• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Правил сертифікації послуг автомобільного транспорту

Державний комітет України по стандартизації, метрології та сертифікації , Міністерство транспорту України  | Наказ, Форма типового документа, Правила від 19.03.1999 № 119/156 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Державний комітет України по стандартизації, метрології та сертифікації , Міністерство транспорту України
  • Тип: Наказ, Форма типового документа, Правила
  • Дата: 19.03.1999
  • Номер: 119/156
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Державний комітет України по стандартизації, метрології та сертифікації , Міністерство транспорту України
  • Тип: Наказ, Форма типового документа, Правила
  • Дата: 19.03.1999
  • Номер: 119/156
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ ПО СТАНДАРТИЗАЦІЇ,
МЕТРОЛОГІЇ ТА СЕРТИФІКАЦІЇ
МІНІСТЕРСТВО ТРАНСПОРТУ УКРАЇНИ
Н А К А З
N 119/156 від 19.03.99
м.Київ

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 березня 1999 р.
за N 192/3485
Про затвердження Правил сертифікації послуг автомобільного транспорту
( Рішення про державну реєстрацію Правил скасовано на підставі Висновку Міністерства юстиції N 1/10 від 30.03.2001 )
На виконання пп.6 п.2 протоколу N 42 засідання Кабінету Міністрів України "Про стан та заходи поліпшення державного регулювання перевезень вантажів і пасажирів автомобільним транспортом", відповідно до статті 14 Декрету Кабінету Міністрів України від 10.05.93 р. N 46-93 "Про стандартизацію і сертифікацію"
НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити Правила сертифікації послуг автомобільного транспорту (додаються).
2. Керівникам органів із сертифікації послуг автомобільного транспорту довести затверджені Правила до зацікавлених підприємств, організацій та установ, а також інших суб'єктів підприємницької діяльності незалежно від форм власності до 1 травня 1999 р.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Першого заступника Голови Держстандарту України Ю.Г.Рубана, заступника Міністра транспорту України М.Л.Степового.
Голова Державного комітету України по
стандартизації, метрології та сертифікації
Міністр транспорту України

Т.М.Кисільова
І.П.Данькевич
Затверджено
Наказ Держстандарту України, Міністерства
транспорту України 19.03.99 N 119/156
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 березня 1999 р.
за N 192/3485
Правила сертифікації
послуг автомобільного транспорту
1. Галузь використання
1.1. Правила сертифікації послуг автомобільного транспорту (далі - Правила) встановлюють порядок і вимоги до проведення сертифікації послуг автомобільного транспорту (далі - послуги) в Українській державній системі сертифікації продукції, процесів та послуг - Системі сертифікації УкрСЕПРО (далі - Система).
1.2. Правила є обов'язковими для органів із сертифікації послуг автомобільного транспорту (далі - ОС), а також підприємств, установ, організацій та громадян - суб'єктів підприємницької діяльності, які надають послуги автомобільного транспорту, незалежно від форм власності.
