МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
| 21.06.2010 N 497 |
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 590 від 28.02.2020 )
Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Рефлексотерапія"
На виконання п. 4 Національного плану розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 13.06.07 N 815, та з метою поліпшення якості надання медичної допомоги дорослому населенню,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги зі спеціальності "Рефлексотерапія", що додаються:
1.1 хворим з вертеброгенними ураженнями нервової системи;
1.2 хворим на невропатію лицевого нерву та вторинну контрактуру мімічних м'язів (лицевий геміспазм).
2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ:
2.1 забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, у підпорядкованих закладах охорони здоров'я;
2.2 забезпечити розробку та впровадження в підпорядкованих закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги відповідно до клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.
| Міністр | З.М.Митник |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.06.2010 N 497
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги зі спеціальності "Рефлексотерапія" хворим з вертеброгенними ураженнями нервової системи
Вступ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
РТ - рефлексотерапія;
ТА - точка акупунктури;
АР - аурікулярна точка;
МХЧ - мей-хуа-чжень;
Цзю - прогрівання, припікання;
ЕМ - екстраординарний меридіан
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз.
Вертеброгенні ураження нервової системи
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)
Код МКХ-10: М54
М54.0 Панікуліт, що уражає ділянку шиї та спини
М54.1 Радикулопатія
М54.2 Цервікалгія
М54.3 Ішіалгія
М54.4 Люмбаго з ішіалгією
М54.5 Біль у нижній ділянці спини
М54.6 Біль у грудному відділі хребта
М54.8 Інші дорсалгії
М54.9 Дорсалгія, не уточнена
Клінічні класифікації захворювань периферійної нервової системи І.П.Антонова (1984, 1985) та Я.Ю.Попелянського (1989) (див. додаток N 1)
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)
Лікарі-рефлексотерапевти
A.1.4 Мета протоколу
Відновлення порушених функцій людини, поліпшення якості життя, профілактика загострень патології.
A.1.5 Дата складання протоколу
10.09.09
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення)
Перегляд протоколу може здійснюватися позапланово у відповідності з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення.
Наступний перегляд та удосконалення протоколу згідно з чинними вимогами - протягом року від його затвердження (2010-1011).
В подальшому планується перегляд удосконаленого протоколу кожні 2 роки.
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу.
Мачерет Є.Л. - президент Української асоціації акупунктури та лазеротерапії, д.м.н., Член-кор. АМНУ, професор, зав. кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика; Коваленко О.Є. - головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Рефлексотерапія", д.м.н., професор кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика; доценти кафедри неврології і РТ НМАПО імені П.Л.Шупика, к.м.н. - Чуприна Г.М, Ханенко Н.В., Парнікоза Т.П. (044-483-17-56)
Рецензенти: Морозова О.Г. - д.м.н., професор, зав. кафедрою рефлексотерапії ХМАПО.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС -
МОЗ -
А.2 Загальна частина
Найчастішою з причин виникнення захворювань периферійної нервової системи є визнаним остеохондроз. Остеохондроз - це прогресуюче захворювання, при якому внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін в міжхребцевих дисках з реактивними змінами тіл суміжних хребців порушується гармонійне співвідношення між механічними факторами, що впливають, й можливостями організму до протидії їм. Визнано, що в основі патогенезу остеохондрозу хребта грає роль зв'язок між особливостями функціонування опорно-рухового апарату в умовах постійного впливу гравітаційного поля, з одного боку, і протіканням біологічних процесів, станом адаптаційних механізмів кістково-хрящової тканини хребта й організму в цілому. Таким чином, основними чинниками розвитку дегенеративно-дистрофічних змін хребта є обмінні, інволюційні, травматичні, ендокринні, аутоімунні, генетичні, гіпоксичні фактори.
В формуванні неврологічних проявів остеохондрозу визначну роль грає звуження міжхребцевих отворів внаслідок дегенеративних змін міжхребцевих дисків, які сплющуються та сприяють зміщенню суглобних відростків; вип'ячування гриж дисків або остеофітів, судинний застій та асептичне запалення корінця нерву. В залежності від характеру впливу остеофітів або гриж дисків на оточуючі тканини вирізняють рефлекторні та компресійні (корінцеві та корінцево-судинні) синдроми.
