
Організація надання медичної допомоги
Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах спеціалізованих лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих лікувальних установах.
Діагностична програма:
- біопсія лімфатичного вузла з встановленням гістологічного діагнозу;
- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;
- КТ +- ПЕТ грудної клітки, живота, тазу;
- трепанобіопсія кісткового мозку;
- загальний аналіз крові з акцентом на рівень ШОЕ;
- протеїнограма білків крові з акцентом на вміст альбуміну;
- рівень лактатдегідрогенази сироватки;
- рівень лужної фосфатази сироватки;
- рівень креатиніну та сечовини в крові;
- ехоКГ з визначенням фракції викиду(*).
_______________
(*) в разі неможливості проведеня ехоКГ слід зробити, щонайменше, ЕКГ.
Додаткові обстеження (за потребою та можливістю): імуногістохімічне дослідження біопсійного матеріалу з визначенням CD3, CD15, CD20, CD30, CD45 при класичних варіантах ЛГ та CD3, CD15, CD20, CD21, CD30, CD57 - при нодулярному варіанті лімфоїдної переваги.
Критерії результату діагностики:
- тривалість - 14 днів;
- повнота виконаних діагностичних та прогностичних процедур;
- можливість проведення, окрім патоморфологічної та цитологічної діагностики, імунофенотипових та імуногістохімічних досліджень з метою остаточної верифікації діагнозу та визначення груп ризику.
Діагностика повинна проводитись у спеціалізованих установах III рівня - обласні (міські) гематологічні кабінети або обласні (міські) гематологічні відділення (стаціонари), гематологічні відділення інститутів.
Лікувальна програма
Лікування хворих на ЛГ повинно проводитись у спеціалізованих установах - обласне (міське) гематологічне відділення, денний гематологічний стаціонар, гематологічні клініки інститутів.
Нодулярний варіант лімфоїдної переваги:
I-II стадії:
- "waiting & watching";
- хірургічна ексцизія;
- опромінення ("involved-field" чи регіональне).
IIIA - IVA стадії:
- комбінована (хіміопроменева) терапія;
- ритуксимаб.
IIIB - IVB стадії:
- комбінована (хіміопроменева) терапія;
- хіміотерапія + ритуксимаб.
Класичні варіанти ЛГ (ініціальна терапія).
Обмежені стадії (низького ризику):
2-4 цикли ABVD з подальшим опроміненням (30 Gy) усіх вихідних локусів (через 3 тижні після завершення поліхіміотерапії).
Середні стадії (проміжного ризику):
4-6 циклів ABVD, або 6-8 циклів BEACOPP-II, або 3 цикли (12 тижнів) режиму Stanford-V, з подальшим опроміненням (36 Gy) вихідних локусів >5 см чи позитивних на ПЕТ (40 Gy) (через 3 тижні після завершення поліхіміотерапії).
Заавансовані стадії (високого ризику):
6-8 циклів ABVD, або 6-8 циклів BEACOPP-II, або 3 цикли (12 тижнів) режиму Stanford-V, з подальшим опроміненням (36 Gy) вихідних локусів >5 см чи позитивних на ПЕТ (40 Gy) (через 3 тижні після завершення поліхіміотерапії).
Кількість циклів ABVD чи BEACOPP-II залежить від термінів досягнення CR/CRu.
Еквівалентними до ABVD режимами можна вважати альтернуючий СОРР/ABVD та гібридний СОРР-ABV, зокрема, у випадках похилого віку хворого чи суттєвої супутньої патології, особливо з боку серця.
При застосуванні схеми BEACOPP-II в перших 4 циклах рекомендовано застосовувати "escalated" BEACOPP-II, а після рестадіювання, в разі досягнення повної відповіді (CR) переходять до BEACOPP-II в традиційних дозах, часткової (PR) - продовжують "escalated" режим.
Оцінка відповіді на лікування проводиться після завершення половини запланованого лікування (після 2-х, 4-х циклів полі хіміотерапії) та після останнього циклу, якщо їх було більше, з допомогою тих самих методів сканування, що застосовувались до лікування. В разі підозри на резидуальний локус лімфоми проводиться його біопсія чи повторне сканування в динаміці. Застосування ПЕТ може покращити виявлення хворих з частковою відповіддю на лікування з високим ризиком раннього рецидиву.
Загальновизнаною системою оцінки відповіді на лікування є рекомендації Міжнародної робочої групи (B.D.Cheson et al від 1999 року чи 2007 року (за доступності ПЕТ)).