2. Нормативні посилання
2.1. У цих Правилах наведені посилання на такі документи:
Декрет Кабінету Міністрів України "Про стандартизацію і сертифікацію" (із змінами, внесеними Законом України від 11.06.97 N 333/97-ВР);
Закон України "Про дорожній рух" від 30.06.93 N 3353-12;
Закон України "Про захист прав споживачів" від 15.12.93 N 3682-12;
Закон України "Про транспорт" від 10.11.94 N 232/94-ВР;
Закон України "Про метрологію та метрологічну діяльність" від 11.02.98 N 113/98-ВР;
Правила надання послуг пасажирського автомобільного транспорту, затверджені постановою Кабінету Міністрів України від 18.02.97 N 176;
Порядок проведення конкурсу на перевезення пасажирів автомобільним транспортом, затверджений постановою Кабінету Міністрів України від 02.11.96 N 1346;
Типова програма підготовки та підвищення кваліфікації фахівців, затверджена наказом Міністерства транспорту України та Міністерства освіти України від 07.05.98 N 172/244 і зареєстрована в Міністерстві юстиції України від 27.07.98 за N 478/2918;
"Положение о рабочем времени и времени отдыха водителей автомобилей", затверджене наказом Держкомітету по праці та соціальних питаннях Секретаріату ВЦРПС від 16.08.77 N 255/16;
"Инструкция о проведении предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР від 29.09.89 N 555;
Положення про технічне обслуговування і ремонт дорожніх транспортних засобів автомобільного транспорту, затверджене наказом Міністерства транспорту України від 30.03.98 N 102;
Порядок і умови організації перевезень пасажирів та багажу автомобільним транспортом, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 21.01.98 N 21 та зареєстровані в Міністерстві юстиції України від 22.04.98 за N 257/2697;
ГОСТ 8769-75 (СТ СЭВ 4122-83) "Приборы внешние световые автомобилей, автобусов, троллейбусов, тракторов, прицепов и полуприцепов. Количество, расположение, цвет, углы видимости";
ГОСТ 21393-75 "Автомобили с дизелями. Дымность отработавших газов. Нормы и методы измерений. Требования безопасности";
ГОСТ 17.2.2.03-87 "Охрана природы. Атмосфера. Нормы и методы измерений содержания окиси углерода и углеродов в отработавших газах автомобилей с бензиновыми двигателями";
ГОСТ 27815-88 "Автобусы. Общие требования к безопасности конструкции";
ГОСТ 28345-89 "Единообразное предписание, касающееся конструкции маломестных транспортных средств общего пользования";
РСТ УССР 1960-89 "Знаки отличительные и информационные. Оформление внешнее информационное подвижного состава автомобильного транспорта УССР";
ГОСТ 25869-90 "Отличительные знаки и информационное обеспечение подвижного состава пассажирского наземного транспорта, остановочных пунктов и пассажирских станций";
ДСТУ 2610-94 "Пасажирські автомобільні перевезення. Терміни та визначення";
ДСТУ 2935-94 "Безпека дорожнього руху. Терміни та визначення";
ДСТУ 2984-95 "Засоби транспортні дорожні. Типи. Терміни та визначення";
ДСТУ 3410-96 "Система сертифікації УкрСЕПРО. Основні положення";
ДСТУ 3415-96 "Система сертифікації УкрСЕПРО. Реєстр системи";
ДСТУ 3587-97 "Безпека дорожнього руху. Автомобільні дороги, вулиці та залізничні переїзди. Вимоги до експлуатаційного стану";
ДСТУ 3649-97 "Засоби транспортні дорожні. Експлуатаційні вимоги безпеки до технічного стану та методики контролю".
3. Визначення
3.1. Основні поняття, терміни та їх визначення, що використовуються у цих Правилах відповідають: ДСТУ 2462-94 "Сертифікація. Основні поняття. Терміни та визначення", ДСТУ 3278-95 "Система розроблення та поставлення продукції на виробництво. Основні терміни та визначення", ДСТУ 2984-95 "Засоби транспортні дорожні. Типи. Терміни та визначення", ДСТУ 3498-96 "Система сертифікації УкрСЕПРО. Бланки документів. Форма та опис", ДСТУ 2610-94 "Пасажирські автомобільні перевезення. Терміни та визначення", ДСТУ 2935-94 "Безпека дорожнього руху. Терміни та визначення", ДСТУ 3410-96 "Система сертифікації УкрСЕПРО. Основні положення", ДСТУ 3279-95 "Стандартизація послуг. Основні положення", ГОСТ 30335-95 "Услуги населению. Термины и определения".
4. Загальні положення
4.1. Сертифікацію послуг у Системі проводять ОС, що акредитовані в установленому законом порядку.
4.2. Об'єктами сертифікації в Системі за цими Правилами є послуги пасажирського автомобільного транспорту:
автобусні перевезення пасажирів та багажу:
міські;
приміські;
міжміські;
міжнародні;
туристичні;
на замовлення;
експресні;
маршрутні таксомоторні;
вантажопасажирські
та таксомоторні перевезення пасажирів і багажу.
