1. Власнику ліцензії: _______________________________________
[прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання,
_________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або
серія та номер паспорта (для фізичної особи,
_________________________________________________________________
яка через свої релігійні переконання
відмовляється від прийняття реєстраційного номера
_________________________________________________________________
облікової картки платника податків та
повідомила про це відповідний контролюючий орган
________________________________________________________________.
і має відмітку в паспорті)]
2. На рахунках: _____________________________________________
[номери рахунків (за наявності), типи рахунків,
_________________________________________________________________
валютні цінності на рахунках, найменування та
країна місцезнаходження нерезидента,
________________________________________________________________.
у якого відкрито (відкриваються) рахунки]
3. Уповноважений банк: _____________________________________.
(за наявності)
4. На рахунки зараховуються:
_________________________________________________________________
[перелік джерел надходжень валютних цінностей;
сума надходжень валютних цінностей
________________________________________________________________.
з рахунку в уповноваженому банку, який
зазначений у ліцензії (за наявності)]
5. З рахунків списуються:
_________________________________________________________________
(перелік цілей, на які дозволяється списувати
________________________________________________________________.
валютні цінності)
6. Строк дії ліцензії: з _______________ до ________________.
7. Власник ліцензії зобов'язаний:
виконувати вимоги Положення про порядок видачі Національним
банком України індивідуальних ліцензій на розміщення резидентами
(юридичними та фізичними особами) валютних цінностей на рахунках
за межами України, затвердженого постановою Правління
Національного банку України від 14 жовтня 2004 року N 485, зі
змінами (далі - Положення), у тому числі подавати звіт про рух
валютних цінностей за рахунком (додаток 9 до Положення) до
контролюючого органу, у якому власник цієї ліцензії перебуває на
обліку, та до ___________________________________________________
(підрозділ Національного банку України, що відповідає
________________________________________________________________;
за здійснення контролю за дотриманням резидентами умов
ліцензій, поштова адреса)
________________________________________________________________.
[додаткові вимоги до власника ліцензії (за наявності)]
Без права передавання третім особам.
Голова або уповноважена ним особа ___________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
М. П.
( Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановами Національного банку N 282 від 10.08.2005, N 531 від 14.12.2012; в редакції Постанови Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 3
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
____________________________
(власник ліцензії)
Копії: _____________________
(підрозділ
____________________________
Національного банку України,
що відповідає за здійснення
контролю за дотриманням
резидентами умов ліцензій)
__________________________
(контролюючий орган,
у якому власник ліцензії
зареєстрований як платник
податків)
ЗМІНИ
до індивідуальної ліцензії від __.__.____ N ______ на розміщення валютних цінностей на рахунках за межами України
Національний банк України відповідно до підпункту "д"
пункту 4 і пункту 6 статті 5 Декрету Кабінету Міністрів
України від 19.02.93 N 15-93 "Про систему валютного регулювання
і валютного контролю" вносить до індивідуальної ліцензії
N __________ від __.__.____, виданої
_________________________________________________________________
[повне найменування або прізвище, ім'я, по батькові; код за
ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або
серія та номер паспорта (для фізичної особи, яка через свої
релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків та повідомила про це
відповідний контролюючий орган і має відмітку в паспорті);
________________________________________________________________,
місцезнаходження або місце проживання власника ліцензії]
такі зміни: ____________________________________________________.
(зміни, що вносяться)
Ці зміни, починаючи з дати їх унесення, є невід'ємною
частиною індивідуальної ліцензії N _________________________
(вих. N _________________________________ від __.__.____).
(реєстраційний номер на номерному (дата видачі
гербовому бланку Національного ліцензії)
банку України)
Без права передавання третім особам.
