А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз.
Невропатія лицевого нерва
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)
Код МКХ-10: Код МКХ-10: G51 невропатія лицевого нерва
Код МКХ-10: G51.3 вторинна контрактура мімічних м'язів (лицевий геміспазм)
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)
Лікарі-рефлексотерапевти
A.1.4 Мета протоколу
Відновлення порушених функцій людини, зокрема відновлення функції мімічних м'язів, поліпшення якості життя, профілактика загострень патології
A.1.5 Дата складання протоколу
10.09.09
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення)
Перегляд протоколу може здійснюватися позапланово у відповідності з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення.
Наступний перегляд та удосконалення протоколу згідно з чинними вимогами - протягом року від його затвердження (2010-2011).
В подальшому планується перегляд удосконаленого протоколу кожні 2 роки.
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу.
Мачерет Є.Л. - президент Української асоціації акупунктури та лазеротерапії, д.м.н., Член-кор. АМНУ, професор, зав. кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика; Коваленко О.Є. - головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Рефлексотерапія", д.м.н., професор кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика; доценти кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика, к.м.н. - Чуприна Г.М, Ханенко Н.В., Парнікоза Т.П. (044-483-17-56)
Рецензенти: Морозова О.Г. - д.м.н., професор, зав. кафедрою рефлексотерапії ХМАПО.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.2 Загальна частина
Визначення: Невропатія лицевого нерва - поліетіологічне ураження лицевого нерва, що викликає переважно компресійно-ішемічні зміни в ділянці нерва, яка проходить через фалопієвий канал в пірамідці скроневої кістки, проявляється гостро або підгостро ознаками ураження лицевого нерва, такими як парез або параліч мімічних м'язів.
Етіологія. Невропатії лицевого нерва (далі - НЛН) виникають внаслідок дії багатьох чинників: переохолодження, інфекцій, судинних захворювань, алергічних реакцій, травм, інтоксикацій. Певна роль у виникненні НЛН належить спадково-генетичним важелям. Серед інших причин НЛН слід вказати закриті черепно-мозкові травми, новоутворення скроневої кістки, ятрогенні ушкодження.
НЛН частіше виникають в молодому віці, при цьому на вік до 39 років припадає 65-69% хворих. В більш старших вікових групах НЛН можуть бути наслідком розвитку артеріальної гіпертензії, атеросклерозу мозкових судин (5,7-7%), цукрового діабету (1%), психотравми (4%). Значний відсоток НЛН (20-22%) належить нез'ясованій етіології. В більшості випадків переохолодження, застудні захворювання не приводять до розвитку запального процесу в нерві, а сприяють порушенню регіонарного кровообігу, яке призводить до ішемії нерва, його набряку, стисненню у фаллопієвому каналі.
Патогенез. Основні теорії патогенезу НЛН - ішемічна, інфекційна, лімфогенна та теорія спадкової передумовленості. За сучасними уявленнями суть найбільш визнаної - ішемічної теорії - НЛН полягає у тому, що під впливом різних чинників виникає спазм судин, які приймають участь у кровопостачанні ЛН, що призводить до ішемії нерва. Довготривала ішемія сприяє подальшому погіршенню мікроциркуляції, набряку нерва, стисненню його у вузькому ложі фаллопієвого каналу, що викликає порушення провідності нервового імпульсу, виникненню вторинних судинних розладів, можливо, до некрозу та фіброзу нерва. Ураження ЛН найчастіше відбувається у нижньому відділі фаллопієвого каналу, нижче відходження барабанної струни, що пояснюється найгіршими умовами кровопостачання нерва на цій ділянці, а також найбільшою вузькістю фаллопієвого каналу та потовщенням епіневральної оболонки. Але в багатьох випадках лицевий нерв може бути ураженим і вище відходження барабанної струни. Ряд досліджень свідчить, що звуження фаллопієвого каналу сприяє більш важкому перебігу НЛН та виникненню рецидивів захворювання.
Однією з причин, які сприяють спазму судин, що живлять лицевий нерв, є розлад вегетативної регуляції судин внаслідок порушення сегментарних та надсегментарних вегетативних структур. Так, причиною звуження артеріол стовбура лицевого нерва є порушення функції вегетативних структур краніо-цервікального відділу, зокрема симпатичного каротидного сплетіння, про що свідчать знайдені у багатьох хворих з НЛН різні прояви розладів вегетосудинної регуляції, пов'язані з патологією шийних симпатичних структур. Спазм судин приводить до аноксичного набряку нерва, стисненню його у фаллопієвому каналі, виникненню вторинних ішемічних розладів. Певну роль у патогенезі НЛН відіграють аутоімунні та алергічні реакції внаслідок зниження напруженості неспецифічного імунітету у хворих з НЛН та зміни клітинного та гуморального імунітету при ураженні лицевого нерва інфекційної етіології.
