• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку обліку платників податків, зборів (обовязкових платежів). (Форми NN 1-ОПП, 2-ОПП, 17-ОПП, 4-ОПП, 5-ОПП, 6-ОПП, 7-ОПП, 8-ОПП, 9-ОПП, 10-ОПП, 11-ОПП, 12-ОПП, 14-ОПП, 15-ОПП, 16-ОПП)

Державна податкова адміністрація України  | Наказ, Порядок, Форма, Інструкція від 19.02.1998 № 80 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Державна податкова адміністрація України
  • Тип: Наказ, Порядок, Форма, Інструкція
  • Дата: 19.02.1998
  • Номер: 80
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Державна податкова адміністрація України
  • Тип: Наказ, Порядок, Форма, Інструкція
  • Дата: 19.02.1998
  • Номер: 80
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
| ------- --------- --- ------- --------- --- |
| ------- --------- Факс --- ------- --------- Факс --- |
| - - |
| ------- --------- --- ------- --------- --- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
11 Інформація про засновників
(Для юридичних осіб)
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код засновника - юридичної особи за ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
|Назва --------------------------------------------------------------------------------- |
| |-------------------------------------------------------------------------------| |
| --------------------------------------------------------------------------------- |
|Місцезнаходження |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
||Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------| |
|| ------------- ------------------------------------------------| |
||Область ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Місто ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район міста ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Вулиця ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Будинок | | / | | Корпус | | Офіс/квартира | || |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Телефон службовий ------- --------- Факс --- | |
|| - | |
|| ------- --------- --- | |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
|Внесок в статутний фонд (сума) -------------------------- Назва валюти -------------- |
| -------------------------- -------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код засновника - юридичної особи за ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
|Назва --------------------------------------------------------------------------------- |
| |-------------------------------------------------------------------------------| |
| --------------------------------------------------------------------------------- |
|Місцезнаходження |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
||Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------| |
|| ------------- ------------------------------------------------| |
||Область ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Місто ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район міста ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Вулиця ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Будинок | | / | | Корпус | | Офіс/квартира | || |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Телефон службовий ------- --------- Факс --- | |
|| - | |
|| ------- --------- --- | |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
|Внесок в статутний фонд (сума) -------------------------- Назва валюти -------------- |
| -------------------------- -------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код засновника - юридичної особи за ЄДРПОУ ----------------- |
| ----------------- |
|Назва --------------------------------------------------------------------------------- |
| |-------------------------------------------------------------------------------| |
| --------------------------------------------------------------------------------- |
|Місцезнаходження |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
||Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------| |
|| ------------- ------------------------------------------------| |
||Область ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Місто ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район міста ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Вулиця ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Будинок | | / | | Корпус | | Офіс/квартира | || |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Телефон службовий ------- --------- Факс --- | |
|| - | |
|| ------- --------- --- | |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
|Внесок в статутний фонд (сума) -------------------------- Назва валюти -------------- |
| -------------------------- -------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
12 Інформація про засновників
(Для фізичних осіб)*
_______________
* Інформація про засновників (фізичних осіб) не подається у разі, якщо ними є члени трудового колективу.
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний номер засновника - фізичної особи за ДРФО** --------------------- |
| --------------------- |
|Прізвище, ім'я, по батькові --------------------------------------------------------- |
|Місце проживання --------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
||Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------| |
|| ------------- ------------------------------------------------| |
||Область ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Місто ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район міста ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Вулиця ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Будинок | | / | | Корпус | | Офіс/квартира | || |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Телефон службовий ------- --------- Факс --- Домашній ------- --------- Факс --- | |
|| - - | |
|| ------- --------- --- ------- --------- --- | |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
|Внесок в статутний фонд (сума) -------------------------- Назва валюти -------------- |
| -------------------------- -------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний номер засновника - фізичної особи за ДРФО** --------------------- |
| --------------------- |
|Прізвище, ім'я, по батькові --------------------------------------------------------- |
|Місце проживання --------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
||Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------| |
|| ------------- ------------------------------------------------| |
||Область ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Місто ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район міста ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Вулиця ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Будинок | | / | | Корпус | | Офіс/квартира | || |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Телефон службовий ------- --------- Факс --- Домашній ------- --------- Факс --- | |
|| - - | |
|| ------- --------- --- ------- --------- --- | |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
|Внесок в статутний фонд (сума) -------------------------- Назва валюти -------------- |
| -------------------------- -------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний номер засновника - фізичної особи за ДРФО** --------------------- |
| --------------------- |
|Прізвище, ім'я, по батькові --------------------------------------------------------- |
|Місце проживання --------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
||Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------| |
|| ------------- ------------------------------------------------| |
||Область ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Місто ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Район міста ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
||Вулиця ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------------------------------------------------------------------| |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Будинок | | / | | Корпус | | Офіс/квартира | || |
|| ---------- ---------- --------- ------------| |
||Телефон службовий ------- --------- Факс --- Домашній ------- --------- Факс --- | |
|| - - | |
|| ------- --------- --- ------- --------- --- | |
|--------------------------------------------------------------------------------------- |
|Внесок в статутний фонд (сума) -------------------------- Назва валюти -------------- |
| -------------------------- -------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Ідентифікаційний номер заповнюється після його отримання з ДРФО.