Голова або уповноважена ним особа ____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
МП
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 4
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
Національний банк України
ЗАЯВА
про видачу індивідуальної ліцензії на розміщення резидентом валютних цінностей на рахунках за межами України
На підставі підпункту "д" пункту 4 статті 5 Декрету Кабінету
Міністрів України від 19.02.93 N 15-93 "Про систему валютного
регулювання і валютного контролю" _______________________________
_________________________________________________________________
[повне найменування або прізвище, ім'я, по батькові; код за
ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія та номер паспорта (для фізичної особи, яка через свої
релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків та повідомила про це
відповідний контролюючий орган і має відмітку в паспорті);
місцезнаходження або місце проживання заявника, поштовий індекс]
звертається до Національного банку України з проханням дозволити
йому розмістити на рахунку/рахунках
(зайве не писати)
________________________________________________________________,
(номери рахунків (за наявності), типи рахунків,
валютні цінності на рахунках)
відкритому/відкритих/ що відкриватиметься/відкриватимуться
(зайве не писати)
за межами України, в ____________________________________________
(найменування та країна
________________________________________________________________.
місцезнаходження нерезидента, у якого відкрито/відкриваються
рахунки)
У попередньому періоді валютні цінності були розміщені на
рахунку/рахунках, відкритому/відкритих у цього нерезидента,
(зайве не писати)
відповідно до індивідуальної ліцензії Національного банку
України N _______________________________________________________
(вих. N _________________________________ від __.__.____).
(реєстраційний номер на номерному (дата надання ліцензії)
гербовому бланку Національного
банку України)
(ця інформація включається до заяви,
якщо вищезазначене мало місце)
За цим рахунком/цими рахунками здійснюватимуться такі операції:
(зайве не писати)
на рахунки зараховуються _______________________________________;
(перелік джерел і сум надходжень
валютних цінностей)
(фізичні особи, які не є підприємцями, зазначать суми надходжень
лише для переказів з рахунків в уповноваженому банку)
з рахунків списуються ___________________________________________
(перелік цілей, на які дозволяється
_________________________________________________________________;
списувати валютні цінності, із зазначенням обсягів відповідних
операцій (операції з перерахування коштів на рахунок власника
ліцензії в уповноваженому банку, перерахування з одного рахунку на
інший, відкриті на підставі цієї ліцензії, обміну (конвертації)
іноземної валюти, операції фізичних осіб, які не є підприємцями,
не потребують зазначення обсягів)
залишки валютних цінностей на рахунках на 1 число кожного місяця
не перевищуватимуть _____________________________________________
_________________________________________________________________
[сума залишку не може перевищувати суму
списання за відповідний місяць згідно з
_________________________________________________________________
кошторисом, що подається на виконання пункту
3.1 Положення про порядок видачі
_________________________________________________________________
Національним банком України індивідуальних
ліцензій на розміщення резидентами
_________________________________________________________________
(юридичними та фізичними особами) валютних
цінностей на рахунках за межами України,
_________________________________________________________________
затвердженого постановою Правління
Національного банку України від 14 жовтня 2004 року
________________________________________________________________.
N 485 (зі змінами)] (не заповнюється
фізичними особами, які не є підприємцями)
Потреба у використанні рахунку/рахунків за межами України
(зайве не писати)
викликана: _____________________________________________________.
(стисле обґрунтування потреби використання рахунків
і проведення за ними кожного з видів операцій,
економічної доцільності використання рахунків,
посилання на законодавчі підстави для використання
рахунків, інформація про уповноважений банк,
через який здійснюватимуться операції, тощо)
У статутному фонді заявника є/немає частки державного майна.
(зайве не писати)
Найменування та місцезнаходження контролюючого органу, у
якому заявник перебуває на обліку: ______________________________
________________________________________________________________.
З Положенням про порядок видачі Національним банком України
індивідуальних ліцензій на розміщення резидентами (юридичними та
фізичними особами) валютних цінностей на рахунках за межами
України ознайомлений. Зобов'язуюсь дотримуватися його вимог та
умов індивідуальної ліцензії.
Виконавець _________________________________________________.