Клініка НЛН. Основним синдромом ураження ЛН є слабкість мімічної мускулатури (прозопарез або прозопоплегія) на всій іпсілатеральній половині обличчя (виключенням є над'ядерні ураження). У разі гострої НЛН слабкість виникає раптово і зростає протягом декількох годин, інколи 1-2 діб. Обличчя стає асиметричним, шкірні складки на боці ураження згладжуються, кут рота опущено. Хворий не може підняти брову, наморщити лоб, надути щоку, свиснути. При вищирюванні зубів ротова щілина перетягується в здоровий бік. При спробі заплющити очі, повіки на боці ураження ЛН не змикаються, очне яблуко залишається неприкритим і відхиляється вгору і назовні (симптом Белла), при цьому через неприкриту очну щілину видно лише білу смужку склери (лагофтальм). Внаслідок парезу мімічних м'язів, як правило, порушується чіткість мови, під час жування хворий може прикусувати щоку, їжа може застрягати між щокою та ясном. Має місце зниження надбрівного та рогівкового рефлексів з боку ураження ЛН.
Ускладнення НЛН. Найбільш частим ускладненням НЛН будь якого генезу є вторинна контрактура мімічних м'язів (лицевий геміспазм - Код МКХ-10: G51.3), яка виникає у 16-32% усіх випадків. Клінічна картина контрактури мімічних м'язів (КММ) характеризується наявністю парезу м'язів обличчя і, водночас, їх спазму (спазмопарезу). Також мають місце інші суб'єктивні симптоми (неприємне відчуття "стягування", болі, синкінезії з ураженого боку обличчя, вегетативні, емоційні розлади).
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне обстеження.
2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження.
3. Магнітно-резонансна томографія голови.
4. Консультації лікарів-спеціалістів (невролога, рефлексотерапевта, окуліста).
5. Рефлексотерапевтичне обстеження (загальноклінічна оцінка та оцінка мікроакупунктурних зон, пульсу, бажано - електропунктурна діагностика).
Лікувальна програма
До лікувальної програми неврологічного клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України, додається курс рефлексотерапії. У неважких випадках і у людей з полівалентною алергією РТ може проводитися як монотерапія.
Застосування голкорефлексотерапії для лікування НЛН
Для впливу використовуються переважно точки акупунктури
(ТА) меридіанів Янмін ("Шлунка" і "Товстої кишки" ) і Шаоян
("Жовчного міхура" і "Трьох обігрівачів").
Основні ТА для впливу: TR , VB , РС , IG , Е ,
17 14 9 18 7, 4, 6
GI .
4, 20
Додаткові ТА: VB (головний біль), V , TR (утруднення при
20 2 23
зведенні брів і наморщуванні лоба), V , VB , РС , TR (неповне
1, 2 1 6 23
змикання очної щілини), Е (неможливість вищирювання зубів), T
3 26
(відхилення носо-губної складки), VB , TR (затерплість і біль у
12 5
соскоподібній ділянці), VB (гіперакузія).
2
Методика проведення голкорефлексотерапії (ГРТ) у гострий
період НЛН:
1) Вплив на віддалені та регіонарні ТА з обох боків за
II варіантом гальмівного методу (середній ступень стимуляції), а
також аурікулярні ТА з метою нормалізації вегетосудинної
регуляції, біоелектричної активності мозку, мозкової гемодинаміки
(зокрема, венозного відтоку), які часто страждають у разі НЛН (за
даними РЕГ, ЕЕГ), а також з метою рефлекторного впливу на мімічні
м'язи як ураженої, так і "здорової" сторін обличчя.
Віддалені ТА: G , GI , GI ; E , E ; E , TR , VB .
I4 11 10 40 36 42 5 39, 41
Регіонарні ТА: TR , VB , Т .
17 12, 20 15, 16
Примітка: вплив на ТА TR з боку ПММ доцільно проводити не
17
більше, ніж 3-4 рази на курс.
Аурікулярні: АР та ін.
1-9, 13, 34, 51, 55
2) Вплив на ТА "здорової" сторони та середньої лінії обличчя
з метою розслаблення перезбуджених мімічних м'язів, чим
досягається зменшення перерозтягування м'язів обличчя з боку
ураження ЛН і зменшення перекосу обличчя у "здорову" сторону.