4.3. Сертифікація послуг у Системі проводиться на їх відповідність вимогам нормативних документів щодо безпеки життя, здоров'я людей, захисту їх майна та охорони довкілля.
4.4. Сертифікація послуг включає:
подачу заявки на сертифікацію та документів до неї;
розгляд заявки та документів;
прийняття рішення за заявкою на проведення сертифікації послуг;
укладення договору на проведення сертифікації;
обстеження виробництва перевізника;
перевірку (випробування) дорожніх транспортних засобів (далі - ДТЗ) на відповідність вимогам певного виду послуг;
видачу сертифіката відповідності;
технічний нагляд за наданням послуг.
4.5. До заявки додаються такі документи:
копія наказу про затвердження осіб, які відповідають за безпеку перевезень (їх телефон, телефакс);
загальна характеристика перевізника (чисельність персоналу в структурних підрозділах, які здійснюють надання послуг; перелік послуг, що надаються);
копії документів, що засвідчують рівень освіти і кваліфікації перевізника, водіїв та осіб, діяльність яких пов'язана з наданням послуг;
підтвердження права володіння ДТЗ або розпоряджатися ним;
дані про кількість ДТЗ та їх технічна характеристика (марка, місткість, рік випуску);
забезпеченість належного технічного стану ДТЗ (технічний огляд);
забезпеченість медичним контролем та інструктажем водіїв.
4.6. Перевізник може одержати сертифікат відповідності на послуги лише за наявності в нього умов для забезпечення вимог нормативних документів, на відповідність яким проводиться сертифікація, а саме:
забезпечення нормативною і технічною документацією, що встановлює вимоги щодо безпеки перевезення пасажирів;
забезпечення належними ДТЗ відповідного технічного стану;
забезпечення медичного контролю та інструктажу водіїв;
достатності кваліфікаційного рівня з питань безпеки перевезень перевізників, водіїв та осіб, діяльність яких пов'язана з наданням транспортних послуг.
4.7. Організаційно-методичним центром із сертифікації послуг автомобільного транспорту (далі - ОМЦ) є Державний автотранспортний науково-дослідний і проектний інститут, який виконує функції щодо:
розробки нормативно-методичної документації стосовно сертифікації послуг;
вивчення та поширення вітчизняного і зарубіжного досвіду із сертифікації послуг;
організації розробки методичних документів щодо акредитації із сертифікації автотранспортних послуг;
надання практичної допомоги органам із сертифікації автотранспортних послуг у підготовці їх до акредитації;
участі в акредитації органів із сертифікації автотранспортних послуг;
планування за дорученням Держстандарту та Мінтрансу України робіт, спрямованих на розвиток матеріальної і методичної бази органів із сертифікації автотранспортних послуг;
узагальнення і подання до Держстандарту України та Мінтрансу пропозицій щодо розширення та перегляду номенклатури послуг, що підлягають сертифікації.
4.8. Основні функції учасників сертифікації визначені ДСТУ 3410.
4.9. Роботи із сертифікації послуг проводяться на договірних умовах.
5. Порядок сертифікації послуг
5.1. Подання заявки на сертифікацію послуг
5.1.1. Перевізник подає заявку та відомості про надання послуг до ОС або в ОС ОМЦ за місцем реєстрації (додаток 1).
5.2. Розгляд заявки та документів, що додаються до неї
5.2.1. Заявку розглядає ОС, який:
реєструє заявку в журналі обліку і заводить окрему справу на сертифікацію послуг, у якій надалі зберігаються все листування і внутрішні документи ОС стосовно послуг цього перевізника;
проводить перевірку реквізитів заявки та відомості щодо надання послуг;
узгоджує терміни проведення окремих видів робіт із сертифікації послуг і їх вартість;
приймає рішення за поданою заявкою (додаток 2);
надсилає або вручає заявнику рішення за заявкою.
5.2.2. Термін прийняття рішення за заявкою не повинен бути більшим двох тижнів з дня її реєстрації.
5.2.3. Якщо під час прийняття рішення за заявкою виникне потреба в додаткових відомостях щодо надання послуг, то ОС, за погодженням із перевізником, може встановити інший термін розгляду заявки.