Рефлекторно підвищується тонус м'язів хребта, що спочатку є компенсаторною реакцією організму, а в подальшому - вогнищем патологічних імпульсів, що формує відчуття вертеброгенного болю, сприяє розвитку дегенеративних змін. Імпульси, які переключаються в нервових центрах, дістаються м'язів, судин та сполучної тканини, а також внутрішніх органів. Рефлекторні синдроми, більш ранні, поділяються на м'язово-тонічні, нейродистрофічні (вегетативно-трофічні), вегетативно-вісцеральні.
Компресійні (корінцеві та корінцево-судинні) синдроми зумовлені стисканням, натяжінням, дислокацією, корінця та його судин, спинного мозку та його оболонок завдяки грижевим випинанням, кістковим розростанням, підвивихам, реактивному набряку, венозному застою тощо. До компресійних належать радиколопатії, радикулоішемії, мієлопатії.
В Україні застосовується клінічна класифікація захворювань периферійної нервової системи, яка ґрунтується на Міжнародній класифікації хвороб Десятого перегляду і побудована за анатомічним принципом (І.П.Антонов, 1987). Вона містить 5 розділів, що включають всю різноманітність уражень периферійної нервової системи. Вертеброгенні ураження нервової системи належать до I розділу класифікації.
Таким чином, неврологічні прояви остеохондрозу хребта - це прояв складних порушень в організмі людини на біохімічному, анатомічному, фізіологічному та функціональному рівнях.
Клініко-діагностична програма
1. Клініко-неврологічне, вертеброневрологічне обстеження з елементами ортопедичної діагностики
2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні дослідження
3. Рентгенологічне обстеження хребта
4. Магнітно-резонансна томографія хребта
5. Консультації лікарів-спеціалістів (рефлексотерапевта, ревматолога, ортопеда, уролога, гінеколога та ін.)
6. Рефлексотерапевтичне обстеження (загальноклінічна оцінка та оцінка мікроакупунктурних зон, пульсу, бажано - електропунктурна діагностика).
Лікувальна програма
До лікувальної програми клінічного протоколу, затвердженого
наказом МОЗ України N 487 ( v0487282-07 ) від 17.08.2007,
додається курс рефлексотерапії (РТ). У неважких випадках РТ може
проводитися як монотерапія.
Лікування неврологічних проявів остеохондрозу шийного відділу
хребта:
М 54.0 Панікуліт, що уражує ділянку шиї та спини
М 54.1 Радикулопатія
М 54.2 Цервікалгія
За згаданою клінічною класифікацією - цервікалгії,
цервікокраніалгії (задньошийний симпатичний синдром);
цервікобрахіалгія з м'язово-тонічними, вегетативно-судинними,
нейродистрофічними проявами (синдроми: плече-кисть, епікондильоз
та ін.).
Цервікалгія: біль та обмеження рухів в шийному відділі,
обумовлене остеохондрозом міжхребцевих дисків С та С .
IV-V V-VI
Дистальні ТА: IG , GI , , TR та ін.
3 2 3 8
Місцеві точки: задньої поверхні шиї: V , V , VB , VB ,
10 11 20 21
VB , TR , TR , T , T , IG ; передньої: IG , IG , E , E ,
12 15 16 14 15 15 16 17 19 10
J .
23
Специфічні точки: IG , IG , V , V ,.
18 3 60 40
Аурікулярні точки: АР
37, 55
На стороні болю ТА слід седатувати, на протилежній -
тонізувати. Доцільною є поверхнева голкоаплікація, мей-хуа-чжень
паравертебральних та шийно-комірцевої областей.
Цервікобрахіалгія: з м'язово-тонічним, вегетативно-судинним
та нейродистрофічними проявами; виникає внаслідок
дегенеративно-дистрофічних змін міжхребцевих дисків нижньо-шийного
відділу: C , C , C -D . Супроводжується патологічними
V-VI VI-VII VII 1
змінами м'язово-фіброзних тканин (нейроостеофіброз), що викликає
місцевий та відображений біль.
В алгічній стадії - тканини болючі, але без вогнищевих
ущільнень (може мати зворотній розвиток).
В тригерній стадії крім болю з'являються місцеві ущільнення
як результат органічних змін структури м'язів. Може поглиблюватися
в разі ураження симпатичної частини ВНС - симпаталгічний синдром,
що супроводжується болем пекучого, розриваючого характеру.
Дистальні точки: GI , GI , IG , TR , TR , TR та ін.
4 2,3 3 5 6 8
Місцеві точки: шийно-потиличної та комірцевої зони: V , V ,
10 11
VB , VB , TR , TR , TR , T , T , T , T , IG , IG ,
20 21 14 15 16 13 14 15 16 10 12
IG , IG , IG , IG ; точки руки (в залежності від переважання
13 14 15 17
больового синдрому - GI , TR , IG , TR , TR та ін.