М.П. Засновник (керівник) підприємства __________________________________________
(підпис)
Головний бухгалтер _________________________________________________________
(підпис)
Додаток 2
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 2-ОПП
Журнал реєстрації заяв платників податків і зборів (обов'язкових платежів)* (для юридичних осіб)
--------------------------------------------------------------
| N |Код |Назва |Дата |Підпис|Дата |Підпис |Примітки|
|пп |ЄДРПОУ |платника|отри-|відпо-|передачі|інспек-| |
| |платника|податків|мання|відної|справи |тора | |
| |податків| |заяви|особи | | | |
|---+--------+--------+-----+------+--------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
--------------------------------------------------------------
_______________
* 1. Порядковий номер заповнення журналу.
2. Код платника податків з Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України.
3. Повна назва платника податків.
4. Дата реєстрації заяви платника податків.
5. Підпис відповідальної особи, яка прийняла заяву.
6. Дата передачі справи до підрозділу з питань оподаткування.
7. Підпис інспектора, за яким закріплено облікову справу платника податків.
8. Примітки.
Додаток 3
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 3-ОПП
Журнал обліку платників податків і зборів (обов'язкових платежів)* (для юридичних осіб)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Код |Назва |Місце-|Код ЄДРПОУ|Назва |Номер і |Форма|Органі- |Види |П.І.Б. |П.І.Б. |Інформація про|Дата |Дата |Дата |Інфор-|Назва |При- |
|п/п|ЄДРПОУ |платни-|знахо-|головного |органу |дата рі-|влас-|заційно-|госпо-|дирек- |бухга- |засновників |взяття|реєстра-|зняття|мація |органу,|мітка|
| |платни-|ка по- |дження|підприєм- |держав-|шення |ності|правова |дарсь-|тора, |лтера, |(назва, пріз- |на об-|ції зая-|з об- |про |що при-| |
| |ка по- |датків | |ства (для |ної ре-|про реє-| |форма |кої |телефо-|телефо-|вище, ім'я, по|лік в |ви про |ліку |банкі-|йняв | |
| |датків | | |філії) |єстра- |страцію | | |діяль-|ни, но-|ни, но-|батькові, код |подат-|зняття з| |вські |рішення| |
| | | | | |ції | | | |ності |мер |мер |ЄДРПОУ, номер |ковому|обліку | |рахун-|про лі-| |
| | | | | | | | | | |ДРФО |ДРФО |ДРФО, місцез- |органі| | |ки |квіда- | |
| | | | | | | | | | | | |находження, | | | | |цію | |
| | | | | | | | | | | | |місце прожива-| | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |ння) | | | | | | |
|---+-------+-------+------+----------+-------+--------+-----+--------+------+-------+-------+--------------+------+--------+------+------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Заповнюється за даними заяви платника податків.
Додаток 4
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 4-ОПП
від "___" __________ 199_ р. N _____
Довідка
про взяття на облік платника податків
Повідомляємо, що ____________________________________________
(повна та скорочена назва платника податків,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові, його ідентифікаційний код,
__________________________________________________________________
ідентифікаційний номер, місцезнаходження, місце проживання)
__________________________________________________________________
взятий на облік як платник податків від "___" ____________ 199_ р.
у ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва ДПА)
Керівник державного податкового органу ______________________
(підпис)
Підпис посадової особи, яка видає довідку ______________________
(підпис)
М.П.
Номер реєстрації в ДПА ----------------- Додаток 5
----------------- до Інструкції про порядок
Дата взяття на облік в ДПА ------------- обліку платників податків
-------------
Форма N 5-ОПП
Заява
(Для фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності)
----------------
|--- Реєстрація|
|--- |
|--- Зміни |
|--- |
----------------
("Друкованими" літерами)
-------------------------------------------------------------------------------------------
|1 Ідентифікаційний номер ДРФО --------------------- |
| --------------------- |
| Прізвище ---------------------------------------------------------------------- |
| Ім'я |--------------------------------------------------------------------| |
| По батькові |--------------------------------------------------------------------| |
| ---------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
2 Код ДПА, в яку подається заява ----------------- Назва ДПА -----------------------------
----------------- -----------------------------
Код ДПА, з якої вибув платник ----------------- Назва ДПА -----------------------------
----------------- -----------------------------
Дані про реєстрацію
3 Назва органу державної реєстрації -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Дата реєстрації ------------- Номер свідоцтва про реєстрацію ----------------------------
/ /
------------- ----------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|4 Види діяльності |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|5 Місце проживання |
| Поштовий індекс ------------- Країна ------------------------------------------------ |
| ------------- ------------------------------------------------ |
| Область --------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------- |
| Район --------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------- |
| Місто --------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------- |
| Район міста --------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------- |
| Вулиця --------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------- |
| ---------- ---------- --------- ------------ |
| Будинок | | / | | Корпус | | Квартира | | |
| ---------- ---------- --------- ------------ |
| Контактні телефони ------- --------- Факс --- ------- --------- Факс --- |
| - - |
| ------- --------- --- ------- --------- --- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|6 Місце роботи (якщо робота - по найму) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|7 Дані про банківські рахунки платника податків* |
| |
| МФО банку Рахунок N |
| ------------------- ----------------------------- |
| ------------------- ----------------------------- |
| ------------------- ----------------------------- |
| ------------------- ----------------------------- |
| ------------------- ----------------------------- |
| ------------------- ----------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------------------
____________________________ __________________
(дата заповнення заяви) (підпис)
_______________
* Заповнюється підрозділом по оподаткуванню.
Додаток 6
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 6-ОПП
Журнал реєстрації заяв платників податків і зборів (обов'язкових платежів)* (для фізичних осіб)
-----------------------------------------------------------------
| N |Номер |Прізвище,|Дата |Підпис |Дата |Підпис |Примітки|
|пп |ДРФО |ім'я та |отри-|відпові-|передачі|інспек-| |
| |платника|по бать- |мання|дальної |справи |тора | |
| |податків|кові |заяви|особи | | | |
|---+--------+---------+-----+--------+--------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
-----------------------------------------------------------------
_______________
* 1. Порядковий номер заповнення журналу.
2. Ця графа заповнюється за даними заяви.
3. Ця графа заповнюється за даними заяви.
4. Дата реєстрації заяви платника податків.
5. Підпис відповідальної особи, яка прийняла заяву.
6. Дата передачі справи до підрозділу з питань оподаткування фізичних осіб.
7. Підпис інспектора, який отримав облікову справу платника податків.
8. Примітки.
Додаток 7
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 7-ОПП
Журнал обліку платників податків, зборів (обов'язкових платежів)* (фізичних осіб)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Місце |Іденти- |Дата реєст-|Місце |Вид |Дата видачі |Дата |Дата закін-|Дата |Підста-|При- |
|п/п|ім'я, по |прожи-|фікацій-|рації сві- |зайняття|діяль-|та номер до-|взяття |чення зай- |зняття |ва для |мітки|
| |батькові |вання |ний но- |доцтва і N |підприє-|ності |зволу на за-|на облік|няття під- |з обліку|зняття | |
| | | |мер ДРФО|запису Реє-|мницькою| |йняття під- |в подат-|приємниць- |в подат-|з облі-| |
| | | | |страційної |діяль- | |приємницькою|ковому |кою діяль- |ковому |ку | |
| | | | |палати |ністю | |діяльністю |органі |ністю |органі | | |
|---+---------+------+--------+-----------+--------+------+------------+--------+-----------+--------+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Заповнюється за даними заяви платника податків.