5.2.4. У разі невиконання вимог, викладених у п.4.5, ОС надає перевізникові про це обгрунтований висновок (форма довільна).
5.3. ОС подає пропозиції до Держстандарту України щодо удосконалення стандартів та інших нормативних документів на послуги.
5.4. Оцінка перевізника щодо надання послуг
5.4.1. Оцінка перевізника щодо надання послуг проводиться згідно з вимогами Правил надання послуг пасажирського автомобільного транспорту. Установлюються відповідність фактичного стану надання послуг вимогам нормативної документації та можливість перевізника надавати послуги у відповідності з її вимогами.
За результатами оцінки перевізника щодо надання послуг визначаються періодичність та обсяг проведення технічного нагляду за наданням сертифікованих послуг.
5.4.2. Оцінка перевізника щодо надання послуг проводиться комісією, яку очолює експерт-аудитор. Склад комісії експертів та програма її роботи затверджується керівником ОС.
5.4.3. Порядок виконання робіт з оцінки перевізника щодо надання послуг передбачає такі етапи:
розробку програми оцінки перевізника щодо надання послуг;
перевірку наявності документації щодо встановлення вимог з безпеки перевезення пасажирів;
перевірку забезпечення перевезень ДТЗ належного класу;
аналіз документування у перевізника щодо періодичності та якості технічного стану ДТЗ;
перевірку можливості забезпечення медичного контролю та інструктажу водіїв;
наявність резерву ДТЗ для заміни на маршрутах у разі виходу їх з ладу;
перевірку осіб, діяльність яких пов'язана з безпечним наданням послуг.
Оцінка перевізника щодо надання послуг оформляється актом (додаток 3) у двох примірниках, один з яких надається перевізнику.
В акті зазначаються реєстраційний номер, назва та адреса органу з сертифікації послуг, склад комісії, а також висновок оцінки перевізника щодо надання послуг.
Акт підписується членами комісії та представником перевізника.
5.5. Перевірка (випробування) ДТЗ на відповідність вимогам певного виду послуг проводиться згідно з сертифікатом випробувань шляхом ідентифікації, а в разі їх відсутності - за лабораторними випробуваннями.
5.6. За позитивними результатами оцінки перевізника щодо надання послуг та позитивними результатами перевірки (випробувань) ДТЗ на відповідність установленим вимогам ОС приймає рішення про видачу сертифіката відповідності на послуги, термін дії якого до двох років.
5.7. У разі невідповідності послуг вимогам, установленим для виду перевезень, за яким здійснювалась сертифікація, ОС приймає рішення про відмову у видачі сертифіката відповідності з обґрунтуванням прийнятого рішення.
5.8. Реєстрація та видача сертифіката відповідності
5.8.1. Сертифікат відповідності оформляється на захищеному бланку (додаток 4).
5.8.2. Сертифікат відповідності реєструється ОС у Реєстрі Системи згідно з ДСТУ 3415, та видається заявнику його оригінал.
5.8.3. ОС веде облік виданих ним сертифікатів відповідності, їх копії надсилає до Державного комітету України по стандартизації, метрології та сертифікації.
5.9. Технічний нагляд за сертифікованими послугами
5.9.1. Орган сертифікації організовує і проводить технічний нагляд за сертифікованими послугами згідно з вимогами Правил надання послуг пасажирського автомобільного транспорту.
5.9.2. Технічний нагляд виконується за програмою, яка затверджується керівником ОС.
5.9.3. Технічний нагляд включає:
перевірку наявності документації щодо встановлення вимог з безпеки перевезення пасажирів;
перевірку забезпечення перевезень ДТЗ належного класу та технічного стану;
аналіз документування у перевізника щодо періодичності та якості технічного стану ДТЗ;
перевірку можливості забезпечення медичного контролю та інструктажу водіїв;
перевірку кваліфікаційного рівня персоналу перевізників, водіїв та осіб, діяльність яких пов'язана з безпечним наданням послуг автомобільного транспорту.