14, 15 8 10, 9, 8, 7 3 2
Доцільно седатувати груповий-ло пункт янських ручних
меридіанів TR (сань-ян-ло) на стороні болю, тонізувати на
8
здоровій стороні.
Специфічні ТА: VB , V , IG , IG
20 10 18 3
Аурікулярні точки: АР .
41, 29, 34, 37, 55
В комплекс включити голкоаплікації, мей-хуа-чжень,
вакуум-масаж, кровопускання в зонах ущільнень, прогрівання
полинними сигарами.
Синдром переднього драбинчастого м'язу. Подразнення корінців
С -С та симпатичних волокон внаслідок остеохондрозу хребта
6 7
викликають спазм, ущільнення цього м'язу з вторинною компресією
судинно-нервового пучка (a.subclavia, v.subclavia, пучок плечового
сплетіння з корінців С -th 1). Проявляється у вигляді болю в шиї
8
та по ліктьовому краю руки, а при поглибленні патології
з'являється гіпотрофія м'язів кисті з ознаками недостатності
кровообігу в руці.
Дистальні ТА згідно даним Ріодораку АТ: IG , C , GI , TR ,
8 5 2-3 10
V та ін. - седатація, при гіпотрофії: IG , TR , P та ін. -
62 3,4 3 9
тонізація.
Місцеві ТА: задньошийні, комірцевої зони, передньої поверхні
шиї, над- і підключичні - V , V , E , R , R , E , J
10 20 12 26 27 11-14 22
Специфічні точки: IG , GI , TR , GI
3 10 5 18
Аурікулярні: АР .
37, 41, 55, 63, 65, 66, 67
В комплекс включають подразнення голчастим молоточком
m.sternocleido-mastoideus, паравертебральної та комірцевої зон.
Периартроз плечового суглобу проявляється дистрофічними
змінами периартикулярних тканин, що виникають внаслідок
остеохондрозу шийного відділу хребта. Проявляється болем в
плечовому суглобі з іррадіацією в шию та руку. В разі
недостатнього лікування хвороба закінчується анкілозом суглобу.
В лікуванні плечового периартрозу крім вищезгаданого впливу
на шию та шийнокомірцеву зону акцент робиться на зону патологічно
зміненого суглобу.
В цьому випадку РТ-вплив здійснюють в зоні суглобу (в місцеві
ТА): P , P , IG , GI , GI , TR , TR і в больові точки, а
1 2 10 15 16 14 15
також точки вище й нижче суглобу (GI , IG , IG , TR та ін.),
10 8 7 10
застосовуючи метод "малого уколу".
Дистальні точки: V , E , E , IG , IG , F , TR , TR , RP ,
67 36 45 8 6 8 10 4 2
GI , P , V , R та ін.
2,3 9 64,65 7
ТА специфічної дії: TR , V , V
5 11 60
Аурікулярні: АР .
37, 41, 55, 63, 65, 66, 67
Доцільно застосувати седатацію ТА на стороні болю, в тому
числі групове - ЛО янських ручних меридіанів TR (сань-ян-ло), а
8
тонізувати - симетрично на здоровій стороні.
Додатково (залежно від конкретного клінічного випадку) -
вакуум-кровопускання ("кроваві банки") в зоні суглобу, дзю,
вакуум-масаж.
Цервікокраніалгія - задньошийний симпатичний синдром, синдром
хребцевого нерву, шийна мігрень та ін.
Клінічно виражається болем в шийно-потиличній області з
переважно однобічною іррадіацією в тім'яну, скроневу,
лобно-орбітальну та ушну області, в основі чого полягає механізм
подразнення периваскулярного вегетативного сплетіння хребцевої
артерії з ймовірним зміненням діаметру судини.
Біль провокується поворотами голови та розгинанням шиї, має
пульсуючий, ниючий характер. Пальпаторно визначаються больові
точки: "точки хребцевої артерії", орбітальна Гринштейна,
темпоральна Бірбраїра, надавлювання на які може спровокувати
приступ краніалгії. Спостерігається підвищена втомлюваність.
Нерідко приступи "шийної мігрені" супроводжуються
непостійними вестибулокохлеарними порушеннями у вигляді
короткочасних головокружінь, шуму та "закладеності" у вухах.