(прізвище та ініціали, номер телефону,
адреса електронної пошти)
До заяви додаються: _____________________________________________
(перелік документів,
_________________________________________________________________
кількість сторінок додатків)
_________________ _____________________________________________
(дата) (підпис заявника або уповноваженої ним особи)
МП (якщо є)
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 5
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
Національний банк України
ЗАЯВА
про внесення змін до індивідуальної ліцензії від __.__.____ N _____ на розміщення резидентом валютних цінностей на рахунках за межами України
На підставі підпункту "д" пункту 4 статті 5 Декрету Кабінету
Міністрів України від 19.02.93 N 15-93 "Про систему валютного
регулювання і валютного контролю"
_________________________________________________________________
[повне найменування або прізвище, ім'я, по батькові; код за
ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або
серія та номер паспорта (для фізичної особи, яка через свої
релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків та повідомила про це
відповідний контролюючий орган і має відмітку в паспорті);
місцезнаходження або місце проживання заявника, поштовий індекс]
звертається до Національного банку України з проханням внести до
індивідуальної ліцензії від __.__.____ N _____ на розміщення
валютних цінностей на рахунках за межами України такі зміни:
_________________________________________________________________
(зміни, що потрібно внести, з обґрунтуванням потреби
________________________________________________________________.
їх унесення та посиланням на підтвердні документи)
З Положенням про порядок видачі Національним банком України
індивідуальних ліцензій на розміщення резидентами (юридичними та
фізичними особами) валютних цінностей на рахунках за межами
України ознайомлений. Зобов'язуюсь дотримуватися його вимог та
умов індивідуальної ліцензії.
Виконавець _________________________________________________.
(прізвище та ініціали, номер телефону,
адреса електронної пошти)
До заяви додаються: _____________________________________________
(перелік документів,
_________________________________________________________________
кількість сторінок додатків)
_________________ _____________________________________________
(дата) (підпис заявника або уповноваженої ним особи)
МП (якщо є)
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 6
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
Національний банк України
ЗАЯВА
про анулювання індивідуальної ліцензії від __.__.____ N _____ на розміщення резидентом валютних цінностей на рахунках за межами України
На підставі підпункту "д" пункту 4 статті 5 Декрету Кабінету
Міністрів України від 19.02.93 N 15-93 "Про систему валютного
регулювання і валютного контролю" _______________________________
_________________________________________________________________
[повне найменування або прізвище, ім'я, по батькові; код за
ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або
серія та номер паспорта (для фізичної особи, яка через свої
релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків та повідомила про це
відповідний контролюючий орган і має відмітку в паспорті);
місцезнаходження або місце проживання власника ліцензії]
звертається до Національного банку України з проханням анулювати
індивідуальну ліцензію від __.__.____ N _____ на розміщення
валютних цінностей на рахунках за межами України
(вих. N _________________________________________________________
(реєстраційний номер на номерному гербовому бланку
Національного банку України)
від __.__.____).
(дата видачі ліцензії)
Виконавець _________________________________________________.
(прізвище та ініціали, номер телефону,
адреса електронної пошти)
До заяви додаються: _____________________________________________
(перелік документів,
_________________________________________________________________
кількість сторінок додатків)
_________________ _____________________________________________
(дата) (підпис заявника або уповноваженої ним особи)
МП (якщо є)
( Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 7
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
(пункт 4.5 глави 4)
НАЦІОНАЛЬНИЙ БАНК УКРАЇНИ
РОЗПОРЯДЖЕННЯ
________ N _______
(дата)
м. Київ
Про анулювання індивідуальної ліцензії Національного банку України
1. На підставі ______________________________________________
[підстава(и) для відкликання індивідуальної
_________________________________________________________________
ліцензії згідно з пунктом 4.5 глави 4]
Положення про порядок видачі Національним банком України
індивідуальних ліцензій на розміщення резидентами (юридичними та
фізичними особами) валютних цінностей на рахунках за межами
України, затвердженого постановою Правління Національного банку
України від 14 жовтня 2004 року N 485 (зі змінами), Національний
банк України анулює індивідуальну ліцензію від ____________ року
N _______ на розміщення валютних цінностей на рахунках за межами
України.
2. __________________________________________________________
[назва підрозділу Національного банку України,
до функцій якого належить видача
_________________________________________________________________
ліцензій (прізвище, ініціали його керівника)]
у п'ятиденний строк з дати підписання цього розпорядження
повідомити про анулювання ліцензії
_________________________________________________________________
(підрозділ Національного банку України, що відповідає за
_________________________________________________________________
здійснення контролю за дотриманням резидентами
умов ліцензій; уповноважений банк,
________________________________________________________________.
зазначений у ліцензії; контролюючий орган, у
якому власник ліцензії перебуває на обліку)
3. Контроль за виконанням цього розпорядження залишаю за
собою.