Поряд з розслабленням м'язів, вплив на ТА "здорової" половини
обличчя, завдяки міжсегментарним зв'язкам трійчастого та лицевого
нервів, викликає певну рефлекторну відновлювальну реакцію з боку
ураженого ЛН і м'язів, що він іннервує.
Вплив на ТА "здорової" половини обличчя проводиться по
II варіанту гальмівного методу з експозицією 15-20 хв. (середній
ступень стимуляції), а на ТА середньої лінії - 8-10 хв.
Зазвичай, на "здоровій" стороні обличчя впливають на 2-3 ТА
(краще у проекції тих мімічних м'язів, що є найбільше
перезбудженими, зокрема слід впливати на ТА E , IG , VB ,
5-8 18 3
1-2 ТА середньої лінії обличчя Т , PC , J .
24, 26 3 24
Доцільним є вплив на ТА, що показані у разі ураження
м'язово-сухожильних меридіанів: IG (є точкою загальної дії у
18
разі ураження всіх м'язово-сухожильних меридіанів),
Е (застосовується у разі переважного ураження групи Ян-ручних
2
м'язово-сухожильних меридіанів), VB (застосовується у разі
13
переважного ураження групи Ян-ножних м'язово-сухожильних
меридіанів).
Означені ТА застосовують спочатку зі "здорової" сторони
обличчя, а починаючи з 13-15-го дня захворювання - із боку
ураження ЛН.
3) Вплив на ТА ураженої половини обличчя проводиться,
починаючи з 13-15-го дня від початку гострої НЛН по II варіанту
збуджувального методу (слабкий ступень стимуляції), з експозицією
5-6 хв. і глибиною введення голки - 5-7 мм.
На один сеанс використовують 4-6 ТА, вибір яких проводиться з
урахуванням ступеню парезу різних груп мімічних м'язів.
Під час процедури, коли голки знаходяться в ТА, доцільно
рекомендувати хворому виконувати деякі мімічні рухи, навіть тоді,
коли з ураженого боку рухи повністю відсутні (кіркова стимуляція).
Поряд з голкорефлексотерапією у гострій стадії НЛН доцільно
застосовувати лазеропунктуру, полісегментарну електропунктуру (на
паравертебральні ділянки), поверхневу багатоголчасту акупунктуру
(на шийно-комірцеву зону) та метод китайських оздоровчих куль.
Методика проведення голкорефлексотерапії у підгострій стадії
НЛН.
У разі затримки відновлення функції ЛН (період 1-1,5 міс. від
початку захворювання умовно визначається як підгострий) тактика
лікування відрізняється від підходу у гострому періоді: по-перше,
тим, що зменшується ризик небезпеки виникнення контрактури
мімічних м'язів за умов впливу на ТА обличчя з боку ПММ, по-друге,
уповільнення відновлювання функцій ЛН вимагає більш активної
стимуляції таких ТА.
Тому, при складанні акупунктурних рецептів впливають на
віддалені, регіонарні ТА, точки "здорової" половини обличчя та
середньої лінії обличчя за тією ж самою методикою, що і у разі
гострої НЛН, а для впливу на ТА обличчя з боку ПММ вибирають дещо
іншу тактику.
Так, метод впливу на ці ТА залишається тим самим (II варіант
збуджувального методу з легким ступенем стимуляції), але
експозиція впливу на одну ТА дещо збільшується (до 7-8 хв.),
дозволяється проводити легкі маніпуляції з голками (підкручування,
пунктування, вібрацію), застосовується метод зонального введення
голок.
У разі застосування на обличчі з боку ПММ методу зонального
(або горизонтального) введення довгої голки (60-75 мм), що
проходить під шкірою, у товщі мімічних м'язів із однієї ТА у іншу,
слід використовувати (у залежності від превалювання затримки
відновлювання у тих чи інших групах мімічних м'язів) такі напрямки
введення:
- з ТА Е до Е ;
4 6
- з ТА Е до Е ;
7 6
- з ТА VB до РС ;
14 6
- з ТА РС до V та ін.
6 2
У разі застосування цього методу голки залишаються у тканинах
після введення 3-5 хв., проводиться легке підкручування голок - до
появи "легких передбачених відчуттів", можливе короткочасне
проведення методу прогрівання (прасуючого цзю) над зоною, де
знаходиться голка. Дозволяється застосовувати за один сеанс лише
одну зону, під час курсу лікування метод застосовується не більше
3-4-х разів.