Іноді ця патологія протікає із скороминучими зоровими
порушеннями: потемніння в очах, фотопсії, нечіткість бачення,
миготливі скотоми в поєднанні із значним болем позаду очних яблук
без будь-яких об'єктивних симптомів порушення зору.
Означені порушення функції хребцевої артерії нерідко
поєднуються з нейрорефлекторними та нейродистрофічними синдромами.
Без вживання адекватних лікувальних заходів функціональна
(дистонічна) стадія переходить в ішемічну, яка клінічно
виражається синдромом вертебро-базилярної недостатності.
Підбір ТА залежить від переважання того чи іншого синдрому.
В такому разі доцільне використання екстраординарних
("чудових") меридіанів (ЕМ): якщо біль переважає на C ,
III
використовується ЕМ - чун-май (RP -MC ), VB , TR , P , RP ,
4 6 38 10 7 2
CI , E та ін.
2,3 45
Місцеві: при потиличній локалізації болю: V , VB , VB ,
10 20 17
VB , T , T , T ;
12 15 19 14
- потилично-аурікулярна іррадіація: T , T , VB ;
16 19 17
- лобно-орбітальна: E , T , T , T , T , VB , V , TR ;
8 20 21 22 23 14 2 21
- скронева: TR , TR , VB , VB , VB ;
23 20 7 8 14
- при офтальмічних розладах: VB , T , T , VB , VB , T ,
14 23 24 19 20 16
T .
17
Крім ТА корисно використовувати больові точки.
Специфічні ТА: IG - при алгіях в шиї та потилиці. V , V ,
3 60 40
VB , VB , V .
39 20 10
Аурікулярні: АР
28, 29, 37, 51, 55
Для поліпшення венозного відтоку ефективний вакуум - масаж
шийно-комірцевої зони та надпліччя, вакуум-кровопускання в цій
зоні, голкоаплікація, подразнення голчастим молоточком.
Лікування неврологічних проявів остеохондрозу
попереково-крижового відділу хребта.
М54.3 Ішиалгія
М54.4 Люмбаго з ішиалгією
М54.5 Біль у нижній ділянці спини
Рефлекторні больові та м'язово-тонічні синдроми з'являються
після фізичних перевантажень, незручної пози, переохолоджень і
клінічно проявляються гострим болем у попереку, що виникає
зненацька (люмбаго, "простріл") або менш виразним, що зростає
повільно (люмбалгія). Якщо біль з поперекової зони іррадіює в ногу
або в дві, це синдром люмбоішиалгії. Біль підсилюється внаслідок
фізичних перевантажень, змінень положення тіла, кашлю та ін.
Основним патологічним фактором болю є іритація вегетативних
волокон хребцевого сегменту, що викликає тонічну напругу довгих
м'язів спини, з'являється обмеження рухів в поперековому відділі
та захисна анталгічна поза. Пальпаторно визначається болючість
остистих відростків та міжосних зв'язок, крижово-клубових
зчленувань.
Дистальні точки: V , R , VB , VB , IG , V
6 4 38 40 3 62
Місцеві ТА: V , V , V , V , V , VB , T , V , T ,
31-34 35 26 52 54 30 4 23 3
T , V , больові місцеві точки.
2 26
Специфічні ТА: V , T , V , V , IG , T , MC
40 4 60 62 18 14 7
Аурікулярні: АР
50, 52, 54, 53, 55, 5, 47, 48, 49, 40, 28, 34
До корпоральних точок застосовується I та II гальмівні
методики. При одностороньому болю доцільно тонізувати симетричні
точки протилежного боку, в тому числі груповий ло-пункт янських
ножних меридіанів - VB . На стороні болю ТА седатуються.
39
Крім голковколювання доцільно впливати на вказані ТА
електропунктурою, низькоінтенсивним лазерним випромінюванням.
Вибір способів впливу залежить від клінічних особливостей випадку.
В комплексне лікування слід включати голкоаплікацію,
вакуум-терапію, сольові та "криваві" банки.
Нейродистрофічні вертеброгенні захворювання.