Оцінка відповіді на лікування лімфом згідно рекомендацій міжнародної робочої групи (1999)
----------------------------------------------------------------------------
| Відповідь | Фізикальне |Лімфатичні|Лімфатична| Кістковий |
| | обстеження | вузли | маса | мозок |
|-----------------+------------------+----------+----------+---------------|
|Повна (CR) |Норма |Норма |Норма |Нормальний |
|-----------------+------------------+----------+----------+---------------|
|Неповна |Норма |Норма |Норма |Невизначений(*)|
|(CRu) |------------------+----------+----------+---------------|
| |Норма |Норма |Зменшення |Нормальний чи |
| | | |на >75% |невизначений |
|-----------------+------------------+----------+----------+---------------|
|Часткова (PR) |Норма |Норма |Норма |Уражений |
| |------------------+----------+----------+---------------|
| |Норма |Зменшення |Зменшення |Неоцінений |
| | |на >50% |на >50% | |
| |------------------+----------+----------+---------------|
| |Зменшення |Зменшення |Зменшення |Неоцінений |
| |печінки/селезінки |на >50% |на >50% | |
|-----------------+------------------+----------+----------+---------------|
|Рецидив/прогресія|Збільшення |Поява |Поява |Повторне |
| |печінки/селезінки,|нових |нових |ураження |
| |поява нових |локусів чи|локусів чи| |
| |локусів |збільшення|збільшення| |
----------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) невизначений - кістковий мозок, що містить збільшену кількість чи збільшені в розмірах лімфоїдні скупчення, однак без цитологічної чи архітектурної атипії.
Нормальними вважаються лімфатичні вузли <-1,5 см у діаметрі, або <-1,0 см - у випадках доведеного попереднього ураження лімфовузлів розмірами 1,1-1,5 см у діаметрі. Лімфатична маса визначається за сумою найбільших діаметрів 6-и найбільших лімфатичних вузлів.
Рецидиви та резистентні форми ЛГ
В усіх випадках рецидиву проводиться повторна біопсія та рестадіювання з визначенням прогностичних факторів ризику, бажано - з цитогенетичним дослідженням.
* В разі рецидиву після проведення однієї лише променевої терапії слід застосувати схеми лікування за принципами ініціальної терапії заавансованих стадій ЛГ.
* В разі розвитку рецидиву після проведення поліхіміотерапії (+- опромінення) показана хіміотерапія "порятунку" (salvage) за схемами 2-ої лінії з подальшою високодозовою терапією та автотрансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин або лише застосування режимів поліхіміотерапії без перехресної резистентності (якщо високодозова терапія з автотрансплантацією не планується).
* У випадках розвитку рецидиву у вихідних локусах ураження після хіміотерапії ініціальних стадій IA-IIA можна застосувати одну лише променеву терапію.
* В разі виникнення пізніх рецидивів (кількарічна CR) та відсутності несприятливих прогностичних факторів ризику валідною може бути опція повторного застосування режимів поліхіміотерапії (+- променева терапія) без високодозової терапії з автотрансплантацією.
Результати лікування первиннорезистентних форм ЛГ є суттєво гіршими, ніж рецидивуючих, особливо у випадках ініціальної нечутливості до хіміотерапії.
Критерії результату лікування:
- частка виконаних лікувальних заходів;
- регресія пухлини за міжнародними критеріями;
- наявність ускладнень;
- ступінь нормалізації лабораторних показників;
- оцінка пацієнтом якості життя;
- тривалість періоду непрацездатності;
- група інвалідності;
- тривалість безрецидивного періоду захворювання;
- загальна тривалість життя.
Контроль стану хворого
Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові - кожні 3 місяці протягом 1-2 років, пізніше - 2 рази на рік. Рентгенографія грудної клітки - кожні 6 місяців упродовж 1-2 років, пізніше - щороку. Комп'ютерна томографія тулуба і тазу - кожні 6-12 місяців впродовж 2-х років, пізніше - щороку до 5-и років.