5.9.4. За результатами технічного нагляду виконавець в тридцятиденний термін складає і подає до ОС звіт, в якому зазначаються невідповідності встановленим вимогам (якщо такі є) та пропонуються корегувальні заходи. Один примірник звіту вручається перевізнику.
5.9.5. За результатами технічного нагляду ОС може припинити або зупинити дію сертифіката відповідності у разі:
установлення відсутності умов щодо забезпечення безпеки послуги;
установлення невідповідності послуги вимогам нормативних документів;
негативної оцінки технічного нагляду;
невиконання перевізником умов, передбачених цими Правилами.
6. Розгляд спірних питань
6.1. Якщо перевізник має бажання оскаржити рішення щодо відмови йому у видачі сертифіката відповідності чи припинення або зупинення дії сертифіката, то він повинен подати (письмово) заяву до ОС не пізніше тридцятиденного терміну після одержання повідомлення про прийняте рішення. Подання заяви не припиняє дії прийнятого рішення.
6.2. Заява розглядається ОС у тридцятиденний термін з дня її надходження.
6.3. До заяви додаються такі документи:
листування із спірного питання між перевізником і ОС;
відповідні матеріали перевірки та нагляду;
нормативна документація на послуги.
6.4. Стосовно поданої заяви можуть бути прийняті такі рішення:
видати сертифікат відповідності;
відмовити у видачі сертифіката відповідності;
підтвердити зупинення (припинення) дії сертифіката відповідності;
поновити дію сертифіката відповідності.
6.5. Рішення надсилається перевізникові протягом п'яти днів після проведення засідання з розгляду заяви.
6.6. У разі незгоди з рішенням ОС перевізник має право звернутися до Держстандарту України протягом десяти днів з дня одержання рішення.
Додаток 1
до підпункту 5.1.1 Правил
сертифікації послуг
автомобільного транспорту
N _______ від ___.___.___. Керівнику органу з сертифікації
(дата) _______________________________
(назва)
_______________________________
(кому, прізвище, ініціали)
_______________________________
(адреса ОС)
Заявка
на проведення сертифікації послуг автомобільного транспорту в Системі сертифікації УкрСЕПРО
1.___________________________________________________________
(найменування перевізника,
__________________________________________________________________
поштові та фінансові реквізити, код за ЄДРПОУ)
заявляє, що послуги з перевезення ________________________________
(назва послуги)
відповідають вимогам ____________________________________________,
(назва та позначення нормативних документів)
і просить провести сертифікацію цих послуг у Системі сертифікації
УкрСЕПРО на відповідність вимогам нормативних документів.
2. Заявник зобов'язується:
виконувати Правила сертифікації послуг автомобільного
транспорту;
сприяти проведенню сертифікації послуг автомобільного
транспорту згідно з схемою сертифікації, що встановлена рішенням
органу з сертифікації;
сплатити всі витрати на проведення сертифікації;
забезпечити умови та фінансувати проведення робіт з нагляду
за сертифікованими послугами.
3. До заявки додаються:
копія наказу про затвердження осіб, які відповідають за
безпеку перевезень (їх телефон, телефакс);
загальна характеристика перевізника (чисельність персоналу в
структурних підрозділах, які здійснюють надання послуг; перелік
послуг, що надаються);
копії документів, що засвідчують рівень освіти і кваліфікації
перевізника, водіїв та осіб, діяльність яких пов'язана з наданням
послуг;
підтвердження права володіння ДТЗ або розпоряджатися ним;
дані про кількість ДТЗ та їх технічна характеристика (марка,
місткість, рік випуску);
забезпеченість належного технічного стану ДТЗ (технічний
огляд);
забезпеченість медичним контролем та інструктажем водіїв.
Керівник підприємства _________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"___" _______________ _____ р.
Головний бухгалтер _________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"___" _______________ _____ р.
М.п.
Додаток 2
до підпункту 5.2.1 Правил
сертифікації послуг
автомобільного транспорту
N _______ від ___.___.___. ___________________________
(дата) (назва та адреса органу
___________________________
з сертифікації послуг)
Рішення N _______
від "___"_______________ ______ р.