У разі відсутності адекватної терапії функціональні
рефлекторні синдроми прогресують, згодом у відповідних ураженим
корінцям метамерах розвиваються нейродистрофічні зміни
(остеофіброз, периартроз, коксартроз, нейроостеофіброз
клубово-крижового суглобу, або самого хребта, що супроводжується
місцевою больовою реакцією та обмеженістю рухів). В тканинах
виникають грубі органічні зміни, виразність яких залежить від
стадії захворювання. Змінюється структура суглобової сумки і
суглобової поверхні у вигляді витончення або розростання фіброзних
тканин внаслідок порушення трофічної функції нервової системи,
патологічної імпульсації з певного корінця. Згідно досліджень
Я.Ю.Попелянського (1983), джерелом патологічних імпульсів може
бути не тільки структури хребта, але й будь-який інший орган з
порушеною функцією, а також мікро- й макротравми в відповідній
частині тіла. В цьому випадку реалізація патологічного впливу
настає, в першу чергу, через симпатичний ланцюжок.
Топіка уражень: патологія корінця L може викликати
4
остеоартроз колінного суглобу, L -L - кульшового суглобу, L -
3 4 5
гомілковостопного суглобу. Грижові вип'ячування диску L -L
4 5
призводять до коксартрозу або остеофіброзу крижово-клубового
зчленіння. Патологічна імпульсация з корінця S викликає біль у
1
п'ятці з поступовим формуванням шпор.
В лікуванні нейродистрофічних змін доцільним є застосування
фармакопунктури в ТА, больові або дистрофічно змінені точки, а
також периостальна акупунктура, при якій товстою акупунктурою
голкою подразнюють периост остистих відростків хребта.
Можуть використовуватися різні варіанти РТ (лазеропунктура,
електропунктура та ін.).
Принциповість вибору точок зберігається: рецептура виходить з
того, що в енергетичному дисбалансі переважно знаходяться
меридіани V, VB, E.
Дистальні точки: при загостренні больового синдрому:
(E , RP ), (V ,
40 (тонізація) 4 (седатація) 64 (тонізація)
R ), (VB , F ); при
6 (седатація) 40 (тонізація) 5 (седатація)
підгострому протіканні: V , IG , TR , та ін. VB - седатувати
67 3 3;4 39
зі сторони болю, тонізувати на протилежній.
Місцеві ТА: метод "малого уколу" для колінного суглобу - E ,
36
E , E або R , F , RP , RP ; для гомілково-стопного: F , F ,
34 35 10 8 10 1 3 5
F ; VB , VB , VB ; E , E , E . При коксартрозі: VB (з
2 39 41 40 41 43 42 30
прогріванням голки), VB , VB та ін.
31 32
Специфічні ТА: V - вплив на кісткову систему, IG -на
11 18
сухожильно-м'язові канали, T +V - вплив на надниркові залози
4 23(2)
для нормалізації обміну речовин, підвищення імунітету (за
рекомендацією R.Moranolotfi з співав., 1983) MC , E при м'язових
7 36
контрактурах.
J.Nibojet (1974) визначає деяку специфічність ТА для зняття
болю в колінних суглобах: E - при болю в наколіннику, VB ,
45 39
V - при іррадіації болю в поперекову зону; F , V , R - при
57 8 54 11
обмеженості згинання, VB - повертання; біль з набряком - Е ,
33 35
Е , з контрактурою - F , F , E ; зі слабістю в колінному
45 8 3 36
суглобі - R , R (тонізувати), біль при ходьбі - VB , RP та ін.
16 17 31 9
Крім того, доцільним є використання місцевих ТА поперекового
відділу, де при остеохондрозі, як правило, мають місце дистрофічні
зміни V , V , V , V , V , V , V , T , T , T ,
22 23 24 25-39 31-34 53 54 2 3 4
вакууммасаж поперекової зони, фармакопунктура в поперековій та
суглобових областях.
Аурікулярні: АР ; та додатково: при
40, 43, 13, 55, 38, 53
остеохондрозі гомілковостопного суглобу: АР ; колінного
48, 46, 47
суглобу АР , тазовокульшового суглобу - АР .
49 50
Лікування корінцевих синдромів. Попереково-крижовий радикуліт.
Найчастіше в межах хребта уражується частка корінця, яка
проходить від твердої мозкової оболонки до радікулогангліонарного
відрізка - корінцевий нерв Нажотті. В епідуральній клітковині його
можуть стискати дорсолатеральні випинання міжхребцевих дисків,
кісткові розростання, рубці в оболонковій та епідуральній тканиах,
пухлини тощо. Позаду в епідуральний простір може вдавлюватися
гіпертрофована жовта зв'язка, потовщена дужка хребця або
деформований суглобовий відросток. Ситуація погіршується при
звуженні міжхребцевих отворів та каналу хребта. Патогенетичними
ланками захворювання є асептичне запалення та набряк корінця.
