|-----------------------------------+-------------------------------------------|
|на закуплені основні фонди | 2.8 | | | |
|(нараховуються з дати придбання) | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|на самостійно виготовлені основні | 2.9 | | | |
|фонди (нараховуються з дати | | | | |
|введення в експлуатацію) | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|Прибуток (+), збиток (-) від | 2.10| | | |
|господарського використання | | | | |
|інвестицій (рядок 2.1Д-рядок | | | | |
|2.1В-рядок 2.7В) | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|Усього (баланс) за розділом II | 2.11| | | |
|(рядок 2.1В + рядок 2.7В + рядок | | | | |
|2.10В) | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| III. Результат від реалізації інвестиційного проекту |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|Податок на прибуток, отриманий від | 3.1 | | | |
|реалізації інвестиційного проекту, | | | | |
|що підлягає сплаті (рядок 3.1Д - | | | | |
|рядок 3.2Д)x0.3 | | | | |
|-----------------------------------+-------------------------------------------|
|Прибуток до розподілу (рядок 3.1Д | |
|- рядок 3.1В): | |
|-----------------------------------+-------------------------------------------|
|прибуток направлений на виплату | 3.2 | | | |
|інвесторам згідно із умовами | | | | |
|договору | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|реінвестований прибуток за | 3.3 | | | |
|рішенням інвесторів | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|Усього баланс за розділом III (сума| 3.4 | | | |
|рядків 3.1 - 3.3)В) | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
У таблиці: В - витрати, Д - доходи
ДОХОДИ
---------------------------------------------------------------------------------
| | Код | За | Наростаючим | Наростаючим |
| |рядка|звітний| підсумком з | підсумком з |
| | |квартал| початку | початку |
| | | |звітного року| реалізації |
| | | | |інвестиційного |
| | | | | проекту |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| I. Стадія реконструкції, модернізації, перепрофілювання |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|Отримано інвестицій у вигляді: | |
|-----------------------------------+-------------------------------------------|
|коштів | 1.1 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|матеріальних цінностей | 1.2 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|нематеріальних активів | 1.3 | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|Усього (баланс) за розділом I | 1.4 | | | |
|(сума рядків (1.1-1.3)Д) | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| II. Стадія господарського використання здійснених інвестицій |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|Доходи від здійснення | 2.1 | | | |
|господарського використання, | | | | |
|усього * | | | | |
|-----------------------------------+-------------------------------------------|
| У тому числі: | |
|-----------------------------------+-------------------------------------------|
|вартість проданої продукції | 2.2 | | | |
|(виконаних робіт, наданих послуг) | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|приріст (+) або убуток (-) запасів | 2.3 | | | |
|готової продукції на складах | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|вартість товарів (робіт, послуг), | 2.4 | | | |
|вироблених для внутрішньогосподар- | | | | |
|ського споживання | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|Усього (баланс) за розділом II, | 2.5 | | | |
|рядок 2.1Д) | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| III. Результат від реалізації інвестиційного проекту |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|Прибуток, отриманий від реалізації | 3.1 | | | |
|інвестиційного проекту | | | | |
|(рядок 2.10В) | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|У тому числі звільнений від | 3.2 | | | |
|оподаткування | | | | |
|-----------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|Усього (баланс) за розділом III | 2.11| | | |
|(рядок 3.1Д) | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
* Доходи від здійснення господарського використання (рядок 2.1 Доходів) вказуються без сум податку на додану вартість та акцизного збору, отриманих (нарахованих) у складі ціни продажу продукції (робіт, послуг), за винятком випадків, коли таке підприємство-отримувач не є платником податку на додану вартість.
Інформація про інвестора
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|А. Інформація про інвесторів|--- |--- |
| |---юридична особа-резидент, чисельність|--- нерезидент, який діє через постійне |
| |_______, осіб |представництво, чисельність______, осіб |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перелік інвесторів| ________________________________________________________________________________________ |
| | ________________________________________________________________________________________ |
| | ________________________________________________________________________________________ |
| | ________________________________________________________________________________________ |
| | (повна назва та ідентифікаційні коди інвесторів, заповнюються від руки) |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Б. Дані про доходи, одержані інвесторами | Код | За | Наростаючим | Наростаючим |
| |рядка|звітний| підсумком з | підсумком з |
| | |період | початку | початку |
| | | | року | реалізації |
| | | | |інвестиційного |
| | | | | проекту |
|-----------------------------------------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|1) Сума доходу, нарахована інвесторам-резидентам відповідно до | 3.1 | | | |
| договорів про здійснення інвестицій за результатами звітного | | | | |
| податкового періоду | | | | |
| |-----+-------+-------------+---------------|
|2) Сума нарахованого податку з дивідендів інвесторів-резидентів | 3.2 | | | |
| |-----+-------+-------------+---------------|
|3) Перераховано до бюджету суму податку з дивідендів, виплачених | 3.3 | | | |
| інвесторам-резидентам |-----+-------+-------------+---------------|
|4) Сума доходу, залишеного інвесторами-резидентами для | 3.4 | | | |
| реінвестування в інвестиційний проект | | | | |
|-----------------------------------------------------------------+-----+-------+-------------+---------------|
|5) Сума доходу, нарахована інвесторам-нерезидентам України | 3.5 | | | |
| |-----+-------+-------------+---------------|
|6) Сума нарахованого податку з дивідендів інвесторів-нерезидентів| 3.6 | | | |
| |-----+-------+-------------+---------------|
|7) Нараховано за ставкою 15 відсотків податку на репатріацію | 3.7 | | | |
| доходів нерезидентів |-----+-------+-------------+---------------|
|8) Перераховано до бюджету податків з доходів | 3.8 | | | |
| інвесторів-нерезидентів |-----+-------+-------------+---------------|
|9) Сума доходу, залишеного інвесторами-нерезидентами для | 3.9 | | | |
| реінвестування в інвестиційний проект | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|В. Дані про відчуження внесеної інвестиції _________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________________________ |
| (дата відчуження інвестиції, сума відчуженої інвестиції, назва інвестора, який відчужує інвестицію) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
|Керівник платника |
|податку _____________________ _____________|
| (прізвище, ініціали) (підпис) |
| | М.п.
|Головний _____________________ _____________|
|бухгалтер (прізвище, ініціали) (підпис) |
| |
-----------------------------------------------------