В ДПА ________________________ Додаток 8
______________________________ до Інструкції про порядок
"___" ______________ 19__ року обліку платників податків
Форма N 8-ОПП
Заява
про зняття з обліку як платника податків
1. Прошу зняти з обліку платника податків:
__________________________________________________________________
(повна та скорочена назва платника податків, код ЄДРПОУ)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, номер ДРФО)
__________________________________________________________________
на підставі рішення засновників (учасників) або органу,
уповноваженого на те засновницькими документами N ________________
"___" ______________, про ліквідацію.
2. Заяву склав:
Посадова особа _______________ ___________________________
(підпис) (посада, П.І.Б.)
М.П.
------------------------------------------------------------------
Відомості про зняття з обліку в податкових органах*:
_______________
* Заповнюється після зняття з обліку.
Зняття з обліку здійснив _________________________________________
(П.І.Б. посадової особи, підпис)
Керівник державного податкового органу __________________________
______________ _____________________ "___" __________ 19__ року
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Додаток 9
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 9-ОПП
N ______ "___" ____________ 19__ року.
______________________________________
(орган до якого подається довідка)
______________________________________
Довідка
про зняття з обліку платника податків
ДПА у _______________________________________________________
повідомляє, що ___________________________________________________
(повна назва платника податків, прізвище, ім'я, по батькові)
--------------------- ---------------------
--------------------- ---------------------
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код ЄДРПОУ, ідентифікаційний номер ДРФО,
__________________________________________________________________
місцезнаходження, місце проживання)
__________________________________________________________________
не має обов'язків по сплаті податків і зборів (обов'язкових
платежів), знятий з обліку як платник податків з "___" ___ 199_ р.
Посадова особа державного
податкового органу ______________ ____________________
(підпис) (П.І.Б.)
Керівник державного
податкового органу ______________ ____________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Додаток 10
до Інструкції про порядок
обліку платників податків
Форма N 10-ОПП
N ________ "___" ____________ 19__ року.
________________________________________
(орган, до якого подається повідомлення)
________________________________________
Повідомлення
про наявність обов'язків по сплаті податків і зборів (обов'язкових платежів)
1. Організація ___________________________________________________
(повна назва (прізвище, ім'я, по батькові),
__________________________________________________________________
місцезнаходження (місце проживання),
--------------------- -----------------
--------------------- -----------------
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код ЄДРПОУ, ідентифікаційний номер ДРФО)
має обов'язки по сплаті податків і зборів (обов'язкових платежів):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Посадова особа державного
податкового органу ______________ ____________________
(підпис) (П.І.Б.)
Керівник державного
податкового органу ______________ ____________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
N ____________ Додаток 11
"___" ________________ 19__ року до Інструкції про порядок
________________________________ обліку платників податків
(адреса податкового органу,
________________________________ Форма N 11-ОПП
якому видається повідомлення)
________________________________
Повідомлення *
про взяття на облік платника податків
у зв'язку зі зміною місцезнаходження
(місця проживання)
_______________
* Дане повідомлення виконується у 2 примірниках, один з яких підшивається до облікової справи платника податків.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва державного податкового органу, в який платник податків став (зобов'язаний стати) на облік:|
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Назва державного податкового органу, з якого повинен вибути платник податків: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Інформація про платника: |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Ідентифікаційний код ------------------------- Ідентифікаційний номер ДРФО -------------------
ЄДРПОУ ------------------------- -------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва або прізвище, ім'я та по батькові, місцезнаходження, місце проживання платника податків: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| Заборгованість платника по податках і зборах (обов'язкових платежах) перед бюджетом: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Інформація про зняття з обліку в податковому органі: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Зняття з обліку здійснено: |
|________________________________________________________________________________________________|
| (прізвище, ім'я та по батькові інспектора, посада, підпис) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Посадова особа державного податкового органу _______________________ _________________________|
| (підпис) (П.І.Б.) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Керівник державного податкового органу _______________________ _________________________|
| (підпис) (П.І.Б.) |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П.
Одержав дане повідомлення _______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
"___" ___________ 19__ р.