Подразнення корінця супроводжується стріляючим болем та
гіпалгезією в зоні відповідного дерматому і симптомами випадіння у
відповідному міотомі (гіпотрофія, гіпотонія, гіпорефлексія,
слабкість).
Грижа диска L впливає і на конус спинного мозку. Початок
I-II
корінцевого синдрому проявляється болем та випадінням чутливості в
відповідних дерматомах, найчастіше по шкірі внутрішнього відділу
стегна. В разі наявності серединних гриж рано з'являються синдроми
ураження кінського хвоста. При прогресуванні процесу з'являється
слабкість, гіпотрофія та гіпотонія чотирьохглавого м'язу стегна,
зниження або випадіння колінного рефлексу із порушенням чутливості
в дерматомі L , L .
3 4
Топіка уражень корінців L -L переважно відповідає ходу
1 3
інських ножних меридіанів (RP, R, F), що обгрунтовує використання
їх ТА при больовому синдромі піхвової області - RP тощо.
8
При ураженні корінця L локально використовують точки
4
меридіану шлунку, який переважно відповідає ходу цього меридіану.
В клініці найчастіше зустрічається ураження корінця S ,
1
рідше - L , ще рідше L . В цьому разі, як правило, визначається
5 4
монорадикулярний синдром. Корінцевий синдром, як відомо,
супроводжується порушеннями в чутливій, моторній та рефлекторній
сферах, наявними є вегетативно-судинні розлади.
Частим є ураження декількох корінців (L , L -S ), які
4 5 1
формують сідничний нерв, що є основою формування
поперековокрижового радикуліту, який згідно концепціям древнього
Сходу є результатом енергетичного порушення меридіану січового
міхура (V).
Вибір точок за ходом меридіану сечового міхура (V) в нижній
його частині майже повністю співпадає з ходом сідничого нерву.
Дистальні точки: виходячи, в першу чергу з дисбалансу V/R.
V , R , "У-сін" - седатація VB ,
64 (седатація) 4 (тонізація) 38
(VB ), "групове ло"- VB (седатація) - з больової сторони,
40 39
тонізація - здорова сторона).
Місцеві ТА: Точки попереку: T , T , T , V -V , V ,
2 3 4 24 30 31-34
V , V . Точки за ходом корінців, що постраждали: V , V ,
53, 54 31 31 40
V , V , V , V , V , V , VB VB , VB , VB , VB , E ,
57 58 60 62 64 65 30 29 30 34 39 36
E , E та ін.
42 44
Використовується I та II варіанти гальмівного методу.
Специфічні ТА: V , V , IG , VB .
40 11 18 39
Аурікулярні АР:
40, 43, 52, 53, 54, 48, 49, 50, 55, 13
Додатково: голкоаплікація, вакуум-РТ, "сольова" банка на зону
виходу сідничого нерву, полісегментарна електропунктура на
паравертебральні зони та зони нижніх кінцівок.
Тривалість та особливості лікування в спеціалізованому стаціонарі
А. У легких випадках стаціонарне лікування не показане (лікування амбулаторне) - у випадках легких проявів м'язовотонічних, нейродистрофічних синдромів та корінцевих синдромів в період реконвалесценції.
Рекомендована класична акупунктура, голкоаплікація, лазеропунктура, прогрівання, вакуум масаж тощо.
Б. У випадках середньої важкості - 2 тижні та додатково амбулаторно (до 15-20 сеансів РТ всього). У випадках проявів м'язово-тонічних, нейро-дистрофічних та корінцевих синдромів з помірним больовим синдромом та руховими обмеженнями, або з виразним корінцевим больовим синдромом, який швидко регресує під впливом лікування.
Рекомендована класична акупунктура по I-II гальмівному методу, електро- лазеропунктура, фармакопунктура, голкоаплікація, прогрівання, вакуум-терапія, "сольова банка", "криваві банки", полісегментарна електропунктура на паравертебральні зони тощо.
В. У важких випадках - до 2-2,5 тижнів з наступним отриманням сеансів РТ амбулаторно, можливо через 1-3 дні (до 20-25 сеансів всього).
Виразні нейродистрофічні синдроми з контрактурами та суттєвими руховими обмеженнями, а також корінцеві синдромів з виразним і стійким больовим синдромом та руховими обмеженнями, що повільно регресують під впливом лікування.