Методика голкорефлексотерапії у разі затримки відновлювання
функцій ЛН у підгострій стадії: у разі парезу з відсутністю
рухливості нижньої повіки доцільно вколювати чотири голки з різних
країв орбіти, одночасно, використовуючи точки: VB , РС , E ,
14 9 1, 8
VB , TR , V . У момент маніпуляції голками (назустріч одна
1 23 1, 2
одній - проводиться вібрація, пунктування), що розташовані у ТА з
двох протилежних кінців орбіти, хворого просять закривати та
відкривати очі (кіркова стимуляція).
У разі уповільнення відновлення функцій м'язів, що наморщують
ніс, за аналогічним принципом діють на ТА GI , Е , IG , а
19, 20 2, 3 18
для прискорення відновлення рухів щоки та кута рота - E
2, 3, 4, 5,
, VB , IG , GI , Т .
6, 7 2 18 19, 20 26
Для виправлення парезу м'язів в ділянці рота та щоки доцільно
включати рухи підшкірного м'яза шиї, що досягають послабленням
напруги його крайових волокон в місцях їх основної фіксації - біля
підборіддя та позаду соскоподібного відростка (це досягається
впливом по гальмівному методу з експозицією 15-20 хв. у ТА J ,
24
TR та IG . Після чого проводять голковколювання по II варіанту
17 17
збуджувального методу в ТА E , GI , і просять хворого
2, 3, 6, 7 19
одночасно з проведенням маніпуляції голкою намагатися рухати
щокою, напружуючи грудино-ключично-соскоподібний м'яз (злегка
нахиляючи голову у протилежний від ПММ бік).
У разі значної затримки відновлення функцій ЛН (у термін
1,5-6 міс. від початку захворювання) слід застосовувати також такі
віддалені ТА: R , RP , F , MC , а також точки "співчуття" -
1 4 3 8
V , що здатне активувати симпатичний відділ
13, 14, 18, 20, 22, 23
ВНС, дефіцит впливів якого має місце у цьому випадку.
Методика голкорефлексотерапії у разі вторинної контрактури
мімічних м'язів (код МКХ-10: G51.3): тактика лікування залежить
від ступеня виразності контрактури і від ступеня відновлення
функції ЛН. Якщо має місце значний залишковий парез м'язів, а
прояви контрактури мало виражені і обмежуються переважно
синкінезіями, слід застосовувати таку методику: голки на ураженій
стороні обличчя розташовують у вигляді великого трикутника або
ромба, через 5-7 хв. у ньому будують малий трикутник, у ТА якого
проводять більш короткий (3-4 хв.) і більш різкий вплив. Також
обов'язково застосовувати віддалені та регіонарні ТА і
ТА "здорової" сторони обличчя. Для поліпшення рухів носо-губної
складки і зменшення проявів асиметрії обличчя застосовується вплив
на підшкірний м'яз шиї по вищеописаній методиці.
За умов вираженої контрактури: голки вводять у симетричні
ТА як "здорової", так і ураженої сторін обличчя по гальмівному
методу, причому на "здоровій" стороні застосовується II варіант
гальмівного методу з експозицією 10-15 хв., а на ураженій - також
II варіант гальмівного методу, але з більш тривалою експозицією
(20-25 хв.). По мірі розслаблення м'язів експозиція на ураженій
стороні зменшується до 10-15 хв. На віддалені та регіонарні
ТА впливаємо за II варіантом гальмівного методу. Перевагу слід
віддавати таким ТА: GI , F - точки специфічного впливу у разі
4 3
гіперкінезів, спазмів, контрактур; VB - точка специфічного
34
впливу у разі ураження м'язів та сухожилків; VB - точка
21
регуляції психоемоційного стану, вегетативного та м'язового
тонусу.
Поряд із класичним голковколюванням, для збільшення
ефективності лікування контрактури мімічних м'язів, доцільно
застосовувати також лазеропунктуру, електропунктуру,
краніопунктуру, точковий масаж, які визначаються в кожному
клінічному випадку індивідуально.
Характер кінцевого очікуваного результату лікування Повне або часткове відновлення функції мімічних м'язів Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
У легких випадках або в реабілітаційний період після важких станів - амбулаторно в умовах кабінету рефлексотерапії; а за наявності важкого ураження рефлексотерапевтична допомога повинна надаватися у неврологічних відділеннях стаціонарів у комплексі зі стандартним лікуванням згідно діючого неврологічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України; з урахуванням того, що неврит лицевого нерву має поліфакторну етіологію.