Режими поліхіміотерапії ЛГ:
СХЕМИ ПХТ 1-ої лінії:
ABVD
Доксорубіцин 25/кв.м в/в 1-й та 14-й дні
Блеоміцин 10 мг/кв.м в/в 1-й та 14-й дні
Вінбластин 6 мг/кв.м в/в 1-й та 14-й дні
Дакарбазин 375 мг/кв.м в/в 1-й та 14-й дні
Кожні 4 тижні, до 6 циклів
СОРР/ABVD (альтернуючий режим)
Циклофосфамід 500 мг/кв.м в/в 1-й та 8-й дні
Вінкристин 2 мг в/в 1-й та 8-й дні
Прокарбазин 100 мг/кв.м (max доза 150 мг) per os 1-14 дні
Преднізолон 40 мг/кв.м per os 1-14 дні
Кожні 8 тижнів (3-4 цикли)
Доксорубіцин 25/кв.м в/в 1-й та 15-й дні
Блеоміцин 10 мг/кв.м в/в 1-й та 15-й дні
Вінбластин 6 мг/кв.м в/в 1-й та 15-й дні
Дакарбазин 375 мг/кв.м в/в 1-й та 15-й дні
Кожні 8 тижні (3-4 цикли)
СОРР-ABV (гібридний режим)
Циклофосфамід 500 мг/кв.м в/в 1-й день
Вінкристин 2 мг в/в 1-й день
Прокарбазин 100 мг/кв.м per os 1-7 дні
Преднізолон 40 мг/кв.м per os 1-14 дні
Доксорубіцин 35 мг/кв.м в/в 8-й день
Блеоміцин 10 мг/кв.м в/в 8-й день
Вінбластин 6 мг/кв.м в/в 8-й день
Кожні 4 тижні, всього 6 циклів
BEACOPP-II
Блеоміцин 10 мг/кв.м в/в 8-й день
Етопозид 100 мг/кв.м в/в 1-3 дні
Доксорубіцин 25 мг/кв.м в/в 1-й день
Циклофосфамід 650 мг/кв.м в/в 1-й день
Вінкристин 2 мг в/в 8-й день
Прокарбазин 100 мг/кв.м per os 1-7 дні
Преднізолон 40 мг/кв.м per os 1-14 дні
Кожні 3 тижні, всього 8 циклів
BEACOPP-II (escalated)
Блеоміцин 10 мг/кв.м в/в 8-й день
Етопозид 200 мг/кв.м в/в 1-3 дні
Доксорубіцин 35 мг/кв.м в/в 1-й день
Циклофосфамід 1250 мг/кв.м в/в 1-й день
Вінкристин 2 мг в/в 8-й день
Прокарбазин 100 мг/кв.м per os 1-7 дні
Преднізолон 40 мг/кв.м per os 1-14 дні
Кожні 3 тижні, всього 8 циклів
СХЕМИ ПХТ 2-ої лінії:
ESHAP
Етопозид 60 мг/кв.м (1 год інфузія) 1-4 дні
Метилпреднізолон 500 мг/кв.м (15 хв інфузія) 1-4 дні
Цитарабін 2000 мг/кв.м в/в (2 год інфузія) 5-й день
Цисплатин 25 мг/кв.м в/в (тривала інфузія) 1-4 дні
Кожні 3 тижні
DHAP
Дексаметазон 40 мг в/в 1-4 дні
Цисплатин 100 мг/кв.м в/в (тривала інфузія) 1-ий день
Цитарабін 2,0 г/кв.м в/в 2 рази на день 2-ий день
Кожні 3-4 тижні
Dexa-BEAM
Дексаметазон 8 мг х 3 рази/добу per os 1-10 дні
BCNU 60 мг/кв.м в/в 2-ий день
Мелфалан 20 мг/кв.м в/в 3-ій день
Етопозид 200 мг/кв.м в/в 4-7 дні
Цитарабін 100 мг/кв.м в/в кожні 12 год 4-7 дні
G-CSF - з 8-го дня
mini-BEAM
BCNU 60 мг/кв.м в/в 1-ий день
Мелфалан 20 мг/кв.м в/в 6-ий день
Етопозид 75 мг/кв.м в/в 2-5 дні
Цитарабін 100 мг/кв.м в/в кожні 12 год 2-5 дні
Кожні 4 тижні
GDP
Гемцитабін 1000 мг/кв.м в/в 1-ий та 8-ий день
Дексаметазон 40 мг per os 1-4 дні
Цисплатин 75 мг/кв.м в/в 1-ий день
Кожні 3 тижні, від 2 до 6 циклів
GEM-P
Гемцитабін 1000 мг/кв.м в/в дні 1, 8, 15
Цисплатин 100 мг/кв.м в/в день 15
Метилпреднізолон 1000 мг 1-5 дні
Кожні 4 тижні
ICE
Етопозид 100 мг/кв.м в/в 1-3 дні
Іфосфамід 5,0 г/кв.м в/в (24 год інфузія) 2-й день (з месною)
Карбоплатин в/в 2-й день, max 800 мг (згідно кліренсу креатиніну)
Кожні 2-3 тижні (разом з G-CSF)
IGEV
Іфосфамід - 2,0 г/кв.м в/в (2-год. Інфузія + 2л 0,9% NaCl) 1-4 дні
Месна - 2,6 г/кв.м в/в 1-4 дні
Гемцитабін 800 мг/кв.м в/в 1-ий та 8-ий день
Вінорельбін 20 мг/кв.м в/в 1-ий день
Преднізолон 100 мг per os 1-4 дні
Кожні 3 тижні
MINE
Мітоксантрон 8 мг/кв.м в/в (15-хв. інфузія) 1-ий день
Іфосфамід (під захистом месни)(*) - 1,5 г/кв.м в/в (1-год. інфузія) 1-3 дні
Етопозид 65 мг/кв.м в/в 1-3 дні