Рекомендована класична акупунктура по I-II гальмівному методу в поєднанні з тонізуванням ТА, електро-, лазеропунктура, фармакопунктура, голкоаплікація, прогрівання, вакуум-терапія, "сольова банка", "криваві банки", полісегментарна електропунктура на паравертебральні зони та зони нижніх кінцівок, мей-хуа-чжень тощо (залежно від особливостей конкретного випадку).
Характер кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення або зникнення больового синдрому, корінцевих симптомів, збільшення обсягу рухів в ураженому відділі хребта. Покращення самопочуття. Клінічне одужання або суттєве поліпшення стану хворого.
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
У легких випадках або в реабілітаційний період після важких станів - амбулаторно в умовах кабінету рефлексотерапії; а за наявності надмірного, тривалого стійкого больового синдрому рефлексотерапевтична допомога повинна надаватися у неврологічних або спеціалізованих вертеброневрологічних відділеннях стаціонарів у комплексі зі стандартним лікуванням згідно діючого протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 487 від 17.08.2007; з урахуванням того, що вертеброгенні алгії мають поліфакторну етіологію.
Тривалість лікування
Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру больового синдрому. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись на протязі всього періоду тимчасової непрацездатності
Можливі побічні дії та ускладнення
Індивідуальна вегетативна реакція на голковколювання або електропунктуру (дуже рідко). Можливі невеликі локальні підшкірні крововиливи (синці) у разі пошкодження гілочок поверхневих вен, які не загрожують стану здоров'я пацієнта.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги та реабілітації
Рекомендований повторний курс рефлексотерапії для профілактики повторних загострень через певний інтервал часу і кількістю сеансів залежно від індивідуального стану хворого особливостей перебігу захворювання тощо (приблизно через 1-3 місяці, в середньому - 10-12 сеансів).
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.
Профілактика. Вимоги до режиму праці, відпочинку
Обмеження фізичних перенавантажень, переохолоджень. Комплекс заходів, спрямованих на зміцнення м'язової системи спини та шиї (ЛФК, заняття у тренажерному залі, плавання та інше). Раціональне працевлаштування при вертеброгенних алгіях з тривалим перебігом, частими епізодами болю. Корисне застосування стрічкових голкоаплікаторів в домашніх умовах, точковий самомасаж.
А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1., А.4.2. Вимоги для установ, які надають первинну та вторинну допомогу медичну допомогу
А.4.1.1 кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них)
Наявність лікаря-рефлексотерапевта (спеціаліста), медичної сестри згідно Наказу МОЗ України N 318 від 29.12.1994 "Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні"
А.4.1.2 матеріально-технічне забезпечення
Наявність кабінету рефлексотерапії, обладнаному згідно наказу МОЗ України N 318 від 29.12.1994 "Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні"
Б. Бібліографія (адаптовані КН, СМД, чинні накази МОЗ України тощо)
Наказ МОЗ України N 318 від 29.12.1994. "Про удосконалення рефлексотерапевтичної служби в Україні".
В. Додатки
Додаток N 1. Клінічна класифікація
За класифікацією захворювань периферійної нервової системи І.П.Антонова (1984, 1985) та за Міжнародною класифікацією хворою Десятого перегляду (МКХ 10) вертеброгенні ураження шийного рівня виглядають наступним чином:
1.1. рефлекторні синдроми (цервікалгія - М 54.2, цервікокраніалгія - задньошийний симпатичний синдром - M 53.0, цервікобрахіалгія з м'язово-тонічними, або вегетативно-судинними, або нейродистрофічними проявами - M 53.1);
1.2. корінцеві синдроми (дискогенне ураження - радікуліт - корінців (вказати, яких саме)) - М 50.1;
1.3. корінцево-судинні синдроми (радікулоішемія) М50.0+; G99.2*.
Я.Ю.Попелянський (1989) поділяє вертеброгенні синдроми за патогенезом на:
1. Компресійні (спінальні, корінцеві, судинні),
2. рефлекторні (судинні, м'язово-тонічні, нейродистрофічні).
За клінічними проявами:
I. Цервікалгії (цервікалгії - М 54.2; цервікоспонділопериартроз - М 43.5);
II. Цервікокраніалгія (синдром нижнього косого м'яза голови - М 53.0; синдром хребтової артерії - задньонижній симпатичний синдром - М 53.0;
III. Цервікобрахіалгія - М 53.1
Додаток N 2. Визначення, які використовуються у протоколі
Акупунктура, голкоаплікація, вакуум-масаж, "сольова" банка на зону виходу "сідничого нерву", полісегментарна електропунктура, цзю (прогрівання, припікання), мей-хуа-чжень.