за заявкою на проведення сертифікації послуг автомобільного транспорту
Розглянувши заявку __________________________________________
(найменування перевізника)
__________________________________________________________________
від ______________________________________________________________
(дата)
на сертифікацію послуг з перевезення ____________________________,
(види перевезень)
ПОВІДОМЛЯЄМО:
1. Сертифікація буде проведена на відповідність послуг
вимогам __________________________________________________________
(позначення та назва нормативних документів)
2. Схема сертифікації містить:
експертизу заявки та документів, що до неї додаються;
оцінку перевізника щодо надання послуг;
перевірку (випробування) ДТЗ на відповідність вимогам певного
виду послуг;
технічний нагляд за наданням послуг.
3. Технічний нагляд за умовами з надання сертифікованих
послуг проводитиме _______________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації та її адреса)
згідно з програмою технічного нагляду.
4. Роботи виконуються на підставі договору.
Керівник органу
із сертифікації __________ ______________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"___" _______________ 199__ р.
М.п.
Додаток 3
до підпункту 5.4.3 Правил
сертифікації послуг
автомобільного транспорту
Реєстраційний номер _______________________________
N _________________ (назва та адреса органу
_______________________________
із сертифікації послуг)
Акт
оцінки перевізника щодо надання послуг від ______________________ ______ р.
На __________________________________________________________
(найменування перевізника, адреса, код за ОКПО)
комісією у складі ________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали представника органу
__________________________________________________________________
з сертифікації)
за участю ________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали представника
__________________________________________________________________
перевізника)
проведена перевірка умов надання послуг з перевезення ____________
у відповідності з нормативною документацією _____________________
_____________________________________________________________ про:
наявність нормативної документації щодо встановлення вимог з
безпеки перевезення: ____________________________________________;
забезпеченість перевезень ДТЗ належного класу: ______________
_________________________________________________________________;
наявність документів щодо перевірки технічного стану ДТЗ: ___
_________________________________________________________________;
забезпеченість медичним контролем та інструктажем водіїв: ___
_________________________________________________________________;
наявність резерву ДТЗ для заміни на маршрутах у разі виходу
їх з ладу _______________________________________________________;
забезпеченість кваліфікаційного рівня перевізника, водіїв та
осіб, діяльність яких пов'язана з безпечним наданням транспортних
послуг автомобільного транспорту: _______________________________.
Висновок ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії _______________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Перевізник _______________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 4
до підпункту 5.8.1 Правил
сертифікації послуг
автомобільного транспорту
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ ПО СТАНДАРТИЗАЦІЇ
МЕТРОЛОГІЇ ТА СЕРТИФІКАЦІЇ
(ДЕРЖСТАНДАРТ УКРАЇНИ)
__________________________________________________________________
Система сертифікації УкрСЕПРО
Сертифікат відповідності
Зареєстрований
у Реєстрі Системи сертифікації
УкрСЕПРО
"___" ______ р. N ____________
Дійсний до "___" _____ ____ р.
Виданий __________________________________________________________
(назва перевізника)
_________________________________________ ________________________
(код за ЄДРПОУ)
Цей сертифікат посвідчує, що послуги _____________________________
__________________________________________________________________
(назва послуги (послуг)
відповідають вимогам,що встановлені в ____________________________
(позначення та назва
_________________________________________________________________.
нормативних документів, відповідно до яких виконується послуга)
Сертифікат поширюється на ________________________________________
__________________________________________________________________
(перелік видів перевезень)
_________________________________________________________________.
Контроль відповідності сертифікованих послуг вимогам нормативних
документів здійснюється __________________________________________
шляхом технічного нагляду згідно з програмою.
N ______ від "___" ___________ _____ р.
Сертифікат виданий _______________________________________________
(назва органу із сертифікації, що видав сертифікат,
__________________________________________________________________
його адреса, номер атестата акредитації і дата реєстрації,
керівник органу із сертифікації)
Керівник органу
із сертифікації ______________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"___" _______________ _____ р.
М.п.