_______________
(*) Месна - 20% дози іфосфаміду в 0, 4, 8 год від початку його введення Кожні 3 тижні.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2010 N 647
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на макроглобулінемію Вальденстрема
МКХ-10: C 88
Визначення захворювання
Макроглобулінемія Вальденстрема - хронічна моноклональна проліферація клітин В-лімфоїдного паростка гемопоезу, зокрема лімфоцитів та плазмоцитів, що продукують однорідний імуноглобулін класу М.
Макроглобулінемія Вальденстрема (МВ) характеризується проліферацією лімфоїдних та плазматичних клітин у кістковому мозку, печінці, селезінці, лімфатичних вузлах, наявністю моноклонального протеїна IgM у сироватці і білка Бенс-Джонса у сечі.
Клініка
Макроглобулінемія Вальденстрема проявляється наступними клінічними проявами:
- синдром підвищеної в'язкості, що супроводжується кровоточивістю слизових носа, ясен, макроглобулінемічною ретинопатією;
- геморагічний синдром, при якому кровоточивість пов'язана з порушенням агрегації тромбоцитів, а не зі зменшенням їх кількості;
- кріоглобулінемія та хвороба холодової аглютинації;
- синдром недостатності антитіл;
- парапротеїнемічний нефроз;
- параамілоїдоз;
- артропатії, полінейропатія, втрата ваги.
Організація надання медичної допомоги
Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів III рівня акредитації, а також у науково-дослідних установах.
Діагностична програма
Обов'язкові заходи:
- аналіз периферичної крові (визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, лейкограма, ШОЕ);
- протеїнограма з визначенням М-парапротеїну;
- біохімічне дослідження крові (визначення креатиніну, Са++, білірубіну з фракціями, трансаміназ, лактатдегідрогенази);
- коагулограма;
- кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові;
- рівень бета-2-мікроглобуліну;
- загальний аналіз сечі;
- біопсія кісткового мозку (аспіраційна і трепанобіопсія);
- імунофенотипування лімфоїдних клітин кісткового мозку;
- рентгенологічне дослідження кісток скелету.
Рекомендовані (бажані) заходи:
- визначення важких та легких ланцюгів парапротеїну в сироватці крові методом імунофіксації;
- визначення характеристики важких та легких ланцюгів парапротеїну в сечі методом імунофіксації;
- імуногістохімічне дослідження кісткового мозку;
- комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, позитронно-емісійна томографія.
Диференціальна діагностика проводиться з іншими гамапатіями при солідних пухлинах, первинних хворобах печінки та нирок тощо.
Критерії результату діагностики:
- тривалість - 7-10 днів;
- повнота виконаних діагностичних процедур;
Лікувальна програма
Стаціонарне лікування надається у повному обсязі з урахуванням функції нирок та можливості проведення складних методів лікування при неефективності стандартних програм терапії (авто- та алотрансплантація стовбурових гемопоетичних клітин).
Покази до початку активного лікування: прогресуюча лімфаденопатія та органомегалія, анемія, тромбоцитопенія, гіпервіскозний синдром, полінейропатія, амілоїдоз, ниркова недостатність, кріоглобулінемія.
Обов'язкові заходи: алкілуючі препарати (хлорамбуцил, мелфалан, циклофосфамід)
Схема СР:
- хлорамбуцил 5 мг/кв.м перорально, 1-3 дні;
- преднізолон 50 мг перорально, 1-3 дні.
Курси повторюють кожні 2 тижні, частота відповіді - 41-57%.