Голова або уповноважена ним особа ___________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
М. П.
( Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановами Національного банку N 321 від 31.08.2005, N 118 від 26.04.2011; в редакції Постанови Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 8
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
__________________________
(власник ліцензії)
Копія: _____________________
(підрозділ Національного
банку України, що відповідає
за здійснення контролю за
дотриманням резидентами умов
ліцензій)
__________________________
(уповноважений банк, який
зазначений у ліцензії)
__________________________
(контролюючий орган,
у якому власник ліцензії
зареєстрований як платник
податків)
Національний банк України повідомляє таке:
У зв'язку з ___________________________________________________
(зазначаються підстави для анулювання ліцензії)
та на підставі __________________________________________________
(посилання на абзаци пункту 4.4 Положення,
у якому зазначені підстави для анулювання
ліцензії)
Положення про порядок видачі Національним банком України
індивідуальних ліцензій на розміщення резидентами (юридичними та
фізичними особами) валютних цінностей на рахунках за межами
України, затвердженого постановою Правління Національного банку
України від __.__.____ N ______, згідно з розпорядженням
Національного банку України від __.__.____ N _________
індивідуальна ліцензія від __.__.____ N _______ на розміщення
валютних цінностей на рахунках за межами України анульована.
Голова
(уповноважена ним особа) _____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
МП
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |
Додаток 9
до Положення про порядок
видачі Національним банком
України індивідуальних
ліцензій на розміщення
резидентами (юридичними
та фізичними особами)
валютних цінностей
на рахунках за межами
України
____________________________
(підрозділ Національного
банку України, що відповідає
за здійснення контролю за
дотриманням резидентами умов
ліцензій)
____________________________
(контролюючий орган,
у якому власник ліцензії
зареєстрований як платник
податків)
ЗВІТ
за ________________ 200__ року про рух валютних цінностей
за рахунком N _____________________________,
(номер, тип, валютна цінність)
відкритим у _________________________________________ *
(найменування та країна місцезнаходження нерезидента)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата |Залишок| Зараховано на рахунок | Використано з рахунку |
| |на | | |
| |початок|-------------------------------------+-----------------------------------------------|
| |дня |усього|з рахунку|від |з іншого |інше|усього|на оплату|на рахунок|на інший |інше|
| | | |в уповно-|іноземних|рахунку, | | |витрат за|в уповно- |рахунок, | |
| | | |важеному |контра- |відкритого| | |кордоном |важеному |відкритий| |
| | | |банку |гентів |за межами | | | |банку |за межами| |
| | | | | |України | | | | |України | |
|-----------+-------+------+---------+---------+----------+----+------+---------+----------+---------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-----------+-------+------+---------+---------+----------+----+------+---------+----------+---------+----|
|01.00.200_ | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|-----------+-------+------+---------+---------+----------+----+------+---------+----------+---------+----|
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|-----------+-------+------+---------+---------+----------+----+------+---------+----------+---------+----|
| | | | | | | | | | | | |
|-----------+-------+------+---------+---------+----------+----+------+---------+----------+---------+----|
|31.00.200_ | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|-----------+-------+------+---------+---------+----------+----+------+---------+----------+---------+----|
|Усього за | | | | | | | | | | | |
|місяць | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
__________ ______________________________________________________
(дата) (підпис власника ліцензії або уповноваженої ним особи)
МП (якщо є)
Виконавець ____________________
(прізвище, ініціали)
Номери контактних телефонів: _________________
_______________
* фізична особа, яка не є підприємцем, заповнює рядки таблиці сумарно за календарними місяцями (тобто таблиця, заповнена цією фізичною особою, міститиме чотири рядки: по одному на кожний календарний місяць звітного періоду та всього за квартал).
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Постановою Національного банку N 478 від 24.07.2015 )
| В.о. директора Департаменту валютного регулювання | М.О.Мельничук |