Додаток N 3. Пам'ятка для пацієнтів
Пацієнт повинен знати, що РТ є високоефективною лікувально-профілактичною системою, яка при правильному виконанні не має побічних ефектів, може застосовуватись як в комплексі з медикаментозним лікуванням, так і окремо (залежно від складності клінічного випадку), є беззаперечним вибором щодо лікування людей з полівалентною алергією. Рефлексотерапевтичну допомогу надає лікар, який отримав спеціалізацію за фахом "рефлексотерапія" і має відповідний сертифікат. Деякі рефлексотерапевтичні маніпуляції може виконувати сам пацієнт за умови навчання його лікарем-рефлексотерапевтом (точковий масаж, МХД, голкоаплікація, цзю).
Перелік рекомендованої літератури
1. Коваленко О.Є., Мачерет Є.Л. Вакуум-терапія в комплексному лікуванні вертебро-базилярних порушень при шийному остеохондрозі. Зб.наук. праць співробітників КМАПО. - Київ, 2001. - Вип. 10, кн. 3. - С. 89-94.
2. Коваленко О.Є. Рефлекторна аурікулярна терапія цервіковертеброгенних вертебро-базилярних розладів.// Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія, N 4. - Львів, 2004. - С. 80-85.
3. Коваленко О.Є. Основні напрямки рефлексотерапевтичного лікування цервіковертеброгенної вертебрально-базилярної недостатності. М-ли науково-практ.конф. з міжнар. участю "Рефлекотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі". - Київ, жовтень, 2004. - С. 52-54.
4. Коркушко А.О., Мачерет Е.Л. Механизм действия лазерного излучения на соматическую мембрану нейронов//Врачебное дело, 1982. - N 7. - С. 94-97.
5. Котенева В.М. Нейрорефлекторные концепции лечебного действия иглоукалывания (акупунктуры)//Рефлексология. - N 1, 2003. - С. 17-24.
6. Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Основы Традиционной Китайской медицины в рефлексотерапии. - К.: ДІЯ. - 2005. - 400 с.
7. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Чуприна Г.М., Навчання сімейного лікаря основам рефлексотерапії - шлях до оптимізації профілактично-лікувального напрямку в медицині//Сімейна медицина. - N 3, 2008. - С. 125.
8. Мачерет Е.Л., Поканевич В.В., Коркушко А.О. Эффективность рефлексо-лазеротерапии в лечении больных//Информационное письмо. - К.: РЦНМИ МЗ Украины, 1992. - 2 с.
9. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. - К.: Вища школа, 1989. - 479 с.
10. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О. Основи вакуумної рефлекторної терапії. - К.: ДНічлава", 2002. - 124 с.
11. Мачерет Е.Л., Поканевич В.В. Рефлексотерапия XXI века// Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Рефлексотерапія в Україні: досвід і перспективи" - К.: Віпол. - 2009. - С. 3-5.
12. Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., Коркушко О.О., Чуприна Г.М., Ханенко Н.В. Наукове обґрунтування лікувального впливу методів рефлексотерапії.//Сімейна медицина. - N 3, 2006. - С. 98-101.
13. Парникоза Т.П., Коваленко О.Е., Чуприна Г.Н., Бабич Е.Х., Сулик Р.В. Рефлексотерапія мігрені. Збірник матеріалів II-го з'їзду рефлексотерапевтів України. - Київ, 28-29 вересня 2007 р. - С. 266-267.
14. Wang Xue-tai. From meridians research to traditional medicine modernization//World Journal of acupuncture-moxibustion. - 2008. - Vol. 18, N 2. - P. 51-54.
15. Rong Pei-jing, Li Liang. Relationship between internal organ (viscera) and acupoints toward meridian theory//World Journal of acupuncture-moxibustion. - 2008. - Vol. 18, N 2. - P. 44-50.
| В.о. директора Департаменту розвитку медичної допомоги | М.К.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.06.2010 N 497
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги зі спеціальності "Рефлексотерапія" хворим на невропатію лицевого нерва та вторинну контрактуру мімічних м'язів (лицевий геміспазм)
Вступ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
НЛН - неврит лицевого нерву;
ЛН - лицевий нерв;
ПММ - парез мімічних м'язів;
РТ - рефлексотерапія;
ГРТ - голкорефлексотерапія;
ТА - точка акупунктури;
АР - аурікулярна точка;
МХЧ - мей-хуа-чжень;
Цзю - прогрівання, припікання;