Схема М2:
- вінкристин 2 мг довенно, 1-й день;
- мелфалан 0,25 мг/кг перорально, 1-7 дні;
- ломустин 80 мг перорально, 1-й день;
- циклофосфамід 10 мг/кг 1-й день;
- преднізолон 1 мг/кг 1-7 дні.
Курси повторюють кожні 3-4 тижні, частота відповіді - до 80%
Плазмаферез.
Терапія супроводу (при необхідності): антибіотики, бісфосфонати.
Для резистентних хворих обов'язкові лікувальні заходи:
- VAD (вінкристин 0,5 мг 1-4 дні у 24-годинній інфузії, доксорубіцин 9 мг/кв.м у 24-годинній інфузії, дексаметазон 40 мг 1-4, 9-12, 17-20 дні);
- флударабін монофосфат - 25 мг/кв.м 1-5 дні, 4-8 курсів;
- кладрибін - 0,1 мг/кг 1-7 безперервно крапельно (при тромбоцитопенії <60,0 Г/л доза 2-CDA зменшується до 0,05 мг/кг). Рекомендовано 2 курси з інтервалом 28 днів.
Для резистентних хворих рекомендовані лікувальні заходи:
- ритуксимаб;
- алемтузумаб;
- ВДХ з авто-ТСГК.
Критерії результату лікування:
- частка виконаних лікувальних заходів;
- частота ремісії, (%);
- час до прогресії хвороби (міс.);
- загальне виживання (міс.);
- оцінка пацієнтом якості життя.
Контроль стану хворого
Після завершення лікування хворі повинні знаходитись під спостереженням гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові, сечі, протеїнограмою та біохімічним дослідженням кожні 3 місяці.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2010 N 647
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на мієлодиспластичний синдром
МКХ-10: D 46
Визначення захворювання
Мієлодиспластичний синдром (МДС) належить до захворювань клонової природи і характеризується одно-, дво- або трилінійною дисплазією клітин кісткового мозку, різною швидкістю прогресування та трансформації в гостру лейкемію.
Відповідно до ФАБ-класифікації МДС включає рефрактерну анемію (РА), рефрактерну анемію з кільцевими сидеробластами (РАКС), рефрактерну анемію з надлишком бластів (РАНБ), рефрактерну анемію з надлишком бластів в трансформації (РАНБ-т), хронічну мієломоноцитарну лейкемію (ХММЛ).
На даний час у більшості країн впроваджується класифікація ВООЗ, що виключає підтипи РАНБ-т та ХММЛ, а також розділяє на дві категорії - з мультилінійною дисплазією і без неї - підтипи РА та РАКС, виділяє 2 підваріанти РАНБ та окремо - 5q-синдром.
ВООЗ класифікація МДС
------------------------------------------------------------------
| ПІДТИП | КРОВ | К.М. |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| Рефрактерна анемія | Анемія |Еритроїдна дисплазія|
| RA | Бласти (-) або | <5% бластів |
| | поодинокі | <15% КСБ |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| Рефрактерна анемія | Анемія |Еритроїдна дисплазія|
| з кільцевидними | Бласти (-) | <5% бластів |
| сидеробластами | | >15% КСБ |
| RARS | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| Рефрактерна анемія | Цитопенія | Дисплазія в >10% |
| з мультилінійною | Бл.(-) або поод. | клітин 2 і більше |
| дисплазією | Пал.Ауера (-) | мієлоїдних |
| RCMD | <1 Г/л моноцитів |гемопоетичних ліній |
| | | <5% бластів |
| | | Пал.Ауера (-) |
| | | <15% КСБ |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| Рефрактерна анемія | Цитопенія | Дисплазія в >10% |
| з мультилінійною | Бл.(-) або поод. | клітин 2 і більше |
| дисплазією і | Пал.Ауера (-) | мієлоїдних |
| кільцевидними | <1 Г/л моноцитів |гемопоетичних ліній |
| сидеробластами | | <5% бластів |
| RCMD-RS\ | | Пал.Ауера (-) |
| | | >15% КСБ |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Рефрактерна анемія з | Цитопенія | Одно-або |
| надлишком бластів-1 | Бл.<5% | мультилінійна |
| RAEB-1 | Пал.Ауера (-) | дисплазія |
| | <1 Г/л моноцитів | 5-9% бластів |
| | | Пал.Ауера (-) |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Рефрактерна анемія з | Цитопенія | Одно-або |
| надлишком бластів-2 | Бл. 5-19% | мультилінійна |