Тривалість лікування
Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру патологічного процесу. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись на протязі всього періоду тимчасової непрацездатності
Можливі побічні дії та ускладнення
Індивідуальна вегетативна реакція на голковколювання або електропунктуру (дуже рідко). Можливі невеликі локальні підшкірні крововиливи (гематоми) після вакуум-РТ, у разі пошкодження гілочок поверхневих вен, що не загрожує стану здоров'я пацієнта.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Рекомендований повторний курс рефлексотерапії для профілактики повторних загострень через певний інтервал часу і кількістю сеансів залежно від індивідуального стану хворого, особливостей перебігу захворювання тощо (приблизно через 1-3 місяці, в середньому - 10-12 сеансів).
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Збалансоване харчування
Профілактика. Вимоги до режиму праці, відпочинку
Усунення причин, що призводять до розвитку вторинної контрактури мімічних м'язів.
Обмеження психічних та фізичних перенавантажень, переохолоджень
А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1., А.4.2. Вимоги для установ, які надають первинну та вторинну допомогу медичну допомогу
А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них) Наявність лікаря-рефлексотерапевта (спеціаліста), медичної сестри згідно Наказу МОЗ України N 318 від 29.12.1994 "Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні"
А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Наявність кабінету рефлексотерапії, обладнаному згідно Наказу МОЗ України N 318 від 29.12.1994 "Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні"
Б. Бібліографія (адаптовані КН, СМД, чинні накази МОЗ України тощо)
Наказ МОЗ України N 318 від 29.12.1994. "Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні".
В. Додатки
Додаток N 2. Визначення, які використовуються у протоколі
Неврит лицьового нерву, лицьовий нерв, парез мімічних м'язів, вакуум-масаж, голкорефлексотерапія, акупунктура, голкоаплікація, цзю (прогрівання, припікання).
Додаток N 3. Пам'ятка для пацієнтів
Пацієнт повинен знати, що РТ є високоефективною лікувально-профілактичною системою, яка при правильному виконанні не має побічних ефектів, може виконуватися як в комплексі з медикаментозним лікуванням, так і окремо (залежно від складності клінічного випадку), є беззаперечним вибором для лікування людей з полівалентною алергією. Рефлексотерапевтичну допомогу надає лікар, який отримав спеціалізацію за фахом "рефлексотерапія" і має відповідний сертифікат. Деякі рефлексотерапевтичні маніпуляції може виконувати сам пацієнт за умови навчання його лікарем-рефлексотерапевтом (точковий масаж, МХД, голкоаплікація, цзю).
Перелік рекомендованої літератури
1. Коркушко А.О., Мачерет Е.Л. Механизм действия лазерного излучения на соматическую мембрану нейронов//Врачебное дело, 1982. - N 7. - С. 94-97.
2. Корчемний В.О., Моисеенко Л.Ю., Коваленко О.Є. Рефлексотерапия в лечении невритов лицевого нерва. - Нетрадиційні методи діагностики та лікування: Матеріали III наук.- практ.конф. - К., 1999. - С. 78-79.
3. Котенева В.М. Нейрорефлекторные концепции лечебного действия иглоукалывания (акупунктуры)//Рефлексология. - N 1, 2003. - С. 17-24.
4. Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Основы Традиционной Китайской медицины в рефлексотерапии. - К.: ДІЯ. - 2005. - 400 с.
5. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Чуприна Г.М., Навчання сімейного лікаря основам рефлексотерапії - шлях до оптимізації профілактично-лікувального напрямку в медицині//Сімейна медицина. - N 3, 2008. - С. 125.
6. Мачерет Е.Л., Поканевич В.В., Коркушко А.О. Эффективность рефлексо-лазеротерапии в лечении больных//Информационное письмо. - К.: РЦНМИ МЗ Украины, 1992. - 2 с.
7. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. - К.: Вища школа, 1989. - 479 с.
8. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О. Основи вакуумної рефлекторної терапії. - К.: "Нічлава", 2002. - 124 с.
9. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О., Чуприна Г.М., Ханенко Н.В. Наукове обґрунтування лікувального впливу методів рефлексотерапії.//Сімейна медицина. - N 3, 2006. - С. 98-101.
10. Чуприна Г.М. Комплексне лікування невриту лицевого нерву методами рефлексотерапії. Автореф. дис. ... канд.мед. наук. - Київ, 2001. - 18 с.
11. Wang Xue-tai. From meridians research to traditional medicine modernization//World Journal of acupuncture-moxibustion. - 2008. - Vol. 18, N 2. - P. 51-54.
12. Rong Pei-jing, Li Liang. Relationship between internal organ (viscera) and acupoints toward meridian theory//World Journal of acupuncture-moxibustion. - 2008. - Vol. 18, N 2. - P. 44-50.
| В.о. директора Департаменту розвитку медичної допомоги | М.К.Хобзей |